GLI ASPETTI MULTIDISCIPLINARI DELLE CEFALEE E DEL DOLORE CRANIO-FACCIALE NELLA PRATICA CLINICA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE: INTRODUZIONE

Tra tutti i disturbi cefalalgici primari lemicrania stata maggiormente studiata relativamente ai meccanismi patogenetici, gli aspetti clinici e le implicazioni terapeutiche.Essa ritenuta una malattia complessa, in cui possibile individuare una componente poligenica e lintervento di fattori ambientali. La notevole variabilit dellespressione clinica che la caratterizza pu essere spiegata proprio dalla complessa interazione tra fattori genetici e ambientali.

CARATTERISTICHE CLINICHE DELLEMICRANIA

Lemicrania senza aura la forma pi frequente (pi dell85% della patologia emicranica). LEmicrania senza aura definita come un disturbo cefalalgico ricorrente con attacchi della durata di 4-72 ore. Caratteristiche tipiche della cefalea sono la localizzazione unilaterale, il dolore pulsante, lintensit moderata o severa, laggravamento in seguito ad attivit fisiche di routine e lassociazione con nausea, vomito, fono- e foto-fobia. Lemicrania senzaura pi frequente nel sesso femminile (prevalenza dell84,3%) che nel sesso maschile (prevalenza del 37,7%) (Kelman 2006a).

Nellambito del singolo attacco emicranico si riconoscono 3 fasi:

1. la fase dei sintomi premonitori;2. la fase del dolore cefalico e dei sintomi di accompagnamento;3. la fase di recupero.

Vengono definiti come sintomi premonitori o prodromici quelli che precedono di 2-48 ore lattacco emicranico. Essi si manifestano prima dellaura nellemicrania con aura e prima della comparsa del dolore nellemicrania senza aura. La prevalenza dei sintomi premonitori, varia dal 7% fino all88%. Sulla base delle loro caratteristiche possono essere suddivisi in sintomi di tipo eccitatorio e sintomi di tipo inibitorio.

La cefalea segue i sintomi premonitori entro 72 ore nel 72% dei casi; nell82% dei pazienti i sintomi premonitori sono seguiti da un attacco di emicrania in pi del 50% dei casi. Essa compare dopo pi di 24 ore nel 19% dei casi e tra le 6 e le 24 ore nel 68%. Fattori scatenanti

Con il termine fattori scatenanti sintendono tutti quei fattori che sono in grado dindurre, da soli o in combinazione, un attacco emicranico. Essi possono variare da un soggetto emicranico allaltro, e, nellambito dello stesso paziente, da un attacco allaltro.

Possibili fattori scatenanti lattacco emicranico:Fattori psicologici Emozioni Stress Rilassamento dopo un periodo stressante Modificazioni del tono dellumoreFattori ambientali Fattori climatici (vento, caldo o freddo eccessivi, variazioni del tempo, pioggia, cambiamento di stagione) Altitudine Esposizione al sole e alla luce intensa Rumori Odori forti (profumi, detergenti) Fumo di sigaretta

Fattori alimentari Alcool Cibi e bevande contenentiNitrati: insaccati o carne pretrattata(cefalea da hot dog), peperoniGlutammato: carni e zuppe in scatola, sughi di carne preconfezionati, patatine, condimenti per insalatee spezie (cefalea da ristorante cinese)Tiramina: formaggi stagionati, fegato, pt, yogurt, pane appena sfornato, fichi, bananeFeniletilamina: cioccolata Altri alimenti: aceto, agrumi T, caff, bevande a base di cola ecc. AspartameFattori ormonali Mestruazioni Ovulazione Contraccettivi orali

Farmaci Nitroglicerina Reserpina Fenfluramina EstrogeniAltri fattori Insonnia Eccesso di sonno Ipoglicemia Fatica fisica Febbre Lunghi viaggi Viaggi aerei Il ritardare o non consumare un pasto

La fase dolorosa dellemicrania senza aura EsordioIn genere graduale e spesso il paziente non in grado didentificare bene la localizzazione del dolore n di definirne le caratteristiche: per questo motivo spesso ritarda lassunzione della terapia sintomatica. Nellarco di circa unora, con variazioni notevoli da paziente a paziente e da un attacco allaltro, lintensit diventa severa e il paziente va incontro a una notevole limitazione nello svolgimento delle proprie attivit quotidiane. Non infine infrequente lesordio durante il sonno: il dolore cefalico pu svegliare il paziente quando la sua intensit moderata o grave. Gli attacchi di emicrania hanno una ricorrenza variabile da soggetto a soggetto, ma diversi studi riportano una maggiore frequenza delle crisi durante le prime ore del mattino o a met giornata, senza significative differenze tra emicrania con e senza aura (Alstadhaug et al. 2007).

Frequenza degli attacchiDi gran lunga superiore a quella dellemicrania con aura. Circa la met dei pazienti con emicrania senza aura presenta almeno un attacco e il 35% fino a tre attacchi alla settimana. Nel restante 15% dei casi gli attacchi si verificano con una frequenza di uno o due al mese o anche meno (Rasmussen 1993). In un recente studio di popolazione circa la met dei pazienti presentava da 2 a 5 attacchi, e il 13% circa pi di 10 attacchi, in un periodo di osservazione di 3 mesi (Baha et al. 2008). I dati ottenuti dagli studi di popolazione riportano percentuali di frequenza degli attacchi minori rispetto agli studi clinici effettuati in strutture specializzate dedicate alle cefalee, dove si trovano pazienti con attacchi pi frequenti e di intensit pi grave o che non traggono beneficio dalla terapia sintomatica e/o di profilassi

Durata degli attacchiGli attacchi durano, tipicamente, da 4 a 72 ore. La durata media del singolo attacco di 24 ore; nelle donne gli attacchi tendono a essere pi duraturi (Kelman 2006a).

Caratteristiche del dolore LocalizzazioneLocalizzazione unilaterale (circa 50%). La localizzazione bilaterale pi frequente nellemicrania giovanile (Kienbacher et al. 2006). In genere il dolore inizia a livello della regione oculare e fronto-temporale per poi diffondere al resto del capo. Meno spesso il dolore inizia a livello della regione occipitale e del collo. La tipica localizzazione unilaterale del dolore cefalico nel paziente emicranico permette una differenziazione con la cefalea di tipo tensivo (localizzazione bilaterale; tipica localizzazione a cappa o a cerchio) e con la cefalea a grappolo (localizzazione del dolore orbitaria, periorbitaria e temporale)

QuantitDolore di tipo pulsante nel 73,5%, urente nel 73,8%, compressivo nel 75,4% e trafittivo nel 42,6% degli attacchi

QualitIntensit moderata o severa negli attacchi di emicrania senza aura. Viene misurata con una scala verbale a 4 punti.

Disabilit correlata allemicrania

Lemicrania una dell 20 patologie maggiormente disabilitanti dellet adulta (OMS); il livello di compromissione funzionale paragonabile a quello di molte patologie croniche quali la depressione maggiore, lartrite, il diabete, lipertensione e langina (Leonardi et al. 2005). Circa il 25% dei pazienti emicranici riferisce uno o pi attacchi a settimana, della durata media di 24 ore dintensit severa e fortemente disabilitanti, con un peggioramento della qualit della vita.

evidente il notevole impatto degli attacchi emicranici sulla vita familiare, sociale e lavorativa. Per la valutazione della compromissione funzionale del paziente sono state messe a punto diverse scale (ad esempio MIDAS, HIT-6).

Risoluzione degli attacchiLa fase di risoluzione di un attacco emicranico presenta una durata variabile ed tanto minore quanto pi precoce lassunzione del trattamento sintomatico. Talvolta il riposo o un episodio di vomito alleviano i sintomi dellattacco. I sintomi residui si riscontrano in circa l80% degli emicraniciSintomi generali (sensazione di spossatezza, debolezza, sonnolenza, difficolt di concentrazione)69%

Modificazioni del tono dellumore62%

Sintomi sensoriali (fono- e fotofobia)46%

Sintomi digestivi (modificazioni dellappetito)35%

(Quintela et al. 2006) EMICRANIA CON AURA

Per Emicrania con aura sintende un un disturbo ricorrente che si manifesta con attacchi caratterizzati da sintomi neurologici focali che generalmente si sviluppano gradualmente in 5-20 minuti e durano per meno di 60 minuti. La cefalea, con le caratteristiche dellemicrania senzaura, generalmente segue i sintomi dellaura. Meno frequentemente la cefalea non ha i requisiti tipici dellemicrania o addirittura assente.La frequenza dellemicrania con aura nella popolazione generale di circa l8%, mentre la frequenza dellaura nei soggetti emicranici del 37,5%. Lemicrania con aura pi frequente nel sesso femminile.

