medios yodadados y nefropatia inducida por contraste carlos e uribe l. internista, cardiologo...

Medios Yodadados Medios Yodadados y Nefropatia y Nefropatia Inducida por Inducida por

ContrasteContrasteCarlos E Uribe L.Carlos E Uribe L.

Internista, Cardiologo IntervencionistaInternista, Cardiologo Intervencionista

Clinica Cardiovascular Santa MariaClinica Cardiovascular Santa Maria

Medellin, ColombiaMedellin, Colombia

INTRODUCCION MEDIOS INTRODUCCION MEDIOS DE CONTRASTEDE CONTRASTE

IntroducciónIntroducción

Estructura básica Contenido en iodo

Grupo carboxilo

Radicales orgánicos

en posición 3 y 5

El benceno ofrece 6 puntos de unión para la variación

molecular

Influencia sobre

la calidad de la

imagen

Influencia sobreParámetros

electrofisiológicosPresión osmótica

Lipofilia

Influencia sobreLipofilia

ToxicidadTolerancia

Eliminación

I I

I

I I I

I

COOH

1

COOH

R2 R1

5 3

I

I

Medios de ContrasteMedios de Contraste Iónicos: Se disocian a pH fisiologicoIónicos: Se disocian a pH fisiologico

InicialesIniciales BaratosBaratos Tienen mas efectos adversos mínimosTienen mas efectos adversos mínimos Mas posibilidad de reacciones alérgicas..Mas posibilidad de reacciones alérgicas..

No Iónicos: No se disocian a pH fisiológicoNo Iónicos: No se disocian a pH fisiológico 10 a 100 veces mas costosos.10 a 100 veces mas costosos. Mejor tolerados por el pacienteMejor tolerados por el paciente Menos reacciones alérgicasMenos reacciones alérgicas

Altamente Osmolares: >1000 mOsmAltamente Osmolares: >1000 mOsm Bajo-Osmolar: 600-900 mOsmBajo-Osmolar: 600-900 mOsm Iso-Osmolares: 280-300 mOsmIso-Osmolares: 280-300 mOsm

Medios de ContrasteMedios de Contraste

Efectos de medio de Efectos de medio de contrastecontraste

IntroducciónIntroducciónCOO Cat

I I

COO Cat

I I

I

CO- R

I I

I

CO- RI I

I

I

Monómero iónicomosm/Kg: 1500 a

1800

Dímero monoiónicomosm/Kg: 560

Monómero no iónicomosm/Kg: 500-700

*Osmolaridad de la sangre: 290-300 mosm/lEj.: Iopamidol

Ioxaglato (Hexabrix)

Ej.: Amidotrizoato (Urografin 76)

Nefropatía por medio de Nefropatía por medio de contrastecontraste

Definiciones:Definiciones: Aumento de la creatinina de > 25% de Aumento de la creatinina de > 25% de

la basal previa. Ola basal previa. O Incremento absoluto de > 0.5 mg/dl de Incremento absoluto de > 0.5 mg/dl de

la basal previa.la basal previa. Riesgo en:Riesgo en:

DiabéticosDiabéticos Falla CardiacaFalla Cardiaca IRC con depuración < 60 ml/min/1.73 IRC con depuración < 60 ml/min/1.73

m2m2

Factores de riesgo establecidos:Insuficiencia renal pre-existente.Diabetes mellitus.Volumen de contraste.Depleción de volumen intravascular.

Otros posibles factores de riesgo:Insuficiencia Cardiaca. Procedimientos recurrentes.Mieloma múltiple.

Factores de riesgoFactores de riesgo

J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

Insuficiencia renal pre-existente:Se lo considera el más importante

factor de riesgo.Mínimos deterioros de la función renal

representan un incremento del riesgo.Los pacientes con creatinina >1.5

mg/dl tienen un riesgo 21 veces mayor que los pacientes con función renal normal.

