MANEJO PERIOPERATORIO DE LA ENFERMEDAD CARDIACA CONGÉNITA

Natalia Andrea Ortiz Díaz

PRINCIPIOS BÁSICOS EN CUIDADO INTENSIVO

POSTOPERATORIO

La cirugía cardiovascular es una realidad hoy en día por la circulación extracorpórea (CEC); esta se encarga de mantener el estado de oxigenación, ventilación y perfusión

del organismo, mientras se realiza la corrección del defecto cardiaco.

pH y temperatura

Farmacología

HematocritoPresión oncótica

Equilibrio electrolitico y

glucosa.Variables

asociadas en CEC

Efectos de la circulación extracorpórea

El hecho que el corazón se someta a periodos de isquemia y reperfusión variables, favorece que la función miocárdica se afecte transitoriamente.

La isquemia prolongada ocasiona una variedad de cambios ultraestructurales iniciados en la depleción de fosfatos de alto valor energético.

Una reducción sostenida de la disponibilidad de ATP, conduce a un daño irreversible del miocito, del sarcolema, acidosis y edema celular (escape de K+ y entrada de Na+, Ca y H2O).

Durante las primeras 72 horas de POP cardiovascular con CEC, los pacientes, particularmente lactantes y neonatos, presentan un aumento del H2O corporal total, con redistribución hacia el espacio extravascular y tendencia a disminución del espacio intravascular.

El exceso de fluidos favorece estados hipertensivos y estancias prolongadas en pacientes con corrección de coartación de la aorta.

Glucosa y electrolitos durante la cirugía

• Los niveles altos de glucosa han sido empleados durante la CEC como factor protector frente al daño renal, favoreciendo la diuresis. Es preferible evitar la hipoglicemia que restringir el uso de glucosa.

• Los altos niveles de glucosa persistentes después de la cirugía cardiovascular han sido asociados a una mayor mortalidad y morbilidad. El control de glicemia en valores normales es deseable para evitar mayores complicaciones.

• El calcio ionizado extracelular debe mantenerse dentro de niveles limitados para cumplir con sus funciones metabólicas.

En neonatos y lactantes el calcio tiene un papel muy importante en la contracción cardiaca y se puede usar como inotrópico en infusión continua para pacientes con bajo gasto cardiaco asociado a hipocalcemia iónica persistente.

El Mg es el segundo catión intracelular más importante y es un cofactor crucial en muchos procesos enzimáticos. A nivel cardiovascular este catión mantiene el potencial eléctrico de la membrana celular, interviene en el metabolismo energético del miocardio y regula el tono muscular.

Durante la CEC (especialmente en neonatos) los niveles de Mg se deprimen en el 81 a 100% de los pacientes.

La hipomagnesemia se ha encontrado asociada con el

desencadenamiento de arritmias auriculares y

ventriculares potencialmente fatales.

El uso de Mg en pacientes con cirugía cardiovascular

(uso de CEC) no solo es terapéutico sino profiláctico.

Mas del 80% de los niños sometidos a CEC presentan

hipomagnesemia.

Efecto de la temperatura

La hipotermia supone una reducción de la taasa metabólica, lo cual permite tiempos de isquemia mas prolongados que a T normal.

A 20 °C el organismo consume solo el 20% de la energía, el organismo y en especial el SNC tolera periodos relativamente largos de isquemia (45 – 60’) sin cambios neurológicos en la mayoría de los casos.

Durante el POP de cirugía cardiaca en niños, la hipotermia ha sido una estrategia para el manejo del bajo gasto cardiaco refractario, este concepto basado en que la hipotermia reduce las necesidades metabólicas del niño y por lo tanto se optimiza el aporte de O2 y nutrientes.

Hematocrito

Tradicionalmente durante la CEC se disminuye el Hto, debido a que la hipotermia aumenta la viscosidad de la sangre y puede favorecer la isquemia sobre los tejidos por afectación de la microcirculación.

Es preferible pasar el Hto de 20 – 25% a 25 – 30%

Con esta medida, se afecta menos la presión oncótica que es uno de los factores que influye en la acumulación de agua en el tercer espacio, frecuentemente en POP de cirugías cardiacas complejas.

TRASLADO DEL PACIENTE DESDE LAS SALAS DE

CIRUGÍA HASTA LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

PEDIÁTRICO

Rol de enfermería en la recepción de niños críticamente enfermos

La enfermera debe recibir una información general del estado de salud del paciente por parte

del grupo de enfermería encargado durante la cirugía del

niño.

Información: complicaciones, tipo de soporte cardiovascular, renal, respiratorio, hematológico y de

sedación.

Obtener esta información permite preparar el cubículo,

infusiones y/o fármacos, programar estudios

complementarios y organizar el ventilador en el modo

correspondiente.

Proceso de traslado de salas de cirugía – UCIP

No debe tardar

más de 5 minutos.

Ubicación en el cubículo

Conexiones al monitor

Monitorizar valores previa calibración a

0

Vigilar funcionamiento

del marcapaso (si lo tiene)

Manejar iguales parámetros de

ventilación que en sala de cirugía.

FiO2 preferiblement

e en 1.0 mientras llega el reporte de

gases

Verificar permeabilidad

de tubos transtoracicos.

Dar inicio al sistema de

succión continua (8 –

12 cm de H2O)

Evaluación inicial en la UCIP

Debe realizarse un examen clínico general con énfasis en los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal y hematológico.

PRUEBA OBSERVACION

Gases arteriales y venosos mixtos Suelen repetirse cada 4 – 6 horas

Rx de Tórax Ingreso y 6 h post extubación, todos los días en pacientes intubados

Ecocardiograma Todos

Electrolitos Todos, cada 4 – 6 horas.

Hematocrito y hemoglobina Minimo diario

Glucometría Todos, cada 4 – 6 horas

PT y PTT Sometidos a CEC, anticoagulación.

Hemograma, PCR Casos complejos y prolongados.

Mg sérico total - iónico En caso de arritmias.

INFORMACIÓN TOMADA DE:

Castillo V, Duran A. Cardiología y cirugía cardiovascular pediátrica. Editorial punto aparte.