recomendaciones clasa para el manejo del dolor perioperatorio

RECOMENDACIONES CLASA PARA EL MANEJO DEL DOLOR PERIOPERATORIO POR EL ANESTESIÓLOGO

2009

INTRODUCCIÓN:

Basados en el concepto de que podemos considerar al dolor perioperatorio como el dolor cotidiano evitable por excelencia, recomendamos asumir la responsabilidad que nos compete como anestesiólogos, de hacernos cargo de evitar no solo que el paciente quirúrgico sufra por un dolor innecesario, sino que ese dolor pueda ser origen de alguna complicación postoperatoria, ambas situaciones, en el estado actual de los conocimientos, perfectamente evitables.

Por tales motivos, CLASA incluye este capítulo, que podríamos decir extiende el ámbito laboral del anestesiólogo hacia la sala de internación y al domicilio del quirúrgico ambulatorio, esperando que este aporte recordatorio sea un medio que facilite la tarea de alcanzar el ambicioso objetivo de una Latinoamérica sin sufrimiento por dolor postoperatorio.

CUADRO 1-1ANALGESIA PERIOPERATORIA: ESQUEMA GLOBAL DE MANEJO

PRE- PRE- INTRA- POST-

OPERATORIOOPERATORIO INMEDIATO OPERATORIO OPERATORIO

EvaluaciónAINEs

dipirona- diclofenac, paracetamol (acetaminofen), ibuprofeno, naproxeno,

ketorolacEducación

Respiratoria

Educación en relajación Opioides Opioides morfina, tramadol, fentanilo oxicodona,

hidromorfona, codeína

HC. Dexametasona Ondansetron

Metoclopramida

Asociaciones dipirona+D-propoxifeno; tramadol+ketorolac, tramadol+paracetamol

Exp. previas de DPO

Adecuadaanestesia

prevención/tratamiento de náuseas y vómitos

Gastroproteccion relajación, respiraciónRanitidina/Prazoles gastroproteccion

Sedación ranitidina/prazolesHipnosis lorazepamHipnosis midazolam

Catéter En Vaina

infiltraciónpre-incisión

catéter en la heridaInfiltración Pre-

Incisiónbañado por planos pre-cierre de campo con

anestesico localAnalgesia

Subaracnoidea catéter subaracnoideo

Analgesia Epidural catéter epidural

1


2009

Manejo por bloqueo regional CUADRO 1-2

D. de carga Regional, Peridural Comienza en quirófano.(Tener en cuenta la vida media del fármaco)

D. de mantenimiento Subaracnoidea Pasaje a vía oral lo mas precozmente posible

D. de rescate o intravenosa Siempre dejar anotada simple y claramente la indicación establecida

Manejo del mantenimiento y características sobresalientes

CUADRO 1-3

Infusión continua Rápida acción; concentración plasmática constante, puede generar dosis excesiva si no se efectúa titulación.

Bolos Genera picos y valles: aparecen efectos adversos y analgesia insuficiente respectivamente sin adecuada titulación

Infusión más bolos Correctamente utilizada puede ser lo adecuado.

NOTA: Se desaconseja el uso de la vía intramuscular para tratamiento del dolor postoperatorio

1 ANALGESIA PERIOPERATORIA: ESQUEMA GLOBAL DE MANEJO

1.1 CONSIDERACIONES PREVIAS

Siempre tomar en cuenta: ETIOLOGIA, EVALUACIÓN Y TERAPEUTICA Evaluación: utilizar las escalas adecuadas y registrar el dato.

1.1.1. Escala Visual Analógica: (EVA), que se construye trazando una línea horizontal de 10 cm de longitud, limitada por un segmento vertical en cada extremo, en la que el paciente debe ubicar su nivel de dolor, entre “sin dolor” y “peor dolor posible”

CUADRO 1-1-1-1

1.1.2. Escala Numérica: es el paciente quien debe expresar su dolor eligiendo un número entre 0 y 10, en que 0 es “ausencia de dolor” y 10 es el “peor dolor posible”.

2


2009

CUADRO 1-1-1-2

1.2 Objetivos: Al tratar el dolor, el objetivo es reducirlo hasta llegar a un valor inferior a 3 en la Escala Numérica.

1.3 GRUPOS ESPECIALES: tomar en cuenta en:

1.3.1 Pediátricos:Recurrir a las escalas especiales; Menores de 6 meses: metabolismo menor por inmadurez hepática, renal y de Barrera HE. Dosis: a mg/kg y según titulación.

1.3.2 Ancianos:Grupo habitualmente infratratado (igual que el pediátrico) porque "sienten menos dolor". Ajustar dosis a función renal y hepática. Titular y monitorear RAM (reacción adversa a medicamentos) e interacciones. Considerar pluripatologia y polimedicación

1.3.3 Emergentologìa : Tratar el dolor desde el comienzo luego de estabilizar el paciente. Manejo en 2 Fases: 1ª de emergencia y 2ª de consolidación intra y posthospitalaria. Es un síndrome álgico. Evitar la cronificación del dolor. Considerar sedación, al igual que en el paciente en UTI.

1.3.4 Pacientes embarazadas: Procurar siempre analgesia regional. El analgésico recomendado en reemplazo de AINEs es el paracetamol.

1.3.5 Tratamientos analgésicos previos a la cirugía (tratamientos del dolor crónico oncológico y no oncológico): Evaluar el tratamiento que trae el paciente, y considerar tolerancia previa e interacciones

2 DOLOR POSTOPERATORIO. DEFINICIONES.

2.1 Analgesia Multimodal, Equilibrada o Balanceada: consiste en una combinación racional de fármacos con diferentes mecanismos de acción sobre el proceso de nocicepción, logrando así un efecto aditivo y/o sinérgico en la analgesia con reducción de efectos adversos. Ej. AINES, opioides y anestésicos locales.