Il criterio dello sviluppo graduale dei sintomi in un arco di tempo superiore a 4 minuti essenziale; particolare attenzione deve essere posta nel diagnosticare unaura emicranica a esordio acuto. Nella maggior parte dei casi, la durata dei sintomi visivi, sensitivi e afasici inferiore a 60 minuti e spesso laura visiva e sensitiva presenta una durata pari a 30 minuti.

Laura impone sempre unindagine attenta e la verifica di una differente eziologia.

TIPOLOGIE DI AURAAURA VISIVALa tipica aura visiva inizia come una chiazza o come linee a zig-zag unilaterali (spettri di fortificazione) (81%), spesso tremolanti (87%). Esse possono essere bianche (47%) o colorate (33%), pi raramente gialle (3%) o addirittura nere (3%) o incolori (14%).

Il presentarsi dimmagini o di luci colorate infrequente: in questo caso necessario effettuare una diagnosi differenziale con unepilessia occipitale.Questi fenomeni, negativi o positivi, si verificano pi frequentemente al centro del campo visivo (62%) e tendono a espandersi verso la periferia, fino a dare origine a uno scotoma centrale (50%). Pi raramente laura inizia alla periferia del campo visivo (28%): in tal caso la visione centrale pu risultare preservata (22%). Nella maggioranza dei pazienti (circa il 69%), laura visiva caratterizzata dallo sviluppo graduale dei sintomi (entro 5-30 minuti nell82% dei casi, entro 31-60 minuti nell11% e in pi di 60 minuti nel 4%). La localizzazione dellaura emicranica pi frequentemente unilaterale (69%); nei casi in cui essa presente bilateralmente (31%), la cefalea che la segue pu essere sia uni- sia bilaterale. In genere, la progressione dellaura e la sua durata sono minori se essa puramente visiva, mentre sono maggiori se essa si accompagna a sintomi sensitivi e afasici

AURA SENSITIVALaura sensitiva coinvolge pi spesso la mano (97% dei casi), il braccio (78% dei casi), il volto (67% dei casi) e la lingua (62%), pi raramente le gambe e i piedi (24%) e il resto del corpo (18%).

La tipica aura sensitiva unilaterale (84% dei casi), inizia a livello della mano per poi progredire al braccio e interessare quindi il viso e la lingua.La durata dellaura sensitiva inferiore a 30 minuti nel 64% dei casi, dura 30-60 minuti nel 12%, mentre maggiore di 1 ora nel restante 20% dei casi. Unaura sensitiva a esordio acuto registrata solo nel 2% dei casi. La progressione dellaura sensitiva e la sua durata sono in genere maggiori se si associano sintomi motori.

AURA AFASICALaura afasica caratterizzata da una compromissione del linguaggio con presenza di parafasie (> 70%) o con una difficolt di comprensione del linguaggio (intorno al 30%).

I disturbi del linguaggio, nel corso di unaura emicranica, ricorrono in una percentuale di casi compresa tra il 9 e il 17%. Frequentemente si associano ad altri disturbi deficitari, in particolare motori e sensitivi. I disturbi del linguaggio spesso sinstaurano quando quelli sensitivi coinvolgono il viso e la lingua. In alcuni casi difficile distinguerla da un disturbo esclusivamente disartrico. In genere, la durata inferiore a 60 minuti (83% dei casi, di cui il 59% di 5-30 minuti) e solo in una minoranza dei pazienti (17%) laura afasica prolungata.

Nella figura mostrato un esempio di aura afasica sensoriale: si tratta di una studentessa di scienze politiche che, durante laura, ha presentato una modificazione significativa della grafia, dellortografia e della sintassi della frase.

Emicrania cronica

definita come una cefalea di tipo emicranico che si manifesta per almeno 15 giorni al mese da pi di tre mesi, in assenza di uso eccessivo di farmaciLemicrania cronica considerata una complicanza dellemicrania in quanto nella maggior parte dei casi insorge da una forma di emicrania senza aura episodica.

Gli attacchi esordiscono in genere con le stesse caratteristiche delle tipiche crisi emicraniche sia con aura sia senza aura riferite dal paziente.Sebbene lintensit possa essere maggiore, sono proprio la persistenza e la refrattariet al trattamento a definirne la peculiarit.

Aura persistente senza infarto

un quadro clinico raro in cui i sintomi dellaura durano per pi di una settimana in assenza di evidenze neuroradiologiche dinfarto cerebrale

Infarto emicranico

Uno o pi sintomi neurologici dellaura si presentano associati a lesione ischemica in area congrua, evidenziata da indagini neuroradiologiche. Si tratta di pazienti con una precedente diagnosi di emicrania con aura in cui i deficit neurologici mimano esattamente i sintomi emicranici riscontrati nei precedenti attacchi. Tutte le altre cause di ictus devono essere escluse.

Epilessia indotta dallemicraniaSi tratta di una crisi convulsiva scatenata da unaura emicranica, che si pu manifestare durante la fase dellaura o entro lora successiva. frequentemente seguita da cefalea di tipo emicranico nel periodo post-critico. Emicrania ed epilessia hanno unelevata comorbidit e probabilmente condividono gli stessi fattori di rischio genetici. I fattori causali non sono noti, sebbene studi ormai datati abbiano suggerito un edema o iperemia cerebrale. Tra i fattori precipitanti sembrano ricorrere: stress emotivo, depressione, abuso di farmaci, ansia, dieta e ormoni.

Probabile emicraniaLe pi frequenti condizioni sono: un insufficiente numero di attacchi, una durata inferiore a 4 ore e la presenza di un solo sintomo di accompagnamento. A questo gruppo appartengono: probabile emicrania senzaura, probabile emicrania con aura e probabile emicrania cronica . DIAGNOSI E DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DELLEMICRANIAUn punto essenziale nelliter diagnostico dellemicrania, come di ogni cefalea primaria, lesclusione di una cefalea secondaria. Cause di cefalea che devono essere poste in diagnosi differenziale con lemicraniaMalattie cerebrovascolari attacco ischemico Ictus Ematoma intracranico Aneurisma intracranico Emorragia subaracnoidea Dissecazione carotidea Trombosi venosa Vasculiti Ipertensione arteriosa

Disturbi intracranici non vascolari Ipertensione intracranica benigna Ipotensione liquorale Neoplasie endocraniche Malattie da ingestione o sospensione acuta e cronica di sostanze Malattie sistemiche Traumi Epilessia

Nel caso in cui il paziente presenti unaura, si deve sospettare una natura secondaria se: lesordio acuto, se si verifica cio in meno di 5 minuti;

la presentazione e la progressione della sintomatologia neurologica non rispecchiano quelle caratteristiche dellaura;

laura si presenta sempre dallo stesso lato;

laura dura pi di 60 minuti. In tal caso si deve valutare la possibilit di una forma di emicrania con aura prolungata;

si verifica un improvviso cambiamento del pattern temporale con incremento della severit delle crisi;

lesordio si verifica in et avanzata

TERAPIA

Una premessa necessaria per il successo di ogni approccio terapeutico rappresentata dalla cosiddetta alleanza terapeutica, che consiste nel fornire al paziente adeguate informazioni sulla natura della patologia, sulle aspettative degli approcci terapeutici, sulla necessit di annotare su un apposito diario la frequenza, lintensit, la durata delle crisi, gli eventuali fattori scatenanti, le caratteristiche dellaura (se presente), leventuale consumo e le modalit di assunzione di farmaci.

Lindividuazione di condizioni patologiche concomitanti fondamentale per la messa a punto di un approccio terapeutico razionale.

TERAPIA SINTOMATICASTRATEGIE

Le strategie terapeutiche per il trattamento dellattacco emicranico si distinguono in: approccio graduale (stepwise) e approccio stratificato (stratified).

