8 dahiliye hipertansiyon
TRANSCRIPT
Hipertansiyon Tedavisinde Güncel
YaklaşımlarProf. Dr. Tekin AKPOLAT
Nefroloji UzmanıLiv Hospital-Ulus-İSTANBUL
30 Ocak 2014
TND İSTANBUL ŞUBESİ
Plan Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam
tarzı değişiklikleri tarzı değişiklikleri
İlaç tedavisine başlama zamanıİlaç tedavisine başlama zamanı
Kombinasyon tedavileriKombinasyon tedavileri
““Beyaz önlük hipertansiyonu” ve Beyaz önlük hipertansiyonu” ve maskeli hipertansiyon” olan hastalara maskeli hipertansiyon” olan hastalara yaklaşımyaklaşım
Kaynaklar JNC 8 2013 AHA/ACC Kılavuzu JNC 7 NICE 2011 2013 ESH/ESC Kılavuzu
Plan Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam
tarzı değişiklikleri tarzı değişiklikleri
İlaç tedavisine başlama zamanıİlaç tedavisine başlama zamanı
Kombinasyon tedavileriKombinasyon tedavileri
““Beyaz önlük hipertansiyonu” ve Beyaz önlük hipertansiyonu” ve maskeli hipertansiyon” olan hastalara maskeli hipertansiyon” olan hastalara yaklaşımyaklaşım
JNC 8: Yaşam düzeni değişlikleri
Kanıta dayalı Yaşam Düzeni Çalışma Grubunun önerilerini onaylar.
2013 AHA/ACC Kılavuzu
2013 AHA/ACC Kılavuzu Diyet ve beslenmenin etkisi Sodyum ve potasyumun etkisi Fiziksel aktivitenin etkisi
Diyet Sebze, meyve ve tahıl tüketimini arttır Az yağlı süt ürünleri, balık, kümes hayvanları,
baklagil, nontropikal sebze yağları, kabuklu yemiş tercih et
Tatlı, şekerli içecek ve kırmızı et sınırlandır Bunları yaparken kalori, eşlik eden durumları
göz önünde bulundur
Örnek diyetler DASH AHA USDA Food pattern
Sodyum 2400 mg/gün geçilmemeli 1500 mg/gün ile kan basıncı düşüşü daha
fazla Günde 1000 mg azaltılması bile kan
basıncını düşürüyor DASH diyetini az tuzlu diyetle kombine et
Fiziksel Aktivite Aerobik fiziksel aktivite Haftada 3-4 kez Ortalama 40 dakika Orta-ağır yoğunlukta aktivite
2013 ESH/ESC Kılavuzu
2013 ESH/ESC Kılavuzu (1) Tuz kısıtlaması: 5-6 gram gün Alkol sınırlandırılması: Erkekte 20-30
gram/gün etanol, kadında 10-20 gram/gün etanol
Sebze, meyve ve az yağlı süt ürünleri tüketimini arttır
2013 ESH/ESC Kılavuzu (2) Kilo kaybı (VKİ 25 kg/m2 ve bel çevresi 102
ve 88 cm) Düzenli egzersiz Sigaranın bırakılması
NICE 201130. Başlangıçta yaşam düzeni değişikliklerini
öner ve belirli aralıklarla tekrarla (2004)32. Hastalar relaksasyon tedavileri
yapabilirler ancak rutin olarak primer bakım ekibi önermemelidir (2004)
34.Kahve ve kafeinden zengin ürünlerin aşırı tüketimini engelle
NICE 201136.Kalsiyum, Magnezyum ve Potasyum
ilavesi önerilmemeli (2004)37.Mevcut kanıtlar Kalsiyum, Magnezyum ve
Potasyum ilavesinin kan basıncını düşürdüğünü göstermemektedir (2004)
NICE 201138.Sigara bırakılmasını öner ve yardım et
(2004).39.Yaşam düzeni değişiklikleri
motivasyonunda Grup Çalışması önemlidir. Hastaları lokal organizasyonlar hakkında bilgilendir (2004).
