diagnosi e terapia delle cefalee · centrali ed altre cefalee 13. nevralgie craniche e dolore...

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Diagnosi e Terapia delle CEFALEE Dr. Prof. Vincenzo MANNA Medico-Chirurgo Specialista in Neurologia Active Member of International Headache Society Docente di Neurologia e Neuropsicologia nel Corso di Laurea in Logopedia - Ariccia (Rm) Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Via Quintilio Varo n.133 (Cinecittà) ROMA Tel. 06.71584135 Cell. 333. 36.25.218 email [email protected]

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Diagnosi e Terapia delle

CEFALEE

Dr. Prof. Vincenzo MANNA

Medico-Chirurgo

Specialista in Neurologia

Active Member of International Headache Society

Docente di Neurologia e Neuropsicologia nel Corso di Laurea in Logopedia - Ariccia (Rm)

Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

Via Quintilio Varo n.133 (Cinecittà) ROMA

Tel. 06.71584135 Cell. 333. 36.25.218

email [email protected]

CEFALEE ( HEADACHE = MAL DI TESTA )

I. CEFALEE PRIMARIE O

ESSENZIALI

II. CEFALEE SECONDARIE O

SINTOMATICHE

III. NEVRALGIE

CLASSIFICAZIONE

International Headache Society (2004)

Primo livello della International Classification of Headache Disorders, seconda edizione (ICHD-II):

Cephalalgia 2004;24:1-160

Neuro Manna 2008

CLASSIFICAZIONE IHS (2004)

I. CEFALEE PRIMARIE

1. Emicrania

2. Cefalea di tipo tensivo

3. Cefalea a grappolo ed

altre cefalee autonomico - trigeminali

4. Altre cefalee primarie

Primo livello della International Classification of Headache Disorders, seconda edizione (ICHD-II):

Cephalalgia 2004;24:1-160

Neuro Manna 2008

CLASSIFICAZIONE IHS (2004)

II. CEFALEE SECONDARIE

5. Cefalea attribuita a trauma della testa o del collo

6. Cefalea attribuita a patologia vascolare del cranio o

cervicale

7. Cefalea attribuita a patologia endocranica non

vascolare

8. Cefalea attribuita ad assunzione o sospensione di

sostanze

9. Cefalea attribuita ad infezioni

10. Cefalea attribuita a patologie dell’omeostasi

11. Cefalee o dolori facciali attribuiti a patologie del cranio,

collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti,

bocca o di altre strutture facciali o craniche

12. Cefalea attribuita a patologie psichiatriche

Primo livello della International Classification of Headache Disorders, seconda edizione (ICHD-II):

Cephalalgia 2004;24:1-160

Neuro Manna 2008

CLASSIFICAZIONE IHS (2004)

III. NEVRALGIE CRANICHE,

DOLORI FACCIALI PRIMARI E

CENTRALI ED ALTRE CEFALEE

13. Nevralgie craniche e dolore facciale centrale

14. Altre cefalee, nevralgie craniche e dolori

facciali primari o centrali

Primo livello della International Classification of Headache Disorders, seconda edizione (ICHD-II):

Cephalalgia 2004;24:1-160

Neuro Manna 2008

EMICRANIA

Classificazione e Clinica

Definizione di Emicrania secondo l’International Headache Society (IHS)

Si tratta di una cefalea primitiva ricorrente, che si

manifesta con attacchi della durata di 4-72 ore.

Caratteristiche tipiche della cefalea sono:

• localizzazione unilaterale del dolore cefalico,

(emicrania = metà cranio)

• dolore pulsante, martellante,

• intensità media o forte,

• aggravamento con le attività fisiche di routine,

• associazione con: - nausea, talora vomito,

- fotofobia = intolleranza alla luce

- fonofobia = intolleranza ai rumori.

N. B. Colpisce più persone nella stessa famiglia.

Prevale nel sesso femminile,

in cui si presenta soprattutto in periodo perimestruale.

Neuro Manna 2008

1. Emicrania 1.1 Emicrania senz’aura

1.2 Emicrania con aura

1.2.1 Aura tipica con cefalea emicranica

1.2.2 Aura tipica con cefalea non-emicranica

1.2.3 Aura tipica senza cefalea

1.2.4 Emicrania emiplegica familiare (FHM)

1.2.5 Emicrania emiplegica sporadica

1.2.6 Emicrania di tipo basilare

1.3 Sindromi periodiche dell’infanzia possibili precursori comuni dell’emicrania

1.3.1 Vomito ciclico

1.3.2 Emicrania addominale

1.3.3 Vertigine parossistica benigna dell’infanzia

1.4 Emicrania retinica

1.5 Complicanze dell’emicrania

1.5.1 Emicrania cronica

1.5.2 Stato Emicranico

1.5.3 Aura persistente senza infarto

1.5.4 Infarto emicranico

1.5.5 Epilessia indotta dall’emicrania 1.6 Probabile Emicrania 1.6.1 Probabile emicrania senz’aura 1.6.2 Probabile emicrania con aura 1.6.3 Probabile emicrania cronica

Classificazione secondo l’International Headache Society (ICHD-II)

Neuro Manna 2008

CLASSIFICAZIONE IHS 2004

CEFALEE PRIMARIE

1. EMICRANIA

1.1 Emicrania senza aura

1.2 Emicrania con aura

1.3 Sindromi periodiche dell’infanzia

1.4 Emicrania retinica

1.5 Complicanze dell’Emicrania

1.6 Probabile Emicrania

ICHD 2ND EDS – CEPHALALGIA 2004 SUPPL 1

Neuro Manna 2008

Emicrania: classificazione

secondo l’International Headache Society (ICHD-II)

L’emicrania è distinta in due sottotipi maggiori:

1.1 Emicrania senz’aura: forma più frequente caratterizzata da

cefalea con aspetti peculiari e sintomi associati.

1.2 Emicrania con aura: caratterizzata da sintomi neurologici focali

(non motori) che generalmente precedono ma talvolta accompagnano la

fase algica.

La cefalea può avere o meno caratteristiche emicraniche (1.2.1; 1.2.2),

talvolta l’aura può sussistere da sola (1.2.3) –

Se nell’aura emicranica sono presenti disturbi motori reversibili, occorre

indagare per possibile emicrania emiplegica familiare o sporadica (1.2.4;

1.2.5).

Se i sintomi neurologici dell’aura originano inequivocabilmente dalla

regione tronco-encefalica e/o riflettono il simultaneo interessamento di

entrambi gli emisferi, in assenza di deficit motori, si diagnostica emicrania

basilare (1.2.6)

Neuro Manna 2008

Emicrania: classificazione secondo l’International Headache Society (ICHD-II)

1.3 Sindromi periodiche dell’infanzia: possibili precursori comuni

dell’emicrania (Vomito ciclico, Emicrania addominale, Vertigine

parossistica benigna dell’infanzia)

1.4 Emicrania retinica: attacchi ripetuti caratterizzati da disturbo visivo

monoculare (fosfeni, scotomi, cecità) in associazione a cefalea di tipo

emicranico

1.5 Complicanze dell’emicrania

- Emicrania cronica: cefalea emicranica per almeno 15 gg/mese da

più di 3 mesi senza abuso di farmaci.

- Stato emicranico: attacco di emicrania disabilitante che dura più di

72 h.

- Aura persistente senza o con infarto: i sintomi dell’aura durano più

di 1 sett. senza o con evidenza neuroradiologica di infarto.

- Epilessia indotta dall’emicrania: crisi convulsiva scatenata da aura

emicranica.

1.6 Probabile emicrania: attacchi e/o cefalee in cui manca una delle

caratteristiche necessarie per soddisfare tutti i criteri per le forme codificate.

