manejo perioperatorio de paciente con valvulopatía

MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTE CON VALVULOPATÍA

SONIA ROCÍO GÓMEZ GONZÁLEZRESIDENTE ANESTESIA Y MEDICINA PERIOPERATORIA

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA SANITASENERO DE 2016

GENERALIDADES

Prevalencia de enfermedad valvular avanzada en USA: 2.5% 18-44 años: 0.7% >75 años: 13.3%

Clasificación riesgo quirúrgico

Profilaxis antibiótica: válvula protésica, antecedente endocarditis infecciosa, enf. Cardiáca congénita, transplante cardiaco con valvuloplastia.

GENERALIDADES

ANTICOAGULACIÓN B-bloqueador

Claramente recomendado (I) si paciente ya lo recibía, Cx vascular mayor en paciente de alto riesgo

Indicado (IIa) en pacientes de alto riesgo cardiovascular Estatinas: peores resultados si se suspende A2-agonistas: simpatolítico, ansiolítico, analgesico, antiarritmico Nesiritide: Optimización de pacientes con regurgitación mitral

severa. Deterioro función renal y aumento mortalidad.

ESTENOSIS AÓRTICA Se considera un factor de riesgo importante para eventos

cardiacos perioperatorios (infarto de miocardio, taquicardia ventricular, muerte cardiaca), aumenta morbilidad e incidencia de muerte súbita (1%)

ETIOLOGÍA

CONGÉNITA Válvula bicúspide

ADQUIRIDA

Calcificación senil

degenerativa

Enf. Reumática

Endocarditis

ESTENOSIS AÓRTICA

FALLA CARDIACA

ANGINA

SÍNCOPE

ESTENOSIS AÓRTICA - CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

OBJETIVOS Ritmo sinusal Frecuencia cardiaca baja Precarga (adecuada volemia) Postcarga (RVS)

NO es necesario antibiótico para profilaxis de endocarditis Sedación:

Sobresedación – hipotensión Subsedación – aumento tono simpático

Si paciente sintomático y estenosis severa: remplazo valvular.En enf. Moderada-severa: manejo expectante, considerar remplazo si riesgo quirúrgico alto.

RITMO SINUSAL Cardioversión en caso de TSV inestable

FRECUENCIA CARDIACA ENTRE 60 – 70 LPM Desfibrilador disponible

DEPENDENCIA DE PRECARGA Línea arterial Adecuada volemia Vasoconstrictor Anestesia neuroaxial


Medicamentos de elección: Midazolam Etomidato Opioides Cisatracurio

Glicopirolato, Ketamina y pancuronio: taquicardia Propofol: disminuye precarga y contractilidad Manejo de hipotensión: agonistas a puros


TITULACIÓN

ESTENOSIS AÓRTICA - MONITORÍA

EKG DII y V5 Presión arterial invasiva (antes de inducción) CVC Catéter de arteria pulmonar (?)

P en cuña puede subestimar precarga por alteración en distensibilidad ventricular

Ecocardiograma transesofágico (Iia) Precarga Contractilidad Cambios en motilidad regional

UCI POP

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Incidencia 10% Moderada/severa <0.5%

Factores de riesgo asociados: hombre, edad

Síntomas: Angina Disnea Choque cardiogénico Taquicardia, palpitaciones

INSUFICIENCIA AÓRTICAET

IOLO

GÍA

CONGÉNITA Válvula bicúspide

ADQUIRIDAEnf. Reumática

Endocarditis

DILATACIÓN RAÍZ AÓRTICA

Enf. Colágeno

Trast. Tejido conectivo

Edad

HTA

AI

Aguda

Endocarditis

Disección aórtica tipo

ATrauma

Crónica

INSUFICIENCIA AÓRTICAAI Sobrecarga

volumen VIAGUDO:

Angina (isquemia subendocárdica)

AGUDO:Edema pulmonar (>P diastólica VI

que impide llenado)

AGUDO:Disfunción

orgánica (choque cardiogénico)

CRÓNICO: Dilatación VI (>

precarga)