Lapproccio graduale prevede il passaggio a strategie terapeutiche per tappe successive, nel caso dinefficacia delle precedenti. Lapproccio stratificato si basa sulla preliminare valutazione delle caratteristiche degli attacchi in un dato paziente, che consente, sin dallinizio, la scelta terapeutica presumibilmente pi adeguata, considerando il singolo paziente e i suoi attacchi separatamente (Lipton et al. 2001).

Nei casi in cui il paziente in grado di riconoscere sin dallinizio quale sar levoluzione dellattacco, egli deve essere opportunamente istruito ad assumere il farmaco pi adeguato. Deve essere inoltre tenuta in considerazione la presenza di eventuali patologie concomitanti.Lapproccio stratificato ha dimostrato un pi vantaggioso profilo costo-beneficio nellapproccio iniziale del paziente emicranico, determinando un miglior out-come clinico senza costi aggiuntivi rispetto allapproccio graduale (Lipton et al. 2001).

Dopo losservazione di Burstein et al. (2000) riguardo la scarsa risposta alla terapia sintomatica quando sinstaura, in corso di attacco, unallodinia cutanea, marker clinico di sensitivizzazione centrale, stato dimostrato che lintervento farmacologico precoce, quando la cefalea ancora di grado lieve e non si instaurata allodinia, caratterizzato da una migliore risposta clinica e da un pi rapido recupero della compromissione funzionale. Una volta che si instaurata allodinia la risposta risulta essere meno significativa o assente.

PRINCPI GENERALI DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO SINTOMATICO

Prima di instaurare una strategia terapeutica sia sintomatica sia di profilassi deve essere compilato un apposito diario, della frequenza e delle altre caratteristiche degli attacchi per almeno due mesi. Obiettivo della terapia sintomatica risolvere lattacco o ridurre la sua intensit una volta che esso iniziato, in modo rapido e consistente, evitando la ricorrenza dellattacco e riportando il paziente a un normale stato funzionale.

Lutilizzo della sola terapia sintomatica deve essere limitato ai pazienti che presentano fino a 2 crisi al mese parzialmente o totalmente disabilitanti o che presentano cefalea per non pi di 4 giorni al mese.

Nellapprontare una terapia sintomatica si deve tenere conto dei seguenti criteri generali:a) usare preferibilmente un solo principio attivo in dosi adeguate e in forma facilmente assorbibile;b) utilizzare formulazioni maneggevoli quali quelle per os. La disponibilit di formulazioni maneggevoli potrebbe contribuire anche a contenere la componente psicologica (in particolare lansia), riducendo il rischio di sviluppare nuovi attacchi;

c) ricorrere alla via parenterale, intramuscolare o rettale solo in presenza di grave nausea e vomito;d) associare un farmaco antiemetico solo se la nausea e il vomito sono prevalenti;e) se possibile adottare, per attacchi di forte intensit, misure aggiuntive, quali il riposo a letto in ambiente buio e silenzioso ecc.;

f) non abusare di farmaci sintomatici per il dimostrato rischio di cronicizzazione della cefalea. FARMACI SINTOMATICI PER LEMICRANIAAnalgesici, FANS, inibitori delle COX-2Gli analgesici e gli antinfiammatori non steroidei (FANS) sono indicati per il trattamento sintomatico di crisi emicraniche dintensit lieve o moderata. Fondamentale per la loro efficacia la pronta somministrazione allesordio dellattacco

Agonisti selettivi dei recettori 5-HT1D/1B:triptaniIl dimostrato ruolo centrale della serotonina nella patogenesi dellemicrania ha portato allo sviluppo di agonisti selettivi, che agiscono su specifici recettori 5-HT1B/1D in grado dindurre una remissione della sintomatologia dolorosa e di antagonizzare i sintomi associati.

Agonisti non selettivi dei recettori 5-HT1:ergotaminiciI meccanismi alla base dellazione antiemicranica degli ergotaminici sono: vasocostrizione arteriosa, chiusura delle anastomosi arterovenose, inibizione dellinfiammazione sterile, blocco della trasmissione trigeminale verso il nucleo caudale. Luso dei derivati dellergot deve essere limitato a episodi di cefalea di forte intensit, lunga durata e bassa frequenza, nel caso in cui non siano efficaci i triptani o i FANS.

Farmaci antiemeticiGli antiemetici sono considerati adiuvanti della terapia sintomatica dellattacco emicranico. La nausea e il vomito sono disabilitanti quanto la cefalea e inoltre la stasi gastrica presente durante lattacco riduce lassorbimento dei farmaci assunti per via orale. La somministrazione degli antiemetici in associazione agli analgesici migliora il loro assorbimento e permette il controllo di nausea e vomito. Lutilizzo del solo antiemetico per il trattamento sintomatico di crisi emicraniche deve essere limitato ad attacchi di lieve intensit e di breve durata, in cui sono prevalenti, tra i sintomi associati, la nausea e il vomito

PROFILASSI

I principali obiettivi che sintendono raggiungere instaurando una terapia preventiva sono: la riduzione di almeno il 50% della frequenza e dellintensit degli attacchi

la riduzione delle disabilit associate alle crisi di cefalea

laumento dellefficacia della terapia sintomatica.

Ulteriori obiettivi consistono nellevitare linstaurarsi della cronicizzazione dellemicrania e dellabuso di farmaci sintomatici (Dodick, Silberstein 2007).

Una terapia di profilassi deve essere raccomandata se il paziente presenta pi di due crisi parzialmente o totalmente disabilitanti al mese, per un totale di almeno quattro giorni con cefalea.

Pi recentemente stata proposta lindicazione alla terapia di profilassi nei seguenti casi: se la frequenza degli attacchi di due o pi al mese ed essi interferiscono significativamente con le attivit quotidiane del paziente e determinano disabilit per pi di quattro giorni al mese; se la risposta alla terapia sintomatica scarsa o non soddisfacente; in caso di fallimento, controindicazioni o eventi avversi alla terapia sintomatica; in caso di utilizzo di farmaci sintomatici con frequenza maggiore a due volte a settimana; di fronte a particolari tipi di emicrania, incluse lemicrania emiplegica, lemicrania con aura prolungata o linfarto emicranico (Loj, Solomon 2006).

Princpi generali della terapia di profilassi

Per migliorare la compliance del paziente, il trattamento preventivo dovrebbe essere iniziato utilizzando un solo farmaco, non noto infatti se una terapia di combinazione sia pi efficace di una monoterapia. Iniziando il trattamento con le dosi pi basse del farmaco, che poi vengono aumentate progressivamente in un periodo di 3-4 settimane, si pu evitare che i pazienti presentino gli effetti collaterali prima che sinstaurino gli effetti terapeutici. Generalmente, il dosaggio del farmaco pi basso rispetto al suo utilizzo per lindicazione specifica.In caso di comparsa di resistenza alla terapia, si dovrebbe passare a un altro trattamento, dopo un periodo di washout. Luso concomitante di altri farmaci, potenzialmente responsabili del peggioramento della cefalea, dovrebbe essere evitato quando possibile. Particolare attenzione va rivolta inoltre alla possibile interazione tra diversi farmaci, assunti per differenti patologie, e tra farmaci e cibi (Kelman 2006b).

Durata della terapia di profilassiNon esistono indicazioni univoche: nella maggior parte dei casi il limite minimo di tre mesi, mentre quello massimo non sempre indicato. Talvolta il farmaco viene sospeso, sia dal paziente sia dal medico, solo dopo poche settimane, periodo non sufficiente per valutarne lefficacia o meno. I farmaci di profilassi possono essere lentamente sospesi solo dopo aver ottenuto la scomparsa o la significativa riduzione delle crisi e consolidato il benessere per almeno due mesi. Generalmente la durata del trattamento non mai inferiore ai 6-12 mesi.

Terapia di profilassi continua e intermittente

La terapia profilattica pu essere continua o intermittente, nel qual caso la prevenzione riguarder un evento comunque atteso, come nel caso dellemicrania da week-end o di quella mestruale, per la quale il trattamento potr essere limitato al periodo compreso tra 2-3 giorni prima dellinizio delle mestruazioni e i tre giorni successivi. Valutazione della risposta alla terapia di profilassi

Per una corretta valutazione della risposta alla terapia di profilassi necessaria la compilazione del diario prima del trattamento (uno o due mesi) e poi per lintero periodo di trattamento. Una risposta positiva alla terapia di profilassi identificata in una riduzione di almeno il 50% della frequenza e/o dellintensit della cefalea

FARMACI DI PROFILASSI PER LEMICRANIA

Beta-bloccantiRappresentano un caposaldo della terapia preventiva in quanto efficace nel 60-80% dei casi nel ridurre la frequenza della cefalea di almeno il 50%.

