enterocolitis necrotizante carlos antonio jesurun, md texas tech university el paso, texas

ENTEROCOLITISENTEROCOLITIS

NECROTIZANTENECROTIZANTE

Carlos Antonio Jesurun, MD

Texas Tech University

El Paso, Texas

DefiniciDefinicióónn

Enterocolitis Necrotizante se refiere a un spectrum de varios grados de necrosis intestinal con invasión secundaria de la pared intestinal desvitalizada

EN: Estimado de casos en EN: Estimado de casos en USAUSA

4 millones de nacidos vivos/año1200 – 9600 casos de EN/año3-5% admisiones en UCIN10-15% de infantes de <1500 G13-20% de infantes 500-750 G

EN: EN: MortalidadMortalidad

Grandes diferencias entre varios centros

Tasa de mortalidad varía de 4% a 30%

EN: Edad de inicioEN: Edad de inicio

20 días para pacientes de 30 sem gestación

14 días para pacientes de 31 – 33 semanas

5.4 días para pacientes 34 semanas

PresentaciPresentacióón Cln Clíínica: nica: GastrointestinalGastrointestinal

Distensión abdominalIntolerancia a la alimentaciónVaciamiento gástrico retardadoVómito

PresentaciPresentacióón Cln Clíínica:nica:GastrointestinalGastrointestinal

Sangre en las hecesDiarreaMasa abdominalEritema de la pared abdominal

PresentaPresentacciióónnClClíínica: Sistnica: Sistéémicamica

LetargiaApneaInestabilidad de la temperaturaMala perfusión/choque“No se ve bien”

Hallazgos de laboratoriHallazgos de laboratorioo

LeucopeniaTrombocitopeniaAcidosis metabólicaIntolerancia a la glucosaFactores de coagulación anormales

EN: Factores de riesgoEN: Factores de riesgo

PrematurezCateterización de vasos

umbilicalesAsfixiaPolicitemia

EN: Factores de riesgoEN: Factores de riesgo

Incrementos excesivos en volumen o

concentración de liquidos oralesIntolerancia a la alimentaciónAlimentación por gavage en bolo vs.

continuaIntolerancia a la lactosaAlimentación oral

Factores de Riesgo del Factores de Riesgo del PrematuroPrematuro

Inmadurez del sistema inmuneInmadurez de la mucosa intestinalSupresión de la actividad hormonal y

enzimática de la mucosa gastrointestinalAlteración de la regulación del flujo

sanguíneo gastrointestinal

Mediadores de InflamaciMediadores de Inflamacióón n Asociados con ENAsociados con EN

Factor Activador de las Plaquetas (PAF)Factor de Necrosis Tumoral (TNF)ProstagladinasNorepinefrinaLeucotrienosRadicales de oxígeno

EN: HipEN: Hipóótesistesis

Isquemia del intestinoAlimentación oralOrganismos patógenos

Papel del Agente InfecciosoPapel del Agente Infeccioso

Bacteria + Alimento

Intestino Inmaduro EN

……Papel del Agente InfecciosoPapel del Agente InfecciosoEvento Significativo

Intestino Inmaduro

Bacteria +

Alimento

EN Subclinica EN

O “Pre-EN”

EN: TeorEN: Teorííasas

Controversia sobre si la isquemia precede al crecimiento bacteriano o viceversa

La Pneumatosis Intestinalis es causada por

bacterias productoras de gas

EN: Papel de la IsquemiaEN: Papel de la Isquemia

La esquemia estimula la producción de Fosfolipasa A y PAF

La hipoxia estimula la síntesis de Endotelina-I (ET-1), que aumenta la producción de PAF

PAF lleva a necrosis intestinal

Agentes Infecciosos Agentes Infecciosos Asociados con ENAsociados con EN

Virus Enteropáticos: Rotavirus Coronavirus

Bacterias Enteropáticas productoras de toxinas Estafilococo coagulasa (-) E. coli enteroxigénica Clostridium difficile

Agentes Infecciosos Agentes Infecciosos Asociados con ENAsociados con EN

Otras Bacterias E. Coli

Klebsiella Pseudomona a. Clostridium butyricum Clostridium perfringes

Estadios de BellEstadios de Bell

Simplemente:

Estadio 1-- suggestivoEstadio 2 -- definitivoEstadio 3 --severo o muy avanzado

Estadios de EN Estadios de EN Criterios de BellCriterios de Bell

Estadio ClínicoRadiológicoI – Sospecha de EN Distension Abdomin Gas no especifico

Intolerancia Aliment

Vómito

___________________________________________________________

II – EN Definitiva Todo lo anterior Pneumatosis Int.

Sangramiento GI Gas Portal

___________________________________________________________

III – EN Avanzada Todo lo anterior Todo lo anterior

Choque SépticoPneumoperitoneo

EN: ManejoEN: ManejoAlto índice de sospechaHidratación agresiva –

Cuidados de sosténMantener oxigenación y

Presión sistémicaMantener el pH y balance

electrolíticoNada por boca

……EN: ManejoEN: Manejo

Antibióticos: Ampi/Genta Flagyl.

Clindamicina, o VancomicinaTransfusiones para mantener Hct.

> 40%Seguimiento radiológico frecuenteIndicaciones para cirugía:

Peritonitis, perforación o deterioro

EN: MortalidadEN: Mortalidad

40 – 100% < 750 G 10 – 44% 1500 G 0 – 20 %> 2500 G

EN: MortalidadEN: Mortalidad

La mortalidad ha disminuido con el

tiempo, probablemente debido a un mayor índice de sospecha y miedo a una progresión rápida de la enfermedad

EN: PrevenciEN: Prevencióónn

Infusión Oro-Gástrica continuaAlimentación lentaEvitar soluciones hiperosmolares

(medicamentos)Evitar el uso excessivo de

antibióticos

EN: PrevenciEN: Prevencióón n

El valor de alimentación temprano para estimular la motilidad GI

La incidencia de EN en los alimentados tardíos es mayor que en los alimentados tempranamente

Alimentar con agua glucosada primero, luego fórmula diluida al ½ ,o leche materna

ProPronósticonóstico

Mortalidad hasta 30%Lo más alto es en los prematuros20 to 60% pueden necesitar cirugía50 to 85% de éstos sobreviven

ProPronónóssticotico

Pacientes sin cirugía tienen 20% riesgo de estenosis

Complicaciones de cirugía : 9% infección 9% estenosis 9% intestino corto

Enterocolitis NecrotizanteEnterocolitis NecrotizanteEs mejor prevenir Un enfermedad que nos preocupa

muchoEn general, es enfermedad de

manejo médicoPodemos evitar la enfermedad si

ponemos atención a las causasEs importante tratar la enfermedad

agresivamente