Neuro Manna 2008

1.1 EMICRANIA SENZA AURA Criteri Diagnostici ICHD-II 2004

Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D A

Attacchi di cefalea della durata di 4-72 ore, non trattati o trattati senza beneficio B

• 1. Localizzazione unilaterale

• 2. Dolore pulsante

• 3. Intensità del dolore da moderata a grave

• 4. Aggravamento, con conseguente evitamento, delle attività fisiche di routine

(p.es. camminare, salire le scale)

La cefalea possiede almeno due delle seguenti caratteristiche: C

• 1. Nausea e/o vomito

• 2. Fotofobia e fonofobia

Durante la cefalea si verifica almeno uno dei seguenti: D

• 1. L’anamnesi, l’esame obiettivo generale e quello neurologico non suggeriscono la

presenza di un disturbo organico

• 2. L’anamnesi e/o l’esame obiettivo generale e/o quello neurologico suggeriscono la

presenza di un disturbo organico, ma esso è escluso da appropriate indagini

• 3. Un disturbo organico è presente, ma gli attacchi di emicrania non sono occorsi per

la prima volta in stretta relazione temporale con esso

Non attribuita ad altra condizione o patologia (almeno uno dei seguenti): E

Neuro Manna 2008

ICHD 2ND EDS – CEPHALALGIA 2004 SUPPL 1

• Gli attacchi possono durare sino a 72 ore

• Il dolore è generalmente bilaterale o monolaterale.

• La caratteristica unilateralità compare nell’età

adolescenziale-adulta.

• La sede è generalmente fronto-temporale.

• Il dolore occipitale, unilaterale o bilaterale è raro e

pertanto meritevole di particolare attenzione.

• La presenza di fotofobia e fonofobia può essere

dedotta dal comportamento durante l’attacco.

EMICRANIA SENZA AURA

Neuro Manna 2008

EMICRANIA CARATTERISTICHE CLINICHE

FATTORI SCATENANTI

PSICOLOGICI Emozioni

Rilassamento dopo stress

Slivellamento depressivo

del tono dell’umore

Etc.

ORMONALI Mestruazioni

Ovulazione

Contraccettivi orali

Etc.

ALIMENTARI Alcool

Eccesso/privazione di cibo

Cibi/bevande contenenti:

• nitrati

• glutammato

• tiramina

• feniletilamina AMBIENTALI Fattori climatici

Altitudine

Viaggi

Rumori

Odori

Fumo di sigaretta

Etc.

FARMACI

Nitroglicerina

Reserpina

Fenfluramina

Estrogeni

Etc.

ALTRI Privazione o eccesso di sonno

Stanchezza fisica

Etc. Neuro Manna 2008

EMICRANIA CARATTERISTICHE CLINICHE

Rasmussen et al. 1993

Robbins et al. 1994

Russell et al. 1995

1 2 3 4 5 6 7

1. Stress psico-fisico 5. Alcol

2. Mestruazioni 6. Fatica fisica

3. Stimoli sensoriali 7. Modificazioni atmosferiche

4. Cibi

FATTORI SCATENANTI L’ATTACCO: incidenza percentuale in tre diversi studi

Neuro Manna 2008

EMICRANIA CARATTERISTICHE CLINICHE

FASE ALGICA

DURATA

La maggior parte degli attacchi si risolve in 24 ore.

In alcuni casi persiste oltre i 3 giorni

100%

50%

< 24 h

24- 48 h

>48 h

Russell et al. 1996

Stato emicranico (>72 ore): 1%

Neuro Manna 2008

FREQUENZA DEGLI ATTACCHI EMICRANICI

41%

32% 17%

10%

< 1/mese 1/mese

2- 4/mese > 1/sett.

• La frequenza mediana delle crisi è circa di 1 crisi / mese

• Il 20% degli emicranici subisce oltre la metà degli attacchi

Henry et al. Cephalalgia 1992 Neuro Manna 2008

Aura tipica

Con cefalea

emicranica Con cefalea non

emicranica

EMICRANIA CARATTERISTICHE CLINICHE

EMICRANIA CON AURA

A. Almeno 2 attacchi

B. Presenza di aura:

uno o più sintomi neurologici focali, visivi, sensitivi, disfasici,

completamente reversibili

C. Almeno 2:

- sintomi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali

- sviluppo graduale (> 5 minuti)

- durata < 60 minuti

D. La cefalea segue entro 60 minuti

E. Storia clinica, esame obiettivo e neurologico escludono l’origine secondaria,

oppure pongono il sospetto, escluso però da appropriate indagini strumentali

Neuro Manna 2008

ONDA DI DEPOLARIZZAZIONE, ASSOCIATA AD UNA DEPRESSIONE TRANSITORIA DELLA ATTIVITÀ NEURONALE (“SPREADING DEPRESSION” DI LEAO), CHE SI PROPAGA LUNGO LA CORTECCIA (2-3 MM/MIN), PRECEDUTA DA ECCITAZIONE NEURONALE LUNGO IL FRONTE DI PROGRESSIONE. Olesen J. et al. Ann Neurol. 1990

EMICRANIA CON AURA

IPOTESI PATOGENETICA

Area di ipoperfusione ematica

Area di iperperfusione ematica

VASOCOSTRIZIONE VASODILATAZIONE

Neuro Manna 2008

Talamo

5-HT1D

Ossido nitrico

Neuropeptidi

VASI MENINGEI DOLORE

Vasodilatazione Corteccia

IPOTESI FISOPATOLOGICA INTEGRATA

5-HT1B

5-HT1D

GENERATORE

TRONCOENCEFALICO

Fattori scatenanti

n. del rafe locus coeruleus

n. salivatorio superiore

vie serotoninergiche

vie parasimpatiche

SISTEMA TRIGEMINO-VASCOLARE

1. ATTIVAZIONE ORTODROMICA

2. ATTIVAZIONE ANTIDROMICA

1

2

Neuro Manna 2008

Lieve

Moderata

Grave

Fase Algica 4-72h

Sintomi Postumi

Sintomi Premonitori (ore/2-3gg)

Sintomatologia dell’Emicrania

AURA 5-60

minuti

Risolu- zione

Modificazioni umore

Ipo- o Iper- attività

Aumento appetito

Ritenzione di liquidi

Ipersensibilità luce

Ipersensibilità

suoni

Ipersensibilità odori

Appetito limitato

Stanchezza

Lieve iperalgesia

Aumento diuresi

I II III IV V Fasi

Neuro Manna 2008

Emicrania come patologia ciclica

SINTOMI CLINICI

– Dolore – Nausea – Fonofobia – Fotofobia,etc.

ATTACCO EMICRANICO

DISABILITA’ FUNZIONALE

DURANTE L’ATTACCO

PAURA DEL PROSSIMO ATTACCO

DISABILITA’ PSICOLOGICA E

FUNZIONALE TRA GLI ATTACCHI

Neuro Manna 2008

Presenza concomitante di Emicrania senz’Aura ed Emicrania con Aura (n = 484)

Russell et al., Cephalalgia 1996;16:239-245

Emicrania

con aura

29,3% 4,4%

Emicrania

senz’aura

66,3%

Neuro Manna 2008

Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D A

Aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti sintomi in assenza di deficit motori: B

• 1. Sintomi visivi completamente reversibili, positivi (luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi

(es: perdita del visus)

• 2. Sintomi sensitivi completamente reversibili, positivi (“punture di spilli”) e/o negativi (es:

ipoestesia)

• 3. Disturbi del linguaggio completamente reversibili

Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche: C

• 1. Disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali

• 2. Almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in ≥ 5 min e/o diversi sintomi si susseguono

in ≥ 5 min

• 3. Ogni sintomo dura ≥ 5min e ≤ 60 min

Non attribuita ad altra condizione o patologia

D Una cefalea che soddisfa i criteri B-D per 1.1 Emicrania senz’aura insorge

durante l’aura o la segue entro 60 minuti

E

Emicrania con Aura 1.2.1 Aura tipica con cefalea emicranica

Criteri Diagnostici ICHD-II 2004

Neuro Manna 2008

Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D A

Aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti in assenza di deficit motori: B

• 1. Sintomi visivi completamente reversibili, positivi (luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi

(es: perdita del visus)

• 2. Sintomi sensitivi completamente reversibili, positivi (“punture di spilli”) e/o negativi (es:

ipoestesia)