Factores de riesgoFactores de riesgo

Kidney Int. 1995;47:254-261. - Ann Intern Med 1989;110:119-124 J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

Factores de riesgo establecidos:Insuficiencia renal pre-existente.Diabetes mellitus.Volumen de contraste.Depleción de volumen intravascular.Otros posibles factores de riesgo:Insuficiencia cardíaca. Procedimientos recurrentes.Mieloma múltiple.

Factores de riesgoFactores de riesgo

J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

Factores de riesgoFactores de riesgo

Kidney Int. 1998; 53,230-242

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

DBT(-)-IR(-) DBT(+)-IR(-) DBT(-)-IR(+) DBT(+)-IR(+)

% p

acie

nte

s

Factores de riesgo

Incidencia de NIC segun Incidencia de NIC segun depuracióndepuración

Mc Cullough et al. Am J Med.;103:368-375.1997

Clearence calculado (ml/min)

Diabéticos No diabéticos

50 0,2% 0,04%

40 2,0% 0,3%

30 10% 2%

20 43% 12%

10 84% 48%

Factores de riesgoFactores de riesgo

Am J Med.;1989;86:649-652

0

5

10

15

20

25

30

Volumen limitado Volumen no limitado

Volumen de Material de Contraste

Limitado: 5 ml/kg (máx: 300 ml) / Creat sérica (mg/dl)

Vol. de ContrasteVol. de Contraste

Vol/D. Vol/D. CreatCreat Ratio: Un nuevo Ratio: Un nuevo concepto….concepto….

1.1. Calcule la depuracion:Calcule la depuracion:

2.2. Vol/Vol/DD. . Creat = Creat = Vol Contraste / D. Vol Contraste / D. CreatCreat

3.3. Meta: Ratios < 4.Meta: Ratios < 4.

Como se relaciona el ratio Como se relaciona el ratio con la Nefropatia ??con la Nefropatia ??

EjemploEjemplo

Hombre de 75 años, 80 kgs, creat Hombre de 75 años, 80 kgs, creat 2.22.2 Dep: 33 ml/minDep: 33 ml/min Vol de contraste para alcanzar un ratio Vol de contraste para alcanzar un ratio

de 4 = 132 mlde 4 = 132 ml

Contraste maximo permitido: 132 cc Contraste maximo permitido: 132 cc en este procedimiento !!!en este procedimiento !!!

Factores de riesgo establecidos:Insuficiencia renal pre-existente.Diabetes mellitus.Volumen de contraste.Depleción de volumen intravascular.

Otros posibles factores de riesgo:Insuficiencia Cardíaca. Procedimientos recurrentes.Mieloma múltiple.

Factores de riesgoFactores de riesgo

J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9Kidney Int. 1998; 53,230-242

Pacientes de alto riesgo:Pacientes con Cl. Creat < 25 ml/min.Pacientes con Cl. Creat 25-50 ml/min y

otros factores de riesgo (Diabetes, otros procedimientos recientes, Insuficiencia cardíaca)

Pacientes de riesgo intermedio:Pacientes con Cl. Creat 25-50 ml/min.Pacientes con Cl. Creat > 50 ml/min y otros

factores de riesgo.

Identificación de pacientes Identificación de pacientes en riesgoen riesgo

J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

Respuesta hemodinámica a medios de contraste:

Fase inicial: Vasodilatadora.

Fase tardía: Vasoconstrictora.

FisiopatologíaFisiopatología

J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

FisiopatologíaFisiopatología

Kidney Int. 1998; 53,230-242

FisiopatologíaFisiopatología

Kidney Int. 1998; 53,230-242

Puede ocurrir luego de procedimientos intra-venosos o intra-arteriales.

Generalmente cursa con IRA no oligúrica.