Calcio-antagonistiIl meccanismo dazione dei calcio-antagonisti nellaprofilassi dellemicrania non ancora del tutto chiaro. Tali farmaci sono indicati in presenza di ansia e dinsonnia

Farmaci antidepressivi triciclici

Inibitori selettivi del reuptakedella serotonina

Antagonisti selettivi dei recettori 5-HT2

AnticonvulsivantiEfficacia nel ridurre la frequenza mensile e lintensit degli attacchi di emicrania con e senzaura.

Tossina botulinica di tipo AUn approccio alternativo rappresentato dalla somministrazione intramuscolare locale, a livello della muscolatura pericranica, della tossina botulinica di tipo A. La tossina botulinica determina una paralisi muscolare transitoria mediante il blocco del rilascio di acetilcolina. I meccanismi dazione per cui la tossina botulinica efficace nella profilassi dellemicrania non sono ancora ben noti; il rilassamento dei muscoli corrugatori non sembra essere lunica possibile spiegazione (Smuts et al. 2004).

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE

LA CEFALEA DI TIPO TENSIVO(CTT)La cefalea di tipo tensivo (CTT) rappresenta la forma pi comune di cefalea e quella maggiormente disabilitante quando cronica. Negli ultimi anni numerosi studiosi si sono concentrati sullimportanza di meccanismi neurobiologici alla base delle CTT a differenza di quanto si pensava in precedenza attribuendo alle CTT una semplice causa psicogena. Il rilievo di una soglia di dolore pi bassa nei muscoli del pericranio rispetto a quelli di altri distretti corporei alla base dellimportanza di fattori muscolari nella patogenesi del dolore delle forme episodiche sporadiche e frequenti. Al contrario, nelle forme croniche, la contrazione muscolare reiterata associata alliperstimolazione prolungata delle terminazioni nervose afferenti, che si associa ad aumentata eccitabilit del sistema nervoso centrale, possono rappresentare un fattore di trasformazione del dolore che si accompagna ad un ridotto controllo discendente inibitorio[1] . Quindi si pu ipotizzare che una sensibilizzazione del nucleo caudale del trigemino possa essere indotta da una serie di fattori che portano alla stimolazione dei muscoli pericranici. Una volta sensibilizzato, il nucleo caudale invier stimoli ai centri motori con una frequenza correlata allinibizione esercitata dai nuclei superiori che, a loro volta, sono influenzati dallo stato psicologico e emozionale. Lattivazione dei centri motori comporta un potenziamento dellattivit muscolare chiudendo il circolo vizioso di potenziamento dellentitit degli stimoli inviati verso il nucleo trigeminale dai terminali sensitivi periferici. Infine, vi sono alcune evidenze che dimostrano come lossido nitrico (NO) possa giocare un ruolo fondamentale nella fisiopatologia della CTT[2], per cui un ruolo fondamentale nel trattamento delle CTT potrebbe essere svolto dagli inibitori della NO sintasi.[1] Bendtsen, Jensen 2006

[2] Ashina et al. 2005

CLINICA

Chi non ha mai avuto un episodio di mal di testa nel corso della vita, a testimonianza del fatto che la CTT unesperienza molto comune e diffusa. La CTT si caratterizza non per le caratteristiche del paziente quanto per le caratteristiche della crisi, in quanto lo stesso paziente pu presentare, nel corso della sua vita, esperienze di CTT molto diverse.

TIPOLOGIA DEL DOLORE

La tipologia del dolore un elemento di non facile acquisizione che non rappresenta di per s un elemento discriminante. Il dolore che viene descritto come un dolore che inizia come continuo, poi a volte pulsa, poi torna continuo come un peso alla testa non facilmente interpretabile. Qual , quindi, lelemento caratterizzante della crisi? Il fatto che il dolore, nella maggior parte del tempo, non pulsa. Ci che i pazienti riferiranno nella maggior parte dei casi un dolore di tipo costrittivo riferito come un cerchio o un peso alla testa che si accompagna a perdita di lucidit mentale. Dal momento che nel 18% dei casi di CTT il dolore pulsante[1], va definito quale sia il carattere della pulsazione, attribuendola alla pulsatilit arteriosa oppure se debba essere considerata come unondulazione dellintensit del dolore (nel qual caso dovrebbe essere pi appropriatamente definito come ondulante piuttosto che pulsante).

INTENSITA DEL DOLORE Lintensit del dolore, che viene riferita al momento di massima espressione della crisi, in genere lieve/moderata. Per poterla valutare si pu ricorrere al grado di inabilit che si accompagna, come descritto nella tabella di seguito:

INTENSITA DEL DOLORE

1.Intensit lieveIl dolore disturba ma non interferisce significativamente con le attivit quotidiane

2.Intensit moderataIl dolore tale da interferire con le attivit quotidiane, ma il paziente sforzandosi riesce a fare tutto quello che deve

3.Intensit forteIl dolore di solito definito fortissimo, impedisce le normali attivit lavorative o ludiche e obbliga ad assumere farmaci per poter continuare, o impone riposo

LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE

Anche in questo caso si tratta di un elemento non discriminante in assoluto anche se utile allorientamento diagnostico. Durante larco di una crisi il dolore pu modificarsi e irradiarsi a varie parti del corpo traendo in inganno: difatti unirradiazione al capo lungo del trapezio potrebbe mimare una lateralizzazione del dolore che, invece, rimane diffuso a tutta la zona occipitale. [1] Rasmussen et al. 1991

FENOMENI DI ACCOMPAGNAMENTO

Sono un elemento indispensabile per la diagnosi differenziale e vanno ricercati con accuratezza

Vomito: non mai presente in corso di episodi di CTTAnoressia: circa il 18% dei pazienti riferisce anoressia che pu essere riportata come Nausea Senso di vomito Fastidio alla vista o al pensiero del cibo

Fono e fotofobia: non dovrebbero essere mai presenti contemporaneamente sebbene in uno studio[1] erano rilevati contemporaneamente di lieve intensit nel 10% circa degli intervistati

Altri sintomi descritti: astenia, disturbi del sonno o un fastidio generale di modesta entit.

FREQUENZA

Sono definite:1. Episodiche sporadiche quando si registrano almeno 10 episodi che si verifichino in media meno di un giorno al mese (per un totale di meno di 12 giorni allanno) 2. Episodiche frequenti si presentano con almeno 10 episodi che si verifichino pi di uno, ma meno di 15 giorni al mese per almeno 3 mesi (cio tra 12 e 179 giorni allanno) 3. Cronica presente pi di 15 giorni al mese da pi di 3 mesi (cio pi di 180 giorni allanno)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Con emicrania: la classificazione fornisce criteri abbastanza precisi per la diagnosi di emicrania, e questi criteri devono essere ricercati con attenzione per poter escludere una forma emicranica. In questottica non va dimenticato che dal lavoro di Rasmussen et al. Emerge che nelle CTT :

Circa il 28% dei pazienti ha un dolore che peggiora con i movimenti Il 18% presenta anoressia e/o dolore pulsante Il 10% presenta fotofobia o dolore unilaterale Il 4% presenta nauseaCon cefalea cervicogena (CEH): si tratta di una cefalea prevalentemente unilaterale, con dolore di moderata intensit che parte dalla nuca e che pu essere scatenato da anomalie (vizi) posturali del collo o, clinicamente, evocato dalla digitopressione delle inserzioni tendinee in corrispondenza dellarea occipitale dellemilato interessato dal dolore, o anche dalla digitopressione lungo il decorso del nervo grande occipitale o della parte superiore del muscolo sternocleidomastoideo al suo punto di emergenza dal processo mastoideo. La riduzione della motilit attiva e passiva della muscolatura del collo e la comparsa del dolore di tipo radicolare o non radicolare che si estende omolateralmente alla spalla e allarto superiore rappresentano, insieme ai trigger points sopra indicati, i criteri diagnostici principali per individuare la CEH. Questa forma raramente si associa a fenomeni neurovegetativi, tranne la comparsa di fotofobia pi marcata allemilato dolente. La CEH non risponde al trattamento con indometacina, sumatriptan o ergotamina. Unaccurata anamnesi associata alla riduzione della motilit del collo, allesordio della crisi in seguito a eventi meccanici a carico della muscolatura del collo, ai sintomi neurovegetativi, che se presenti sono di intensit lieve, ci aiutano a differenziare la CEH dallemicrania senzaura e dallemicrania continua.[1] Rasmussen et al 1991

TERAPIA

La valorizzazione dei fenomeni di sensibilizzazione periferica e centrale nella patogenesi della CTT cronica indica la necessit di una terapia adeguata e precoce. I pazienti con CTT tendono spesso ad automedicarsi, sviluppando patologie da effetti indesiderati da farmaci o una dipendenza da analgesici.

