manejo de la valvulopatía mitral
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MANEJO DE LA
VALVULOPATÍA
MITRAL Alejandro Paredes C.
Residente Cardiología
Santiago, 19 de diciembre, 2012.-
Prevalencia
Etiología
Importancia
Anatomía
Estructura de soporte de los velos mitrales es unión aurículo-ventricular
Incluye facia intermitro-aórtica
Continuación de velo anterior hacia velos aórticos izquierdo y no coronariano
Trígonos fibrosos lo unen a miocardio
Anatomía funcional
Van Mieghem. J Am Coll Cardiol 2010;56:617–26
Segmentos septal y lateral más elevados, con depresión central (forma en silla de montar)
En cara lateral (mural) la unión es más débil
Tejido graso
Mayor posibilidad de dilatación y calcificación
Tendencia a dilatación en sentido septal-lateral, impidiendo coaptación de los velos
Anatomía funcional
Van Mieghem. J Am Coll Cardiol 2010;56:617–26
Velo anterior con base
más pequeña (1/3),
pero más ancho
Velos coaptan sobre
superficie de 8 mm
Objetivo de
anuloplastía quirúrgica
es disminuir diámetro
septal-lateral
Van Mieghem. J Am Coll Cardiol 2010;56:617–26
Anatomía funcional
Guías ESC 2012
ESTENOSIS
MITRAL
EM ocurre generalmente como consecuencia de
enfermedad reumática.
Más frecuente en países en desarrollo.
Elevación de la presión AI disnea, edema
pulmonar y hemoptisis. El bajo GC, fatiga.
Sin intervención, la tasa de sobrevida en pacientes
sintomáticos con EM es <50%.
El eco es la piedra angular para evaluar etiología, morfología y severidad elección de tratamiento.
Introducción
Índices de Severidad
Nivel 1
Gradiente de presión
diastólica
Planimetría AVM
Tiempo de hemipresión
Nivel 2
Ecuación de continuidad
Área de superficie de
isovelocidad proximal
Ecocardiografía de estrés
Anatomía valvular
Palacios - Wilkins
Cornier
Lesiones asociadas
1. Trombo AI - Contraste
espontaneo AI (ETE)
2. Insuficiencia Mitral
3. Estenosis Aortica
4. Insuficiencia Aortica
5. Insuficiencia tricúspide
6. Hipertensión pulmonar
Evaluación
¿Cómo se gradúa la estenosis mitral?
1. Evaluación de rutina de severidad debe combinar mediciones de gradiente medio, AVM por planimetría y método de T1/2.
2. En caso de discrepancia planimetría es medición de referencia (excepto en
malas ventanas acústicas).
3. AVM por ecuación de la continuidad o PISA no está recomendado para uso rutinario útil cuando medidas estándar no son concluyentes.
4. IM asociada debe ser cuantificada con precisión (particularmente moderada o severa).
5. Deben cuantificarse las consecuencias de EM (tamaño AI y cálculo de PSAP).
6. Debe detallarse la anatomía de la válvula (usar de referencia puntuación ecocardiográfica).
Descripción detallada de movilidad, engrosamiento y calcificación de velos,
engrosamiento aparato subvalvular y grado de fusión comisural .
7. Evaluación de otras enfermedades valvulares cuantificación de EA y dilatación anular tricúspide.
Ecocardiografía
Ecocardiografía
Wilkins-Palacios
El score total es la suma de los 4 items, y los rangos de
puntaje varian entre 4 y 16.
Estrategias
1. Disminuir el riesgo tromboembólico.
2. Mejorar los síntomas.
3. Prevenir endocarditis infecciosa.
4. Reducir el número de nuevos casos de
fiebre reumática.
Objetivos
Prevención tromboembólica
Embolía sistémica 10-20% de novo 15-40% por mes en
recurrentes sin TACO
TACO: Fibrilación auricular Eventos embólicos
previos, incluso en sinusal
Trombo en AI
INR objetivo: 2,5 (2-3)
AAS y otros antiagregantes plaquetarios no son válidos.
Estenosis Mitral
Profilaxis
Endocarditis
Sólo administrar a pacientes de alto riesgo previo procedimientos dentales que involucran manipulación gingival o perforación de mucosa oral.