3


2009

2.1.1 Dosis de Carga: cantidad de fármaco con la que se alcanza rápidamente la concentración plasmática efectiva.

2.1.2 Dosis de Mantenimiento: cantidad de fármaco administrado en función de su depuración, permite sostener la concentración plasmática efectiva.

2.1.3 Dosis de Rescate: cantidad de fármaco administrado cada 15 a 20 minutos, según el fármaco, hasta reducción del dolor a ENV 3 o menor. Su objetivo es adecuar el esquema de analgesia a la demanda del paciente y reducir el nivel de dolor. De acuerdo a la demanda de dosis de rescate, adecuar la dosis de mantenimiento.

2.1.4 Titulación de Opioides: monitorear el efecto clínico del opioide. Corresponde evaluar entre otros: dolor, sedación y depresión respiratoria. Administrar la dosis de carga en forma lenta y progresiva, adecuar las dosis subsiguientes a la respuesta clínica obtenida. Debe disponerse de equipo de reanimación.

ANALGESIA PERIOPERATORIA: ESQUEMAS VIA INTRAVENOSA (IV)

2.2.1 I.V. Bolo + Infusión continua de AINES*

Fármaco Dosis carga i.v. Dosis mant./día i.v. Presentacióndipirona 20 mg/kg 50 a 100 mg/kg/día 1, 2 y 2,5 gr/amp.

diclofenac 1 mg/kg 2 mg/kg/día 75 mg. a.x 3mlibuprofeno 5,6 mg/kg 24 mg/kg/día 400 mg. a.x 3mlketorolac ** 1 mg/kg 2 mg/kg/día 30 mg. y 60 mg. a.x 2ml

* Tener en cuenta el probable daño renal** Ketorolac I.V. no más allá de 48 hs. Dosis Máxima: 90 mg/d

CUADRO 2-2-1-1

2.2.2 I.V. Bolo Rescate de Opioides

Fármaco Dosis de rescate i.v. ComentariosMorfina 0,03 mg/kg

Tramadol 0,3 mg/kg Si persiste dolor severo, rotar a morfinaD-propoxifeno 25 - 50 mg Si persiste dolor severo, rotar a morfina

CUADRO 2-2-2-1

2.2.3 I.V. Bolo + Infusión continua de OPIOIDES

Fármaco Dosis carga i.v. Dosis mant.día i.v. Presentacióntramadol 1 mg/kg 3 - 4 mg/kg /día 100 mg. a. x 2ml (50mg/ml)

D-propoxifeno 50 mg 2 - 3 mg/kg/día 50 mg. a. x 5ml (10mg/ml)fentanilo 0,8 - 1,6 mcg /kg 7 - 30 mcg /kg/día 250 mcg. a. x 5 ml (50 mcg/ml)morfina 0,05-0,15 mg/kg 0,3 - 0,5 mg/kg/día 1% (10mg) y 2% (20mg) a.x 1ml

CUADRO 2-2-3-1

2.3.4 I.V. Adyuvantes

4


2009

Fármaco Dosis i.v. Intervalo dosis Presentación EfectoMetoclopramida 10 mg c / 6 hs 10 mg. a. x 1ml Antiemético

Ondansetron 4 mg c / 12 hs 4mg. a. x 2ml y 8mg. a. x 4ml AntieméticoDexametasona 8mg c / 8 hs 8 mg. a. x 2 ml Antiinflamatorio

Ranitidina 50 - 100 mg. c / 6 - 8 hs 50 mg. a. x 5 ml Antiácido Gastrointestinal

Omeprazol 20 - 40 mg c / 12 - 24 hs 40 mg. a. x 10 ml Antiácido Gastrointestinal

Midazolam 3 mg dosis 1-7 mg hora 15 mg. a. x 3 ml HipnosedanteLorazepan 0,5 - 1 mg/dosis 0,05 mg/kg 1 mg. a. x 1 ml Tranquilosedante

CUADRO 2-3-4-1

2.3 ANALGESIA PERIOPERATORIA: ESQUEMA VIA ORAL (V.O)

2.3.1 V.O. Intermitente de AINEs

Fármaco Dosis v.o. (**) Intervalo dosis Presentación Dosis máxima día

Dipirona 500 – 1000 mg c / 6 hs 500 mg. comp. (x10 x20) 4000 mgDiclofenac 50 mg c / 6 - 12 hs 50 y 75 mg. comp. (x15 x30) 200 mg

Paracetamol 500 - 650 mg c / 4 - 6 hs 500, 650 mg y 1 g. comp. (x20 x30) 4000 mgIbuprofeno 400 - 600 mg c / 4 - 6 hs 400 y 600 mg.comp.(x10 x20 x30) 3200 mgNaproxeno 250 - 500 mg c / 12 hs 250 y 500 mg. comp. (x20) 1250 mg

Ketorolac *** 10 - 30 mg c / 6 hs 10 y 20 mg. comp. (x10 x20) 90 - 120 mg

(**) En pacientes quirúrgicos ambulatorios, habitualmente, la dosis de carga de AINES es I.V. y las subsiguientes de mantenimiento son orales.