Sebbene il dolore dellattacco di CTT sia generalmente di intensit inferiore rispetto a quello dellemicrania e della cefalea a grappolo, e nonostante la scarsa rappresentazione di sintomi di accompagnamento, anche questo dolore in grado di determinare disabilit.

Nelle forme a bassa frequenza e a bassa disabilit una terapia di attacco pu essere sufficiente, mentre nelle forme croniche ed in quelle episodiche frequenti occorre impostare anche unadeguata terapia preventiva.

Per quanto riguarda i pazienti con CTT cronica, la prima tappa consiste nellevidenziare i possibili fattori di cronicizzazione quali:

Luso eccessivo di analgesici

Le modificazioni degli ormoni sessuali (pillola, cerotti con estrogeni, etc.)

La presenza di una comorbilit psichiatrica rilevante

In presenza di questi elementi, il trattamento dovr essere indirizzato a rimuovere tali fattori.

TRATTAMENTO DELLATTACCO DI CTT

Lo schema generale di trattamento delle CTT viene descritto di seguito:

Per quanto riguarda i FANS questi rappresentano una classe farmacologica eterogena dal punto di vista chimico ma con caratteristiche farmacodinamiche comuni. Il meccanismo dazione principale consiste nellinibizione della ciclossigenasi riducendo la liberazione di prostaglandine e linput di tipo dolorifico dalle zone infiammate. Le principali interazioni farmacologiche dei FANS sono riassunte nella tabella di seguito:

Il paracetamolo non propriamente un FANS: pur prestando un meccanismo di azione similare non ha grande affinit per la ciclossigenasi indotta dallinfiammazione e quindi ha scarsa azione antinfiammatoria, mentre mantiene una buona attivit analgesica.La tabella di seguito elenca le molecole che ono state utilizzate nella terapia dellattacco di CTT in studi condotti secondo le norme di good clinical practice che ne hanno dimostrato lefficacia alle dosi riportate.

Nella gestione della terapia sintomatica opportuno evitare luso quotidiano dei sintomatici per periodi prolungati (pi di tre settimane), per prevenire la cronicizzazione della cefalea e ridurre lincidenza di effetti indesiderati.

Una sessione a parte merita il trattamento dellattacco con combinazione farmacologiche: Paracetamolo + codeina: il paracetamolo alla dose di 500mg in associazione fissa con codeina si dimostrato pi efficace del placebo nel trattamento dellattacco della CTT . La presenza della codeina, in relazione alla sua azione farmacologica che ha un potenziale teorica ma non dimostrato di addiction induce a riservare luso di tale composto alle forme episodiche, per evitare il rischio di cronicizzazione e di dipendenza Paracetamolo + caffeina: stato dimostrato che questa associazione fissa (paracetamolo 100mg + caffeina 130 mg) ha unefficacia superiore rispetto sia al placebo che ai singoli componenti, nonch superiore allassociazione di paracetamolo + ASA Ibuprofene + caffeina: questa combinazione fissa di ibuprofene 400mg + caffeina 200mg mostra unefficacia superiore rispetto ai singoli componenti ed al placebo ASA + paracetamolo + caffeina: Uno studio randomizzato in doppio cieco condotto nel 2005 su una vasta casistica di pazienti con CTT ha dimostrato la superiorit di efficacia della triplice combinazione fissa di ASA 500mg + paracetamolo 400mg + caffeina 100mg rispetto ai singoli componenti con buona tollerabilit Indometacina + proclorperazina + caffeina: La combinazione fissa di indometacina 25mg + proclorperazina 2mg + caffeina 75mg risultata pi efficace rispetto alla nimesulide (alla dose di 100mg) nella terapia dellattacco della CTT. Il confronto della tollerabilit ha dato risultati sovrapponibili.

Combinazioni di analgesici con benzodiazepine: E stato dimostrato che la combinazione di acido mefenamico 250mg + etizolam 0,5mg pi efficace rispetto al solo acido mefenamico nel ridurre lintensit dellattacco di CTT, specie nelle donne giovani.

Combinazioni di analgesici e barbiturici: In una review di Headache pubblicata nel 2001 le combinazioni di barbiturici con o senza codeina sono efficaci nella terapia sintomatica della CTT, sebbene il loro uso vada limitato a casi resistenti agli analgesici semplici per il rischio di abuso, di cefalea da eccessivo uso e di sindrome da sospensione. Questa combinazione deve essere somministrata sotto stretto controllo medico.TERAPIA DI PROFILASSI Quali pazienti devono essere trattati con farmaci di profilassi?

Quelli con cefalea episodica che presentano pi di quattro episodi di cefalea al mese Quelli con CTT cronica I pazienti che non rispondono ai FANS o che non possono usare FANS

I cicli di terapia devono avere una durata di circa tre mesi, possono essere ripetuti e i pazienti devono essere sotto stretto controllo medico per la possibile insorgenza di effetti collaterali propri dei singoli principi attivi utilizzati.

Lamitriptilina rappresenta il farmaco pi studiato ed lunico che ha offerto risultati di efficacia in studi metodologicamente corretti e che pertanto costituisce il gold standard della terapia preventiva della CTT. Lamitriptilina inibisce il re-uptake presinaptico della serotonina e della noradrenalina del SNC potenziando lattivit di questi neurotrasmettitori. Inoltre un potente bloccante dei recettori:

Colinergici muscarinici Istaminici H1 Adrenergici a1 Di diversi recettori serotonergici Il trattamento prolungato con amitriptilina agisce quindi: Diminuendo lintensit dei recettori b-adrenergici e pu determinare down- o up-regolazione di diversi sistemi recettoriali Potenziando gli effetti oppioidi endogeni

Tra le benzodiazepine il diazepam, utilizzato alla dose di 5mg/die risultato pi efficace del placebo nel ridurre il numero di attacchi di CTT . Il farmaco pu essere utile nei casi in cui sia presente una componente ansiosa, sebbene alle dosi indicate pu ridurre il livello di attenzione e presentare alcune interazioni farmacologiche potenzialmente pericolose se associato ad alcol o ad altri farmaci deprimenti il SNC.LA CEFALEA A GRAPPOLO (CG)

La cefalea a grappolo (CG) , o cluster headache, una forma di cefalea primaria che si manifesta con attacchi di dolore intenso unilaterale, localizzato in regione orbitaria, sovraorbitaria, temporale, con durata compresa tra i 15 e i 180 minuti. Gli attacchi di dolore sono forse i peggiori che si possano provare e sono accompagnati da almeno uno dei seguenti segni omolaterali al dolore: Iperemia congiuntivale Lacrimazione Rinorrea Congestione nasale Edema palpebrale Miosi Ptosi Irrequietezza o agitazione

Durante i periodi di malattia (che vengono definiti anche cluster) le crisi si possono manifestare con una frequenza variabile da una ogni due giorni a otto al giorno. Generalmente le crisi si manifestano alla stessa ora.

Nella CG viene distinta :

1. Una forma episodica, della quale soffrono circa l85-90% dei pazienti 2. Una forma cronica, che viene diagnosticata dopo un anno privo di periodi di remissione o con periodi di remissione inferiori a un mese.