• 3. Disturbi del linguaggio completamente reversibili

Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche: C

• 1. Disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali

• 2. Almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in ≥ 5 min e/o diversi sintomi si susseguono

in ≥ 5 min

• 3. Ogni sintomo dura ≥ 5min e ≤ 60 min

Non attribuita ad altra condizione o patologia

D Una cefalea che non soddisfa i criteri B-D per 1.1 Emicrania senz’aura o la

segue entro 60 minuti

E

Emicrania con Aura 1.2.2 Aura tipica con cefalea non emicranica

Criteri Diagnostici ICHD-II 2004

Neuro Manna 2008

Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D A

Aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti in assenza di deficit motori: B

• 1. Sintomi visivi completamente reversibili, positivi (luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi

(es: perdita del visus)

• 2. Sintomi sensitivi completamente reversibili, positivi (“punture di spilli”) e/o negativi (es:

ipoestesia)

• 3. Disturbi del linguaggio completamente reversibili

Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche: C

• 1. Disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali

• 2. Almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in ≥ 5 min e/o diversi sintomi si susseguono

in ≥ 5 min

• 3. Ogni sintomo dura ≥ 5min e ≤ 60 min

Non attribuita ad altra condizione o patologia

D Non si manifesta cefalea durante l’aura, né nei successivi 60 minuti

E

Emicrania con Aura

1.2.3 Aura tipica senza cefalea Criteri Diagnostici ICHD-II 2004

Neuro Manna 2008

Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-C A

Aura caratterizzata da deficit motorio completamente reversibile e da almeno 1 dei

seguenti: B

• 1. Sintomi visivi completamente reversibili, positivi (luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi

(es: perdita del visus)

• 2. Sintomi sensitivi completamente reversibili, positivi (“punture di spilli”) e/o negativi (es:

ipoestesia)

• 3. Disturbi del linguaggio completamente reversibili

Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche: C

• 1. Almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in ≥ 5 min e/o diversi sintomi si

susseguono in ≥ 5 min

• 2. Ogni sintomo dura ≥ 5min e ≤ 60 min

• 3. La cefalea che soddisfa i criteri B-D per 1.1 Emicrania senza aura inizia durante l’aura o entro 60

min. dall’insorgenza dell’aura

Non attribuita ad altra condizione o patologia

D Almeno 1 familiare di 1 o 2 grado presenta attacchi di cefalea che soddisfano i

criteri A-E

E

Emicrania con Aura

1.2.4 Emicrania Emiplegica Familiare Criteri Diagnostici ICHD-II 2004

Neuro Manna 2008

Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-C A

Aura caratterizzata da deficit motorio completamente reversibile e da almeno 1 dei seguenti: B

• 1. Sintomi visivi completamente reversibili, positivi (luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi

(es: perdita del visus)

• 2. Sintomi sensitivi completamente reversibili, positivi (“punture di spilli”) e/o negativi (es:

ipoestesia)

• 3. Disturbi del linguaggio completamente reversibili

Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche: C

• 1. Almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in ≥ 5 min e/o diversi sintomi si susseguono

in ≥ 5 min

• 2. Ogni sintomo dura ≥ 5min e ≤ 60 min

• 3. La cefalea che soddisfa i criteri B-D per 1.1 Emicrania senza aura inizia durante l’aura o entro 60

min. dall’insorgenza dell’aura

Non attribuita ad altra condizione o patologia

D Nessun familiare di 1 o 2 grado presenta attacchi di cefalea che soddisfano i

criteri A-E

E

Emicrania con Aura

1.2.5 Emicrania Emiplegica Sporadica Criteri Diagnostici ICHD-II 2004

Neuro Manna 2008

Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D A

Aura caratterizzata da almeno due dei seguenti sintomi, totalmente reversibili, in

assenza di deficit motori: B

1. Disartria

2. Vertigine

3. Tinnito

4. Ipoacusia

5. Diplopia

6. Sintomi visivi simultanei nei CV nasali e temporali di entrambi gli occhi

7. Atassia

8. Riduzione del livello di vigilanza

9. Parestesie bilaterali simultanee

Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche: C • 1. Almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in ≥ 5 min e/o diversi sintomi si susseguono

in ≥ 5 min

• 2. Ogni sintomo dura ≥ 5min e ≤ 60 min

Non attribuita ad altra condizione o patologia

D Una cefalea che soddisfa i criteri B-D per 1.1 Emicrania senz’aura o la segue

entro 60 minuti

E

Emicrania con Aura

1.2.6 Emicrania di tipo Basilare Criteri Diagnostici ICHD-II 2004

Neuro Manna 2008

Aura Emicranica

AURA VISIVA (80%) Disturbi visivi con caratteristica distribuzione emianopsica che iniziando dal centro del campo visivo si sposta verso la periferia o viceversa.

Durata: 5-60 minuti (mediamente 20-30 min)

* SINTOMI POSITIVI (fotopsie): spot o flash luminosi, semplici immagini geometriche scintillanti

* SINTOMI NEGATIVI: scotomi scintillanti (“spettri di fortificazione”) tipicamente a ferro di cavallo, ma anche linee a “zig-zag”. Nelle forme più gravi, perdita totale o parziale del campo visivo

Meno comuni:

* SCOTOMA A MOSAICO: scomposizione cromatica delle immagini

* “Sindrome di Alice nel paese delle meraviglie”: distorsione delle immagini

ICHD-II 2004

AURA SOMATO-

SENSORIALE:

Sintomi positivi o negativi di natura sensitiva

che accompagnano ma più spesso seguono il

deficit visivo:

- ipoestesia o parestesie (“puntura di spilli”)

avvertite in regione cheiro-orale o digito-linguale

omolateralmente al disturbo visivo e

controlateralmente alla fase algica

DURATA: 5-60 min

DEFICIT DEL LINGUAGGIO

Sintomi positivi (disartria) o negativi (afasia) che

possono associarsi al disturbo visivo

difficile inquadramento diagnostico

DURATA: 5-60 min

Neuro Manna 2008

Emicrania con Aura: Fase Algica

CARATTERISTICHE DEL DOLORE

Qualità

Emicranico: “Aura tipica con cefalea emicranica”

Non Emicranico: “Aura tipica con cefalea non emicranica”

Sede

Unilaterale: 55%

Durata

Mediamente più breve rispetto all’ESA: 25% < 4 ore

Intensità

Giudicata mediamente inferiore rispetto all’ESA.

Il vissuto di allarme che si associa all’aura e il sollievo che

accompagna la risoluzione dei sintomi neurologici permette

probabilmente una migliore sopportazione del dolore.

ICHD-II 2004 Neuro Manna 2008

Ricorrenza degli attacchi meno regolare rispetto all’ESA con periodi di remissione anche > 1 anno

Si presenta in forma isolata nell’84% degli uomini e nel 70% delle

donne ma in uno stesso soggetto possono coesistere ECA ed ESA

Fattori patogenetici comuni ?

Con l’età, può ridursi la frequenza delle crisi ( > maschi), può

scomparire completamente la fase algica persistendo l’aura da sola

Soggetti di sesso maschile, spesso in età avanzata, possono

presentare dall’esordio e unicamente aure tipiche senza cefalea

Diagnostica differenziale con eventi ischemici transitori

Emicranica con Aura Storia Naturale

ICHD-II 2004 Neuro Manna 2008

EPIDEMIOLOGIA

DELL’EMICRANIA

Pre

vale

nza P

erc

en

tuale

dell

’Em

icra

nia

20 30 40 50 60 70 80

5

10

15

20

25

30

I dati di prevalenza negli USA, indicano una prevalenza dell’emicrania

di circa 3 volte maggiore nelle donne rispetto agli uomini.

Età in anni

Prevalenza percentuale dell’emicrania specifica per Sesso ed Età

Uomini

Donne

Lipton RB et al, Headache 2001 Stewart FT et al, JAMA 1992.