(***) Ketorolac oral período no mayor a 5 (cinco) días.CUADRO 2-3-1-1

2.3.2 V.O. Intermitente de Opioides

Fármaco Dosis v.o.(****) Intervalo dosis PresentaciónClh. Morfina 10 - 20 mg 4 hs 10 y 30 mg. comp. (x20)

Tramadol 50 mg 4 - 6 hs 50 mg. comp, (x10 x20)Oxicodona 5 - 10 mg 4 - 6 hs 5-10 mg. comp. (x20)

Hidromorfona **** 2 - 4 mg 4 - 6 hsCodeína 15 - 60 mg 4 - 6 hs Asoc. con AINES

D-propoxifeno 65 mg 4 - 6 hs Asoc. con AINES

****No se comercializa en algunos países (v.g. Argentina) CUADRO 2-3-2-1

5


2009

2.3.3 V.O. Adyuvantes

Fármaco Dosis v.o. Intervalo dosis Presentación Efecto

Metoclopramida 10 mg c / 8 hs 10mg/comp.-5mg/ml gts. antieméticoOndasetrón 4-8 mg c / 8-12 hs 4 y 8 mg. comp. antiemético

Dexametasona 4 mg c / 6 hs 0,5 - 4 y 6 mg. comp. antiinflamatorio/antieméticoRanitidina 150 - 300 mg c / 12 hs 150 y 300 mg. comp. antiácido gastrointestinalOmeprazol 20 - 40 mg c / 24 hs 20 y 40 mg. comp. antiácido gastrointestinalLorazepam 1 mg c/8-12 hs 1 mg comp. tranquilosedante

Advertencia: Opioides hidrofílicos como Morfina, Hidromorfona tienen mayor incidencia de efectos secundarios dada su extensa distribución en LCR y difusión rostral, con riesgo de depresión respiratoria temprana y tardía (hasta más de 6-18 hs. posteriores a su administración)

CUADRO 2-3-3-1

Fármaco Dosis única peridural Duración de acciónFentanilo 50 - 100 mcg. 4 - 6 hs.

Sufentanilo 10 - mcg. 2 - 4 hs.Alfentanilo 0,5 - 1 mg. 1 - 3 hs.

Morfina 1 - 5 mg. 6 - 24 hs.Hidromorfona 0,5 - 1 mg. 10 - 16 hs.

Meperidina 20 - 60 mg. 4 - 20 hs.Buprenorfina 0,3 mg 6 - 9 hs

CUADRO 2-3-3-2

VIA PERIDURAL: Opioides dosis única

Fármaco Dosis única peridural Duración de acciónFentanilo 50 - 100 mcg. 4 - 6 hs.

Sufentanilo 10 - mcg. 2 - 4 hs.Alfentanilo 0,5 - 1 mg. 1 - 3 hs.

Morfina 1 - 5 mg. 6 - 24 hs.Hidromorfona 0,5 - 1 mg. 10 - 16 hs.

Meperidina 20 - 60 mg. 4 - 20 hs.Buprenorfina 0,3 mg 6 - 9 hs

CUADRO 2-3-3-2

2.4 VIA PERIDURAL: Opioides infusión continua

Fármaco Dosis carga Dosis mantenimientoFentanilo 1 mcg / kg. 25 mcg / hora

Sufentanilo 0,3 mcg / kg. 1'0 mcg / horaAlfentanilo 1 mg 0,2 mg / hora

Morfina 1 - 2 mg 0,1 mg / horaMeperidina 1 mg 0,3 mg/hora

CUADRO 2-4-1

2.5 VIA SUBARACNOIDEA: Opioides dosis única Fármaco Dosis única subaracnoidea

6


2009

Fentanilo 5 - 25 mcg.Sufentanilo 2 - 10 mcg.

Morfina 100 – 200 mcg

Meperidina con A.L. 15-25 mg, 0,15-0,3 mg/kgsin A.L. 0,8 – 1 - 1,5 mg/kg

Buprenorfina 80-130 mcg

CUADRO 2-5-1

Reducir la dosis en ancianos o cuando se aplican a nivel alto cervical o torácico. No se recomienda la vía subaracnoidea para la administración de infusiones continuas. Manejar condiciones de máxima asepsia al preparar y manipular soluciones en

prevención de infecciones. En analgesia postoperatoria se sugiere que el catéter no quede más de 4 días. A mayor distancia entre la punta del catéter y los segmentos a bloquear, mayor será el

volumen requerido para lograr analgesia adecuada. En pediatría tener presente que las pautas de dosificación son diferentes. Para evitar la posibilidad de serias complicaciones es de rigor la implementación de una

estricta rotulación de envases y catéteres

2.6 VIA PERIDURAL: Asociación Anestésico local (A.L.) y Opioides

Anestésico local Concentración A. L. Opioide asociado Concentración Opioides

Bupivacaína 0.25 (%) = 2.5 mg / ml

Fentanilo 2 mcg / mlSufentanilo 0,5 mcg / ml

Morfina 0,05 mg / mlHidromorfona 0,01 mg / ml

Bupivacaína 0.125 (%) = 1.25 mg / ml Asoc. Opioide, ídem ant Conc. Opioide ídem ant.Bupivacaína 0.0625 (%) = 0.625 mg / ml Asoc. Opioide, idem ant Conc. Opioide idem ant.Ropivacaína 0.2 (%) = 2mg / ml Asoc. Opioide, idem ant Conc. Opioide idem ant.

Levobupivacaína 0.125 (%) = 1.25 mg /ml Asoc. Opioide, idem ant Conc. Opioide idem ant.

