endocarditis · 11/04/13 caso 1: paciente 63 años a.p: hta pielonefritis focal 2001 con probable...
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11/04/13
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ENDOCARDITIS
Maruán Koussa MadroñalResidente de Medicina InternaH. Virgen del Puerto
11/04/13
Caso 1:
Paciente 63 años
A.P:
HTA
Pielonefritis focal 2001 con probable endocarditis asociada (hemocultivo positivo para streptococcus equinus)
Valvulopatía mitral desde la juventud
Meningitis bacteriana decapitada 2007
Lesión isquémica en territorio de ACP izquierda de etiología aterotrombótica con recuperación completa.
11/04/13
Caso 1:
Fiebre intermitente de 39 ºC de predominio vespertino (3 meses)
Pérdida de 6 kg en 2 meses
Artralgias
Episodios de miedopsias
Diagnosticado de ITU/prostatitis, recibiendo varios ciclos de antibióticos
11/04/13
Caso 1:
Motivo de ingreso en Medicina Interna:
FIEBRE
+
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
+
ARTRALGIAS
11/04/13
Caso 1:
Reactantes de fase aguda:
PCR: 155 ng/dl
VSG: 84 mm
Rx tórax: pinzamiento costodiafragmático izquierdo
Hemocultivos: negativos
Serología positiva a Bartonella spp
11/04/13
Caso 1:
Ecocardiograma: ( ETT )
Mitral: imagen sugerente de verruga en velo posterior + insuficiencia severa
Aórtica: trivalva, imágenes sugerentes de verrugas en velo de la coronaria derecha e izquierda + insuficiencia severa
11/04/13
Caso 1:
Ecografía transesofágica:
Varias imágenes ecodensas móviles filiformes adheridas a superficie ventricular + rotura y regurgitación aórtica severa
Válvula mitral: engrosamiento de los velos + prolapso que condiciona una regurgitación severa.
11/04/13
Caso 1:
Valorado por oftalmología:
Presencia de lesión o foco de coriorretinitis, probablemente por una siembra vascular
11/04/13
Caso 1:
Juicio clínico:
Endocarditis aórtica y mitral por Bartonella spp
Insuficiencia mitral y aórtica severa
Artralgias
Coriorretinitis asociada.
11/04/13
Caso 2:
Paciente de 68 años
A.P:
HTA
Hiperuricemia
Insuficiencia aórtica leve: Último ecocardiograma: 2009
Faquectomía bilateral
11/04/13
Caso 2:
Fiebre de 38,8 ºC de dos meses de duración
Pérdida de 4 kg de peso en 3 meses
No foco aparente
Dolor hipocondrio izquierdo
2 ciclos de antibióticos de forma empírica
Amoxicilina- clavulánico
Doxiciclina
Reaparición de la fiebre tras finalizar tratamiento
11/04/13
Caso 2:
Motivo de ingreso en Medicina Interna:
FIEBRE
+
PÉRDIDA DE PESO
+
DOLOR EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO
11/04/13
Caso 2:
Analítica: normal
Serología: negativa
Hemocultivos: diplococo gram +
(Streptococcus Gordonii).
11/04/13
Caso 2:
Ecocardiograma:
Válvula aórtica: imagen móvil de 13.9 mm + Insuficiencia aórtica leve-moderada
Ecografía transesofágica:
Válvula aórtica: rotura de valva derecha + neoformación de 22 mm + regurgitación severa.
TAC abdomino-pélvico: esplenomegalia con probable infarto esplénico
11/04/13
11/04/13
Caso 2:
Se inicia antibioticoterapia con negativización de hemocultivos y desaparición de la fiebre
Empeoramiento con clínica de insuficiencia cardiaca.
11/04/13
Caso 2:
Juicio clínico:
Endocarditis aórtica nativa por Streptococcus
Insuficiencia aórtica severa
Insuficiencia cardiaca izquierda
Embolismo séptico a bazo
11/04/13
Caso 3:
Paciente de 75 años
A.P:
HTA
Insuficiencia mitral
Prótesis aórtica biológica en 2012 por estenosis
I.Qx: Apendicectomizado, herniorrafia inguinal.
11/04/13
Caso 3:
Episodio previo de ITU (fosfomicina).
Tratamiento previo con amoxicilina –clavulánico por cuadro inespecífico
Episodio previo de fiebre + deterioro del estado general + hematuria (estudio de hematuria: adenoma prostático)
Persistencia de fiebre y deterioro del estado general.
11/04/13
Caso 3:
Motivo de ingreso en Medicina Interna:
Fiebre
+
Deterioro del estado general
+
Hematuria
11/04/13
Caso 3:
Hemocultivo: streptococcus oralis
Ecocardiograma:
Verrugas sobre válvula mitral
Prótesis aórtica biológica con ECO en su interior
Insuficiencia mitral severa (conocida)
11/04/13
Caso 3:
Empeoramiento, con disminución del nivel de conciencia y pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo.