Neuro Manna 2008

Prevalenza percentuale dell’emicrania (1 anno) secondo i criteri diagnostici IHS 1988

0 5 10 15 20 25 30

Danimarca

USA

Francia

Olanda

Femmine

Maschi

15

6

Danimarca

17,6

6

USA

11,2

4

Francia

25

7,5

Olanda

Rasmussen et al. Int J Epidemiol 1992

Stewart et al. JAMA 1992

Launer et al. Neurology 1999

Henry et al. Neurology 2002

Neuro Manna 2008

Prevalenza dell’emicrania in Italia

Maschi

5% Femmine

15,8% Roncolato M. et al. An epidemiological study to asses migraine prevalence in a sample of italian

population presenting to their General Practioners. European Neurology 2000;43:102-106

Studio osservazionale multicentrico in collaborazione con

902 medici di Medici di Medicina Generale, con l’obiettivo di

stimare la prevalenza dell’emicrania ed il suo impatto su un

campione di 71.588 pazienti con età superiore a 14 anni.

Risultati

Pazienti emicranici: 17.600 circa

Prevalenza: 11,6%

Neuro Manna 2008

Prevalenza dell’emicrania nel mondo secondo i criteri diagnostici IHS 1988

Sher et al. Migraine and Headache: a metanalytic approach.

In Crombie IK ed. Epidemiology of pain. Seattle, WA: IASP Press,1999:159-170.

M = 7,3%

F = 21,5%

M = 6,9%

F = 16,3%

M = 5,7%

F = 14,7%

M = 2,0%

F = 7,7%

M = 2,5%

F = 6,9%

Neuro Manna 2008

Emicrania: una patologia in aumento?

La prevalenza dell'emicrania auto-diagnosticata

negli Stati Uniti è aumentata del 60% dal 1981 al 1989.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1991;40:331-338

L’incidenza dell’emicrania diagnosticata è aumentata

del 35% nelle donne e del 100% negli uomini dal 1979

al 1981.

Stang et al., Neurology 1992;42:1657-1662

Neuro Manna 2008

Studi di prevalenza nella popolazione USA

dimostrano stabilità nei dati di prevalenza

dell’emicrania.

Lipton et al. Headache 2001; 41: 646-657

E’ verosimile che l’aumento della consultazione

medica e delle diagnosi determini un incremento

della prevalenza dell’emicrania più apparente

che reale.

Lipton et al. Headache 2001; 41: 646-657 Lipton et al. Headache 1998; 38: 87-96

Emicrania: una patologia in aumento?

Neuro Manna 2008

GESTIONE / AUTOGESTIONE

DEL PAZIENTE EMICRANICO

Molti emicranici non

si recano dal medico

Molti emicranici non

ricevono la diagnosi

esatta

Molti emicranici non

ricevono una terapia

efficace

Barriere che ostacolano un’efficace gestione del paziente emicranico

Consulto

medico

Diagnosi

Terapia

Neuro Manna 2008

Percentuale di pazienti emicranici che hanno consultato un medico per la propria cefalea

UK 92 Danimarca 93 Canada 93 US 98 US 94

% pazienti

Lipton et al. 1994

Lipton et al. Headache 1998

Edmeads et al. Can J Neurol Sci 1993

Rasmussen et al. 1993

Micieli G, 1993

Neuro Manna 2008

Consultazione medica dei pazienti cefalalgici

in USA e UK

Consultazione più elevata nel

sesso femminile

Consultazione più elevata con

aumento dell’età

Consultazione più alta tra coloro

che hanno attacchi forti, frequenti

e disabilitanti

Più bassa % di abbandono delle

cure mediche (21%)

Non differenze nella consultazione

tra uomini e donne

Consultazione più elevata con

aumento dell’età

Consultazione più alta tra coloro

che hanno attacchi di frequenza ed

intensità moderata

Più alta % di abbandono delle cure

mediche (37%)

Lipton et al. Neurology 2003; 60: 441-448

Neuro Manna 2008

Consultazione medica di pazienti emicraniche

in uno studio multinazionale

Campione

1810 pazienti

emicraniche tra i

18 e i 35 anni,

lavoratrici o

studentesse a

tempo pieno,

valutate

mediante

intervista

telefonica

Dueland AN et al. The impact of migraine on psychological well-being of young women

and their comunications with physicians about migraine: a multinational study.

Current medical research and opinion 2005;21:1297-1305

Neuro Manna 2008

Il non rivolgersi al medico potrebbe sembrare essere

legato alla scarsa gravità dei sintomi emicranici.

Invece fra le donne che non consultano un Medico:

60% dolore forte o molto forte

68% disabilità severa

Fra coloro che non si rivolgono al medico...

Lipton et al. Headache 1998; 38: 87-96

Neuro Manna 2008

Non tutti i pazienti che hanno consultato una volta

un medico continuano a recarvisi con regolarità

In una casistica della Mayo Clinic,

il 74% dei pazienti si era recato

regolarmente dal medico nell’anno

successivo alla diagnosi di emicrania,

ma tale percentuale era diminuita

al 21% nei tre anni seguenti.

Stang et al. Neurology 1994; 44(suppl 4): S47-S55

Neuro Manna 2008

Motivi di Abbandono delle Terapie

Lipton et al, Neurology 2003;60: 441-448

Percentuale pazienti

Neuro Manna 2008

Aumentare le visite

dal medico

Migliorare le

capacità

diagnostiche

Migliorare il

trattamento

Come migliorare la gestione del paziente emicranico?

Screening sul luogo di lavoro

Azione “proattiva” dei medici

di base

Aggiornamento

Individuare i pazienti che

sopportano il maggior

carico di disabilità:

terapia “ad personam”

Neuro Manna 2008

Emicrania L’epidemia dimenticata: una prospettiva Europea

Roma, 10–11 Giugno, 2005

“Noi vogliamo formulare la dichiarazione di Roma,

sull’emicrania

della European Headache Federation (EHF), e della World Headache Alliance (WHA)

per aumentare la vigilanza sull’emicrania e sollecitare il sistema politico a fare di più in termini di ricerca e di cura

del paziente.”

Professor Hans-Christoph Diener

University of Duisburg-Essen

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA

CEFALEA A GRAPPOLO (ICHD-II, 2004)

A. Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-E

B. Dolore di intensità severa, unilaterale, in sede orbitaria,

sovraorbitaria e/o temporale, della durata da 30 a 180 minuti (senza

trattamento)

C. La cefalea è associata ad almeno uno dei seguenti segni:

1. Iniezione congiuntivale e/o lacrimazione ipsilaterale

2. Ostruzione nasale e/o rinorrea ipsilaterale

3. Edema palpebrale ipsilaterale

4. Sudorazione frontale e facciale ipsilaterale

5. Miosi e/o ptosi palpebrale ipsilaterali

6. Agitazione psicomotoria

D. La frequenza degli attacchi è compresa tra 1 attacco ogni 2 giorni e

8 attacchi al giorno

E. Esclusione delle forme sintomatiche

Neuro Manna 2008

Cefalea di tipo tensivo

Cefalea di tipo tensivo

episodica

cronica

sporadica

frequente Con o senza dolorabilità

muscoli pericranici

Con o senza dolorabilità

muscoli pericranici

Con o senza dolorabilità

muscoli pericranici

Con o senza dolorabilità

muscoli pericranici

Neuro Manna 2008

CEFALEA DI TIPO TENSIVO

EPISODICA SPORADICA

A. La cefalea è presente

B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni

C. La cefalea presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:

1. Qualità gravativo-costrittiva

2. Intensità lieve o media (può inibire, ma non impedire la normale

attività quotidiana)

3. Sede bilaterale

4. Non è aggravato da attività fisiche routinarie

D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:

1. Nausea o vomito assenti (può presentarsi anoressia)

2. Possono presentarsi, ma non contemporaneamente,

fono e fotofobia

da 1 a 12 volte /anno

Neuro Manna 2008

CEFALEA DI TIPO TENSIVO

EPISODICA FREQUENTE

A. La cefalea è presente

B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni

C. La cefalea presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:

1. Qualità gravativo-costrittiva

2. Intensità lieve o media (può inibire, ma non impedire la

normale attività quotidiana)

3. Sede bilaterale

4. Non è aggravato da attività fisiche routinarie

D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:

1. Nausea o vomito assenti (può presentarsi anoressia)

2. Possono presentarsi, ma non contemporaneamente, fono e

fotofobia

da 1 a 15 giorni/mese per almeno 3 (12-180 attacchi/anno)

