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REHABILITACIÓN CARDIACA, PRÁCTICA CLÍNICA EN FASE II:

TRASPLANTE, VALVULOPATÍAS E HIPERTENSIÓN PULMONAR.

Ángel Montiel Trujillo Adela Gómez González

Unidad de Rehabilitación Cardiaca Hospital Virgen de la Victoria

Málaga.

CASO CLÍNICO EN VALVULOPATÍA


Fase I

Fase II Al alta hospitalaria

Objetivo: Nuevo estilo de vida (corrección de los factores de riesgo, ejercicio físico y autocontrol) Ambulatorio (8-12semanas)

Fase III Para toda la vida

Objetivo: Mantenimiento nuevo estilo de vida.

• Luchar contra las alteraciones de la mecánica ventilatoria • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas tratando la retención de secreciones • Incorporación progresiva • Vigilar las posibles complicaciones que puedan alterar el proceso de RHB • Introducción a la fase II del PRC


CONSULTA DE REHABILITACIÓN CARDIACA

Mujer de 63 años de edad. HTA. DM tipo II. Cardiopatía reumática en Fibrilación Auricular. Prótesis mitral y tricuspídea biológicas sin complicaciones durante el postoperatorio. Valoración de inclusión en programa de rehabilitación cardiaca en fase II.


Anamnesis:

• Profesión: Ama de casa • Situación clínica: Disnea grado II, molestias en esternotomía. No edemas, no ortopnea. No complicaciones respiratorias derivadas de la cirugía. • Hábito de ejercicio: camina 30 minutos (terreno llano) • Comorbilidad:

• Necrosis avascular de cabeza de fémur derecho con prótesis total de cadera hace 10 años con deambulación independiente. • Hernia discal cervical C5-C6 sin compresión radículo-medular, con cervicalgias esporádicas. • Tendinopatía calcificante del manguito rotador de hombro derecho, que ha realizado tratamiento fisioterápico + infiltraciones hace 2 años. Actualmente dolor esporádico con algunos movimientos. No dolor nocturno.

• Independiente para AVD y realiza las actividades del hogar. • Solicita programa de RHB cardiaca

FASE II del PRC


Exploración: • Peso: 55 kg • Talla: 1,50 m • IMC: 22,2 • BEG. Colaboradora. • Tórax: eupneica. Cicatriz con tendencia a queloide, indolora. Esternón estable.

AC: arrítmico con RV controlada (68 l/m). Ruídos de prótesis normales. AR: MVC

Recommendations The first post-operative visit to hospital or a cardiac specialist should be within 6 weeks of discharge if there has been no period of inpatient rehabilitation, or within 12 weeks if a rehabilitation programme has been completed. At the first post-operative visit, it is important to assess the completeness of wound healing and to establish baselines for continued follow-up in terms of:

Symptomatic status and physical signs. Heart rhythm and ECG abnormalities. Chest X-ray, to ensure resolution of any post-operative abnormalities. Echocardiography to assess any pericardial effusion, ventricular function, prosthetic function, the competence of valve repair, and disease at other valve sites. Routine haematology and biochemistry and tests for haemolysis.


• Locomotor: • Miembros superiores:

BA global: libre con dolor a la abducción máxima y rotación interna activa de hombro derecho. BM global: hipotrofia leve. Bm 4+/5.

• Miembros inferiores:

BA global: libre con dolor a las rotaciones de cadera derecha. Resto indoloro. BM global: 4+/5

• Marcha independiente, sin necesidad de ayudas.

Exploración: HOMBRO DERECHO: Crepitación subacromial indolora BA activo: flex 180º, abd 180º, RE llega a nuca, RI llega a L5 con dolor ligero (EVA: 4) BA pasivo: libre Maniobras: Jobe +/-, Yocum + BM: manguito rotador 4+/5.

CADERA DERECHA: BA: flex 100º, ext 10º, RI 30º,

RE 30º, abd 40º, add 30º BM: 4+/5

COL. CERVICAL: Tensión en ambos trapecios, indolora BA: flex 50º, ext 50º, rot der 60º, rot izq 60º, flex lat der 30º, flex lat izq 30º (indoloras) BM global 4+/5 Maniobras compresión radicular: Spurling –


CANDIDATA AL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA:

PACIENTE DE 63 AÑOS CON VALVULOPATÍA REUMÁTICA INTERVENIDA CON PRÓTESIS MITRAL Y TRICUSPÍDEA, ESTABLE. FUNCIÓN VENTRICULAR: CONSERVADA ARRITMIAS: FIBRILACIÓN AURICULAR CONTROLADA CAPACIDAD FUNCIONAL: 4,6 METS (escasa)

