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Cefalee e sonno

Prof. Gennaro Bussone

XVI Corso Residenziale ASC – II modulo

Seminario di formazione avanzata sulle Cefalee

Roma, 23-25 Novembre 2018

• Cefalea e Sonno si influenzano reciprocamente in manieracomplessa e con ampie variazioni individuali.

• Il sonno normale può scatenare, aggravare o alleviare una cefaleadi tipo primario o secondario.

• Il 30% dei pazienti pone la cefalea in relazione con problemi disonno: carenza o eccesso di sonno (insonnia e ipersonnia).I disturbi del sonno, come il tremore e il sonnambulismo,possono causare cefalea.

• Riconoscere e trattare un disturbo del sonno può migliorare lacefalea e viceversa.

Premessa - 1

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Le cefalee e i disturbi del sonno hanno in comune alcuniaspetti anatomici e alcuni sistemi neurotrasmettitoriali sia ad azioneattivante la veglia (colinergico, noradrenergico, dopaminergico) siamodulante il ritmo sonno/veglia (serotoninergico e melatoninergico) siafavorente il sonno (gabaergico).

Il troncoencefalo è sede del “generatore” dell’emicrania e deiregolatori delle fasi del sonno (sonno non REM e sonno REM).

L’ipotalamo è la sede dell’orologio biologico che sovrintende aibioritmi: anteriore (centro ipnogeno); posteriore (centro della veglia).E’ un’importante stazione integrativa delle vie del dolore e la suaattivazione è implicata nella genesi dei fenomeni prodromici della crisiemicranica (sonnolenza, aumento di appetito e sete, irritabilità) e nellacefalea a grappolo.

Premessa - 2

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La melatonina prodotta dall’epifisi in risposta a stimoli luminosi esterniagisce inibendo lo stato di veglia con un’azione modulatrice sullaformazione reticolare attivante.

Ha un’azione antinfiammatoria (per inibizione degli enzimi COX edella NO-sintetasi), antiradicali liberi, GABAergica e antiglutamatergica equindi neuroprotettiva e analgesica.

Si riduce progressivamente con l’età

La melatonina risulta ridotta in tutte le cefalee primarie, in particolare ilsuo ritmo circadiano è completamente alterato nei pazienti con cefalea agrappolo.

Melatonina

• Il sonno è un processo periodico, è formato dall’alternanza di fasidi sonno REM e non REM dopo la veglia. Questa alternanza siverifica ogni 90-120 minuti. Il sonno REM inizia circa 75-90 minutidall’addormentamento ed è in fase iniziale breve, per poiprolungarsi nella seconda parte. In tutto, la fase REM occupa finoad un quarto del sonno ricorrendo per 5 volte nel corso della notte,con il restante 20-25% di sonno profondo e l’altro 50% disonno leggero

• I sogni nella fase REM sono molto vividi perchè il cervello, adifferenza della fase non REM, è metabolicamente attivo.

• Altra caratteristica tipica del sonno REM è l’atonia ovvero laparalisi muscolare ossia una paralisi della muscolatura: nonostantel’attività della corteccia motoria, gli stimoli non si traducono inmovimenti muscolari.

Struttura del sonno normale

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Dal punto di vista pratico è utile considerare separatamente:

1. Le cefalee primarie influenzate dal sonno

la cefalea tensiva, l’emicrania, la cefalea cronica quotidiana, la

cefalea a grappolo e la cefalea ipnica.

2. Le cefalee correlate a disturbi del sonno

l’insonnia, la sindrome delle apnee notturne, la sindrome delle

gambe senza riposo, il bruxismo, il sonnambulismo, la narcolessia,

le patologie extrapiramidali.

Cefalea tensiva

forma di cefalea idiopatica molto comune più frequente ma meno invalidante della

emicrania

colpisce il 60-78% (…) della popolazione italiana

dovuta ad un’alterata contrazione della muscolatura cranio-cervicale a sua volta

causata da molteplici fattori:

-posizioni coatte, errata postura

-processi infiammatori e processi degenerativi a carico dell’apparato muscolo-

scheletrico cervicale

-ansia, depressione

Più frequentemente che nell’emicrania si rileva:

- un disturbo del sonno (frammentato e di durata totale ridotta)

- con sonnolenza diurna e difficoltà di concentrazione.