CUADRO 2-6-1

3 CUADRO INDICATIVO DE NIVEL Y DOSIFICACION

Sitio quirúrgico Sitio punta del catéter Volumen de la solución Ritmo de infusión:

Torácico T 4 - T 8

0,6 a 1,2 ml x segm. aprox.(variación inversa a la edad)

2 a 7 ml / hora Ajuste dosis s/efecto:

subir hasta 9 ml/h

bajar hasta 0,5 ml/h

Abdominal alto T 6 - T 8Abdominal medio T 7 - T 10Abdominal bajo T 8 - T 11

Extremidades inferiores L 1 - L 4

CUADRO 3-1

7


2009

4 ANESTESICOS LOCALES

4.1 ANESTESICOS LOCALES EN BLOQUEO CONTINUO (ADULTOS)

Anestésico localRopivacaina 0.2%

Bupivacaina 0.1-0125%levobupivacaina 0.1-0.2%

CUADRO 4-1-1

SITIO DEL CATETER DOSISInterescalenico 5-9 ml/hInfraclavicular 5-9 ml/h

Axilar 5-10 ml/hFemoral 7-10 ml/hPoplíteo 3-7 ml/h

CUADRO 4-1-2

4.2 ANESTESICOS LOCALES EN BLOQUEO CONTINUO (PEDIATRÍA) Anestesico local R.N. h/1 año > de 1 año

Lidocaína 1 mg/kg 2 mg/kgBupivacaina 0.2 mg/kg/h 0.4 mg/kg/h

Ropiv. 0.2% o Levo 0.25% 0.2 mg/kg/h 0.4 mg/kg/h

CUADRO 4-2-1

4.3 EJEMPLO TIPO DE PREPARACIÓN DE UNA SOLUCIÓN ANALGÉSICA (v.g. para cirugía torácica):

Ropivacaína 0,2% + Fentanilo 2,5 mcg/mLCUADRO 4-3-1

1ᵉʳ. Tomar un sachet con 100 ml de Sol. Fisiológica2.º. Retirar un volumen igual al volumen del anestésico local + el de otra medicación

(20 + 5 = 25 ml) que se asocie (100 - 25 = 75ml)3.º. Agregar:

Sol Fisiol 75 ml 75,0 mlRopivacaína 10 mg/ml 0,2 % 20,0 ml

Fentanilo 2,5 mcg/ml 5,0 mlTOTAL 100,0 ml

4.º.5.º. CUADRO 4-3-2

8


2009

5 COMBINACIONES MODELO PARA TRATAMIENTO DEL DPO

En todos los casos es de preferencia efectuar la infiltración previa de herida y/o un bloqueo regional a dosis única o continua.

Los siguientes son ejemplos de combinaciones de fármacos según los diferentes niveles de cirugía. Tener en cuenta que no siempre se correlacionan con niveles de dolor. El empleo de PCA y la inclusión o no de fármacos depresores (vg, morfina) en la fórmula quedan al buen criterio del anestesiólogo, quien valorará para ello la seguridad que ofrece el medio en el que se desempeña.

5.1 Otros Fármacos: Gabapentina, Clonidina y Ketamina, en el período perianestesico, hasta que estén debidamente protocolizados, se aconseja reservar su manejo para los anestesiólogos que tengan formación sólida en su uso. No se consideran en las presentes recomendaciones.

5.2 CIRUGÍA MENOR NO OPIOIDE OPIODE RESCATE

Diclofenac

codeínatramadolDipirona

KetorolaccodeínaIbuprofeno

CUADRO 5-2-1

5.3 CIRUGÍA MEDIANA NO OPIOIDE OPIODE RESCATE

Dipirona D-propoxifeno MorfinaIbuprofeno TramadolKetorolac Morfina

TramadolDiclofenac Codeína

CUADRO 5-3-1

5.3.4 CIRUGÍA MAYOR NO OPIOIDE OPIODE RESCATE

Dipirona

Morfina MorfinaIbuprofenoKetorolacDiclofenac

CUADRO 5-3-4-1

9


2009

Como parte del monitoreo de la analgesia postoperatoria podemos utilizar las mencionadas escalas de evaluación de dolor combinadas con una escala de sedación asociada al monitoreo de frecuencia respiratoria cuando empleamos opioides.

Escala de sedación Respuesta aGrado 0 AlertaGrado 1 Ocasionalmente somnoliento. Estímulos Verbales.Grado 2 Períodos frecuentes de somnolencia. Estímulos Táctiles.Grado 3 Somnoliento. Difícil alerta. Escasa a Estímulos Dolorosos.

CUADRO 5-3-4-2

6 MONITOREO DE SEDACIÓN/RESPIRACIÓN

Deben ser evaluadas cada 2 horas durante las primeras 24 horas y luego cada 4 horas junto a los signos vitales:

Si el grado según la escala es igual o mayor a 2 y la FR es de 12 debe suspenderse la administración de opioide.

Si la FR es menor o igual a 8, debe administrarse naloxona a titulación (1 ampolla = 0.4 mg, diluir en 10 ml de solución fisiológica y administrar 1 a 2 ml cada 1 o 2 minutos). El efecto dura de 1 a 4 horas. No olvidar que la reversión brusca puede producir náuseas, vómitos, taquicardia, sudoración, hipertensión arterial, temblores, convulsiones, edema agudo de pulmón o paro cardíaco.

7 REGLA PRÁCTICA PARA USO DE MORFINA IV EN ANALGESIA POSTOPERATORIA

Preparación10 mg en 250 ml,20 mg en 500 ml o40 mg en 1000 ml

(De tal modo que sean siempre 40 mcg/ml) CUADRO 7-1

7.1 Dosis de Carga: 0.05 mg/Kg

7.2 Dosis de Mantenimiento IV: 10 a 40 mcg/Kg/hora

7.3 Volumen horario a infundir: comenzar con un volumen equivalente a ¼ del peso del paciente expresado en ml (y no en Kg: Como regla sería 1 ml = 1kg). El máximo sería el volumen equivalente al peso del paciente.