Riesgo

Características Clínicas

Resultados pruebas

Capacidad

Física

Bajo

No signos de isquemia

> 7 METS Killip I FE >50%

No infarto previo Respuesta normal de la TA con el ejercicio

Asintomatico No arritmias

Moderado

Isquemia ligera con carga> 5 METS

> 5 METS Killip I y II FE entre el 35-50%

No infarto previo Elevación ligera de TA con el esfuerzo

Sintomatologia leve Arritmias de bajo grado

Alto

Isquemia severa (a baja carga, extensa y/o persistente)

< 5 METS Killip II y III FE < 35%

Infarto previo Respuesta hipotensiva al esfuerzo

Sintomatología a baja carga Arritmias malignas

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO: MODERADO

HOSPITAL MONITORIZACIÓN Y

SUPERVISIÓN



PACIENTE DE 63 AÑOS CON VALVULOPATÍA REUMÁTICA INTERVENIDA CON PRÓTESIS MITRAL Y TRICUSPÍDEA, ESTABLE. FUNCIÓN VENTRICULAR: CONSERVADA ARRITMIAS: FIBRILACIÓN AURICULAR CONTROLADA CAPACIDAD FUNCIONAL: 4,6 METS (escasa) DISNEA GRADO II

PRÓTESIS DE CADERA TENDINOPATÍA CALCIFICANTE DEL MANGUITO ROTADOR HERNIA DISCAL CERVICAL EXPLORACIÓN FUNCIONAL NORMAL

PLANIFICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO FÍSICO


1º PREGUNTA: ¿Está indicado realizar un programa de rehabilitación cardiaca en esta paciente?


INDICACIONES:

1. Infarto agudo de miocardio en los últimos 12 meses

2. Cirugía by-pass / Angioplastia percutánea con o sin STENT

3. Angina de pecho estable

4. Cirugía de reparación o sustitución valvular

5. Transplante de corazón / pulmón-corazón

6. Insuficiencia cardiaca estable

2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation.Circulation. 2009;119(14):e391.


2º PREGUNTA: ¿Qué test de esfuerzo puedo realizar en esta paciente?


Proposed algorithm for functional evaluation in exercise prescription after cardiac surgery, i.e. coronary artery bypass graft (CABG), valve repair interventions. The following general criteria should be considered in planning exercise testing modality for exercise prescription: Safety; Co-morbidities: haemoglobin concentration (HB) values; muscular-skletal discomfort, healing issues at the incision sites; Associated factors: deconditioning due to prolonged hospitalization, sedentary habits, orthopedic limitations, occupational and recreational needs

European Heart Journal (2010) 31, 1967–1976


• TEST DE MARCHA 6 MINUTOS: Sat O2 inicial 92 % - final 92%, frecuencia cardiaca inicial 80 – final 102 l/m, distancia 250m, paradas 0, Börg 13-2-0

Pruebas complementarias:


3º PREGUNTA: ¿Qué tipo de entrenamiento físico puede realizar esta paciente?


European Heart Journal (2010) 31, 1967–1976

Ejercicios de fuerza (isométricos) Entrenamiento de parte superior del cuerpo, cuando esternón estabilizado

/ Interválico


4º PREGUNTA: ¿Qué precauciones / complicaciones tengo que tener en cuenta en un paciente IQ de cirugía valvular?


1. Manejo del tratamiento antitrombótico (anticoagulación): educación sanitaria y exhaustivo control del INR (sintrom).

2. Manejo de posible tromboembolismo ictus… 3. Manejo de hemólisis (LDH elevada, haptoglobina, reticulocitosis) 4. Complicaciones valvulares (leak periprotésico…. 5. Manejo de la endocarditis (profilaxis antibiótica)


5º PREGUNTA: Si tiene una fibrilación auricular, ¿puede realizar entrenamiento físico según el programa de rehabilitación cardiaca?


REVISIÓN SISTEMÁTICA: Reed JL. The effects of chronic exercise training in individuals with permanent atrial fibrillation: a systematic review. Can J Cardiol. 2013 Dec;29(12):1721-8

6 estudios, 3 EC con 118 pacientes y 3 E. observacionales (93 p). El entrenamiento físico de intensidad leve, moderada o vigorosa mejora el control de la FC, la capacidad funcional, la fuerza muscular, las AVD y la calidad de vida.

REVISIÓN SISTEMÁTICA: Giacomantonio NB. A systematic review of the health benefits of exercise rehabilitation in persons living with atrial fibrillation. Can J Cardiol 2013 Apr;29(4):483-91

Se debe aconsejar el entrenamiento físico de intensidad moderada en pacientes con FA (mejora el control de la FC, capacidad funcional y calidad de vida)

ESCALA DE BÖRG (13-15)


6º PREGUNTA: ¿Qué pauta de entrenamiento es la más adecuada para esta paciente?