CRÓNICO: Hipertrofia no

concéntrica VI (> tensión en la

pared)

CRÓNICO: Balance DO2/VO2

CRÓNICO – AGUDIZADO:

pérdida reserva precarga

CRÓNICO – AGUDIZADO:

aumento postcarga, <FE

INSUFICIENCIA AÓRTICA – CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

IA aguda: cirugía cardiaca urgente IA crónica: poco riesgo perioperatorio adicional IA crónica severa o sintomática

Disminución volumen regurgitado FC alta Disminución postcarga

Maximizar flujo efectivo y GC IA secundaria a dilatación aneurismal: control de velocidad de eyección

ventricular y estrés de pared aórtica (b-bloqueadores, evitar aumento tono simpático)

Indicaciones remplazo valvular: regurgitación severa, disfunción VI progresiva, dilatación raíz aórtica significativa.

SIGNOS CLÍNICOS:- Clase funcional III-IV- Soplo diastólico de tono

alto- P pulso ensanchada- EKG Hipertrofia VI

No se requiere profilaxis para endocarditis Mantener antihipertensivos en pre-operatorio Mantener B-bloqueadores Sedación y ansiolisis pre-operatoria no contraindicada Anticolinérgicos no contraindicados EVITAR:

Disminución FC Aumento RVS Depresión miocárdica

INSUFICIENCIA AÓRTICA – CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

ANESTESIA GENERAL:- Hipnótico: Propofol, Tiopental. KETAMINA

(aumenta postcarga)- Relajante no despolarizante: Pancuronio

(>FC). Succinilcolina (bradicardia)- Inhalados- Opioides- Inotrópicos: Dobutamina

INSUFICIENCIA AÓRTICA - MONITORÍA

Presión arterial invasiva: antes de inducción

CVC: cirugía mayor

Catéter arteria pulmonar: IA y falla cardiaca congestiva descompensada

Ecocardiograma transesofágico: depresión miocárdica temprana

UCI POP: edema pulmonar

ESTENOSIS MITRAL

Prevalencia en países desarrollados: 0.02 – 0.2% EMBARAZO

ETIOLOGÍA

CONGÉNITA ADQUIRIDA

ENF. REUMÁTICA

Endocarditis (Streptococo A)

Enf degenerativa

Calcificación anular

Enf. Inflamatoria

sistémica (AR, LES)

Enf. Cardiaca carcinoide Iatrogénica

SIGNOS CLÍNICOS:-FA-P de pulso disminuida-Soplo diastólico-Distensión venosa cervical-Auscultación pulmonar

sugestiva de edema-Clase funcional

ESTENOSIS MITRAL

Área válvula mitral: 4-6cm2 Área <1.5cm2: sintomatología (disnea, palpitaciones, sincope)

Estenosis mitral

Alt. Llenado

diastólico VI

> P AI

Precarga VI

Dilatatación AI

Arritmias SVFA

< Vel = trombos

Hipertensión

pulmonarFalla cardiaca

derecha

ESTENOSIS MITRAL – CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

OBJETIVOS: Adecuado llenado diastólico en VI Optimizar función de cámaras derechas Ritmo cardiaco

FA Sinusal: mantenerlo para no perder patada auricular

FC baja: prolongar llenado ventricular diastólico Alta: edema pulmonar, falla cardiaca derecha

Control todo vascular y volemia: disminución vol. Sistólico VS edema pulmonar

Valvotomía percutánea o remplazo valvular si paciente sintomático con área valvular <1.5cm2 o pacientes con EM e HTP.