Alto riesgo: Válvulas protésicas o
material protésico
Historia previa de Endocarditis
Valvulopatía posterior a trasplante cardiaco
Fiebre reumática
Prevención primaria con
PNC benzatina.
Prevención secundaria:
terapia antibiótica
prolongada.
Estenosis Mitral
Tratamiento sintomático
•Tratamiento médico alivio sintomático, sin efecto en obstrucción Estenosis mitral
•Diuréticos alivio congestión
•B-Bloqueo prolongan el llenado diastólico Ritmo sinusal
•Presente en el 30-40% de los pacientes con EM.
•Agudo: deterioro hemodinámico EPA. Requiere control de FC.
•Estables: restauración a RS es superior a control de FC mejora en CF y calidad de vida
Fibrilación auricular
Estenosis Mitral
Historia natural & Intervención
Valvuloplastía mitral percutánea
Mejora de síntomas incremento en área mitral con
reducción del gradiente transvalvular.
Resultado del procedimiento depende de la
anatomía valvular, condición clínica del paciente y
experiencia del operador.
Mejores resultados: válvulas flexibles, no calcificadas
y con mínima fusión del aparato subvalvular.
Valvuloplastía con balón.
Tratamiento
Tratamiento
Balonplastía
Balonplastía
Características desfavorables para PMV:
– Clínicas: pacientes mayores, historia de comisurotomía, NYHA clase IV, FA permanente, HT pulmonar severa.
– Anatómicas: Eco score >8, Cormier score 3 (calcificación de la válvula mitral), área valvular mitral muy pequeña, insuficiencia tricuspídea severa.
Balonplastía
Características desfavorables para PMV:
– Clínicas: pacientes mayores, historia de comisurotomía, NYHA clase IV, FA permanente, HT pulmonar severa.
– Anatómicas: Eco score >8, Cormier score 3 (calcificación de la válvula mitral), área valvular mitral muy pequeña, insuficiencia tricuspídea severa.
Valvuloplastía mitral percutánea
Tasa de éxito: 80-95% área mitral >1,5 cm2 o ≥50% sobre
el área valvular e insuficiencia mitral <III post-PMV.
Sobrevida libre de eventos: 50-65% a 3-7 años.
Morfología favorable: 80-90%
Mejores resultados (adicionales al Eco): edad < 55 años,
género masculino, NYHA <II, área mitral pre-PMV ≥1 cm2,
IM <2 pre-PMV.
Mortalidad descrita <1%.
Complicaciones: IM severa(2%), defectos atriales residuales
(2-10%), perforación VI (0.5-4%), eventos embólicos (0.5-3%
e IAM (0.3-0.5%).
Resultados
1. Trombo en aurícula izquierda.
2. Obstrucción de la vena cava inferior (ej: tumor, trombos,
ligadura terapéutica o filtro de VCI)*.
3. Diátesis hemorrágica*.
4. Deformidad anatómica (cifoescoliosis severa o
neumonectomizados severa rotación del corazón)*.
5. Insuficiencia mitral > moderada.
6. Calcificación masiva o bicomisural.
7. Ausencia de fusión comisural.
8. Enfermedad valvular aórtica severa concomitante.
9. Estenosis tricuspídea orgánica severa o insuficiencia
funcional severa con dilatación del anillo.
10. Enfermedad coronaria severa concomitante que
requiera revascularización quirúrgica.
Contraindicaciones
* Relativas
Reparación mitral
Open/close commissurotomy preservar v. mitral
Morfológicamente poco apta para balonplastía.
Seguimiento: 50% requiere nueva cirugía a los 15
años, y 75% a 20 años.
Permite detección y remoción de trombos de AI.
Tasa de sobrevida a 10 años es >80%.
Evita necesidad de anticoagulación.
Cirugía
Reemplazo valvular mitral
Pacientes sintomáticos con estenosis moderada o severa.
Cuando valvuloplastía con balón es contraindicada.
Mortalidad quirúrgica:5-20% y se correlaciona con edad,
CF, HT pulmonar, y la presencia de enfermedad coronaria.
RVM:prótesis mecánica presenta mejor perfil/durabilidad
a largo plazo en pacientes que se encuentran con TACO
por FA.
Complicaciones: trombosis valvular, dehiscencia,
infección, malfunción y eventos embólicos.
Cirugía
Estenosis mitral y embarazo
Exacerbación de sintomatología de EM por cambios
fisiológicos.