Cefalee primarie influenzate dal sonno

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Emicrania

- forma di cefalea idiopatica molto comune

- meno frequente ma più invalidante della cefalea tensiva

- colpisce il 10-15% della popolazione italiana

- in età pediatrica la frequenza è simile nei due sessi

- in età adulta la frequenza è maggiore nelle donne

Le prime descrizioni dell'emicrania si devono a Ippocrate (400 a.c) che descrisse la forma con aura,

mentre Areteo di Cappadocia (100 d.c.) la chiamò heterocrania e fu poi autore di una classificazione che

fu importante per moltissimi anni.

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Le crisi di emicrania esordiscono spesso durante il sonno (secondaparte della notte) o al risveglio; la crisi può essere alleviata dal riposo escomparire durante il sonno.

Gli emicranici presentano un’elevata incidenza di disturbi del sonno:parasonnie (sindrome delle gambe senza riposo), russamento, insonnia.

La frequente associazione con i disturbi del sonno è legata in parte

a comorbilità con ansia e depressione, in parte all’abuso di farmaci.

Emicrania

Psicologici: emozioni, stress, rilassamento conseguente a stress,depressione.

Alimentari: cibi e bevande contenenti nitriti, glutammati o tiramina,cioccolato (beta-feniletilamina), formaggi, vino e forti alcolici,insaccati, cibi grassi fritti, agrumi.

Ambientali: variazioni metereologiche, altitudine, esposizione al sole,rumori, odori pungenti, monossido di carbonio, altitudine.

Endogeni: ormoni, insonnia, sonno prolungato, digiuno(ipoglicemia).

Farmacologici: estrogeni, calcio-antagonisti, trinitrina.

Altri: fumo, viaggi lunghi, traumi, attività fisica sostenuta.

Possibili fattori scatenanti l’attacco di emicrania

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• Dolore di intensità forte o molto forte, strettamente unilaterale, in

sede orbitaria, sovraorbitaria e/o temporale della durata di 15-180

minuti. Età di esordio tra i 20 e i 40 anni.

• La cefalea è associata ad almeno uno dei seguenti sintomi o segni:

1) iniezione congiuntivale e/o lacrimazione omolaterale

2) ostruzione nasale e/o rinorrea omolaterale

3) edema palpebrale omolaterale

4) sudorazione facciale e frontale omolaterale

5) miosi e/o ptosi omolaterale

6) irrequietezza o agitazione

• La frequenza degli attacchi è compresa tra uno ogni due giorni e 8

al giorno.

• Gli attacchi si associano a un’attivazione della sostanza grigia

dell’ipotalamo posteriore.

Cefalea a grappolo

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Gli attacchi di cefalea a grappolo compaiono:� ad orari fissi nel 60%, � durante il riposo pomeridiano nel 30%, � esclusivamente notturni nel 10%, correlati con la fase REM, circa 90

minuti dopo l’addormentamento.

La privazione di sonno dovuta al ripetersi degli attacchi notturnidetermina la comparsa di sonno REM anche nei sonnellini diurni conscatenamento di ulteriori attacchi.

Un ruolo significativo ha anche l’ipossia:l’OSAS è relativamente frequente nei pazienti con cluster e la suacoesistenza aggrava la cefalea.

Cefalea a grappolo

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Gli attacchi hanno caratteristiche simili alla cefalea a grappolo per quel

che riguarda il dolore e i sintomi associati, ma presentano una minore

durata (2-30 minuti) e una maggiore frequenza delle crisi.

Questa cefalea è più frequente nel sesso femminile e presenta una

risposta completa all’indometacina.

La maggior parte delle crisi compare nel sonno REM.

Hemicrania parossistica

Criteri diagnostici:

Cefalea ricorrente che che si manifesta esclusivamente durante il sonno

e causa il risveglio del soggetto.

Solitamente stessa ora (tra le 2 e le 3) e all’inizio del sonno REM.

Si verifica in ≥10 giorni al mese da >3 mesi.

Dura ≥15 minuti e fino a 4 ore dopo il risveglio.

Non sono presenti sintomi autonomici cranici o irrequietezza motoria.

Commento:

In genere esordisce dopo i 50 anni. Il dolore è di solito lieve o moderato,severo in 1/5 dei pazienti. È bilaterale in circa 2/3 dei casi. Lecaratteristiche della cefalea ipnica possono essere sia di tipo tensivo chedi tipo emicranico con presenza di nausea in alcuni pazienti. Iltrattamento con litio, caffeina, melatonina e indometacina si è

dimostrato efficace in molti casi descritti.

Cefalea ipnica

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Si riferisce ad una percezione soggettiva di non trarre sufficiente ristoro dal sonno per quantità o qualità: sensazione soggettiva di insufficienza del sonno.

