24/06/2019

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Cefalee croniche

Piero Barbanti

Unità per la Cura e la Ricerca su Cefalee e Dolore

Università - IRCCS San Raffaele Pisana – Roma

Cefalee croniche primarie

(>15 gg/mese)

Breve durata (<4 h) Lunga durata (>4 h)

• Cefalea a grappolo cronica

• Hemicrania parossistica cronica

• SUNCT

• Emicrania Cronica

• Cefalea di tipo tensivo cronica

• Cefalea cronica quotidiana ab initio

• Hemicrania Continua

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Classificazione

A. Cefalea persistente che soddisfa i criteri B e C

B. Inizio definito e circostanziato, con dolore

divenuto continuo senza interruzioni entro 24 h

C. Presente da > 3 mesi

D. Non meglio classificata da altra diagnosi ICHD-3

Descrizione: è cronica dall’inizio, del quale si serba chiaro ricordo. Il

dolore non ha caratteristiche specifiche, può essere simil-emicranico o

simil-tensivo

New Daily Persistent Headache (ICHD-III: 4.10)

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Pain was throbbing in 55%

unilateral in 36%

Nausea in 68%

Vomiting in 23%

Photophobia in 66%

Phonophobia in 61%

Li and Rozen, 2002

New Daily Persistent Headache

No triggering event 53%

Infection/flu-like 22%

Stressful event 9%

Surgery 9%

Other 7%

Rozen, 2016

• “excellent prognosis”

• “occur daily from the first day

• disappeared without treatment”

• “in practice, NDPH is a welcome relief from the tedium of intractable

headache syndromes”

A. Cefalea unilaterale che soddisfi i criteri B-D

B. Presente da >3 mesi, con esacerbazione di intensità

moderata o più severa

C. Uno o più seguenti:1. ≥1 dei seguenti segni o sintomi omolaterali:

a) Arrossamento oculare/lacrimazione; b) congestionenasale/rinorrea; c) edema palpebrale; d) sudorazioneemifronte/emivolto; e) arrossamento emifronte/emivolto; f) senso di pienezza auricolare; g) miosi/ptosi

2. Irrequietezza o agitazione o peggioramento con il movimento

D. Risposta assoluta all’indometacina

E. Non meglio classificata da altra diagnosi ICHD-III

Hemicrania continua (ICHD-III: 3.4)

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Emicrania senza aura, bassa frequenza

Cefalea di tipo tensivo, episodica

Emicrania senza aura, alta frequenza

Cefalea di tipo tensivo, cronica

Un personaggio in cerca di autore

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A.Cefalea (emicrania o di tipo tensivo) >15 gg/

mese per >3 mesi che rispecchi B e C

B. Pz con >5 attacchi precedenti di EsA/EcA

C. >8 gg/mese per >3 mesi la cefalea ha presentato alcuni (any) dei seguenti aspetti:

• Criteri C e D per EsA

• Criteri B e C per EcA

• Considerata dal paziente come emicranica all’esordio e risolta da triptano o ergot

D.Non attribuibile ad altra diagnosi ICHD-III

Emicrania cronica (ICHD-III: 1.3)

Emicrania cronica

Prevalenza 1-2% popolazione generale

8% emicranici

45% afferenti centro cefalee

Trasformazione 3% anno degli emicranici

F/M 3/1

Picchi di prevalenza 19-29 aa

40-49 aa

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Fattori di cronicizzazione

Non modificabili

1. Sesso femminile2. Età 3. Basso livello socio-economico4. Status di «single» 5. Eventi stressanti6. Traumi cranici o cervicali

Modificabili

1. Stile di vita2. Obesità3. Russamento4. Abuso di caffeina5. Trattamenti inefficaci6. Iperuso di farmaci7. Patologie dolorose 8. Ansia 9. Depressione10.Allodinia11. Frequenza cefalee

6-9/mese

10-14/mese

Lipton R, Neurology 2009

Evoluzione dell’emicrania cronica

(a 2 anni)

Persistenza34%

Remissione26%

Fluttuazione40%

ManacK A et al. Neurology 2011

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1. «Falsa» Emicrania Cronica- Mai trattata- Trattata in maniera scorretta

2. «Vera» Emicrania Cronica- Comorbilità minori

3. Emicrania Cronica + MOH- Comorbilità minori- Iperuso di analgesici senza compulsività di assunzione

4. Emicrania Cronica + Severe comorbilità- Patologie psichiatriche maggiori (psicosi, disturbi personalità)- …………………….

Endofenotipi

Neurofisiologia

Neuroimmagini

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1. Sensitizzazione corteccia sensoriale

Coppola G et al. J Headache Pain 2013

2. Modificazioni adattative strutturali e funzionali della corteccia cerebrale

Maleki N et al. Cephalalgia 2012

Processamento affettivoProcessamento sensoriale

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3. Modificazioni connettività aree limbiche e nuclei della base

Schwedt TJ et al. Headache 2013

Atypical resting-rtate functional connectivity of Affective Pain Regions in CM

Maleki N et al. Mol Pain 2011

Migraine attacks the Basal Ganglia

4. Attivazione ponte dorso-laterale

Matharu MS et al. Brain 2004

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5. Aumento del contenuto di Fe nel PAG e nel pallido