11/04/13
Caso 3:
Juicio clínico:
Endocarditis mitral nativa por Streptococcus oralis
Probable endocarditis sobre prótesis aórtica biológica
Embolismos sépticos cerebrales con transformación hemorrágica
Exitus letalis
11/04/13
Caso 4:
Paciente con 45 años
A.P:
HTA
Obesidad
Cardiopatía isquémica tipo IAM fibrinolisado 2012
Enfermedad coronaria severa 2 vasos
ACTP / 4 Stent farmacoactivo 3 en DA y 1 en CD.
11/04/13
Caso 4:
Febrícula hasta 38 ºC con escalofríos nocturnos
Posteriormente lumbalgia de características mecánicas + ciatalgia bilateral
Anorexia con pérdida de 37 kg en 2 meses
11/04/13
Caso 4:
Motivo de ingreso en Medicina Interna:
Fiebre
+
Síndrome constitucional
+
Lumbalgia
11/04/13
Caso 4:
Reactantes de fase aguda: VSG: 113 mm, PCR: 42 mg/dl, Procalcitonina: 0.3 ng/ml. Resto normal
Hemocultivo: se aísla Enterococcus Faecalis.
Serología : negativa
11/04/13
Caso 4:
TAC toraco-abdomino-pélvico: Aumento del espacio discal L5-S1 con erosión ósea en los platillos vertebrales adyacentes, sugestivo de ESPONDILODISCITIS.
Ecocardiograma: Válvula aórtica: imagen compatible con vegetación sobre valva no coronaria o derecha de 1.27 cm de longitud.
11/04/13
Caso 4:
11/04/13
Caso 4:
Juicio clínico:
Endocarditis aórtica por enterococo faecalis
Espondilodiscitis secundaria
Síndrome constitucional secundario.
11/04/13
BIBLIOGRAFÍA:
Revisión: la endocarditis infecciosa en el siglo XXI: cambios epidemiológicos, terapéuticos y pronóstico (Servicio de Enfermedades infecciosas, Hospital Universitari Vall d,Hebron, Barcelona, Departamento de medicina, Universidad Autónoma de Barcelona)
Review: Managemet of infective endocarditis: challenges and perspectives
GUÍA PRÁCTICA 2009 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA PARA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO Y LA PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA 2013
TERAPIA ANTIMICROBIANA DE ENDOCARDITIS SOBRE VÁLVULA NATIVA 2013 Up to Date)
TERAPIA ANTIMICROBIANA DE ENDOCARDITIS SOBRE VÁLVULA PROTÉSICA 2013 (Up to Date)
GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND ANTIBIOTIC TREATMENT OF ENDOCARDITIS IN ADULTS : DSAC 2012 (Up to Date).
11/04/13
ÍNDICE GENERAL:
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN
SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS
LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PROFILAXIS
TRATAMIENT0.
11/04/13
ÍNDICE GENERAL:
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN
SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS
LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PROFLIAXIS
TRATAMIENTO.
11/04/13
INTRODUCCIÓN:
Infección de la cara endocárdica del corazón
Puede producir complicaciones
Locales
A distancia
Afectación embólica
Fenómenos inmunológicos.
11/04/13
INTRODUCCIÓN:
Enfermedad compleja
Paciente
Microorganismos
Facultativo
11/04/13
ÍNDICE GENERAL:
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN
SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS
LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PROFILAXIS
TRATAMIENTO.
11/04/13
EPIDEMIOLOGÍA:
Epidemiología cambiante
“ Una vez fue una enfermedad que afectaba a los adultos jóvenes con enfermedades valvulares bien identificadas (reumáticas) ”
Ahora relacionado con la asistencia sanitaria
Dispositivos endovasculares
DM
Hemodiálisis
Varón / Mujer : 2/1
11/04/13
ÍNDICE GENERAL:
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN
SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS
LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PROFILAXIS
TRATAMIENTO.
11/04/13
PATOGENIA:
Lesión prototípica:
VEGETACIÓN
Masa de plaquetas, fibrina, pequeñas colonias de microorganismos y escasas células inflamatorias.
11/04/13
FACTORES PREDISPONENTES:
Flujo sanguíneo turbulento:
Lesión cardiaca anterior ( reumática, congénita, degenerativa….)
Endocarditis previa
Cirugía cardiaca con implantes
Marcapasos, catéter intravascular central.
Bacteriemia:
Adicción a drogas por vía parenteral
Manipulación de riesgo
Foco infeccioso extracardiaco
11/04/13
CLASIFICACIÓN:
E.I sobre válvula nativa izquierda
E.I sobre válvula protésica
< 1 año tras la cirugía valvular (60 DÍAS)
> 1 año tras la cirugía valvular.