Hipertensión pulmonar EVITAR Hipercarbia Hipoxemia Hipotermia

Inotrópicos y evitar sobrecarga hídrica: función cardiaca derecha Optimización preoperatoria

FC y ritmo: B-bloqueadores, Ca antagonistas Evitar sobrecarga hídrica Anticoagulación Continuar vasodilatadores pulmonares


NO profilaxis antibiótica NO anticolinérgicos Sedación/ansiolisis: evitar depresión respiratoria Guías anticoagulación (anestesia neuroaxial) Medicamentos

Etomidato, narcóticos, sch, relajantes no despolarizantes de elección Propofol y tiopental: efectos sobre precarga Ketamina, pancuronio: taquicardia B-bloqueador, cardioversión

Si HTP evitar hipoxemia e hipercarbia EVITAR: descarga simpática, vasodilatación excesiva y depresión cardiaca

ESTENISIS MITRAL - MONITORÍA

Presión arterial invasiva CVC Catéter arteria pulmonar (recomendado en HTP o disfunción

ventricular derecha) Ecocardiograma transesofágico (IIa)

< RVS = a-agonistas Terapia hídrica: edema pulmonar, HTP y disfunción derecha VS

disminución precarga y GC Inotrópico, vasodilatador pulmonar: Dobutamina, Milrinone Despertar: sugammadex, lidocaína, CONTROL DEL DOLOR

UCI POP

REGURGITACIÓN MITRAL

Anormalidad más común en población general Clínicamente significativa 1.7%, aumento con edad: 9,3% a los

75 años ETIOLOGÍA

Degeneración mixomatosa

Enf. Isquémica Endocarditis Enf,

reumática

Trauma Anomalía congénita


Aguda: cirugía inmediata (insuficiencia severa)

RM

Funcional

VI dilatado y alterado

>P AI, dilatación

AI

Orgánica

Daño estructural


Volumen regurgitado

> P AI y pulmonar

Sobrecarga vol. VI (riesgo falla

cardiaca)

FUNCIONAL:Regurgitación - remodelación

ORGÁNICA: deterioro

progresivo, remodelación

ORGÁNICA: dilatación ventricular

ORGÁNICA: progresión a

falla sistólica y diastólica

Disfunción ventricular

puede darse con FE normal

REGURGITACIÓN MITRAL – CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

OBJETIVOS Maximizar volumen eyección VI Minimizar flujo de regurgitación

Paciente sin enf. Isquémica: reducción postcarga, aumento FC. Importante si paciente descompensado (HTP; falla cardiaca derecha)

Si enfermedad coronaria: menor postcarga y mayor FC aumenta consumo miocárdico de O2 y disminuye flujo coronario, puede comprometer músculo papilar y aumenta regurgitación: postcarga normal y FC baja.

SIGNOS CLÍNICOS:- Soplo holosistólico- Pulso irregular (FA)- Cardiomegalia (Rx tórax)

REGURGITACIÓN MITRAL – CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Continuar b-bloqueadores, Ca antagonistas Guías anticoagulación No suspender IECA, ARA2: hipotensión Profilaxis para endocarditis si: endocarditis, enf. Cardiaca congénita,

válvula anómala posterior a transplante cardiaco. Sedación y anticolinérgicos bien tolerados, evitarlos si enf.

Coronaria. Evitar depresión respiratoria (aumenta P art. Pulmonar) Anestesia neuroaxial: simpatectomía, disminución postcarga. Etomidato y narcóticos de elección en regurgitación mitral

isquémica Evitar tiopental si HTP

AGUDA: EMERGENCIASi RM isquémica funcional: considerar revascularización + anuloplastia mitralCx temprana en RM

REGURGITACIÓN MITRAL – MONITORÍA

Presión arterial invasiva; enf. Moderada – severa, enf. Coronaria, HTP, disfunción derecha

CVC Catéter arteria pulmonar: HTP, disfunción ventricular derecha Ecocardiograma transesofágico (IIa)

Disminución RVS: a y b agonistas (efedrina) Evitar sobrecarga hídrica Regurgitación mitral isquémica: >postcarga, < FC, si paciente continua

deteriorado considerar balón de contrapulsación intra-aórtico Disfunción ventricular derecha: Milrinone (inotrópico, vasodilatación pulmonar) Despertar: evitar hipertensión, hipoxia, hipercarbia


POP inmediato de alto riesgo Edema pulmonar Insuficiencia respiratoria Arritmias

UCI POP

manejo perioperatorio de paciente con valvulopatía

Health & Medicine