•La difficoltà del sonno si verifica almeno tre volte a settimana

•La difficoltà del sonno persiste per almeno tre mesi

•La difficoltà del sonno si verifica nonostante adeguate

condizioni per dormire.

Insonnia

Criteri diagnostici DSM V

Cefalee correlate a disturbi del sonno

Indicatori di insonnia

difficoltà all’addormentamento

risvegli frequenti

risveglio precoce

sonno non ristoratore

+

Conseguenze diurne

stanchezza

cefalea di tipo tensivo

irritabilità

sonnolenza diurna

disturbi di concentrazione e memoria

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GfK Eurisko, 2012

5.600 soggetti intervistati

Insonnia: EpidemiologiaPrevalenza in Italia

Criteri diagnostici:

A. Cefalea presente al risveglio dal sonno

B. Sono state diagnosticate apnee nel sonno (indice di apnea/ipopnea ≥5)

C. Evidenza di un rapporto di causalità̀ dimostrato da almeno due dei seguenti:1. la cefalea si è sviluppata in relazione temporale con l’esordio delle apnee nel

sonno

2. uno o entrambi dei seguenti:

a) la cefalea è peggiorata in parallelo con il peggioramento delle apnee nel sonno

b) la cefalea è significativamente migliorata o regredita in parallelo al miglioramento o la risoluzione delle apnee nel sonno

3. la cefalea ha almeno una delle seguenti tre caratteristiche:

a) ricorre per >15 giorni al mese

b) tutti i seguenti:

(I) localizzazione bilaterale

(II) qualità̀ compressiva(III) non accompagnata da nausea, fotofobia o fonofobia

c) si risolve entro 4 ore

Commento:Una diagnosi definitiva richiede una polisonnografia notturna.

Non è chiaro se il meccanismo della cefalea da apnee nel sonno sia correlato all’ipossia,

all’ipercapnia o al disturbo del sonno.

L’adeguato trattamento delle apnee notturne risolve la cefalea in pochi giorni.

Cefalee da apnee nel sonno

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Epidemiologia

- L’OSAS è la causa organica più importante dell’ipersonnia.

- I pazienti affetti da OSAS hanno un rischio 6 volte maggiore di incidenti stradali rispetto ai soggetti sani (Findley, 1988).

Sindromi delle apnee ostruttive (OSAS)

Segni clinici

• Obesità BMI >30 kg/m2

• Distribuzione circonferenza collo >43 cm(M)

>41 cm (F)

• Anomalie micrognazia, macroglossia

craniofacciali retrognazia

• Ostruzioni delle ipertrofia linfatica vie aeree superiori

Sindromi delle apnee ostruttive (OSAS)

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Anamnesi sonno:

� Sintomatologia notturna:

• Russamento abituale (in tutte le posizioni, per la maggior parte della notte)

• Pause respiratorie riferite dal partner

• Risvegli con sensazione di soffocamento

• Movimenti corporei (al termine dell’apnea)

• Nicturia – enuresi

� Sintomatologia diurna:

• Cefalea mattutina

• Eccessiva sonnolenza diurna

• Secchezza delle fauci al risveglio

• Difficoltà di concentrazione (comportamenti automatici)

• Deterioramento cognitivo

Sindromi delle apnee ostruttive (OSAS)

• Sindrome delle gambe senza riposo: sensazione

sgradevole di tensione, formicolio, irrequietezza agli arti

inferiori durante il riposo. Il sonno risulta destrutturato e

poco ristoratore. Disfunzione del sistema dopaminergico.

La prevalenza nelle popolazione generale è del 5% ma

arriva al 19% nei cefalalgici.

• Bruxismo

• Narcolessia: l’80% dei pazienti affetti da narcolessia

soffre di cefalea, di tipo emicranico nel 20%.

Cefalee correlate a disturbi del sonno

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• Patologie extrapiramidali: i pazienti sofferenti di

malattia di Parkinson possono presentare una cefalea

al risveglio, con caratteristiche di tipo tensivo, correlata a

contratture e posture distoniche e sonno non ristoratore.

Tale problematica è legata alla malattia di base, ed è

accentuata dal ridotto rilassamento muscolare notturno

dovuto a una riduzione del numero e della durata delle

fasi di sonno profondo e REM e conseguente riduzione

della loro fisiologica azione miorilassante.

Cefalee correlate a disturbi del sonno

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• I disturbi del sonno sono comuni

• I disturbi del sonno sono seri

• I disturbi del sonno sono curabili

• I disturbi del sonno sono sottodiagnosticati

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