2° trimestre: incremento del GC en hasta 70%
incremento del gradiente transmitral.
Aumento de FC durante 3° trimestre reducción del
tiempo diastólico.
Incremento en una clase NYHA.
Síntomas leves diuréticos.
Síntomas persistentes balonplastía percutánea (1ª
opción)
Situaciones especiales
Puntos clave
Profilaxis para EI sólo debe administrase a pacientes
de alto riesgo sometido a procedimientos dentales.
Anticoagulación: EM + FA, eventos embólicos previos y
trombos en AI.
Valvuloplastía mitral percutánea:
Pacientes sintomáticos
Asintomáticos con HT pulmonar
Estenosis moderada o severa y morfología favorable
Ausencia de trombo en AI, o insuficiencia mitral moderada a severa
Balonplastía percutánea es la primera opción cuando
la terapia médica sea insuficiente.
Estenosis Mitral
INSUFICIENCIA
MITRAL
Enfermedad valvular más frecuente
IM moderada a severa en
1,7% de < 45 años
10% en > 75 años
Función valvular depende del
funcionamiento correcto de todos los
componentes del aparato valvular
Introducción
Sobrecarga de volumen pura PAS ≈ 110 mmHg
Dilatación de VI
Conservación de FE
Aumento progresivo de tensión parietal
Elevación de presiones de llenado (AI – PCP)
Compromiso de contractilidad
Fisiopatología
Etiología
Prolapso – degenerativa Reumática
Endocarditis (aguda –
secuela)
Calcificación anular (ancianos)
Cleft (jóvenes)
Isquémica Dilatación de VI
Clasificación
Primaria (orgánica)
Secundaria
(funcional)
Insuficiencia Mitral
Utilidad de la Ecocardiografía
Clasificación de severidad
Distinción de etiología
Resultados
Terapia médica
Alternativas quirúrgicas
Primaria v/s Secundaria
1. Área del Jet por Doppler color
2. Vena contracta
3. PISA
EROA y Volumen Regurgitante
4. VTI Mitral/ Aórtico
5. Venas pulmonares
6. CW Espectral IM
7. Dimensiones AI, VI, FEVI y PSAP.
Evaluación
Severidad
Movimiento normal
Movimiento aumentado
Movimiento restringido
Clasificación de Carpentier
Enfermedad degenerativa es etiología más frecuente en EEUU
2-3% de población general
Desplazamiento auricular sistólico > 2 mm sobre anillo de velos mitrales
Redundancia de velos – elongación de cuerdas
Enfermedad de Barlow
Engrosamiento difuso, elongación de cuerdas tendíneas
Displasia fibroelástica
Daño localizado, retracción de cuerdas tendíneas
IM degenerativa
Cerca de 2% de IM es severa
Predictores de complicaciones cardiovasculares Flail
EROA > 0,4 cm2
FE < 60%
DSVI > 40 mm
AI > 50 mm
Deterioro clínico brusco
Ruptura de cuerdas tendíneas 12% de los pacientes en 1,5
años Más frecuente en hombres y
ancianos
Fibrilación auricular 5% / año en IM severa
Disfunción sistólica
IM degenerativa
No se ha probado beneficio de terapia
médica para IM crónica.
Terapia vasodilatadora es útil para
estabilizar a los pacientes previo a
cirugía.
Manejo de HTA.
Fisiopatológicamente parece razonable
disminuir PAS al máximo tolerable.