CLINICA

La CG caratterizzata da un profilo clinico tipico per cui la diagnosi pu essere posta in base ad una accurata anamnesi ed allesame obiettivo, relegando a eventuali esami laboratoristici o strumentali il ruolo di esclusione di forme secondarie. Durante la fase attiva (grappolo) gli attacchi si manifestano in genere una o due volte al giorno, spesso alla stessa ora, in peridi di durata compresa fra le 6 e le 12 settimane. Studi sulla popolazione affetta da CG hanno rilevato che la maggior parte dei pazienti presenta uno o due grappoli lanno . LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE

Il dolore nella CG tipicamente unilaterale ed estremamente intenso, e si accompagna a segni e sintomi tipici indicativi di disfunzione del sistema autonomico omolaterale alla sede del dolore. Il dolore, nella maggior parte dei casi, insorge in sede orbitaria e paraorbitaria e puo irradiarsi:

Alla regione frontale Alla regione temporale Alla regione zigomatica Alla regione mascellare Al naso Allorecchio A tutto lemicapo (raro) Al collo (raro) Alla spalla dello stesso lato (raro)

Durante gli attacchi e, talvolta, tra un attacco e laltro viene riferita uniperestesia dellarea interessata. La sede del dolore, durante gli attacchi, rimane sempre la stessa per tutto il periodo del grappolo, anche se alcuni studi una piccola porzione di pazienti (15%) ha riferito una variazione della sede del dolore da un cluster allaltro o, pi raramente (5%) nel corso dello stesso grappolo .

INTENSITA DEL DOLORE

Lintensit del dolore si accresce con rapidit raggiungendo il picco in meno di 10 minuti: la massima intensit dura circa 30 minuti e tende ad attenuarsi in 40 minuti, indipendentemente dal fatto che il grappolo si presenti durante le ore diurne o notturne del giorno.Il dolore viene generalmente descritto come una sensazione lancinante trafittiva, di pressione, di bruciore. In una minoranza dei casi (30%) come pulsante/martellante. Limmagine pi rappresentativa che descrive il dolore quella di un chiodo conficcato nellocchio.Durante la crisi il paziente irrequieto, tende a isolarsi, a camminare e a cambiare continuamente le posizioni del corpo.FREQUENZA E DURATA

La frequenza generalmente di una o due attacchi nel corso delle 24 ore, preferibilmente dopo i pasti principali o dopo poche ore dallinizio del sonno notturno. La durata varia da 15 minuti a 3 ore. In uno studio prospettico su 77 attacchi la durata risultata: inferiore ai 30 minuti nel 29% dei casi

inferiore ai 45 minuti nel 62% dei casi

inferiore allora nel 78% dei casi

Nella CG viene descritta una variazione stagionale con: aumento dellincidenza in febbraio e giugno

diminuzione dellincidenza in agosto e novembre

SEGNI E SINTOMI ASSOCIATI

Tutti i segni ed i sintomi associati alla CG vengono descritti sempre sul lato del dolore. Questi segni sono tipici e sono ritenuti importanti ai fini di una corretta diagnosi. La lacrimazione e liperemia congiuntivale sono i segni di accompagnamento pi frequenti. La rinorrea, raramente bilaterale, pu precedere linsorgenza del dolore.Solo nel 3% circa dei casi i segni ed i sintomi autonomici di accompagnamento non vengono riferiti.

FATTORI SCATENANTI E ALLEVIANTI

Lalcol, assunto anche in piccola quantit (e in particolare il vino rosso) viene descritto come fattore scatenante gli attacchi in circa il 66% dei pazienti, tanto che il 79% dei pazienti, durante una fase attiva di CG, riduce il consumo di alcol .

Luso di alcol ed il fumo di sigarette risultato maggiore nei pazienti con CG rispetto ai controlli, per cui si consiglia di incoraggiare i pazienti a limitare luso di alcol ed a smettere di fumare anche se non stata dimostrata una differenza nella frequenza degli attacchi di CG dopo sospensione di alcol e fumo.

Nessuna relazione stata invece dimostrata tra CG e i fattori ormonali femminili .Tra i farmaci riconosciuti come fattori scatenanti durante il grappolo vengono descritti i vasodilatatori come istamina e nitroglicerina.DIAGNOSI E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi si basa sulla storia clinica del paziente, quindi: se il paziente giunge allosservazione dopo un solo periodo attivo, viene posta la diagnosi di CG in attesa che landamento successivo consenta di confermare la diagnosi

se il quadro clinico soddisfa tutti i criteri per la CG tranne uno, viene posta la diagnosi di probabile CG

La diagnosi differenziale si presenta pi comunemente con le altre forme di cefalea primaria, in particolare con:

lemicrania la nevralgia del trigemino

lhemicrania parossistica (pi raramente)

Lemicrania si differenzia dalla CG per: incidenza familiarit sesso et dinsorgenza intensit durata e frequenza delle crisi comportamento del paziente durante le crisi assenza di periodicit determinata

Nellemicrania il dolore pu insorgere e rimanere monolaterale, ma tipicamente nella storia del paziente si riscontra alternanza di lato del dolore.I sintomi di accompagnamento tipici dellemicrania (nausea, vomito, fonofobia, fotofobia, osmofobia) sono diversi da quelli che abbiamo visto caratterizzare gli attacchi di CG, e nellemicrania con aura la cefalea preceduta da alterazioni visive tipiche o da parziali deficit focali che sono assenti nella CG.

La nevralgia del trigemino caratterizzata da attacchi di dolore di breve durata limitati al territorio di innervazione di una o pi branche del trigemino (generalmente II o III). Il dolore viene descritto come una scossa elettrica, raggiunge rapidamente il picco di intensit e dura da pochi secondi a meno di due minuti

La hemicrania parossistica si manifesta con caratteristiche del dolore assai simili a quelle della CG e con segni e sintomi di accompagnamento simili. La durata degli attacchi, compresa tra 2 e 45 minuti, e la frequenza che deve essere superiore ai 5 attacchi al giorno sono gli elementi di differenziazione fra le due patologie. TRATTAMENTO

Ogni paziente colpito da CG richiede, in prima istanza, linterruzione dellattacco acuto: lintensit del dolore arriva spesso a parossismi tali da essere considerato uno dei dolori peggiori che un individuo possa provare.

TERAPIE DELLATTACCO

Ossigeno: unanimamente riconosciuto come efficace per il trattamento dellattacco (O2 al 100% a 7l/min per una durata di 15-20 tramite maschera facciale). I risultati si ottengono gi dopo 5 minuti in particolare nelle crisi di intensit medio-lieve

Triptani: lintroduzione di triptani nella terapia dellattacco ha rappresentato una svolta fondamentale nella terapia della CG. Il capostipite stato il sumatriptan fiale per via sottocutanea: uno studio a lungo termine condotto in aperto su oltre 2000 attacchi ne ha dimostrato lefficacia nell88% dei casi, con il 42% dei pazienti che hanno riferito scomparsa del dolore entro 15 minuti dalliniezione in pi del 90% degli attacchi .

Le maggiori controindicazioni alluso dei triptani sono costituite da:

o Cardiopatia ischemica

o Ipertensione non controllataErgotamina: Considerato il farmaco di riferimento per gli attacchi acuti prima dellintroduzione dellossigeno e dei triptani. Le formulazioni disponibili per via rettale e orale sono scarsamente efficaci. Il farmaco oggi poco usato anche a causa degli effetti indesiderati e delle controindicazioni principalmente in rapporto allazione vasocostrittiva generalizzata.

Diidroergotamina: In uno studio in aperto su 54 pazienti ricoverati (23 CG episodica, 31 CG cronica) ripetute somministrazioni per via ev al dosaggio di 0,5 mg ogni ottto ore hanno portato alla completa risoluzione degli attacchi in due giorni nell82% dei casi, senza effetti indesiderati. A distanza di tre mesi il 44% dei pazienti con CG cronica risultava libero da crisi.

Analgesici: Luso di analgesici, FANS e narcotici hanno dimostrato uno scarso beneficio nella CG. TERAPIA DI PROFILASSI

La terapia di profilassi particolarmente importante nella cefalea a grappolo per ottenere la remissione degli attacchi che, verificandosi pi volte al giorno, potrebbero indurre un uso eccessivo del triptano impiegato per interrompere lattacco. Per questo motivo il trattamento deve iniziare il pi precocemente possibile, raccomandando al paziente di contattare immediatamente il medico curante allinizio di ogni grappolo successivo. La cura va continuata per almeno due settimane dopo la cessazione degli attacchi e deve essere sospesa con gradualit per evitare recidive .