7.4 Observaciones:

1. a fin de evitar errores, nótese el modo en que se ha remarcado para así diferenciarlos

10


2009

2. nótese también que no se utiliza la expresión gamma (γ), por no pertenecer a la literatura corriente en publicaciones

mg (= miligramos) y mcg (= microgramos) I

Ejemplos:

Mg (=miligramos) y mcg (= micrigramos)CUADRO 7-4-1

8 MODELOS DE PREPARACIÓN DE SOLUCIONES

Paciente APeso: 70 Kg

Carga: 3.5 mg IVMantenimiento: inicio 17.5 ml/hora.

Incremento s/ respuesta h/ 70 ml/hora

Paciente BPeso: 40 Kg

Carga: 2 mg IVMantenimiento: inicio 10 ml/hora.

Incremento s/ respuesta h/ 40 ml/hora

CUADRO 8-1

8.1 Infusión Peridural de Bupivacaína 0,25 % + Fentanilo 2mcg /ml Sistema Infusión

PeriduralBupivacaína

0,25 %+ Fentanilo2mcg /ml + Solución fisiológica NaCl 0,9 %

Jeringa20 ml

5 ml de Bupivacaína 0,5 %

40 mcg = 0,8 mlde Fentanilo(50 mcg/ml)

Incorporar cantidad suficiente (14,2 ml), para llevar el volumen final a = 20 ml

Jeringa60 ml

30 ml deBupivacaína 0,5 %

120 mcg = 2,4 ml de Fentanilo

(50 mcg/ml)

Incorporar cantidad suficiente (27, 6 ml), para llevar el volumen final a = 60 ml

Bomba100 ml


200 mcg = 4 mlde Fentanilo(50 mcg/ml)

x 100ml. Descartar 54 ml previo a incorporar los fármacos

Infusión Peridural de Bupivacaína 0,25 % + Fentanilo 2mcg /ml CUADRO 8-1-1

8.2 Infusión Peridural de Bupivacaína 0,25 % + Sufentanilo 0,5 mcg /ml Sistema Infusión


0,25 %+ Sufentanilo0,5 mcg /ml + Solución fisiológica NaCl 0,9 %

Jeringa20 ml

5ml de Bupivacaína 0,5 %

10 mcg = 0,2 mlde

Sufentanilo Forte (50 mcg/ml)

Incorporar cantidad suficiente (14,8 ml ), para llevar el volumen final a = 20 ml

Jeringa60 ml


30 mcg = 0,6 mlde

Sufentanilo Forte(50mcg/ml)


Bomba100 ml


50 mcg = 1 mlde

Sufentanilo Forte(50 mcg/ml)


Infusión Peridural de Bupivacaína 0,25 % + Sufentanilo 0,5 mcg /ml CUADRO 8-2-1

11


2009

8.3 Infusión Peridural de Bupivacaína 0,25 % + Sufentanilo 0,5 mcg /ml Sistema Infusión


0,25 %+ Sufentanilo0,5 mcg /ml + Solución fisiológica NaCl 0,9 %

Jeringa20 ml


10 mcg = 2 ml de Sufentanilo (5mcg/ml)

Incorporar cantidad suficiente (13 ml ), para llevar el volumen final a = 20 ml

Jeringa60 ml


30 mcg = 6 ml de Sufentanilo(5mcg/ml)

Incorporar cantidad suficiente (24 ml), para llevar el volumen final a = 60 ml

Bomba100 ml


50 mcg = 10 ml de Sufentanilo Forte

(50 mcg/ml)


Infusión Peridural de Bupivacaína 0,25 % + Sufentanilo 0,5 mcg /ml CUADRO 8-3-1

8.4 Infusión Peridural Bupivacaína 0,25 % + Morfina 0,05 mcg /ml

Sistema InfusiónPeridural

Bupivacaína0,25 %

+ Morfina0,05 mcg /ml + Solución fisiológica NaCl 0,9 %

Jeringa20 ml


1 mg = 0,1 ml de Morfina 1% (10mg/ml)


Jeringa60 ml


3 mg = 0,3 ml de Morfina

1% (10mg/ml)


Bomba100 ml


5 mg = 0,5 ml de Morfina

1% (10mg/ml)

x 100ml. Descartar 50,5 ml previo a incorporar los fármacos

Infusión Peridural Bupivacaína 0,25 % + Morfina 0,05 mcg /ml CUADRO 8-4-1

8.5 Infusión Peridural Bupivacaína 0,125 % + Fentanilo 2mcg /ml


Bupivacaína0,125 %

+ Fentanilo2mcg /ml + Solución fisiológica NaCl 0,9 %

Jeringa20 ml

2,5 ml de Bupivacaína 0,5 %

40 mcg = 0,8 ml de Fentanilo (50mcg/ml)

Incorporar cantidad suficiente (16,7 ml), para llevar el volumen final a 20 ml

Jeringa60 ml



(50mcg/ml)


Bomba100 ml


200 mcg = 4 ml de Fentanilo

(50 mcg/ml)

por 100ml. Descartar 29 ml previo a incorporar los fármacos

Infusión Peridural Bupivacaína 0,125 % + Fentanilo 2mcg /ml CUADRO 8-5-1

12


2009

8.6 Infusión Peridural Bupivacaína 0,125 % + Sufentanilo 0,5 mcg /ml


Bupivacaína0,125 %

+ Sufentanilo0,5 mcg /ml + Solución fisiológica NaCl 0,9 %

Jeringa20 ml


10 mcg = 0,2 ml de Sufentanilo Forte

(50mcg/ml)