Bitkisel Ürünler: Tarihçe 1
Tüm kültürlerde binlerce yıldır kullanılıyor MÖ 15. yüzyılda Mısır’da saw palmetto
(cüce palmiye ağacı) erkeklerde üriner semptomlar için kullanılmış
MÖ 5. yüzyılda Hipokrat ruhsal bozukluklarda St. John's wort (sarı kantaron otu) kullanıldığını belirtmiş
Bitkisel Ürünler: Tarihçe 2
Avrupa’da 17. yüzyılda bitkisel ürünlerin yıldızı parlamış
Bilimsel Devrimle kullanımı azalmış 1920 yılında standardize farmakolojik
ilaçlar bitkisel ürünlerin yerini almış Sentetik ilaçların daha fazla farmakolojik
etkiye sahip olduğu bulunmuş
Bitkisel ürünlerin özellikleri
Bitkilerden köken alması Doğal koşullarda olması Sıfır veya minimal endüstriyel
işleme Hastalıkları iyileştirmek amacı ile
bölgesel kullanılması
Bitkisel ürünler Giderek daha fazla tartışılıyor Afrika’da kullanım sıklığı % 80 Yıllık Pazar 60 milyar dolar Birçok kişi geleneksel ürünlerin
global sağlıkta kritik bir rolü olacağını ümit ediyor
Araştırma/Yatırım Çin, Hindistan, Nijerya, ABD ve WHO
geleneksel bitkisel ürünler üzerine hatırı sayılı yatırım yapıyor
Benzer şekilde ilaç endüstrisi de Bu yatırımın boyutu ilaç endüstrisi
ile kıyaslandığı zaman oldukça sınırlı
Biçen ve ark.
Çalışmamıza alınan hastalık grupları arasında %53’ lük bitkisel ürün kullanım oranı ile hipertansiyon grubu birinci sırada yer almıştır.
En çok kullanılan ürünler limon, sarımsak, maydanoz ve bunların birlikte kullanımıdır. ASIL SORUN BUNLARI İLAÇ YERİNE KULLANMAKTIR
Kan basıncını yükselten/kontrolünü
zorlaştıran ürünler Bitter orange (turunç) Ginseng Licorice (meyan kökü) St. John’s wort (sarı kantaron otu) Ephedra (ma-huang)
Licorice (meyan kökü) Tatlandırıcı olarak kullanılıyor Sodyum birikimi ve potasyum
atılımına neden olur Hipokalemi, yalancı
hiperaldosteronizm, hipertansiyon, hipernatremi, ödem
Elektrolit bozuklukları Hiperpotasemi ciddi sorun olabilir Birçok meyve ve sağlık içecekleri
potasyumdan zengin
Plan Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam
tarzı değişiklikleri tarzı değişiklikleri
İlaç tedavisine başlama zamanıİlaç tedavisine başlama zamanı
Kombinasyon tedavileriKombinasyon tedavileri
““Beyaz önlük hipertansiyonu” ve Beyaz önlük hipertansiyonu” ve maskeli hipertansiyon” olan hastalara maskeli hipertansiyon” olan hastalara yaklaşımyaklaşım
Öneri 1 (JNC 8) Genel toplumda 60 yaş ve daha büyük
olanlarda sistolik KB ≥ 150 mmHg veya diyastolik KB ≥ 90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır.
Öneri 2 (JNC 8) Genel toplumda 60 yaştan küçük olanlarda
diyastolik KB ≥ 90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır.
Öneri 3 (JNC 8) Genel toplumda 60 yaştan küçük olanlarda
sistolik KB ≥ 140 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır.
Öneri 4 (JNC 8) 18 yaş ve daha büyük kronik böbrek
hastalarında sistolik KB ≥ 140 mmHg veya diyastolik KB ≥ 90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır.
Öneri 5 (JNC 8) 18 yaş ve daha büyük şeker hastalarında
sistolik KB ≥ 140 mmHg veya diyastolik KB ≥ 90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır.