Presentación ClínicaPresentación Clínica

Creatinina

Tiempo

0,5

1,5

2

2,5

1

3

24 hs 48 hs 72 hs 96 hs 7 días

J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

Nefropatía por contraste

IRA ateroembólica

Inicio Precoz (24-48 hs) Tardío (7 días a semanas)

Curso No oligúrico breve Oligúrico Prolongado

Resolución Frecuente recuperación de la

función renal.

Usualmente mínima recuperación de la

función renal

Hallazgos asociados

Células epiteliales tubulares

Eosinofilia, fenómenos embólicos en otros territorios (Lívedo

reticularis, isquemia intestinal)

Retraso de otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Prolongación de estadía hospitalaria.Necesidad de diálisis en alrededor de 10% de pacientes.Falta de retorno a la función renal basal en aproximadamente el 30%.

Pronóstico: MorbilidadPronóstico: Morbilidad

J Vasc Interv Radiol 2001;12:3-9

PUNTAJESPUNTAJES

Score MehranScore Mehran

TRATAMIENTO Y TRATAMIENTO Y PREVENCIONPREVENCION

TToTTo Principios:Principios:

1.1. Hidratacion: 0,45 o SSNHidratacion: 0,45 o SSN2.2. N-acetil cisteina y FenoldopamN-acetil cisteina y Fenoldopam3.3. Tipo de Medio de contraste Isosmolar o bajo Tipo de Medio de contraste Isosmolar o bajo

OsmolarOsmolar4.4. Bicarbonato ???Bicarbonato ???

Hidratacion: (reduccion del 50%).Hidratacion: (reduccion del 50%). Empezar de 3 a 12 horas antes del Empezar de 3 a 12 horas antes del

procedimiento a 1-2 ml/kgprocedimiento a 1-2 ml/kg Gastos Urinarios de 150 ml/hrGastos Urinarios de 150 ml/hr Continuar goteos minimo por 6 horas despues Continuar goteos minimo por 6 horas despues

del procedimiento.del procedimiento.

TToTTo

Medios de contraste de Baja osmolaridad Medios de contraste de Baja osmolaridad y No ionicos:y No ionicos:

2 estudios:2 estudios:

1.1. Iohexol Cooperative Study, Kidney Int, 1995Iohexol Cooperative Study, Kidney Int, 19951.1. Iohexol vs Ditrazoato de Meglumine (Omnipaque vs. Iohexol vs Ditrazoato de Meglumine (Omnipaque vs.

Hypaque-76).Hypaque-76).

2.2. 1196 ptes.1196 ptes.

3.3. Fue superior el Iohexol en la prevencion de CIN.Fue superior el Iohexol en la prevencion de CIN.

2.2. NEPHRIC, N Eng J Med, 2003NEPHRIC, N Eng J Med, 20031.1. Iodixanol vs. IohexolIodixanol vs. Iohexol

2.2. El Visipaque (Iodaxinol) fue superior.El Visipaque (Iodaxinol) fue superior.

3.3. 3% vs 26%.3% vs 26%.

N-acetil CisteinaN-acetil Cisteina

Medios de Contraste Medios de Contraste AlternativosAlternativos

Dióxido de Carbono:Dióxido de Carbono: Efectos poco tolerados (nausea, dolor Efectos poco tolerados (nausea, dolor

abdominal)abdominal) Poco usado.Poco usado. Aun su uso no esta estandarizadoAun su uso no esta estandarizado

Gadolinio:Gadolinio: Resultados conflictivos.Resultados conflictivos. Trabajos no equiparables (Dosis usada en MRI Trabajos no equiparables (Dosis usada en MRI

vs. Dosis equi-atenuantes).vs. Dosis equi-atenuantes). NO dar dosis > 0.3 mmol/kg.NO dar dosis > 0.3 mmol/kg.

Nefrotoxicidad igual o mayor que los yodados en Nefrotoxicidad igual o mayor que los yodados en dosis > 0.3 mmol/kg.dosis > 0.3 mmol/kg.