Jeringa60 ml



(50mcg/ml)

Incorporar cantidad suficiente (44, 4), para llevar el volumen final a = 60 ml

Bomba100 ml



(50 mcg/ml)


Infusión Peridural Bupivacaína 0,125 % + Sufentanilo 0,5 mcg /ml CUADRO 8-6-1

8.7 Infusión Peridural Bupivacaína 0,125 % + Morfina 0,05 mcg /ml


Bupivacaína0,125 %


Jeringa20 ml

2,5 ml de Bupivacaína 0,5

%



Jeringa60 ml

15 ml deBupivacaína 0,5

%

3 mg = 0,3 mlde Morfina 1%

(10mg/ml)

Incorporar cantidad suficiente (44, 7 ml) para llevar el volumen final a = 60 ml

Bomba100 ml

25 ml deBupivacaína 0,5

%



Infusión Peridural Bupivacaína 0,125 % + Morfina 0,05 mcg /ml CUADRO 8-7-1

8.8 Infusión Peridural Bupivacaína 0,0625 % + Fentanilo 2mcg /ml


Bupivacaína0,0625 %

+ Fentanilo2mcg /ml + Solución fisiológica NaCl 0,9 %

Jeringa20 ml


40 mcg = 0,8 ml de Fentanilo (50mcg/ml)


Jeringa60 ml

7,5 ml deBupivacaína 0,5 %


(50mcg/ml)

Incorporar cantidad suficiente, (50, 1 ml )para llevar el volumen final a = 60 ml

Bomba100 ml


200 mcg = 4 ml de Fentanilo

(50 mcg/ml)


Infusión Peridural Bupivacaína 0,0625 % + Fentanilo 2mcg /ml CUADRO 8-8-1

13


2009

8.9 Infusión Peridural Bupivacaína 0,0625 % + Sufentanilo 0,5 mcg /ml




Jeringa20 ml



50mcg/ml

Incorporar cantidad suficiente (18,55 ml) para llevar el volumen final a = 20 ml

Jeringa60 ml



50mcg/ml

Incorporar cantidad suficiente (51, 9 ml) para llevar el volumen final = 60 ml

Bomba100 ml



50 mcg/ml


Infusión Peridural Bupivacaína 0,0625 % + Sufentanilo 0,5 mcg /ml CUADRO 8-9-1


Bupivacaína0,125 %


Jeringa20 ml


10 mcg = 2 ml de Sufentanilo 5mcg/ml

16,75 ml cspvolumen final = 20 ml

Jeringa60 ml


30 mcg = 6 ml de Sufentanilo 5mcg/ml

Incorporar cantidad suficiente (39 ml) para llevar el volumen final = 60 ml

Bomba100 ml



50 mcg/ml

X 100ml. Descartar 35 ml previo a incorporar los fármacos

CUADRO 8-9-2

8.10 Infusión Peridural Bupivacaína 0,125 %+ Morfina 0,05 mcg /ml




Jeringa20 ml


1 mg =0,1 ml de Morfina 1%

(10mg/ml)


Jeringa60 ml


3 mg =0,3 ml de Morfina

1% (10mg/ml)

Incorporar cantidad suficiente (52, 2 ml), para llevar el volumen final a 60 ml

Bomba100 ml


5 mg =0,5 ml de Morfina

1% (10mg/ml)


Infusión Peridural Bupivacaína 0,125 %+ Morfina 0,05 mcg /ml CUADRO 8-10-1

8.11 Infusión Peridural Ropivacaína 2 mg / ml + Fentanilo 2mcg /ml


Fentanilo2mcg /ml

+ Ropivacaína2 mg / ml

Jeringa20 ml

40 mcg = 0,8 ml de Fentanilo 50mcg/ml

Ropivacaína 0,2 % Incorporar cantidad suficiente (19,2 ml) para llevar volumen final a 20 ml

Jeringa60 ml

120 mcg =2,4 ml de Fentanilo

(50mcg/ml)

Ropivacaína 0,2 % Incorporar cantidad suficiente (57,6ml) para llevar volumen final a 60 ml

Bomba100 ml

200 mcg =4 ml de Fentanilo

(50 mcg/ml)

Ropivacaína 0,2 % x 100mlDescartar 4 ml previo a incorporar el opioide

Infusión Peridural Ropivacaína 2 mg / ml + Fentanilo 2mcg /ml CUADRO 8-11-1

14


2009

8.12 Infusión Peridural Ropivacaína 2 mg / ml + Sufentanilo 0,5 mcg /ml


Sufentanilo0,5 mcg /ml

+ Ropivacaína2 mg/ml

Jeringa20 ml

10 mcg =0,2 ml de Sufentanilo Forte

(50mcg/ml)


Jeringa60 ml

30 mcg =0,6 ml de Sufentanilo Forte

(50mcg/ml)


Bomba100 ml


(50 mcg/ml)


Infusión Peridural Ropivacaína 2 mg / ml + Sufentanilo 0,5 mcg /ml CUADRO 8-12-1

8.13 Infusión Peridural Ropivacaína 2 mg/m l+ Sufentanilo 0,5 mcg / ml Sistema Infusión

PeriduralSufentanilo0,5 mcg /ml

+Ropivacaína2 mg/ml

Jeringa20 ml

10 mcg =2 ml de Sufentanilo

(5mcg/ml)

Ropivacaína 0,2 % Incorporar cantidad suficiente (18 ml) para llevar volumen final a 20 ml

Jeringa60 ml

30 mcg =6 ml de Sufentanilo

(5mcg/ml)

Ropivacaína 0,2 % Incorporar cantidad suficiente (54ml) para llevar volumen final a 60 ml