La scelta del farmaco deve essere personalizzata sul paziente valutando:

Let Le eventuali comorbidit La durata abituale del grappolo Lanamnesi farmacologica in particolare efficacia ed effetti indesiderati sperimentati nei precedenti trattamenti Tra i farmaci pi studiati:

Steroidi: il pi studiato il prednisone, con indagini in aperto che ne attestano la notevole efficacia riportando percentuali di beneficio del 73-86% nella forma episodica. Il dosaggio riportato di 40-60mg per 5-10 giorni e successivamente in diminuzione graduale in una o due settimane. Le controindicazioni sono quelle tipiche degli steroidi :

o Ulcera gastricao Osteoporosio Diabete mellito

Gli effetti indesiderati, tra cui ulcera peptica, osteoporosi, psicosi, cataratta, glaucoma, ipertensione, iperglicemia, ipokalemia, acne si hanno abitualmente solo per trattamenti prolungati.

Verapamil: attualmente considerato il farmaco di elezione nella profilassi. I riscontri positivi si percepiscono gi dopo la prima settimana di trattamento. I dosaggi sono piuttosto elevati e variabili, in media superiori ai 360mg/die (maggiori quindi di quelli abitualmente usati nella profilassi dellemicrania). Le controindicazioni sono costituite da:

o Insufficienza cardiaca

o Blocco di conduzione

Leffetto indesiderato pi frequente la stipsi, ma possono manifestarsi anche:

o Nausea

o Vertigini

o Astenia

o Parestesie

Luso di beta bloccanti in associazione controindicato.

Litio: Su un totale di 28 trial clinici lefficacia del litio stata riscontrata nel 78% dei pazienti con forma cronica e nel 63% di quelli con forma episodica. Sebbene i risultati di efficacia siano sostanzialmente paragonabili a quelli del verapamil, il litio carbonato viene considerato di seconda scelta a causa degli effetti indesiderati potenzialmente gravi specie in caso di iperdosaggio con necessit pertanto di monitoraggio plasmatico del farmaco. Il dosaggio medio impiegato di 600-900 mg/die con periodici controlli della litiemia che non deve superare 1,2mEq/L.

Le controindicazioni sono rappresentate da:

o Difetti di conduzione cardiaca

o Insufficienza renale

o Gravidanza

I principali effetti indesiderati sono:

o Nausea

o Tremore

o Polidipsia

o Diarrea

o Gozzo

o Mixedema

o Aritmie

o Segni extrapiramidali

Pizotifene: questo antagonista dei recettori 5-HT2 stato analizzato in pochi studi di limitata consistenza numerica con scarsi risultati di efficacia.

Ergotamina: assunta la sera prima di coricarsi pu prevenire lattacco notturno e prolungare la durata del sonno. Pu essere consigliato come profilassi per un periodo massimo di due mesi, con assunzioni quotidiane che non superino i 3.4 mg/die .

Topiramato: alle dosi di 25-200 mg/die in quattro studi in aperto ha registrato miglioramenti significativi nel 70% dei pazienti trattati . La dose raccomandata di 100mg/die da raggiungere gradualmente. E controindicato nella calcolosi renale.

I principali effetti indesiderati sono:

o Disturbi cognitivi

o Perdita di peso

o Parestesie delle estremit

Metisergide: sembra efficace nella profilassi della CG episodica ma non in quella cronica. E stata usata solo in studi in aperto a dosaggi di 2-3mg/die. La metisergide viene tuttavia considerata di seconda scelta per i potenziali effetti collaterali in particolare la fibrosi retroperitonealeHEMICRANIA PAROSSISTICAVengono trattate due cefalee essenziali di non frequente riscontro: lhemicrania parossistica (HP) e la SUNCT (short-lasting, unilateral, neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing) che, insieme alla CG costituiscono il gruppo delle cosiddette TAC (trigeminal-autonomic cephalgias cefalee autonomico-trigeminali). Questa denominazione stata introdotta da Goadsby e Lipton per indicare un gruppo di cefalee primarie caratterizzate da dolore unilaterale, avvertito per lo pi nel territorio di distribuzione della branca oftalmica del nervo trigemino, accompagnato da segni autonomici craniali ipsilaterali.

Le TAC sarebbero causate dallattivazione contemporanea delle fibre trigeminali afferenti (da cui origina il dolore) E DELLE FIBRE PARASIMPATICHE CRANIALI EFFERENTI(DA CUI ORIGINANO I FENOMENI VEGETATIVI).

La connessione avverrebbe attraverso fibre assonali collaterali dei neuroni sensitivi di secondo ordine, che dal nucleo trigeminale si dirigono al nucleo salivatorio superiore, punto di partenza delle fibre parasimpatiche efferenti che vanno a innervare i dotti lacrimali e la mucosa nasale.

Lemicrania parossistica una forma contigua alla cefalea a grappolo con cui condivide alcune caratteristiche, ovvero:

Lunilateralit del dolore, prevalente in sede orbitaria, sopraorbitaria o temporale Lintensit intollerabile I segni neurovegetativi locali omolaterali al dolore Loccorrenza notturna degli attacchi

Altrettante per sono le differenze che la distinguono nettamente dalla CG:

La pi elevata frequenza e la minor durata degli attacchi La prevalenza nel sesso femminile Lassoluta risposta allindometacina

Il dolore ha carattere pungente, pulsante o trafittivo e raggiunge lapice in meno di 5 minuti (sebbene con ampie oscillazioni inter e intra-individuali variando da 2 a 30 minuti). La frequenza varia molto da un periodo allaltro, potendo superare ampiamente i 10 attacchi al giorno nei momenti peggiori (con range da 1 a 40 attacchi al giorno). La lacrimazione ipsilaterale presente in pi della met dei casi, mentre gli altri segni autonomici sono congestione nasale, iniezione congiuntivale e rinorrea. Altri fenomeni di accompagnamento frequenti sono la fotofobia, la nausea o vomito.

Lhemicrania parossistica si divide in due forme: episodica e cronica. La forma episodica molto rara, mentre quella cronica di gran lunga la pi frequente e tipica. Nella forma cronica gli attacchi si presentano quotidianamente per mesi e anni, senza intervalli liberi.

La diagnosi viene posta in seguito a risposta completa con indometacina, dal momento che le caratteristiche cliniche non sembrano in grado di differenziare in tutti i casi una HP da una CG. A tale proposito stato suggerito di somministrare a scopo diagnostico 50mg di indometacina per via intramuscolare (cosiddetto Indotest): in caso si tratti di HP, lindometacina allontana la crisi successiva di 8-10 ore. In tutti i casi di sospetta HP fondamentale effettuare una RM dellencefalo in quanto sono stati descritti diversi casi sintomatici di tumori cerebrali, malformazioni artero-venose o malattie infiammatorie, spesso con un quadro clinico indistinguibile da quello della HP idiopatica.

Il trattamento della HP solamente profilattico, dato che la breve durata delle crisi non permette terapie sintomatiche. La terapia di elezione lindometacina. Nel caso lindometacina non sia tollerata o debba essere sospesa per venti avversi seri, sono disponibili solo alternative di efficacia limitata o incostante. Tra i farmaci che sono stati impiegati con qualche successo si ricordano:

Verapamil Celecoxib Piroxicam Topiramato

Lindometacina deve essere testata per alcuni giorni, fino alla dose di 225 mg/die, se necessario, prima di concludere che inefficace. Di solito produce una remissione completa di sintomi entro 48 ore, e comunque non oltre 5 giorni . Alla sospensione del farmaco, la cefalea ricompare entro 7-14 giorni. La dose di mantenimento varia inter-individualmente e anche intra-individualmente ma di solito compresa tra 25 e 100 mg/die.

La SUNCT una condizione molto rara dove i soggetti di sesso maschile vengono colpiti con prevalenza.

La fisiopatologia sconosciuta.