Neuro Manna 2008

CEFALEA DI TIPO TENSIVO

CRONICA

A. La cefalea è presente per

B. B. La cefalea dura da 30 minuti a 7 giorni

C. La cefalea presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:

1. Qualità gravativo-costrittiva

2. Intensità lieve o media (può inibire, ma non impedire la normale

attività quotidiana)

3. Sede bilaterale

4. Non è aggravato da attività fisiche routinarie

D. Si verificano entrambe le seguenti condizioni:

1. Nausea o vomito assenti (può presentarsi anoressia)

2. Possono presentarsi, ma non contemporaneamente, fono e fotofobia

più 15 giorni/mese per più di 3 mesi (più di 180 attacchi/anno)

Neuro Manna 2008

PREVALENZA CEFALEE PRIMARIE

CEFALEA TENSIVA

EMICRANIA CEFALEA A GRAPPOLO

69 %

16 %

PREVALENZA CEFALEE SECONDARIE

TRAUMA CRANICO

PATOLOGIA ENDOCRANICA NON VASCOLARE

4 %

0.5 %

Rasmussen et al. 1991

0.1 %

Neuro Manna 2008

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA

LE CEFALEE PRIMARIE

- - + Esacerbazione da sforzo

irrequietezza lievi modificazioni isolamento, buio, silenzio, riposo

Comportamento del paziente

lacrimazione, iperemia congiuntivale, ptosi, congestione nasale,

miosi, rinorrea

fono o fotofobia

nausea e/o vomito fono e fotofobia

Sintomi e segni associati

cronobiologico episodico episodico Profilo temporale

15-180 minuti 30 minuti- 7 giorni 4-72 ore Durata

forte lieve o media medio-forte Intensità

unilaterale costante orbitale

bilaterale unilaterale Sede

trafittivo-lancinante gravativo-costrittivo pulsante Qualità del dolore

1 : 4 2 :1 3 :1 Distribuzione per sesso F :M

presente assente presente Familiarità

Cefalea a grappolo

Cefalea di tipo tensivo

Emicrania

Neuro Manna 2008

SEDE DEL DOLORE

CEFALEA CEFALEA A EMICRANICA GRAPPOLO

CEFALEA TENSIVA

Neuro Manna 2008

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA LE

CEFALEE PRIMARIE E SECONDARIE

• Insorgenza improvvisa di una cefalea qualitativamente

differente e/o molto intensa “la peggiore della mia vita”

• Modificazioni delle caratteristiche della cefalea

• Decorso ingravescente, progressivo

• Esordio dopo la quarta decade

• Provocata da attività fisica, sessuale, da tosse

• Mancata risposta a terapia adeguata

• Segni / sintomi sistemici o neurologici

SEGNALI D’ALLARME

Neuro Manna 2008

Il 4-12% delle ESA si manifestano dopo attività sessuale.

Fisher, 1968; Lundberg, 1974

Prevalenza life-time: 1% Rasmussen, 1992

4.4 CEFALEA ASSOCIATA AD

ATTIVITÀ SESSUALE

CARATTERISTICHE CLINICHE

4.4.2 Cefalea da orgasmo

Durante l’orgasmo aumento della pressione sistolica

(~40-100 mmHg) e diastolica (~20-50 mmHg)

Che ruolo hanno le variazioni

della pressione arteriosa? Neuro Manna 2008

Epidemiologia

Età > 50 anni; aumento esponenziale con l’età

Incidenza annuale 3-9 casi per 100.000

Bengtsson, 1982; Hauser, 1971

Clinica -Cefalea in sede temporale (mono o bilaterale)

- Intensità moderata o forte

- Arteria dello scalpo edematosa ed indurita

- Claudicatio mandibolare infrequente ma patognomonica

- Spesso si associa febbricola e dolenzia muscolare diffusa

- Possibili episodi di amaurosi fugax

- Drastica risposta alla terapia

steroidea (entro 48 ore)

Laboratorio - VES e PCR aumentata

- Biopsia a. temporale (cellule giganti)

Terapia

6.4.1 CEFALEA ATTRIBUITA AD ARTERITE A CELLULE GIGANTI (“ARTERITE DI HORTON”)

CARATTERISTICHE CLINICHE

Neuro Manna 2008

7.4 CEFALEA ATTRIBUITA A NEOPLASIA

INTRACRANICA

Criteri IHS:

Sintomi o segni di malattia endocranica

Conferma mediante esami appropriati

Rapporto temporale

Caratteristiche di tipo tensivo nel 77%

Nel 9% caratteri emicranici.

Forsyth e Posner, 2000

Distribuzione spesso bilaterale (72%)

Frequentemente sede frontale (68%)

CARATTERISTICHE CLINICHE

Neuro Manna 2008

11. CEFALEE O DOLORI FACCIALI ATTRIBUITE A PATOLOGIE DEL

CRANIO, COLLO, OCCHI, ORECCHI, NASO E SENI

PARANASALI, DENTI, BOCCA O ALTRE STRUTTURE DEL CAPO

11.1 Cefalea attribuita a patologia delle ossa craniche

11.2 Cefalea attribuita a patologie del collo

11.3 Cefalea attribuita a patologie degli occhi 11.3.1 Cefalea attribuita a glaucoma acuto

11.3.2 Cefalea attribuita a vizi di rifrazione

11.3.3 Cefalea attribuita a eteroforia o eterotropia

11.3.4 Cefalea attribuita a patologia infiammatoria

11.4 Cefalea attribuita a patologie degli orecchi

11.5 Cefalea attribuita a rinosinusite

11.6 Cefalea attribuita a patologia dei denti, mandibola

e strutture correlate

11.7 Cefalea o dolori facciali attribuiti ad alterazioni

dell’articolazione temporo-mandibolare

11.8 Cefalea attribuita ad altri disordini

Neuro Manna 2008

CEFALEA

PRIMARIA

POSSIBILE

CEFALEA SECONDARIA

ESCLUDERE PATOLOGIA ORGANICA

Aneurisma carotide interna,

Tolosa-Hunt,

Processo espansivo parasellare

Tumore fossa cranica posteriore,

Infarto cerebellare

Patologia vascolare acuta

etc.

Esami

strumentali

Si

Esami

strumentali

Si

Esami

strumentali

No

Esami

strumentali

Si

Modificazione

quadro clinico

Segni d’allarme

Storia pregressa di cefalea

E.O. Generale nella norma

E.O. Neurologico nella norma

Quadro clinico che soddisfa

i criteri diagnostici della

International Headache Society

(HIS) per una cefalea primaria

Cefalea ingravescente o

improvvisa senza storia

pregressa

E.O. Neurologico positivo

Emicrania

oftalmoplegica

E. Emiplegica Familiare

Emicrania Basilare

E. con aura prolungata

Ripetuti episodi di aura

senza cefalea

Cerbo & Barbanti, 2000 Neuro Manna 2008

Esame obiettivo

generale e neurologico Esami laboratoristici

e/o strumentali

Raccolta dei dati

anamnestici

DIAGNOSI DI EMICRANIA

INQUADRAMENTO TERAPEUTICO

Esclusione di forme

secondarie

Terapia dell’attacco Terapia di profilassi

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE DELLA SISC Società Italiana Studio Cefalee

Neuro Manna 2008

TERAPIA DELL’ATTACCO

Agonisti serotoninergici

FANS

Analgesici di combinazione

Derivati dell’ergot

Antiemetici

CLASSI DI

FARMACI

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Neuro Manna 2008

CONSIGLI GENERALI

Assunzione del farmaco

- Pieno dosaggio

- Il più precocemente possibile

Tipo di formulazione

Utilizzare formulazioni per via

rettale o parenterale o contenenti

antiemetico se presente importante

componente vegetativa

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

TERAPIA DELL’ATTACCO

Neuro Manna 2008

Gruppo I Gruppo II Gruppo III Gruppo IV

Almotriptan

Eletriptan

Rizatriptan

Sumatriptan

Zolmitriptan

ASA

Ibuprofene

Naprossene

sodico

Acetilsalicilato

di lisina +

Metoclopramide

Diclofenac

Ketorolac

Ketoprofene

Metoclopramide

Paracetamolo

Ergotamina + caffeina

Ergotamina + caffeina + aminofenazone

Indometacina + proclorperazina+ caffeina

Piroxicam

FARMACI PRINCIPALI

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Butalbital +

propifenazone

+ caffeina

Domperidone

Desametasone

Idrocortisone

Nimesulide

TERAPIA DELL’ATTACCO

Neuro Manna 2008

Ergot derivati

Seconda scelta:

attacchi invalidanti, bassa frequenza, non

rispondenti agli altri farmaci

Associare antiemetici per i sintomi di

accompagnamento.