2013 ESH/ESC Kılavuzu
Kimlere ilaç başlamalı (1) Evre 2-3 hipertansiyon Organ hasarı, kardiyovasküler hastalık,
kronik böbrek hastalığı veya şeker hastalığı var ise Evre 1 hipertansiyon
Yaşam düzeni değişikliklerinin başarısız olduğu Evre 1 hipertansiyon
Kimlere ilaç başlamalı (2) Yaşlı hastalarda sistolik kan basıncı ≥ 160
mm Hg ise Yaşlılarda (en azından 80 yaşından genç
olanlarda) ilaç tedavisi tolere edilmesi koşuluyla sistolik kan basıncı 140-159 mm Hg ise
Kimlere ilaç başlamalı (3) İzole sistolik hipertansiyonu olan genç
hastalarda kanıt olmaması ilaç tedavisine başlamaktan alıkoymamalıdır
Yüksek normal hipertansiyonu olanlarda ilaç başlamak önerilmez
NICE 2011 (22) 80 yaşın altındaki Evre 1 hipertansiyonu olan
kişilerdeHedef organ hasarıBelirgin kardiyovasküler hastalıkBöbrek hastalığıDiyabetes mellitus10 yıllık kardiyovasküler risk ≥20 ise
NICE 2011 (23) Evre 2 hipertansiyonu (≥160/100) olan
herkese
Sorunsuz Evre 1 hasta İlaç başlamasak ne olur? İlaç başlarsak ne olur?
Plan Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam
tarzı değişiklikleri tarzı değişiklikleri
İlaç tedavisine başlama zamanıİlaç tedavisine başlama zamanı
Kombinasyon tedavileriKombinasyon tedavileri
““Beyaz önlük hipertansiyonu” ve Beyaz önlük hipertansiyonu” ve maskeli hipertansiyon” olan hastalara maskeli hipertansiyon” olan hastalara yaklaşımyaklaşım
JNC 8
JNC 81.İlk ilacın dozunu arttır, daha sonra kombine
tedavi2.Yeni bir ilaç ekle, tek ilacı kombine tedaviye
çevir3.Kombine tedavi ile başla
Kombine tedavi (JNC 8) İlaçlar 4 grup arasından (tiyazid grubu
diüretik, kalsiyum kanal blokörü, ACEİ veya ARB) seçilmeli
ACEİ-ARB kombinasyonu seçilmemeli Üçüncü ilaç eklemek gerekirse de bu 4
gruptan seçilmeli
Kombine tedavi (JNC 8) Bazı üyeler kan basıncı > 160/100 veya
hedef kan basıncından > 20/10 mm Hg daha fazla ise en az iki ilaçla başlamayı önermiş
Eğer 3 ilaca rağmen kan basıncı kontrol altına alınamaz ise beta blokör, spironolakton veya diğerlerini ekle
2013 ESH/ESC Kılavuzu Diüretikler (tiyazid, klortalidon, indapamid),
beta blokörler, kalsiyum kanal blokörleri, ACEİ ve ARBler başlangıç veya idamede tek başlarına veya kombine edilerek kullanılabilirler.
2013 ESH/ESC Kılavuzu Bazal kan basıncı yüksek veya yüksek
kardiyovasküler riski olan hastalarda kombine tedavi başlanabilir.
RAS blokajı yapan iki ilaç kombine edilmemeli
2013 ESH/ESC Kılavuzu Diğer ilaç kombinasyonları kullanılabilir ve
muhtemelen kan basıncını düşürmede yararlıdır. Fakat çalışmalarda etkinliği gösterilmiş kombinasyonlar tercih edilebilir.
2013 ESH/ESC Kılavuzu Tek tablette bulunan kombine ilaçlar
tavsiye edilebilir ve tercih edilebilir, çünkü günlük hap sayısını azaltmak tedaviye uyumu arttırır.