Lacronimo che denomina la malattia ne descrive le principali caratteristiche cliniche. Si tratta, infatti, di attacchi di dolore nevralgico, unilaterale, di breve durata, accompagnato da marcata iniezione congiuntivale e lacrimazione omolaterali al dolore. La recente descrizione di una relativamente ampia casistica (43 pazienti) proveniente da un unico centro ha permesso alcune caratteristiche fondamentali della malattia, cos riassunte:

Lato del dolore: unilaterale nella maggior parte dei casi ma pu alternare di lato in un quinto dei pazienti Sede del dolore: con maggior frequenza il dolore viene avvertito nelle regioni: o Oculareo Retrorbitariao Frontaleo Temporale (prima branca del trigemino)

In due terzi dei casi il dolore si irradia al naso o alla mascella (seconda branca del trigemino)

Intensit del dolore: la grande maggioranza dei pazienti riferisce un dolore insopportabile (10/10 alla scala analogica visiva) Qualit del dolore: viene descritto nei due terzi dei casi come trafittivo, ma pu essere anche a scossa elettrica, urente o pulsante Segni vegetativi locali: per definizione devono essere presenti lacrimazione e iniezione congiuntivale omolaterali al dolore.

Altri segni frequenti sono: o Rinorrea (53%)o Ptosi palpebrale (51%)o Edema palpebrale (49%)o Congestione nasale (40%)

Carattere, durata e frequenza degli attacchi: sono stati dimostrati tre tipi di attacchi: o A singole fitte (della durata media di circa 1 minuto)o A raggruppamento di fitte (con durata media totale di 6-7 minuti)o A dente di sega con dolore di fondo tra una fitta e laltra (con durata media totale di circa 20 minuti)

La frequenza degli attacchi elevatissima, variando da 2 a 600 al giorno, con una media di circa 60 nelle 24 ore. Fattori scatenanti: nella maggior parte dei pazienti, gli attacchi sono in parte spontanei e in parte scatenati da vari fattori trigger, tra i quali ricordiamo: o Toccare o lavarsi il voltoo Masticareo Lavarsi i dentio Parlare

Comportamento durante le crisi: di solito i pazienti sono agitati e si muovo. Variazione diurna degli attacchi: nella met dei pazienti le crisi sono soltanto diurne Nella Tabella di seguito vengono descritti i criteri diagnostici per la SUNCT

La diagnosi differenziale con la HP e la CG pu essere resa difficile dalla presenza di pattern temporali a gruppi di fitte o a denti di sega che impediscono una corretta determinazione della durata degli attacchi, portando a sovrastimarne la frequenza.

La terapia sintomatica della SUNCT improponibile data la breve durata degli attacchi. E possibile invece tentare una terapia di profilassi a breve termine in particolar modo per offrire un rapido sollievo nelle fasi di maggior riacutizzazione con lidocaina ev. Si tratta di un trattamento che va somministrato in ospedale dal momento che necessario un monitoraggio cardiaco continuo. La terapia preventiva vede come farmaco di scelta la lamotrigina[1] alla dose di 125-400 mg/die che risultata efficace in circa il 70% dei casi. Possono essere presi in considerazione anche topiramato (fino a 400mg/die) e gabapentin (fino a 3600 mg/die)[2].

[1] DAndrea et al. 2001

[2] Cohen 2007ALTRE CEFALEE PRIMARIELe cefalee trattate in questa sessione, bench eterogenee, condividono alcuni aspetti: La patogenesi misconosciuta La terapia basata su segnalazioni anedottiche o studi clinici non controllati La diagnosi richiede lesclusione di possibili cause organiche sottostanti

CEFALEA PRIMARIA TRAFITTIVA

Si presenta di frequente in associazione con altre cefalee primarie e in particolare con lemicrania senza aura e con la CTT . Sembra accertata una predominanza nel sesso femminile, con un rapporto F/M variabile da 1,49 a 6,6.

I caratteri peculiari della cefalea trafittiva primaria sono essenzialmente rappresentati dalla brevit del dolore e dalla frequenza variabile degli episodi. Il dolore spesso descritto come una stilettata di intensit moderata o forte. La durata media inferiore a 2-3 secondi, spesso riferito in sede unifocale con alternanza di lato, pi di rado multifocale e con andamento erratico. La localizzazione solitamente in regione orbitaria, ma anche temporale, parietale e occipitale.

Le fitte dolorose possono presentarsi isolate o in sequenza e con frequenza estremamente variabile. I segni o sintomi di accompagnamento sono assenti, cos come fattori trigger tipici della nevralgia trigeminale.

La diagnosi differenziale con altre forme di cefalea primaria di breve durata deve escludere possibili cause secondarie come:

Meningiomi Tumori pituitari Traumi cranici e oculari Infezioni erpetiche In particolare la diagnosi differenziale va fatta con:

Nevralgia trigeminale SUNCT Hemicrania parossistica

A causa della brevit del dolore e della frequenza irregolare raramente viene richiesto un trattamento specifico a cui si ricorre unicamente quando gli episodi sono pluriquotidiani e a frequenza elevata.

Il farmaco maggiormente utilizzato lindometacina a dosaggi di 25-150 mg/die con risposta completa o parziale in pi di due terzi dei casi.CEFALEA PRIMARIA DA TOSSE

Descritta per la prima volta nel 1932 da Tinel una forma poco frequente a fisiopatologia poco conosciuta.

Ha esordio generalmente tardivo (et media di insorgenza dopo la sesta decade di vita) ed pi frequente nel sesso maschile che femminile. Oltre alla tosse anche altre situazioni possono provocare il dolore, come: Ridere Piangere Sbadigliare Soffiarsi il naso

La cefalea compare in stretta relazione temporale con il fattore scatenante. Lintensit moderata-forte, spesso bilaterale, di durata variabile da pochi secondi a alcuni minuti. Anche la frequenza variabile e gli episodi possono manifestarsi in modo irregolare con intervalli liberi pi o meno lunghi. Non vi sono generalmente segni o sintomi di accompagnamento al dolore.

Gli elementi distintivi che caratterizzano la forma primaria rispetto a quella secondaria sono:

Esordio pi tardivo Maggior frequenza nel sesso maschile Minor durata Obiettivit generale e neurologica negativa Risposta a dosi adeguate di indometacina

Il farmaco di scelta lindometacina a dosaggi di 25-150 mg/die utilizzata a scopo preventivo data la breve durata e frequenza degli attacchi, con efficacia generalmente soddisfacente.

CEFALEA PRIMARIA DA ATTIVITA FISICA

Cefalea ad esordio giovanile di norma compare allacme dello sforzo, riducendosi progressivamente con la sua cessazione.

Lelemento necessario per la diagnosi la stretta relazione temporale fra esecuzione dello sforzo e comparsa della cefalea. Il dolore di norma pulsante talora accompagnato da sintomi caratteristici quali: Fonofobia Fotofobia Nausea Vomito La durata variabile da alcuni minuti a due giorni. Landamento episodico. Tra i fattori favorenti descritti:

Altitudine elevata Temperatura elevata Assunzione di alcol o caffeina Ipoglicemia Umidit eccessiva

Sebbene sembri non colpire atleti professionisti pu manifestarsi anche in persone allenate.La terapia varia in relazione alla frequenza e disabilit degli attacchi. In caso di episodi poco frequenti e scarsamente invalidanti, potrebbe essere sufficiente limitarsi a raccomandare la moderazione o levitamento del fattore causale. Il ricorso ai farmaci viene preso in considerazione nei casi pi disabilitanti o con frequenza elevata di attacchi ed i farmaci di maggior impiego come beta-bloccanti, propranololo (40-240 mg/die).

CEFALEA PRIMARIA DA ATTIVITA SESSUALE

La ritrosia nellaffrontare tale argomento da parte dei pazienti non ha permesso unadeguata raccolta dati per definirne la sua epidemiologia. La fisiopatologia non chiara e si fonda su diverse ipotesi patogenetiche.

Da un recente studio che ha coinvolto 51 pazienti consecutivi afferiti a due Centri cefalee nel corso di sei e tre anni rispettivamente emerso che questa forma interessa per lo pi il sesso maschile con un rapporto 3-4:1 ed ha insorgenza mediamente nella quarta decade di vita. Il dolore descritto come gravativo, pulsante o a coltellata localizzato per lo pi nella regione occipitale (76%), bilaterale (67%). Occasionalmente il dolore si accompagna a nausea. La durata variabile da qualche minuto a 24 ore, con una media di circa 30 minuti.Landamento temporale variabile: nella maggior parte dei casi il pattern sporadico, con due attacchi durante almeno il 50% dei rapporti e successivi periodi di remissione superiori alle due settimane. In un terzo dei pazienti vi invece un andamento pi cronico senza franchi periodi di remissione anche se la frequenza degli attacchi in questi casi risulta inferiore (