Bomba100 ml


(50 mcg/ml)


Infusión Peridural Ropivacaína 2 mg/m l+ Sufentanilo 0,5 mcg / ml CUADRO 8-13-1

8.14 Infusión Peridural Morfina 0,05 mcg /ml + Ropivacaína 2 mg / mlSistema Infusión

PeriduralMorfina

0,05 mcg /ml+ Ropivacaína

2 mg / ml

Jeringa20 ml

1 mg = 0,1 mlMorfina 1% (10 mg/ml)


Jeringa60 ml

3 mg = 0,3 mlMorfina

1% (10 mg/ml)


Bomba x100 ml

5 mg = 0,5 mlMorfina

1% (10 mg/ml)

Ropivacaína 0,2 % x 100mlDescartar 0,5 ml previo a incorporar el opioide

Infusión Peridural Morfina 0,05 mcg /ml + Ropivacaína 2 mg / ml CUADRO 8-14-1

15


2009

9 BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y LECTURAS RECOMENDADAS

Serrano Atero MS, Caballero J, Cañas A, García Saura PL, Serrano Álvarez C y Prieto J. Valoración del dolor (I). Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 94-108.

Anwari JS. Pain management: citizenship or human right?Anesth Analg. 2008;106:678.

Mendola C, Ferrante D, Oldani E, Cammarota G, et al.Thoracic epidural analgesia in post-thoracotomy patients: comparison of three different concentrations of levobupivacaine and sufentanil.Br J Anaesth. 2009 Mar; 102(3):418-23. Epub 2009 Feb 3

Meylan N, Elia N, Lysakowski C, Tramer MR, et al. Benefit and risk of intrathecal morphine without local anaesthetic in patients undergoing major surgery: meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 2009; 102:156-67.

Remerand F, Vuitton AS, Palud M, Buchet S, et al. Elastomeric Pump Reliability in Postoperative Regional Anesthesia: A Survey of 430 Consecutive Devices. Anesth Analg. 2008; 107:2079-2084.

Carney J, McDonnell JG, Ochana A, Bhinder R, et al. The transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy. Anesth Analg. 2008; 107:2056-60.

Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg. 2008; 107:1026-40.

Benowitz NL. Nicotine and postoperative management of pain Anesth Analg. 2008; 107:739-41.

Guideline Statement: Management of Procedure-Related Pain in Children and Adolescentshttp://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j.1440-1754.2006.00798_2.x Source: Royal Australasian College of PhysiciansDate: 2006 Print Reference: Guideline statement. Management of procedure-related pain in children and adolescents. Journal of Paediatrics and Child Health. 2006(Feb); 42(Suppl 1):S2-S30.

ASPAN Pain and Clinical Comfort Guideline: http://www.aspan.org/Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfort.pdf Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management http://www.asahq.org/publicationsAndServices/pain.pdf

Assessment and Management of Acute Pain http://www.icsi.org/pain_acute/pain__acute__assessment_and_management_of__3.html

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)Date: 2008

APS 2005 Recommendations for Improving the Quality of Acute and Cancer Pain Management http://www.ampainsoc.org/pub/bulletin/fal05/inno1.htm Date: 2005 (Revision and expansion of the 1995 Quality Improvement Guidelines)Print Reference: Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C, et al. American Pain Society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: American Pain Society Quality of Care Task Force. Arch Internal Med. 2005(Jul); 165(14):1574-1580.

16

http://www.ampainsoc.org/pub/bulletin/fal05/inno1.htm

http://www.icsi.org/pain_acute/pain__acute__assessment_and_management_of__3.html

http://www.asahq.org/publicationsAndServices/pain.pdf

http://www.aspan.org/Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfort.pdf

http://www.aspan.org/Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfort.pdf

http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j.1440-1754.2006.00798_2.x


2009

Breivik H, Stubhaug A. Management of acute postoperative pain: Still a long way to go! Pain. 2008; Jul 15; 137(2):233-4.

Mcquay HJ, Poon KH, Derry S, Moore RA, et al. Acute pain: combination treatments and how we measure their efficacy. Br J Anaesth. 2008 Jul;101(1):69-76

Aubrun F, Valade N, Coriat P, Riou B, et al. Predictive factors of severe postoperative pain in the postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2008; 106:1535-41.

Goodmann Gillman, A: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Editorial Mc Graw - Hill Interamericana Editores S.A. de C.V. - México; 9na edición. 1996; Volúmen 1 y 2, pág. 12: 283-310; 15:353-371; 23:557-593; 27: 661-706.

Turk DC, Okifuji AP Bonica's Management of Pain. 3rd ed. Loeser JD, Ed. New York: Lippincott, Williams & Wilkins; 2001:17.

Cadavid Puentes AM: Berrío Valencia MI; Gómez Usuga ND::Mendoza Villa J M: Manual de Analgesia Postoperatoria Básica. Editorial Artes y Letras Ltda.. Colombia. Proyecto ganador de la beca de “Educación en Dolor para Países en Vía de Desarrollo”, IASP, 2007.

Borsook D, LeBel Alyssa A., McPeek Bucknam: Tratamiento del Dolor del Massachusetts General Hospital, Editorial Marbán - Madrid; 1º Edición. 1999, pág. 2: 8-25; 4: 47-75; 5: 76-103; 6: 105-111; 14: 243-265.

Muriel Villoria C.; Madrid Arias J.L.: Estudio y tratamiento del dolor agudo y crónico, Editorial Libro del Año, SL; Edición 1994, pág. 2: 25-42; 3: 43-76; 9: 185-200; 10: 201-228; 12: 239-264; 13: 265-306; 31: 611-622.