NICE 201151.Tedavi bir beta blokör ile başladı ve ikinci
ilaç eklendi ise diyabet riskini azaltmak için tiyazid grubu diüretik yerine kalsiyum kanal blokörü eklenmelidir (2006)
NICE 201152.Kan basıncı 1. basamakta kontrol edilemezse
2. basamakta kalsiyum kanal blokörünü ACEİ veya ARB ile kombine et (2011)
53.2.basamakta kalsiyum kanal blokörü uygun değilse (ödem, intolerans) veya kalp yetmezliği veya riski varsa tiyazid grubu/benzeri diüretik öner (2011)
NICE 201156.3 ilaç gerekiyorsa kalsiyum kanal blokörü,
ACEİ veya ARB ile tiyazid grubu/benzeri diüretiği kombine et (2006)
57.3 ilaca rağmen ofis kan basıncı 140/90’ın üzerinde kalırsa dördüncü ilaç ekle veya uzman tavsiyesine başvur (2011)
NICE 201158.4. basamakta GDF ve potasyuma dikkat
ederek (4.5 mmol/lt) spironolakton (25 mg/gün) veya yüksek doz tiyazid grubu/benzeri diüretik kullan (2011)
60.4. basamakta diüretik tedavisi tolere edilemez, etkisiz veya kontrendike ise alfa blokör veya beta blokörü değerlendir (2011)
Step 4
Summary of antihypertensive
drug treatment
Aged over 55 years or black person of African or Caribbean family origin of any age
Aged under55 years
C2A
A + C2
A + C + D
Resistant hypertensionA + C + D + consider further
diuretic3, 4 or alpha- or beta-blocker5
Consider seeking expert advice
Step 1
Step 2
Step 3
KeyA – ACE inhibitor or low-cost angiotensin II receptor blocker (ARB)1 C – Calcium-channel blocker (CCB) D – Thiazide-like diuretic
See slide notes for details of footnotes 1-5
Plan Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam Hipertansif hastanın eğitimi ve yaşam
tarzı değişiklikleri tarzı değişiklikleri
İlaç tedavisine başlama zamanıİlaç tedavisine başlama zamanı
Kombinasyon tedavileriKombinasyon tedavileri
““Beyaz önlük hipertansiyonu” ve Beyaz önlük hipertansiyonu” ve maskeli hipertansiyon” olan hastalara maskeli hipertansiyon” olan hastalara yaklaşımyaklaşım
Tanımlar Beyaz önlük hipertansiyonu: Sağlık
merkezinde ölçülen kan basıncı yüksek olmasına rağmen ev ortamında ölçülen kan basıncının normal olmasıdır
Gizli hipertansiyon: Hastanın kan basıncı sağlık merkezi koşullarında normal, ev veya işyerinde ise yüksektir
Evde kan basıncı takibi veya 24 saat kan basıncı ölçümü ile mümkün
Beyaz Önlük ve Maskeli Hipertansiyon
JNC 8 ve JNC 7 öneri yok NICE 2011 sınırlı öneri Avrupa Kılavuzu 2013
NICE (26) Beyaz önlük hipertansiyonu olanlarda
tedaviye yanıtı değerlendirmek için ABPM veya HBPM’i klinik kan basıncına tamamlayıcı olarak dikkate al
NICE (29) Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde ABPM
veya HBPM’in kullanıldığı durumlarda (örneğin Beyaz Önlük Hipertansiyonu) hedef kan basınçları (hastanın olağan uyanık olduğu saatlerde):
80 yaştan küçük: < 135/85 80 yaş ve daha büyük: < 145/85
NICE (29) Beyaz Önlük Etkisi: Klinik ölçüm ve ABPM-
HBPM gündüz ölçümleri arasında > 20/10 mm Hg fark olması
Beyaz Önlük HT (NICE 2011) Toplumun % 15-30’unda izlenebilir Gereksiz ilaç tedavisine yol açar Klinik ve klinik dışı (HBPM-ABPM) 10/5
mmHg’ya kadar fark beklenir Ölçülen değer yüksekse veya kişi
yaşlanırsa bu fark artabilir
Beyaz Önlük HT (NICE 2011) Tanım: Klinik ölçümlerinde yüksek
olmasına rağmen ABPM-HBPM gündüz ölçümleri ortalamasının < 135/85 olması
Hipertansif kişilerde de ‘Beyaz Önlük Etkisi’ olabilir
Beyaz Önlük Hipertansiyonu Risk faktörü yoksa: Yaşam düzeni
değişikleri ve yakın takip Risk faktörü varsa (metabolik bozukluk
veya asemptomatik organ hasarı): Yaşam düzeni değişikleri ve ilaç tedavisi
Maskeli hipertansiyon Yaşam düzeni değişikleri ve ilaç tedavisi
If the clinic blood pressure is 140/90 mmHg or higher, offer ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) to confirm the diagnosis of hypertension.