Terapia médica
Predictores de reparación
Predictores de reparación
Indicación quirúrgica
Insuficiencia mitral severa
Sintomática
Asintomática con
FE 30 – 60%
DSVI > 40 mm
Indicación quirúrgica
Insuficiencia mitral severa
Sintomática
Asintomática con
FE 30 – 60%
DSVI > 40 mm
Tribouilloy. Circulation 1999;99:400-5
Indicación quirúrgica
Insuficiencia mitral severa
Sintomática
Asintomática con
FE 30 – 60%
DSVI > 40 mm
Michelena. Rev Esp Cardiol. 2010;63:820-31
Indicación quirúrgica
Insuficiencia mitral severa
Sintomática
Asintomática con
FE 30 – 60%
DSVI > 40 mm
Tribouilloy. J Am Coll Cardiol 2009;54:1961–8
Indicación quirúrgica
Cuando FE < 30% beneficio de cirugía es
dudoso
Preferir reparación
En > 75 años sintomáticos también hay
beneficio con cirugía, especialmente si
hay reparación
IM asintomática sin criterios de cirugía
Estrategias
Cirugía Precoz vs Espera
Atenta
Esperar dilatación de VI
(remodelado) o caída de
FE (disfunción sistólica)
parece ser tardío
Tribouilloy. J Am Coll Cardiol 2009;54:1961–8
IM asintomática sin criterios de cirugía
Pesquisar precozmente aparición de
síntomas
Utilidad de BNP – test de esfuerzo – eco
stress
BNP
ORE
CF
FA
Enriquez-Sarano. Circulation 2010;121:804-812
IM asintomática sin criterios de cirugía
Generalidades de manejo
50% de los pacientes con IM severa no son derivados a cirugía
Edad avanzada
Comorbilidades
Disfunción sistólica
IM severa sin indicación quirúrgica
6% de cirugía / año
Técnica de elección: reparación mitral
Ha mostrado disminuir mortalidad en estudios observacionales
Evita anticoagulación
Sin embargo, se realiza en no más del 50% de los casos
Anatomía valvular
Experiencia equipo
La en FE luego de remplazo mitral se debe a destrucción del aparato mitral
contractilidad
poscarga
Cirugía
Reparación vs
recambio
Estudios observacionales
Importancia de preservación
de cuerdas
Carabello. J Am Coll Cardiol 2008;52:319–26
Segmento P2 es el más favorable para reparación
Suele ser el más frecuentemente afectado
Reparación de velo anterior es más difícil, con
tasas mayores de reoperación y mortalidad
Mortalidad ≈ 1 - 3% en < 75 años
IM recurrente más que moderada 2 – 4% / año
Reoperación 0,5 – 1% / año
Mayor en velo anterior
Cirugía
Resección triangular o cuadrangular de P2
Reaposición de bordes libres
Anuloplastía con anillo
Cirugía-Plastía
Reparación de velo anterior suele requerir transposición de cuerdas o cuerdas artificiales
Mayor tasa de reoperación y menor sobrevida a largo plazo
Importancia de ecocardiograma intra-operatorio
Cirugía
Michelena. Rev Esp Cardiol. 2010;63:820-31
Cualquier grado de IM en cardiopatía isquémica disminuye la sobrevida
Mientras más severa IM, peor pronóstico
Aún al revascularizar, si no se trata IM el pronóstico empeora
Se encuentra IM en hasta 1/5 de pacientes con historia de IAM
Levine. Circulation. 2005;112:745-758
IM isquémica
Manejo médico suele ser insuficiente
Peores resultados quirúrgicos que en IM
degenerativa
Sobrevida 55% a 5 años
Ausencia de estudios prospectivos
Levine. Circulation. 2005;112:745-758
IM isquémica
Mecanismos
Dilatación y pérdida de contracción del anillo + desplazamiento apical de músculos papilares (tenting)
Mezcla de tipo I y IIIb de Carpentier
Sobrecarga de volumen perpetúa remodelado patológico
Si ORE > 0,2 cm2 o vol regurgitante > 30 ml se considera
grave
Intentos de reparación Anillo + reposición músculos papilares
Cirugía del remodelado
Asociado a revascularización
Cirugía
No se ha demostrado clara superioridad de reparación sobre reemplazo
Factor pronóstico más importante parece ser disfunción de
VI
Considerar que procedimiento sobre válvula mitral durante CABG agrega morbimortalidad quirúrgica
Anuloplastía disminuye severidad de IM, pero no ha
logrado mejorar de forma consistente el pronóstico
Anuloplastía restrictiva tiene riesgo de estenosis funcional Se ha demostrado utilidad si DFDVI < 65 mm
