neutropenia febril en el paciente oncológico

&Neutropenia febril Profilaxis antibiótica

Dr. Cristian PedrerosMedicina InternaHospital Barros Luco

en el paciente oncológico

RAN <500 µL

>38.3ºC x una vez

>38ºC sostenida — 1h

Deterioro clínico sin fiebre

— Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002

Definiciones…

factores predisponentes...

virulencia del patógeno

disrupción de barreras

severidad de la neutropenia

rápida disminución de RAN

duración de la neutropenia (>7-10 d)

no remisión del Ca

comorbilidades

VVC

uso de anticuerpos monoclonales— Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005

patogénesis...

quimioterapia barreras

— Brenchley JM, et al. Mucosal Immunology 2008

Mucositis inducida por quimioterapia

— Hubel K, et al. Ann Hematol 1999

Suppressed neutrophil function as a risk factor for severe infection after cytotoxic

chemotherapy in patients with acute nonlymphocytic leukemia

disminución del nºde neutrófilos

defectos dequimiotaxis

infecciones específicas&

neoplasia subyacente

producción anormal de anticuerpos...

mieloma múltiple LLCesplenectomía

...gérmenes capsulados Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis

defecto de células T...Linfoma de Hodgkin

gérmenes intracelularesListeria monocytogenes, Salmonella,

Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis

defecto de células T...LLA

Pneumocystis Jiroveci

Tu SNC corticoides

patógenos asociados...

30%origen de la infección

25%bacteremia

— Pizzo PA, et al. N Engl J Med 1993

80%flora endógena

— Schimpff SC, et al. Ann Intern Med 1972

bacterias...

Pseudomonas Aeruginosa

Staphylococus aureus

Staphylococcus epidermidis

streptococciCorynebacterium jeikeium

Bacillus

LeuconostocPropionibacterium acnes

Rhodococcus species

Lactobacillus — Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis 2003

Echerichia Coli

Klebsiella Pneumonia

Staphylococcus aureus

SCNPseudomonas aeruginosa

Neumococo

S. Pyogenes

Salmonella

Shigella

—Payá E, et al. Rev Med Chile 2001

CVC (reservorios)

ATB anti-PAE

quinolonas

quimioterápicos

más virulencia

neumonia

ITU

piel

GRAM-NEGATIVE GRAM-POSITIVE

Anaerobiosno cubrir empíricamente

infecciones polimicrobianas

mucositis necrotizante

sinusitis, periodontitis

abscesos, celulitis

infecciones intrabdominales / pélvicas

tifilitis

— Mathur P, et al. Med Oncol 2002

hongos...

duración y severidad de neutropenia

uso prolongado de antibióticos

nº ciclos de quimioterapia

infecciones precoces o previas a QMT

— Sugar AM, et al. Arch Intern Med 1990

CVC y candidiasis sistémica

compromiso hepato-esplénico

“asintomáticos”…

Cándida albicans

patógeno común

manifestaciones variadas

Aspergillus fumigatus

piel, sinusitis, neumonia, FOM

virus...

piel

encefalitis

mielitis

esofagitis

neumonia

hepatitis

eritema multiforme

queratitis

Herpes simplex

múltiples dermatomas

diseminación cutánea

neumonia por VZV

Herpes zoster

Citomegalovirus

Epstein Barr

VSR

Influenza

evaluación...

eritema

rash

celulitis

ulceras

erupciones herpéticas

paroniquia

mucositis

abscesos peritonsilares

Necrotic skin lesion due to Pseudomonas aeruginosa at the site of a Hickman catheter in a neutropenic patient with acute leukemia.

—Courtesy of Charles V zanders, MD.

eritema gangrenoso

Characteristic target lesions of the palm in erythema multiforme begin with a central vesicle.

—Courtesy of Lee T Nesbitt, Jr.

eritema multiforme

Evitar el tacto rectal...

pero examinar el periné...

edema

dolor

exudación

funcionamiento

utilidad

laboratorio...

• hemograma

• parámetros sépticos

• función hepática

• función renal

• cultivos

• PL

microbiología...

imagenología...

↑RAN

ganar tiempo…

sin cambios en mortalidad…

SNC

senos paranasales

torax

abdomen

pelvis

principios generales del

TRATAMIENTO

Cobertura apropiada

Seguimiento

Bactericida

Vías alternas a la VVC

— Giamarellou H, et al. Med Clin North Am 1995

5 días después...mmm... esto no esta funcionando

— Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005

Continuar... si esta estable

Cambiar / Agregar... si empeora

Antifúngicos... neutropenia >7d

— Viscoli C, et al. Clin Infect Dis 2005

bactericida...

aminoglicósidos...

betalactámicos...

?concentración

tiempo

+Terapia combinada

— Bliziotis IA, et al. Mayo Clin Proc 2005

Monoterapia

Resistencia

hipotensión

mucositis

CVC

colonización x SAMR

profilaxis c/ quinolonas

retiro a las 72 h si HC (-)

— Freifeld A, et al. Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2004

Duración de la terapia...

. . . 14d

. . . dependemínimo 7 d

Adición de antifúngicos...

Incidencia de infección fúngica en neutropénicos con fiebre persistente

día 1 día 2 día 3 día 4 día 5 día 6 día 7 día 8 día 9 día 10

— Kibbler CC, et al. Curr Top Med Mycol 1997

> 5d... iniciar antifúngicos

< 5d... en inestables

— Hughes WT, et al. Clin Infect Dis 2002

Anfotericina B ...

Candidiasis IDSA 2009:

Voriconazol...

Complejo lipídico...

Caspofungina...

— Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2009

menos infecciones de novo

menos toxicidad

— Walsh TJ et al. N Engl J Med 1999

Liposomal amphotericin B for empirical therapy in patients with persistent fever and neutropenia

menos efectos 2º relacionados con la infusión

— Marr KA, et al. N Engl J Med 2002

Empirical antifungal therapy--new options, new tradeoffs

Mejor sobrevida

Menos nefrotoxicidad

Menos efectos 2º relacionados c/infusión

— Walsh TJ et al. N Engl J Med 2004

caspofungina . . .

aspergilosis invasiva...

✘— Madureira A et al. Int J Antimicrob Agents 2007

aspergilosis invasiva...

✓anfotericina B . . .

— Madureira A et al. Int J Antimicrob Agents 2007

más efectos adversos

menos efectivo

— Boogaerts M et al. Ann Intern Med 2001

infecciones

superficiales

Poca eficacia

Retiro del CVC...

ATB orales...

Factor estimulante de

colonias

Paciente graveneumonia, hipotensión, FOM

Neutropenia prolongadarecuperación de médula ósea

— Clark O, et al. J Clin Oncol 2005

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