Welch KMA et al. Headache 2001

6. Ridotta modulazione centrale del dolore

De Tommaso M et al. Pain 2003

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Emicrania cronica = never ending attack

Biochimica

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1. Incremento dei livelli ematici di CGRP e VIP

CGRP VIP

Cernuda-Morollon E et al. Neurology 2013 Cernuda-Morollon E et al. Cephalalgia 2015

1. Incremento dei livelli ematici di CGRP e VIP

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2. Incremento dei livelli plasmatici di DA e NA

Difetti del metabolismo mitcondriale• idrossilasi –• decarbossilasi +

3. Incremento dei livelli plasmatici di amine elusive

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Ipotesi patogenetiche

Attacchi ripetuti � Emicrania cronica

1. Sensitizzazione centrale

Retrospleniale

Uditiva

Parietale

associativa

Somatosensoriale

Visiva

Motoria

Ectorinale

Insula

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Sentizzazione periferica

Sentizzazione centrale

• Glu• SP• CGRP • NA• Adenosina• NGF• PGs • HA• 5-HT• H+

• NO

CGRPGlutamate

NMDAreceptor

CGRPreceptor

SP

Fibre Aβ

Fibre C

Fibre AδNeuroni

sensitivi di II

ordine

(WDR)

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2. Danno ossidativo sistema modulazione discendente

Welch KMA et al. Headache 2001Schulte LH et al. Neuroimage 2016

Aree di modulazione del dolore

Attacchi ripetuti � Emicrania cronica

Comorbidità � Emicrania cronica

Retrospleniale

Uditiva

Parietale

associativa

Somatosensoriale

Visiva

Motoria

Ectorinale

Insula

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A. Cefalea per >15 gg/mese in pz con preesistente cefalea

B. Uso regolare per >3 mesi di 1 o più farmaci per il trattamento acuto e/o sintomatico della cefalea

C. Non meglio spiegabile da altra diagnosi ICHD-III

8.2.1 Ergotamina > 10 gg8.2.2 Triptani > 10 gg8.2.3 Analgesici > 15 gg

8.2.3.1 Paracetamolo8.2.3.2 ASA8.2.3.3 Altri FANS

8.2.4 Oppioidi > 10 gg8.2.5 Combinazioni analgesiche > 10 gg

Cefalea da iperuso di farmaci (ICHD-III: 8.2)

Diener HC et al Nat Rev Neurol 2016

Fattori di rischio per MOH

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Calabresi et al, Trends in Pharmacological Sciences, 2005

Calabresi et al, Trends in Pharmacological Sciences, 2005

Amigdala

Ippocampo

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Amigdala

Ippocampo

S. emozionali-affettivi

Sintomi frontali•Compulsività•Iteratività

• Memoria• Emozioni• Dolore

Cefalalgofobia

Gainnini G al J Head Pain 2013

Uso di analgesici

1. Legittimo2. Ansioso

3. Compulsivo

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Vandenbussche Net al J Head Pain 2018

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Chronic

MigraineN 19 bp Ins/Del genotypes (%)

19 bp Ins/Del alleles

(%)HW (P value)

DD ID II D I

Total 130 34 (26.1) 53 (40.8) 43 (33.1) 121 (46.5) 139 (53.5) 0,04

CM/MO- 15 2 (13.3) 2 (13.3) 11 (73.4) 6 (20.0) 24 (80.0) 0,02

CM/MO+ 115 32 (27.8) 51 (44,4) 32 (27.8) 115 (50.0) 115 (50.0) 0,22

Ctrl MwoA MwA CM/MO+ CM/MO-

Barbanti P et al Neurol Sci in press

Dopamine-Beta-Hydroxylase 19 bp insertion/deletion polymorphism

affects medication overuse in patients with chronic migraine.

Nocicettina

CGRP

Post-detox

Munksgaard SB et al Acta Neurol Scand 2019

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• 16 RCT• 1.105 pz

• Studi di qualità molto bassa

• Nessun beneficio con prednisone, profilassi o differenti strategie di

disassuefazione

• - 10 gg di assunzione di analgesici nei pazienti ricoverati

• Prednisone 60-100 mg (3 vs pla, 1 vs celecoxib)• Strategie varie di sospensione (n=7)• Profilassi (4 vs pla, 1 vs ibuprofene)

Bogdanov VB et al Cephalalgia 2019

Iperattivazione delle aree affettive, del controllo motorio e ‘‘salience matrix’’

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Detox 2 settimane: • Programma A: no analgesici• Programma B: < 2 analgesici/settimana

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Emicrania

Compulsività, iteratività

C O U N S E L I N G

CO N V A L E S C E N Z A

Fattori cronicizzanti

1. Riconoscere l’emicrania cronica (dd con CTTH)

2. Ricercare i fattori trasformanti

3. Ricordare la complessità patogenetica

4. Eseguire counseling, imporre convalescenza

5. Eseguire disassuefazione da analgesici

6. Trattare debitamente non solo l’emicrania

Conclusioni