Effetti indesiderati:

potenziale rischio di abuso

FANS ed analgesici

Indicati per attacchi di

intensità medio-lieve

Associare antiemetici

Antiemetici

Indicati come coadiuvanti della terapia

sintomatica dell’attacco, quando sono

presenti nausea e vomito

OPZIONI TERAPEUTICHE

TERAPIA DELL’ATTACCO LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Neuro Manna 2008

CONTROINDICAZIONI

Cardiopatia ischemica

Vasospasmo coronarico

Patologia cerebrovascolare

Ipertensione non controllata

Emicrania basilare

Emicrania emiplegica

EVENTI AVVERSI

Senso di pressione / costrizione toracica

Mialgia

Sonnolenza

Senso di caldo / freddo alla testa / arti

Parestesie

Instabilità/vertigini

TRIPTANI TERAPIA DELL’ATTACCO LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Neuro Manna 2008

Riduzione del 50% di frequenza ed intensità delle crisi

Minima quantità di farmaco che presenta i minori effetti

indesiderati

Considerare comorbidità

Impiego non inferiore ai 3 mesi a dose adeguata

Quando

Perchè

Come

EMICRANIA

INDICAZIONI PER LA PROFILASSI

Più di 2 crisi parzialmente o totalmente disabilitanti

della durata complessiva di almeno 4 giorni

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

TERAPIA DI PROFILASSI

Neuro Manna 2008

Frequenza degli attacchi

Bassa

Media

Alta

2 crisi/mese

3-5 crisi/mese

6 crisi/mese

Intensità degli attacchi

Grado 3

Grado 2

Forti o totalmente

disabilitanti

Moderati o parzialmente disabilitanti

Grado 1 Lievi o non disabilitanti

QUANTIFICAZIONE DELLA DISABILITA’

EMICRANIA

INDICAZIONI PER LA PROFILASSI LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

TERAPIA DI PROFILASSI

Neuro Manna 2008

TERAPIA DI PROFILASSI

CLASSI DI

FARMACI

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Beta bloccanti

Antagonisti serotoninergici

Calcio antagonisti

SSRI

Antidepressivi triciclici

Antiepilettici

Neuro Manna 2008

Livello di evidenza Basi scientifiche Valutazione clinica

A studi clinici + B studi clinici C consenso

0 inefficace + scarsamente efficace

++ efficace +++ molto efficace

Effetti

indesiderati Dose

raccomandata

(mg/die)

Propranololo

Nadololo

Metoprololo

Atenololo

A

A

B

B

+++ +++

++ +++

++

+ ++

++

Occasionali

non gravi 80-240

Occasionali

non gravi 100

200 Occasionali

non gravi

80-240 Occasionali

non gravi

TERAPIA DI PROFILASSI LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

BETA BLOCCANTI

Neuro Manna 2008

Atenololo Propranololo Nadololo Metoprololo

CONTROINDICAZIONI

Asma

BPCO

Diabete

Blocco di branca

Scompenso cardiaco

Vasculopatia

Gravidanza

Verapamile, IMAO, etc.

BETA BLOCCANTI

TERAPIA DI PROFILASSI LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Neuro Manna 2008

Livello di evidenza Basi scientifiche Valutazione clinica

A studi clinici + B studi clinici C consenso

0 inefficace + scarsamente efficace

++ efficace +++ molto efficace

Effetti

indesiderati

Dose

raccomandata

(mg/die)

Flunarizina

Nimodipina

Verapamil

Cinnarizina

A

B

B

B

+++ +++

+ +

+

+ +

+

Occasionali

non gravi 5-10

Occasionali

non gravi 75-150

240 Occasionali

non gravi

60-120 Occasionali

non gravi

Diltiazem B 0 ? Occasionali

non gravi ?

CALCIO ANTAGONISTI

TERAPIA DI PROFILASSI LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Neuro Manna 2008

ANTIDEPRESSIVI E SSRI

Livello di evidenza Basi scientifiche Valutazione clinica

A studi clinici + B studi clinici C consenso

0 inefficace + scarsamente efficace

++ efficace +++ molto efficace

Effetti

indesiderati

Dose

raccomandata

(mg/die)

Amitriptilina

Fluoxetina

Doxepina

Imipramina

Nortriptilina

A

C

C

B

+++ +++

? +

+

++ +

?

Frequenti

non gravi 30 - 150

Frequenti

non gravi 10 - 75

- Frequenti

non gravi

10 - 40 Occasionali

non gravi

Fluvoxamina Paroxetina C + ? -

Occasionali

non gravi

Sertralina C ? + - Occasionali

non gravi

TERAPIA DI PROFILASSI LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Neuro Manna 2008

ANTIEPILETTICI

Livello di evidenza Basi scientifico Valutazione clinica

A studi clinici + B studi clinici C consenso

0 inefficace + scarsamente efficace

++ efficace +++ molto efficace

Effetti

indesiderati

Dose

raccomandata

(mg/die)

Valproato di sodio

Topiramato

Gabapentin

Carbamazepina

A

B

A

B

+++ ++

++ 0

++

?

++

Frequenti

non gravi 900-1500

Frequenti

non gravi 600

900-1200 Occasionali

non gravi

50-100 Occasionali

non gravi

Lamotrigina B ? ++ 100 Frequenti

non gravi

++

TERAPIA DI PROFILASSI LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Neuro Manna 2008

Livello di evidenza Basi scientifiche Valutazione clinica

A studi clinici + B studi clinici C consenso

0 inefficace + scarsamente efficace

++ efficace +++ molto efficace

Effetti

indesiderati

Dose

raccomandata

(mg/die)

ASA

Naprossene

Ketoprofene

B

B

B

+ +

++ ?

? ++

Occasionali

non gravi 1300

Occasionali

non gravi 150

1100 Occasionali

non gravi

TERAPIA DI PROFILASSI INTERMITTENTE

FANS

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Neuro Manna 2008

ANSIA

ATTACCHI DI PANICO AMITRIPTILINA

SSRI BETA BLOCCANTI

EPILESSIA ACIDO VALPROICO - LAMOTRIGINA

GABAPENTIN - TOPIRAMATO AMITRIPTILINA

ASMA - ALLERGIA BETA BLOCCANTI

IPERTENSIONE BETA BLOCCANTI

Ca 2+ ANTAGONISTI PIZOTIFENE

OBESITA’ TOPIRAMATO

VERAPAMILE

PIZOTIFENE – FLUNARIZINA

AMITRIPTILINA – ACIDO VALPROICO

GLAUCOMA PIZOTIFENE

AMITRIPTILINA

DEPRESSIONE AMITRIPTILINA FLUNARIZINA

BETA BLOCCANTI

FARMACI E COMORBIDITA’

TERAPIA DI PROFILASSI LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Neuro Manna 2008

CEFALEA A GRAPPOLO

Prednisone (Deltacortene® 5 e 25 mg) range 50-100 mg/die

Corticosteroidei

Calcio-antagonisti

Verapamile (Isoptin® 80 e 120 mg) range 180-360 mg/die

Acido Valproico (Depakin® 300 e 500 mg) range 300-1500mg/die

Antiepilettici

Stabilizzatori umore

Litio carbonato (Carbolithium® 100 e 300 mg) range 300-900 mg/die

Topiramato (Topamax® 25 e 50 mg) range 50-200 mg/die

TERAPIA DI PROFILASSI LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Neuro Manna 2008