Manejo Clínica Mayo
Si CABG e IM con ORE < 0,2 cm2 anillo
Si CABG e IM con ORE > 0,2 cm2 reparación
o reemplazo
Si IM con ORE > 0,2 cm2 y enfermedad coronaria privilegiar CABG + mitral
Si CABG no es opción, cirugía de mitral sólo para pacientes muy sintomáticos a pesar de tratamiento óptimo (incluyendo RCT)
Alternativas percutáneas
Anuloplastía percutánea
Restricción de orificio mitral vía seno coronario
Anuloplastía por vía aórtica retrógrada
Cerclaje mitral (reentrada AD o VD)
Radiofrecuencia al tejido adiposo de unión AV
Alfieri percutáneo
MitraClip
Unión de segmentos medios de bordes libres de ambos velos
Vía trans-septal
Evita dilatación septal-lateral
Requisitos
Jet central
Coaptación de 2 mm
Profundidad < 11 mm
MitraClip
4
Investigational Device only in the US; Not available for sale in the US
Catheter-Based Mitral Valve RepairMitraClip® System
MitraClip – Everest II Trial
IM severa sintomática o con disfunción VI
Degenerativa 73% / Secundaria 27%
37 centros
Estudio de no inferioridad
Sin diferencias en resultados según etiología
Posibilidad de cirugía posterior
18
Investigational Device only in the US; Not available for sale in the US
0 0 Myocardial Infarction
2 (2.5%)0 Major Stroke
0 1 (0.7%)GI Complication Requiring Surgery
57.0%9.6%TOTAL % of Patients with MAEp<0.0001*
(95% CI 34.4%, 60.4%)
# Patients experiencing event
42 (53.2%)12 (8.8%)All Transfusions >2 units*
0 0 Septicemia
4 (5.1%)0 Ventilation >48 hrs
0 0 Renal Failure
0 0 Deep Wound Infection
1 (1.3%)0Re-operation of Mitral Valve
4 (5.1%)0 Urgent / Emergent CV Surgery
New Onset Permanent Atrial Fib
Death
Control Group
(n=79)
Device Group
(n=136)
2 (2.5%)0
0 0
EVEREST II RCT: Primary Safety EndpointPer Protocol Cohort
30 Day MAE, non-hierarchical
*p<0.0001 if include Major Bleeding only
17
Investigational Device only in the US; Not available for sale in the US
0 20 40 60 80 100
EVEREST II RCT: Primary EndpointsPer Protocol Cohort
0 20 40 60
9.6%
Device Group, n=136
Control Group, n=79
57.0%
Met superiority hypothesisMet superiority hypothesis• Pre-specified margin = 6% • Observed difference = 47.4%• 97.5% LCB = 34.4%
72.4%
87.8%
Control Group, n=74
Device Group, n=134
Met nonMet non--inferiority hypothesisinferiority hypothesis• Pre-specified margin = 31% • Observed difference = 15.4%• 95% UCB = 25.4%
SafetyMajor Adverse Events
30 days
EffectivenessClinical Success Rate*
12 months
LCB = lower confidence boundUCB = upper confidence bound
pSUP <0.0001 pNI =0.0012
* Freedom from the combined outcome of death, MV surgery or re-operation for MV dysfunction, MR >2+ at 12 months
21
Investigational Device only in the US; Not available for sale in the US
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Baseline 12 Months Baseline 12 Months
Device Group Control Group
EVEREST II RCT: MR ReductionPer Protocol Cohort
≤2+
n=137 n=119 n=80 n=67
3+/4+
≤2+
3+/4+
81.5%
18.5%3+/4+
97.0%
25
Investigational Device only in the US; Not available for sale in the US
0
20
40
60
80
100
Perc
ent
Patients
EVEREST II RCT: NYHA Functional ClassPer Protocol Cohort
97.6%NYHA
Class I/II
87.9%NYHA
Class I/II
n=124, Matched data n=66, Matched data
I
II
III
I
II
III
IVIV
III
II
I
II
I
Device Group Control Group
Baseline Baseline12 months 12 months
p<0.0001 p<0.0001
Hypothesis not pre-specified for statistical analysis
Cirugía en IM
primaria severa
IM primaria severa
Cirugía en IM
secundaria
crónica
Mortalidad
MitraClip
Puntos clave
IM es una valvulopatía compleja, frecuente y de
manejo quirúrgico.
Reparación parece ser la técnica de elección.
Nuevas alternativas terapéuticas en desarrollo.
En paciente con IM severa asintomáticos la conducta
no está definida.
IM isquémica es un desafío particular.
Insuficiencia Mitral
MANEJO DE LA
VALVULOPATÍA
MITRAL Alejandro Paredes C.
Residente Cardiología
Santiago, 19 de diciembre, 2012.-