Diagnosis (1)
When using the following to confirm diagnosis, ensure: ABPM:–at least two measurements per hour during the person’s usual waking hours, average of at least 14 measurements to confirm diagnosis (135/85 ve üzeri hipertansiyon)HBPM:–two consecutive seated measurements, at least 1 minute apart–blood pressure is recorded twice a day for at least 4 days and preferably for a week–measurements on the first day are discarded – average value of all remaining is used.
Diagnosis (2)
14 saat kan basıncı takibi (tanıda)
NICE 2011 kılavuzu tanı için öneriyor 14 saat, sabah 8-akşam 10 Sınır 135/85 Hasta reddederse evde kan basıncı takibi
de kullanılabilir
Lovibond ve arkadaşları Tanıda ABPM kullanılması yanlış tanıyı
önler ve maliyeti azaltır ABPM nedeni ile kaynaklanan maliyet artışı
daha iyi tedavi ile dengelenir
Lancet, 2011
Evde kan basıncı ölçümü ile ilgili kılavuzlar
European Society of Hypertension American Heart Association, the
American Society of Hypertension and the Preventive Cardiovascular Nurses Association
Japanese Society of Hypertension
Evde kan basıncı takibi 1 Avrupa Hipertansiyon Birliği doktora
gitmeden önce 1 hafta kan basıncı takibi önermektedir. 1 haftalık kan basıncı ölçümü yaparken dikkat edilmesi gereken noktalar:
Kan basıncı sabah ve akşam 1-2 dakika ara ile ikişer kez ölçülmelidir yani günde 4 ölçüm yapılmalıdır.
Evde kan basıncı takibi 2 Kan basıncı ölçümü ilaç almadan ve yemek
yemeden önce yapılmalıdır. Aletin hafızası varsa doktora giderken
tansiyon ölçüm aleti de götürülmelidir. Gereğinden fazla ölçmek gerginliğe neden
olur.
Hangi aletler valide?http://www.dableducational.org
http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors/
http://www.turkhipertansiyon.org/
HEM MARKA HEM MODEL ÖNEMLİ
www.tekinakpolat.net
Valide Aleti Olan Markalar (Türkiye)
A&D Beurer Braun Citizen Microlife Omron Panasonic
2007-2008Kan basıncı yüksekliği kontrol altına alınan
hasta oranı % 50’ye çıkmıştır.
AHRQ: The Agency for Healthcare Research and Quality SMBP: Self-measured blood pressure monitoring
Telemonitorizasyon Bilgisayar, fax, bluetooth, cep telefonu
veya elektronik posta yardımı ile ev ölçüm değerleri hekime ulaştırılabilir.
Uygun yazılım ile cep telefonları ile kan basıncı ölçümü yapmak mümkün hale gelmiştir.
HT Farkındalığı Grubunda Cihaz Varlığına Göre Ortalama Sistolik ve Diyastolik Kan
Basıncı
Cihaz Var=260Cihaz Var=260Cihaz Cihaz Yok=642Yok=642
www.tekinakpolat.net