FARMACI ANTI-EPILETTICI

Valproato sodico 500-1500 mg/die

alopecia, epatopatia, spina bifida, ovaio policistico

Topiramato 50-200 mg/die

calcolosi renale, parestesie, psicosi

STABILIZZATORI DELL’UMORE

Litio carbobato 300-900 mg/die

range terapeutico ristretto: controlli seriati litiemia

poliuria, ipotiroidismo, tremori

TERAPIA DI PROFILASSI CEFALEA A GRAPPOLO LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Neuro Manna 2008

CALCIO-ANTAGONISTI

Verapamile 180-360 mg/die Di prima scelta. Da utilizzare in presenza di depressione,

ipertensione, tachicardia

Da evitare: associazione con beta-bloccanti

TERAPIA DI PROFILASSI CEFALEA A GRAPPOLO LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Neuro Manna 2008

Terapia sintomatica

Triptani Sumatriptan IMIGRAN® 6 mg s.c. IMIGRAN® 20 mg spray nasale (maggior rapidità d’azione,

elevata biodisponibilità)

Ossigenoterapia

O2 15 lt / min per 7 minuti

TERAPIA DI PROFILASSI CEFALEA A GRAPPOLO LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Neuro Manna 2008

Terapia sintomatica

Ergotaminici

Ergotamina ERGOTAN® i. m.

Ergotamina/caffeina/aminofenazone VIRDEX® supp

Ergotamina/caffeina CAFERGOT® cp/supp

FANS

Indometacina INDOXEN®/METACEN® cp/supp/i. m.

TERAPIA DI PROFILASSI CEFALEA A GRAPPOLO LINEE GUIDA TERAPEUTICHE SISC

Neuro Manna 2008

COMORBIDITÀ

DELL’EMICRANIA

AMBITO CLINICO

Psichiatrico

Depressione Ansia

Attacchi di panico

Disturbo Bipolare

Neurologico

Epilessia - S. Tourette

Vascolare

Fenomeno di Raynaud

Ipertensione Arteriosa

Ictus Ischemico

Ictus sub-clinico

Leucoencefalopatie

Cardiaco

Pervietà del forame ovale

Prolasso della valvola mitrale

Aneurisma del setto atriale

Respiratorio

Muscolo scheletrico

Russamento / Apnee nel sonno

Asma / Allergie

Dolore Lombare

Dolore Cronico spinale

PATOLOGIE SEGNALATE IN COMORBIDITÀ CON L’EMICRANIA

Scher et al. Curr Opinion in Neurology 2005; 18: 305-310 Neuro Manna 2008

PATOLOGIE SEGNALATE IN COMORBIDITÀ CON L’EMICRANIA

Scher et al. Curr Opinion in Neurology 2005; 18: 305-310

I DATI SCIENTIFICI, CLINICI ED EPIDEMIOLOGICI, SUGGERISCONO CHE L’EMICRANIA SI ASSOCIA A NUMEROSE PATOLOGIE.

LE ASSOCIAZIONI PIÙ FORTI SONO QUELLE CON:

1. ALLERGIE, 2. PROLASSO DELLA MITRALE, 3. IPERTENSIONE ARTERIOSA, 4. ICTUS ISCHEMICI CEREBRALI, 5. DEPRESSIONE 6. ANSIA.

Neuro Manna 2008

Paese Anno Patologia in Comorbidità Soggetti

CHD (coronary

heart disease)

Cook USA 2002 CHD operatori sanitari

Rose USA 2004 Angina di Rose popolazione

Scher USA 2005 Fattori di rischio per CHD popolazione

Ictus

Kruit Olanda 2004

Ictus sub-clinico Lesioni della

Sostanza Bianca popolazione

Kurth USA 2004 Ictus operatori sanitari

Lanzi Italia 2003 Disturbi vascolari in famiglie pazienti pediatrici

Swartz Vari 2004 Lesioni della Sostanza Bianca metanalisi

Difetti cardiaci

Congeniti

Carerj Italia 2003 Aneurisma del setto atriale pazienti

Lamy Multicentrico 2002 Pervietà forame ovale, Stroke pazienti

Marcovitz USA 2003 Pervietà forame ovale pazienti

Schwerzmann Svizzera 2003 Pervietà forame ovale pazienti

Wilmshurst UK 2004

Pervietà forame ovale

Difetti del setto ariale pazienti

Morandi Italia 2003 Chiusura forame ovale pazienti (trial)

Post Belgio 2004 Chiusura forame ovale pazienti (trial)

Reisman USA 2003 Chiusura forame ovale pazienti (trial)

Schwerzmann Svizzera 2004 Chiusura forame ovale pazienti (trial)

Disturbi psichiatrici

Breslau USA 2003 Depressione popolazione

Mc williams USA 2004 Depressione, Ansia popolazione

Patel USA 2004 Depressione

partecipanti "health management

organization"

Smoller USA 2003 Attacchi di Panico popolazione

Zwart Norvegia 2003 Depressione, Ansia popolazione

Dolore

El Metwally Finlandia 2004 Dolore muscoloscheletrico bambini

Hestbaek Danimarca 2004 Dolore lombare popolazione

Van Korff USA 2004 Dolore cronico spinale popolazione

Emicrania: studi sulla comorbidità

Scher et al. Curr Opinion in Neurology 2005; 18: 305-310 Neuro Manna 2008

AMBITI DI COMORBIDITÀ PIÙ STUDIATI

1. Emicrania e Ictus

2. Emicrania e pervietà del forame ovale (PFO)

3. Emicrania e disordini psichiatrici

Neuro Manna 2008

Emicrania e Ictus

In uno studio di metanalisi (11 studi caso-controllo; 3 studi di coorte; 1

cross-sectional) si sono evidenziati i seguenti risultati:

1. Il rischio di ictus è più elevato in pazienti affetti da emicrania (RR: 2,16

IC 95%: 1,89-2,48)

2. Il rischio di ictus è più elevato sia nei pazienti affetti da emicrania

con aura ECA (RR: 2,27 IC: 1,61-3,19), sia nei pazienti affetti da

emicrania senza aura ESA (RR: 1,83 IC:1,06-3,15)

(Etmian et al. BMJ 2005)

L’assunzione di contraccettivi orali aumenta la probabilità di sviluppare

un ictus di circa il doppio nelle pazienti con ECA rispetto alle

pazienti con ESA (RR: 8,72 IC 5-15)

E’ maggiore il rischio di ictus nelle donne emicraniche di età < 45 anni

(RR: 2,76 IC:2,17-3,52) ed in particolare con ECA

(Merikangas et al. Arch Neurology 1997)

Neuro Manna 2008

Emicrania e Ictus Conclusioni

I dati suggeriscono che l’emicrania può costituire un fattore di rischio indipendente per l’ictus ischemico.

Ulteriori studi sono necessari per spiegare i meccanismi di questa potenziale associazione.

Neuro Manna 2008

Emicrania e Pervietà del Forame Ovale (PFO)

Studi caso-controllo e analisi retrospettive hanno

evidenziato una comorbidità tra emicrania (in particolare

ECA) e pervietà del forame ovale.

PFO riscontrato nel 41 % (De Sette et al. 1998) e nel 48%

dei pazienti con ECA (Sztajzel 2002).

Studi retrospettivi hanno mostrato una riduzione di

frequenza dell’emicrania dopo chiusura del PFO.

(Schwerzmann et al 2003, Post et al 2004)

Diener et al. Curr Opinion in Neurology 2005; 18: 299-304 Neuro Manna 2008

Emicrania e Pervietà del forame ovale

La prevalenza del PFO nella popolazione è del 20-25%, quella dell’emicrania è del 10-12%.

Una comune alterazione endoteliale/endocardica geneticamente determinata è ipotizzabile.

Gli studi, ad oggi, presentano importanti limiti metodologici, in particolare:

sono retrospettivi;

non sono relativi agli effetti dell’ eventuale intervento cardiochirurgico.