López Imedio E et al: Enfermería en Cuidados Paliativos, Editorial Panamericana, Madrid; 1º Edición 1998, pág. IV: 275: 328.

Maglio I: Guías de buena práctica ético legal en anestesiología y terapia intensiva. Editorial Arkhetypo, Bs. As.; 1º Edición 2004, pág. 1: 13-26.

Llobet Magda et al: Técnicas de infiltración, Editorial Medicina stm Editores SL, Barcelona; 1º Edición 2001; pág. 1: 1-11; 5: 87-100.

Kassian Rank A et al: Algología. Guía diagnóstica y terapéutica, Editorial Intersistemas, México D.F.; 1º Edición 2004; pág. 1: 1-9; 15: 123-136; 18: 161-168.

Torres LM et al: Medicina del Dolor, Editorial Masson, S.A., Barcelona; 1º Edición 1997; pág. 2: 7-18; 4: 35-40; 6: 53-66; 7: 69-86; 8: 87-110; 9: 111-130; 14: 207-218; 15: 219-238; 50: 651-668; 53: 689-700; 54: 701-724; 55: 725-740; 57: 749-758.

Cousins M. et al.: Bloqueos Nerviosos en Anestesia Clínica y Tratamiento del Dolor, Editorial Doyma S.A., Barcelona; 1ra. Edición 1991, pág. 2: 25-46; 3: 47-110; 4: 111-144; 5:145-188; 8: 257-367; 24: 755-860; 26: 877-900; 28:973-1025.

Leone F: Guía para la prescripción de opioides, Editorial Ediciones Médicas Internacionales, Bs. As.; 1º Edición 2004; pág. 1: 17-38; 4: 65-90; 5: 91-118; 7: 169-192; 11: 277-292.

Reuben SS, Bhopatkar S, Maciolek H et al: The preemptive analgesic effect of rofecoxib after ambulatory arthroscopic knee surgery. Anest Analg 2002; 94: 55-9.

Macario A, Lipman A: Ketorolac in the era of cyclo-oxygenase-2 selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs: A systematic review of efficacy, side effects, and regulatory issues. Pain Medicine 2001; 2: 336-51.

American Pain Foundation. Available from: http://www.painfoundation.org/page.asp?menu=1&item=5&file=page_paguide.htm. Jegier MA; Leone F. Esquemas y Conceptos para la Práctica de la Anestesia. Segunda

Edición, Sigma Ediciones,1999 Plancarte Sánchez R, Mayer Rivera FJ; Manual de Alivio del Dolor y Cuidados

Paliativos en Pacientes con Cáncer; Mc Grow Hill Interamericana.México DC 2004

17

http://www.painfoundation.org/page.asp?menu=1&item=5&file=page_paguide.htm


2009

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL AUTOR

Trabajo desarrollado por miembros de la Comisión de Estudio y Tratamiento del Dolor de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología

Roberto Horacio Sabino- EditorMédico Especialista en Anestesiología, Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Coordinador de la Comisión de Estudio y Tratamiento del Dolor de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de AnestesiologíaFundación Aliviar. Comodoro Rivadavia. Chubut, [email protected]

Erica Mariana BernichMédica Anestesióloga, Experta en Dolor. CertificadaServicio de Anestesiología. Hospital Militar Central. Buenos Aires, [email protected]

Alfredo Néstor CattaneoMédico Anestesiólogo y Experto en Tratamiento del Dolor Hospital Español de Mendoza, Argentinae-mail [email protected]

Juan Carlos FloresMédico Anestesiólogo y Experto en Tratamiento del Dolor. FIIP. CertificadoServicio de Anestesiología y Medicina del Dolor. Hospital Universitario Gral. José de San Martín. Buenos Aires, [email protected]

Silvia Cristina Lujambio CondadoMédico Anestesiologa. Experta en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. CertificadaServicio de Anestesiología del Hospital Dr. José Ramón Vidal. Corrientes [email protected]

Bernardo Ocampo TrujilloMédico Anestesiólogo.Profesor Titular de Anestesia de la Universidad de Caldas.e-mail: [email protected], Caldas, Colombia.

Roberto Guillermo SantiagoDoctor en Medicina. Medico Anestesiólogo certificadoHospital Universitario de Maternidad y Neonatología dependiente de la Universidad Nacional de Córdoba, [email protected]

Víctor M. Whizar-LugoMedico Anestesiólogo. Investigador Asociado CInstitutos Nacionales de SaludHospital General de Tijuana, ISESALUD. Centro Médico del Noroeste

18

mailto:[email protected]

http://webmail.speedy.com.ar/cgi-bin/webmail.exe?Act_V_Compo=1&[email protected]&ID=Im4y1WgTPhwQZUJpw6fJQ0tLlyQhYs1Jk7ATlFF7oAXb8eYD&R_Folder=aW5ib3g=&msgID=194&Body=0







2009

Tijuana B.C., Mé[email protected]

Compaginación digitalAnalista Fernando E. Fernándeze-mail: [email protected]

AGRADECIMIENTOS

A nuestras familias, por las horas-familia sustraídas en aras de este trabajo.

Colaboraciones

Dr. Carlos Bollini. Miembro del Grupo de Anestesia Regional. Buenos Aires. Argentina

Dr. Miguel Ángel Barboza Piedras. Coordinador. Capítulo de Cirugía Torácica. Federación Argentina de Asociaciones de Anestesiología

Dr. Ricardo Alberto Morales BenavidesMédico AnestesiólogoHospital Escuela de Medicina de la Universidad Técnica Particular de Loja, Ecuador

19


recomendaciones clasa para el manejo del dolor perioperatorio

Documents