HidrataciónHidratación Igual si es al 0.9% o al 0.45%Igual si es al 0.9% o al 0.45% Dar preferiblemente 12 hrs antes y 12 hrs Dar preferiblemente 12 hrs antes y 12 hrs

después del procedimiento.después del procedimiento. Oral vs. IVOral vs. IV

Estudios con resultados conflictivos.Estudios con resultados conflictivos. 2 estudios2 estudios 1 estudio no muestra el protocolo oral.1 estudio no muestra el protocolo oral.

1000 cc en 10 hrs antes del procedimiento, luego 1000 cc en 10 hrs antes del procedimiento, luego colocar 3 cc/kg IV, 1 hora antes del procedimiento.colocar 3 cc/kg IV, 1 hora antes del procedimiento.

Estudios:Estudios: SS 0.45 con Furosemida: 40%.SS 0.45 con Furosemida: 40%. SS 0.45 solo: 11%.SS 0.45 solo: 11%. SS 0.45 con Mannitol: 28%.SS 0.45 con Mannitol: 28%.

BicarbonatoBicarbonato

Solo 1 estudio clínico Solo 1 estudio clínico Base teórica:Base teórica:

Neutraliza el pH acido de la medula Neutraliza el pH acido de la medula renal inducida por la vasoconstriccion x renal inducida por la vasoconstriccion x el medio de contraste.el medio de contraste.

Estudios iniciales en laboratorio (ratas) Estudios iniciales en laboratorio (ratas) mostró resultados excelentes.mostró resultados excelentes.

Critica: !!!Critica: !!! El estudio no fue doble ciego…El estudio no fue doble ciego…

Protocolo BicarbonatoProtocolo Bicarbonato

DAD 5% 850 cc + BICARBONATO 150 DAD 5% 850 cc + BICARBONATO 150 CCCC Solucion Isosmolar al plasma 154 mEq/ltSolucion Isosmolar al plasma 154 mEq/lt

Bolo: 3cc/Kg en 1 horaBolo: 3cc/Kg en 1 hora

Infusión por 6 horas y suspenderInfusión por 6 horas y suspender 1cc/kg/hora1cc/kg/hora

Hemodiálisis profilácticaHemodiálisis profiláctica

Contraste: soluble acuosoContraste: soluble acuoso Se depura facil con la hemodialisis.Se depura facil con la hemodialisis.

Estudios muestran que No sirveEstudios muestran que No sirve Daño por medio de contraste es muy Daño por medio de contraste es muy

rapidorapido La Hemodialisis produce hipovolemia y La Hemodialisis produce hipovolemia y

empeora la NIC.empeora la NIC.

Hemofiltración VV Hemofiltración VV continuacontinua

No hay perdida de volumen netaNo hay perdida de volumen neta Estabilidad HemodinamicaEstabilidad Hemodinamica Hidratacion con altos volumenes.Hidratacion con altos volumenes. Estudio NEJM 2003 y Arch Intern Med Estudio NEJM 2003 y Arch Intern Med

2003.2003. 50% NIC en grupo control vs. 5% en grupo 50% NIC en grupo control vs. 5% en grupo

tto.tto. Alto costoAlto costo Engorroso, requiere personal entrenado.Engorroso, requiere personal entrenado. Complicaciones del mismo procedimiento.Complicaciones del mismo procedimiento.

FenoldopamFenoldopam

Agonista selectivo D1Agonista selectivo D1 Incrementa el flujo renal cortical y medular.Incrementa el flujo renal cortical y medular. Incrementa la diuresis.Incrementa la diuresis. Frente a Dopa: no tiene efectos alfa o Beta.Frente a Dopa: no tiene efectos alfa o Beta. Estudios Contradictorios.Estudios Contradictorios. Efectos adversos: Hipotension Frecuente.Efectos adversos: Hipotension Frecuente.

Nuevos EstudiosNuevos Estudios Selectivo renal por via percutanea ???.Selectivo renal por via percutanea ???.

GraciasGracias