In sintesi: la chiusura del PFO NON È RACCOMANDABILE nella prevenzione della ECA

Diener et al. Curr Opinion in Neurology 2005; 18: 299-304 Neuro Manna 2008

Comorbilità tra emicrania e principali disordini affettivi

Breslau et al. Neurology 1994; 44 (suppl 7): S17-S22

Distimia Depressione

maggiore

Episodi

Maniacali

Disturbo

Bipolare II

Neuro Manna 2008

DISTURBI PSICHIATRICI ED EMICRANIA

RISULTATI

LA PREVALENZA DEI DISTURBI PSICHIATRICI È MAGGIORE

NEI PAZIENTI AFFETTI DA EMICRANIA CON AURA

RISPETTO AI PAZIENTI CON EMICRANIA SENZA AURA.

TENTATIVI DI SUICIDIO: ECA 3 VOLTE MAGGIORE DI ESA

.

In uno studio di popolazione retrospettivo, su un campione con età tra 21-30 anni, di 1007 soggetti randomizzati tra i clienti di una importante società assicuratrice per i servizi sanitari di Detroit è stata somministrato un questionario strutturato ad hoc sulla base dei criteri diagnostici IHS (1988) per l’emicrania e DSM-III-R per i disturbi psichiatrici.

Breslau et al. Neurology 1994; 44 (suppl 7): S17-S22 Neuro Manna 2008

CEFALEA E DEPRESSIONE MAGGIORE

In uno studio di popolazione retrospettivo, su un campione con età tra 25-55 anni (che è include il picco di massima incidenza dell’emicrania) su 536 emicranici, 162 soggetti affetti da cefalea severa non emicranica e 586 controlli non cefalalgici

RISULTATI

1. LA PREVALENZA DI DEPRESSIONE MAGGIORE LIFETIME È CIRCA 3

VOLTE MAGGIORE NEGLI EMICRANICI E NEI PAZIENTI CON CEFALEA

SEVERA RISPETTO AI CONTROLLI SANI.

2. L’EMICRANIA PREDICE L’ESORDIO DI DEPRESSIONE MAGGIORE E

VICEVERSA.

3. LA CEFALEA SEVERA PREDICE L’ESORDIO DI DEPRESSIONE

MAGGIORE MA LA DEPRESSIONE NON PREDICE UN AUMENTO DI

INCIDENZA DI ALTRE CEFALEE SEVERE.

Breslau et al. Neurology 1994; 44 (suppl 7): S17-S22 Neuro Manna 2008

COMORBILITÀ TRA EMICRANIA E DEPRESSIONE

In uno studio di popolazione prospettico, su un campione con età tra 25-55 anni (che include il picco di massima incidenza dell’emicrania) su 496 emicranici, 151 soggetti affetti da cefalea severa non emicranica nell’ultimo anno e 539 controlli non cefalalgici

RISULTATI

Depressione maggiore esordio Emicrania OR 3.4 Depressione maggiore esordio altra cefalea Non Significativo

Emicraniaesordio Depressione maggiore OR 5.8 Altra cefalea esordio Depressione maggiore Non Significativo

Breslau et al. Neurology 1994; 44 (suppl 7): S17-S22 Neuro Manna 2008

DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO (DAP)

E CEFALEE

RISULTATI

PREVALENZA NELL’ARCO DELLA VITA E ODDS RATIO DEL DISTURBO DA

ATTACCHI DI PANICO (DAP) IN: PAZIENTI EMICRANICI, PAZIENTI CON GRAVE

CEFALEA NON EMICRANICA E CONTROLLI

In uno studio di popolazione retrospettivo, su pazienti con età tra 25-55 anni, è stata

effettuata una intervista telefonica con questionario ad hoc a 4765 soggetti per

identificare un campione rappresentativo di pazienti emicranici (536), pazienti con

gravi cefalee non emicraniche (162), sottoposti successivamente a valutazione

psichiatrica, nonché a 586 controlli appaiati per età, sesso, razza.

Gruppo

diagnostico

n. soggetti DAP % OR

ECA 158 19,6 4,40

ESA 378 14,3 3,45

GRAVI

CEFALEE

162 13,0 2,95

CONTROLLI 586 3,6 1,0

Breslau et al. Neurology 1994; 44 (suppl 7): S17-S22 Neuro Manna 2008

L’associazione emicrania-attacchi di panico non è specifica.

Il rischio di sviluppare un disturbo da attacchi di panico è infatti alto anche per le gravi cefalee non emicraniche.

DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO E CEFALEE DIREZIONALITÀ PATOGENETICA

EMICRANIA

CEFALEE GRAVI DAP

I PAZIENTI CON EMICRANIA O ALTRE CEFALEE GRAVI HANNO UN

RISCHIO AUMENTATO DI SVILUPPARE DAP.

I PAZIENTI AFFETTI DA DAP HANNO IN PROPORZIONE UN RISCHIO

AUMENTATO MA MENO FORTE, DI SVILUPPARE EMICRANIA O ALTRE

GRAVI CEFALEE.

Breslau et al. Neurology 1994; 44 (suppl 7): S17-S22 Neuro Manna 2008

EMICRANIA E ANSIA

In uno studio di coorte prospettico longitudinale, su soggetti con età tra

27- 28 anni e tra 19-20 all’inizio dello studio, 379 soggetti sono stati

reclutati sulla base di un’intervista mirata ad identificare pazienti

emicranici o con cefalea tensiva è stata somministrata una intervista

psichiatrica con questionario standardizzato.

RISULTATI

IN GIOVANI ADULTI, L’ESORDIO DI DISTURBI D’ANSIA PRECEDE

QUELLO DELL’EMICRANIA, IN CIRCA L’80% DEI PAZIENTI CHE

PRESENTANO COMORBILITÀ TRA EMICRANIA E ANSIA

NEL 75% DEI PAZIENTI EMICRANICI, COMPAIONO DISTURBI

DEPRESSIVI IN ETÀ ADULTA

Merikangas et al. Arch Gen Psychiatry 1990: 47: 849-853

ANSIA EMICRANIA DEPRESSIONE MAGGIORE

Neuro Manna 2008

COMORBIDITÀ CONCLUSIONI

I DATI SCIENTIFICI, CLINICI ED EPIDEMIOLOGICI, CONFERMANO CHE L’EMICRANIA SI ASSOCIA A NUMEROSE PATOLOGIE.

LE ASSOCIAZIONI PIÙ FORTI RESTANO QUELLE CON:

1. ALLERGIE

2. PROLASSO DELLA MITRALE

3. IPERTENSIONE ARTERIOSA

4. ICTUS ISCHEMICI CEREBRALI

5. DEPRESSIONE

6. ANSIA.

I LIMITI METODOLOGICI DEI SINGOLI STUDI NON CONSENTONO A

TUTTOGGI CONCLUSIONI DEFINITIVE.

ULTERIORI STUDI SARANNO NECESSARI PER DEFINIRE I

COMUNI MECCANISMI PATOGENETICI ALLA BASE

DELL’EMICRANIA E DELLE ALTRE PATOLOGIE IN COMORBIDITÀ.

Neuro Manna 2008

CONCLUSIONI

L’emicrania è una patologia neuro-vascolare del cervello.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità riconosce che:

l’emicrania è la 12° maggiore causa di disabilità nelle donne

l’emicrania è la 19° maggiore causa di disabilità in entrambi i sessi.

L’emicrania colpisce circa 50 milioni di persone in Europa.

Ogni giorno circa 2 milioni di europei ha un attacco di emicrania.

Si stima che questo costi all’economia europea più di 10 miliardi di euro all’anno.

Esiste una varietà di trattamenti efficaci.

La terapia acuta riduce la disabilità durante l’attacco.

La terapia profilattica può ridurre la frequenza e la severità dell’emicrania a lungo termine.

Neuro Manna 2008

CONCLUSIONI

“È inaccettabile che così tanti pazienti attualmente rimangano non controllati quando abbiamo già le soluzioni disponibili per la grande maggioranza di loro.

È, quindi, vitale che noi come medici … lavoriamo più strettamente con i pazienti per rivalutare le loro attuali terapie … ”

Prof. Hans-Christoph Diener

University of Duisburg-Essen

Neuro Manna 2008