PLANIFICACIÓN DEL ENTRENAMIENTO FÍSICO

• Tipo de ejercicio: predominantemente ejercicios isotónicos globales de MMSS y MMII, evitar ejercicios repetidos de elevación del brazo derecho por encima de 90º con resistencia, entrenamiento aeróbico preferible en cicloergómetro (prótesis de cadera). Ejercicios isométricos de corta duración evitando maniobra de Valsalva y peso según tolerancia ( 30% 1 RM) • Modo: Interválico (poca capacidad funcional y disnea grado II) • Intensidad: según escala de Börg (11-13) debido a que presenta FA (no valorable la FC) • Frecuencia: 3 veces / semana • Duración: 45 – 60 minutos / sesión



Se explica en qué consiste el programa de rhb cardiaca, se le propone y acepta.

Firma Consentimiento Informado

Se entrega programa de marchas para familiarizarse con el hábito de ejercicio aeróbico. Se instruye en la intensidad que debe mantener (pulsómetro)

Se entregan test de calidad de vida al inicio del programa (SF-36, Goldsberg, adherencia a dieta mediterránea y disfunción eréctil (hombres))

Instrucciones sobre dieta y sintrom. Profilaxis de endocarditis bacteriana.


8 SEMANAS Tratamiento

grupal

Ejercicio Físico 3d/semana

Fisioterapeuta

Control constantes Monitorización

Enfermería

Educación Sanitaria 1d/ semana

Equipo

Psicoterapia 1 d/semana

Psicóloga Enfermería

Fase II

Período de calentamiento Período de entrenamiento aeróbico al 75% - 85% de FCmax. Período de enfriamiento

Peso T.A FC Monitorización

Información al paciente y familiares de: FRCV Prevención y tto

Terapia grupal: Técnicas de relajación y autocontrol

Médico (supervisión)


AL INICIO DEL PROGRAMA DE RHB CARDIACA: EKG basal


AL INICIO DE CADA SESIÓN DE ENTRENAMIENTO FÍSICO: TOMA DE CONSTANTES Y VALORACIÓN DE EVENTOS


COMPLICACIONES:

Toxicodermia: reacción eritemato-papulosa generalizada, pruriginosa que obliga a suspender la sesión de entrenamiento por malestar general

Ingreso en Urgencias por intoxicación digitálica e insuficiencia renal. SE SUSPENDE EL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA

Tras estabilización, la paciente solicita reanudar el programa de rhb cardiaca


AL INICIO DE CADA SESIÓN DE ENTRENAMIENTO FÍSICO: TOMA DE CONSTANTES Y VALORACIÓN DE EVENTOS


FIBRILACIÓN AURICULAR DURANTE EL EJERCICIO (CONTROLADA)


Programa de educación sanitaria

Terapia grupal psicológica


PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA SIN INCIDENCIAS


A LA FINALIZACIÓN DEL PROGRAMA:

• ERGOMETRÍA DE CONTROL / TEST DE MARCHA

• ANALÍTICA DE CONTROL

• ECOCARDIOGRAFÍA (SI DISFUNCIÓN VENTRICULAR O CLÍNICA SUGESTIVA)

• TASA DE RECUPERACIÓN

• TEST DE CALIDAD DE VIDA

• VALORACIÓN POR CARDIOLOGÍA

• INFORME DE ALTA

TASA DE RECUPERACIÓN: NO VALORABLE (FA)


TEST DE CALIDAD DE VIDA SF-36 PRE / POST


NUEVA ERGOMETRÍA DE VALORACIÓN / TEST DE MARCHA 6 MINUTOS

Tiempo: 2:28 min FC max: 184 l/m ( 117% max.)

TA: 130/70mmHg METS: 4,6

Negativa clínicamente. Eléctricamente: FA


TEST DE MARCHA 6 MINUTOS AL ALTA:

Sat O2 inicial 93 % - final 92%, frecuencia cardiaca inicial 75 – final 100 l/m, distancia

340m, paradas 0, Börg 7-2-0 . No O2

Mejoría en distancia recorrida: 90metros, percepción de Börg 7 (antes 13). Similar percepción de disnea.


ECOCARDIOGRAMA DE CONTROL: Prótesis en posición mitral sin datos de disfunción (gradiente medio de 4 mmHg a 65 l/m y área de 2,65 cm2 sin regurgitación). Válvula aórtica sin alteraciones. Prótesis biológica en posición tricuspídea con gradiente medio de 4,2 mmHg y regurgitación moderada. PAPs estimada en 82 mmHg. Ventrículo izquierdo con dimensiones y contractilidad dentro de límites normales (FE 62%). AI y derecha moderadamente dilatadas. VD ligeramente dilatado con datos de contractilidad aparentemente disminuídos. No derrame pericárdico.

ANALÍTICA DE CONTROL: Glu: 103 mg/dl, Colesterol total 152 mg/dl, Colest HDL 39, LDL 86, TG 132 mg/dl , creatinina 0,25, urea 53, iones normales.


PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA SIN INCIDENCIAS: • Mejoría de la calidad de vida (SF-36) menos miedo y más seguridad • Mejoría en la capacidad funcional (test de marcha) • Realización de ejercicio físico con buena tolerancia (continuo 30 minutos)

FASE III

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