E.I derecha
E.I relacionada con los dispositivos
11/04/13
VÁLVULA NATIVA IZQUIERDA:
AGUDA:
<2 semanas de evolución
Rápido deterioro del estado general
S . Aureus, BGN
ADVP, hemodiálisis, ID y enfermedad basal severa.
Endocarditis nosocomial
Mortalidad elevada 47%
Intensa sepsis, fenómenos embólicos y deterioro hemodinámico
11/04/13
VÁLVULA NATIVA IZQUIERDA:
SUBAGUDA:
>2 semanas de evolución
Poco deterioro del estado general
S. Viridans, Bovis, Enterococo faecalis y S. Epidermidis
Curso silente
Fenómenos embólicos con febrícula
Baja mortalidad (4-16%)
11/04/13
VÁLVULA NATIVA IZQUIERDA:
POR FIEBRE Q CRÓNICA:
Coxiella Burnetii
Evolución muy lenta (años)
Mal pronóstico por:
Dificultad para el diagnóstico (hemocultivo -)
Dificultad para el tratamiento
11/04/13
VÁLVULA PROTÉSICA:
PRECOZ:
Origen intrahospitalario
S. Epidermidis, S. Aureus, BGN y Hongos
Clínica silente hasta deterioro hemodinámico severo.
Alta mortalidad (80% )
TARDÍA:
Similar a la nativa
11/04/13
VÁLVULA DERECHA:
Más frecuente en tricúspide
ADVP
S. Aureus, S. Epidermidis, S. Viridans, S. Pyogenes, BGN, Cándida Álbicans.
Agudo
Clínica pulmonar
11/04/13
ÍNDICE GENERAL:
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN
SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS
LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PROFILAXIS
TRATAMIENTO.
11/04/13
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Fiebre mantenida
Soplo cardiaco
Signos de fallo cardiaco
Signos osteoarticulares
SNC
Esplenomegalia y hepatomegalia
11/04/13
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Cútáneos:
Hemorragia en astilla
Petequias
Lesiones de Janeway
Nódulos de Osler
Manchas de Roth
11/04/13
ÍNDICE GENERAL:
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN
SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS
LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PROFILAXIS
TRATAMIENTO.
11/04/13
LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma completo
Coagulación
VSG y PCR
Elemental de orina
Urea y creatinina
Bioquímica hepática
Serología reumática
11/04/13
LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Fondo de ojo
Rx tórax
ECG
Ecocardiografía
Microbiología y serología:
Hemocultivos seriados
Urocultivo
Cultivo de otros focos
Examen valvular
Serología de : Brucella, Coxiella, Clamydia, Legionella y Mycoplasma
PCR
11/04/13
HEMOCULTIVOS:
SIEMPRE : OBTENER ANTES DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA
Mínimo 3 cultivos de sangre dependiendo de la severidad de la enfermedad
“ Mejor esperar que cegarnos ”
En enfermedad subaguda: puede demorar la antibioticoterapia hasta 3 días
Enfermedad grave: 3 cultivos separados en 1 hora.
11/04/13
ECOCARDIOGRAMA:
Evaluación ante sospecha de endocarditis
Detectar vegetaciones y localización
Detectar disfunción valvular y evaluación de la severidad hemodinámica
Detectar complicaciones asociadas (rotura de valva, abscesos ….)
Reevaluar a pacientes complejos.
11/04/13
ETT vs ETE:
ETT :
Rápida
Menos invasiva
Personas delgadas
Válvulas derechas
Alta especificidad para verrugas (98%)
Sensibilidad del 85%
ETE :
Más invasiva
Menos asequible
Aumenta la sensibilidad al 98%
Mejor para personas obesas, deformidades torácicas e HTP
Menor especificidad
Mejor para prótesis
11/04/13
ÍNDICE GENERAL:
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN
SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS
LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PROFILAXIS
TRATAMIENTO.
11/04/13
DIAGNÓSTICO:
Hemocultivos y ecocardiograma: son la piedra angular del diagnóstico
Existen los criterios de DUKE modificados
Endocarditis probada
Endocarditis posible
Endocarditis descartada
11/04/13
CRITERIOS DE DUKE:
ANATOMOPATOLÓGICOS:
Microorganismos demostrados por cultivo, histología en vegetación , émbolos o endocardio
MAYORES:
Hemocultivo positivo
Ecografía positiva
MENORES:
Cardiopatía predisponente
Temperatura mayor o igual a 38º C
Fenómenos vasculares sistémicos
Fenómenos inmunológicos
Ecocardiograma compatible sin criterio mayor
Evidencias microbiológicas distintas a las que constituyen criterios mayores
11/04/13
ÍNDICE GENERAL:
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN
SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS
LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PROFILAXIS
TRATAMIENTO.
