manejo perioperatorio de la hepatectomia

MANEJO PERIOPERATORIO DE LA HEPATECTOMIA

WILLIAM PEÑA

INTRUDUCCION

• Capacidad de regeneracion de tejido• Mortalidad 3%• Morbilidad de 15-35%

• Anatomía del hígado• Selección de pacientes• Técnicas quirúrgicas y anestésicas.

• Metabolismo

INDICACIONES• Tratamiento de tumores

– Benignos 10% • Hemangioma • Hiperplasia nodular focal.• Adenoma hepático

– Malignos 90%– Metástasis 80%

• Metástasis hepáticas colorrectales mayor indicación.– Supervivencia a 5 años 45%

• Primarios 20% • Donación para trasplante

• Traumatismo hepático

ANATOMIASegmentos de Couinard

FLUJO SANGRUINEO

• Flujo sanguíneo 1,5 litros/min– 80 % vena porta– 20 % arteria hepática

Fisiopatología Función Ejemplos

Síntesis de proteínas Albumina, fibrinógeno, globulina Υ, ceruloplasmina, antitripsina

Excreción de bilirrubina Trasporte activo y conjugación con acido glucuronico

Coagulación Factor II, VII, IX, X

Eliminación medicamentos - Metabolismo fase I, enzima microsomal p450 (oxidación, hidroxilación, dealquilación, demetilación, dehidrogenación)

- Metabolismo fase II, glucuronidación, sulfonación, metilación

Metabolismo de residuos Conversión de amonio a urea, eliminación de aa, hemoglobina, mioglobina

Metabolismo energético Síntesis de glucógeno, glicogenesis, lipogenesis, metabolismo de ácidos grasos

Metabolismo de hormonas Estrógenos, andrógenos, tiroxina, TSH, ACTH, catecolaminas

Respuesta inmune Fagocitosis cel de Kupffer, complemento, proteína C y S

TECNICA QUIRURGICA

• Lap vs abierto• Reseccion hasta 80%– Es seguro retirar hasta 4 segmentos del hígado.• Resección 50-60%

– Supervivencia del 80 %

TECNICA QUIRURGICA

FASE INICIAL• El hígado es movilizada de

las adherencias peritoneales

• Colecistectomía• Exposición de la anatomía

vascular

FASE DE RESECCION• Maniobra de Pringle

– Oclusión temporal del flujo sanguíneo al hígado. Pota- Ar.t. Hepática • < GC 10% • > Postcarga VI 20-30%• 45 min.

• Oclusión vascular hepática total – Tumores cerca de la vena cava– Implica la oclusión de la vena cava

supra e infra-hepática y el pedículo hepático.

– <GC 60%

POSIBLES SITIOS DE LA OCLUSIÓN VASCULAR

• Hepatocitos se Replicacion 24 h pop .

• Células no parenquimatosas replicacion lenta– Conducto biliar– Cel. Endoteliales– Células de Kupffer

REGENERACIÓN

FACTORES DE RIESGO

• Edad• Tamaño de la reseccion• Colangitis, colecistitis o litisis.• Bilirrubinas o creatinina elevada• Cirrosis• Truamatica • Sangrado IOP

• CIRUGIA COMO ESTRESOR: laparotomia.– < NK, Linfocito Th– Invalace cascada angigenica

• OPIOIDES COMO ESTRESOR:– Alteracion en cascada

angiogenica– Inmunosupresion – Crecimiento y metastasis

tumoral

ANALGESIA REGIONAL Y AINES

• TRANSFUSION COMO ESTRESOR:– Inmunosupresion

PVC BAJA Y TERAPIA RESTRICTIVA DE LEV• AYUNO COMO ESTRESOR:

– Hiperglicemia– Resistencia a la insulina– Infeccion

SLN CARBONATADAS PREOP Y NUTRICION ENTERAL POP

ERAS

• Evaluación factores de riesgo y comorbilidades:– ICC– Alteración del intercambio gaseoso– Hemorragia – Insuficiencia renal

• Estado funcional hemodinámico, respiratorio y hepático (child-pugh).

• Quimioterapia previa:– Neuropatia– < reserva cardiaca– Altera regeneracion– Mayor sangrado

Evalucion Cardiaca• Reto hemodinamico• Estado funcional• Reserva cardiaca• Eco estrés o prueba de

esfuerzo. • optimizar

Evaluacion Pulmonar• Patologias que aumenten

resistencias derechas• Oximetria• Cirrosis o HT portal= sind

hepatopulmonar– Platipnea– Acropaquia– Ciruculacion colateral

• Prequirurgicos: hemograma, quimica sanguinea, tiempos de coagulacion, albumina.

• Pruebas de función pulmonar, Gasimetría arterial, Ecocardiografía.

• Retencion de indocaina verde

Preoperatorio• Alta morbi-mortalidad• Factores que aumenta riesgo perioperatorio

– Ascitis– Albumina <30g/l– Transaminasas elevadas

• Child A electiva no hay que aplazar• Child C procedimientos percutáneos• Child B mejorar: Ascitis, estado nutricional y normalizar

transaminasas• Hipertensión portal y varices esofágicas: profilaxis B- bloq o

ligadura

INTRAOPERATORIO

• MONITORIA Y ACCESOS– Básica– Acceso intravenoso de

gran calibre #2– Sistema de infusión

rápida – Monitoreo arterial y CVP – Ecocardiografía

transesofágica– Cateterismo de la arteria

pulmonar

• CONDUCTA ANESTESICA:– Inducción según estado

del paciente– Mantenimiento nuevos

balanceado– Control de la temperatura– Control metabólico– Remplazo de fluidos y

hemoderivados– Antifibrinoliticos – Ahorro sanguineo

• ANALGESIA MULTIMODAL• PT se prolonga hasta 5 días.• Desprendimiento accidental del catéter 7 % • Riesgo de hematoma ( 1:150 000 )• Cirrosis hepática– Trombocitopenia– Dilatación de venas epidurales

• Hipotensión postoperatoria

CUIDADO POPINSUFICIENCIA HEPATICA:• Incidencia del 3 %• principal causa de mortalidad • pacientes a riesgo (32% )

– cirrosis preexistente– obstrucción de las vías biliares

• Etiología– Multifactorial

• 72 horas POP– Ictericia– Encefalopatía– Coagulopatía

LESION ISQUEMIA-REPERFUSION:• Preacondicionamiento

INSUFICIENCIA RENAL:• Normovolemia• Presión de perfusión

renal.• Diuréticos