11/04/13
PROFILAXIS:
Base teórica: disminuir el riesgo de bacteriemia en procedimientos invasores
Motivos para revisar las guías:
No evidencia de utilidad de profilaxis en procedimientos dentales
Poco impacto en número total de endocarditis
Más probable por cepillado de dientes que manipulaciones dentarias
Higiene bucal puede sustituir la profilaxis
Riesgo adverso de profilaxis excede beneficio
11/04/13
Profilaxis:
Guías Europeas y Americanas: profilaxis a procedimientos en pacientes con alto riesgo:
Dentales en portadores de válvula protésica
Lesiones congénitas cardíacas
Transplante cardíaco
Lesiones por endocarditis previa
Importancia de asepsia en manipulación de catéteres venosos y procesos invasivos
11/04/13
Profilaxis:
NICE:
Abandonar completamente la profilaxis
Estudio retrospectivo:
78,6 % siguió las nuevas recomendaciones
No aumento de la incidencia de endocarditis en dos años
Pequeño % puede beneficiarse de profilaxis
11/04/13
ÍNDICE GENERAL:
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN
SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS
LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TRATAMIENTO.
11/04/13
TRATAMIENTO:PRINCIPIOS GENERALES Objetivo: esterilización precoz de las
vegetaciones sépticas
Es diferente a otras infecciones bacterianas focales ya que deben utilizarse combinaciones de antibióticos bactericidas vía intravenosa en varias dosis al día
La casi ausencia de leucocitos en las vegetaciones
La falta de vascularización
Elevada concentración bacteriana
Riesgo de destrucción valvular
11/04/13
TRATAMIENTO EMPÍRICO:
Iniciarse tras la extracción de dos tandas de hemocultivos seriados con 24 horas de intervalo
“ Mejor esperar que cegarnos ”
Los aminoglucósidos no deben prolongarse más de 2 semanas
11/04/13
Tratamiento empírico:
Válvula nativa:
Estabilidad: Amoxicilina + Gentamicina
Sepsis sin riesgo de pseudomona / enterococo: Vancomicina + Gentamicina
Sepsis con riesgo de pseudomona / enterococo: Vancomicina + Meropenem
Válvula protésica:
Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina.
Alergia a vancomicina: daptomicina
Insuficiencia renal: sustituir gentamicina por ciprofloxacino
11/04/13
NOTAS GENERALES:
La duración del tratamiento depende del microorganismo aislado
La asociación vancomicina + gentamicina por su elevada nefrotoxicidad requiere monitorización estrecha de la función renal
A las 48 h de la extracción de los hemocultivos , si son positivos iniciaremos el tratamiento específico según especificidad del antibiograma
11/04/13
ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS - :
Uso previo de antimicrobianos: retirar una semana y realizar de nuevo
Patógenos de difícil crecimiento: cultivo de incubación prolongada
Si continúan negativos: PCR específicas o genéricas.
11/04/13
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
30-45% de las ocasiones
Momento de la cirugía
Experiencia
11/04/13
Tratamiento quirúrgico:
Fallo cardíaco
Infección no controlada
Prevención de la embolización
11/04/13
Tratamiento quirúrgico:
Fallo cardíaco:
Insuficiencia valvular grave con EAP refractario o shock cardiogénico
Fístula intracardíaca o al pericardio
Insuficiencia valvular aguda con fallo cardíaco o mala tolerancia hemodinámica
Insuficiencia valvular aguda grave sin fallo cardíaco.
11/04/13
Tratamiento quirúrgico:
Fallo cardíaco
Infección no controlada:
Lesiones valvulares no controladas (abscesos, fístulas, pseudoaneurisms, vegetaciones que aumenten de tamaño)
Fiebre persistente y hemocultivos positivos tras más de 7-10 días de tratamiento médico adecuado
Infección producidas por hongos , levaduras o determinadas bacterias resistentes.
11/04/13
Tratamiento quirúrgico:
Fallo cardíaco
Infección no controlada
Prevención de la embolización:
Vegetaciones en las V. Izquierdas de tamaño superior a 10 mm tras episodio embólico sistémico a pesar de tratamiento médico adecuado
Vegetaciones en las V. Izquierdas de tamaño superior a 10 mm y fallo cardíaco o abscesos
Existencia aislada de vegetaciones de tamao superior a 15 mm en V. Izquierdas.
11/04/13
conclusiones:
-Patología cambiante-Diversas formas de presentación-Importancia de HC-Papel de la ecocardiografía-Cambios en profilaxis-Elegir momento de cirugía
11/04/13