LE CEFALEE LE CEFALEE

Maria Adele GiamberardinoMaria Adele GiamberardinoCentro Cefalee

Semeiotica Medica - Dip. Medicina e Scienzedell’Invecchiamento - Università “G. D’Annunzio” - Chieti

DoloreUn’esperienza sensoriale ed emotiva

sgradevole associata ad un danno tissutale effettivo o potenziale o descritta in termini

di tale danno

IASP, 1996

CefaleaCefaleaDolore percepito nella volta cranica o Dolore percepito nella volta cranica o intorno ad essa; comprende anche il intorno ad essa; comprende anche il

dolore retro-oculare ed alla giunzione fra dolore retro-oculare ed alla giunzione fra il collo e la parte posteriore del capoil collo e la parte posteriore del capo

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DOLORE SINTOMOCefalea secondaria

E’ segnale di una situazione E’ segnale di una situazione anomala in una struttura corporea. anomala in una struttura corporea.

Ha significato protettivoHa significato protettivo--------------------------------------------------------------------------------------

Afinalistico, non ha significato Afinalistico, non ha significato protettivo. Costituisce la totalità protettivo. Costituisce la totalità

del quadro clinicodel quadro clinico

DOLORE MALATTIADOLORE MALATTIACefalea primariaCefalea primaria

ICHD-II1. Emicrania2. Cefalea di tipo tensivo3. Cefalea a grappolo ed altre cefalalgie autonomico-trigeminali4. Altre cefalee primarie------------------------------------------------------------------------------------------5. Cefalea attribuita a trauma cranico e/o cervicale6. Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali 7. Cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari8. Cefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla sua sospensione9. Cefalea attribuita a infezione10. Cefalea attribuita a disturbi dell’omeostasi11. Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi di cranio, collo, occhi,

orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca o altre strutture facciali o craniche

12. Cefalea attribuita a disturbo psichiatrico------------------------------------------------------------------------------------------13. Nevralgie craniche e dolori facciali di origine centrale14. Altre cefalee, nevralgie craniche e dolori facciali di origine

centrale o primari

ICDH-IIICDH-II CEFALEE PRIMARIE

1-4

Cefalee primarie

1. Emicrania

2. Cefalea di tipo tensivo

3. Cefalea a grappolo ed altre

cefalalgie autosomico-trigeminali

4. Altre cefalee primarie

1. EMICRANIA

Prevalenza. Nel mondo: 8-12%; in Italia: 12-15% (circa 7 milioni)

Sesso maggiormente colpito. Femminile (33% delle donne vs 13,3% degli uomini)

20 30 40 50 60 70 80 900

0

5

10

15

20

25

30

Insorge nelle prime tre decadi di vita Presenta un picco di incidenza tra i 25 ed i 55 aa. Declina gradualmente dopo i 60 aa.

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA dell’EMICRANIA dell’EMICRANIA

DOLORE EMICRANICO

Fattori scatenanti/aggravanti:

PSICOLOGICI: stress, ansia, depressione

ORMONALI: es. mestruazioni

ALIMENTARI: cibi contenenti nitriti, glutammato,

tiramina

FARMACI: trinitrina, reserpina, estrogeni

AMBIENTALI: variazioni meteorologiche, rumori,

luce, esposizione al sole

ALTRI: alterazione ritmo sonno/veglia,

affaticamento fisico, digiuno, febbre

1.1 EMICRANIA SENZ’AURA(80% delle forme emicraniche)

Disturbo cefalalgico familiare ricorrente con attacchi della durata di 4-72 ore. Gli attacchi sono tipicamente caratterizzati da dolore pulsante a localizzazione unilaterale, di intensità media o forte, peggiorato da attività fisica di routine e associato a nausea e/o vomito e/o fotofobia e fonofobia.

Il pz desidera stare a riposo, meglio se sdraiato,al buio e lontano dai rumori

1.2 EMICRANIA CON AURA(15% delle forme emicraniche)

Disturbo ricorrente che si manifesta con attacchi caratterizzati da sintomi neurologici focali che generalmente si sviluppano gradualmente nell’arco di 5-20 minuti e durano per meno di 60 minuti. La cefalea, con le caratteristiche dell’emicrania senz’aura, generalmente segue i sintomi dell’aura. Meno frequentemente la cefalea non ha i requisiti tipici dell’emicrania o è addirittura assente.

Il pz desidera stare a riposo, meglio se sdraiato,al buio e lontano dai rumori

Aura tipica L’aura tipica consiste di sintomi visivi e/o sensitivi e/o del linguaggio

1. Sintomi visivi completamente reversibili, positivi (come luci tremolanti, macchie, linee) e/o negativi (es. perdita del visus)

2. Sintomi sensitivi completamente reversibili, positivi (es. punture di spilli) e/o negativi (es. ipoestesia)

3. Disturbi del linguaggio completamente reversibili

EMICRANIA CON AURA

E’ fondamentale distinguere l’aura dai sintomi premonitori

Aura: sintomi neurologici focali che generalmente si sviluppano gradualmente nell’arco di 5-20 minuti e

durano per meno di 60 minuti

Sintomi premonitori: si presentano da alcune ore fino a 1-2 giorni prima dell’attacco emicranico (con o

senz’aura): astenia, difficoltà di concentrazione, rigidità del collo, fotofobia o fonofobia, nausea, visione

offuscata, sbadigli, pallore, in varia combinazione

Intensità lieve-moderata

Sintomi associati sono meno intensi o assenti rispetto all’emicrania senza aura

INTENSITA’

CARATTERISTICHE DELLA CEFALEA

NELL’EMICRANIA CON AURA

DURATA DEGLI ATTACCHI

Più breve rispetto a quella dell’emicrania senza aura < 4 ore in ¼ dei pazienti

FREQUENZA DEGLI ATTACCHI Bassa ed irregolare: < 1 attacco/mese con intervalli liberi

anche di molti mesi

Complicanze dell’Emicrania

Emicrania cronica Emicrania che si manifesta per almeno 15 gg/mese da

più di tre mesi, in assenza di uso eccessivo di farmaci

Stato emicranico Attacco di emicrania disabilitante che si protrae oltre

le 72 ore

DIAGNOSI

Anamnesi familiarità, età d’insorgenza, patologie concomitanti

Diario Cefalee distribuzione temporale e caratteristiche della cefalea

Esame obiettivo Esame neurologico

QUANDO EFFETTUARE TC o RM ENCEFALO

NEL SOSPETTO DI CEFALEA SECONDARIA

non rispetta i criteri IHS di recente insorgenza in età avanzata con cambiamenti nelle caratteristiche

degli attacchi in presenza di aura atipica con esame neurologico positivo

2. CEFALEA DI TIPO TENSIVO

Episodi di cefalea di durata variabile da 30 minuti a 7 giorni. Il dolore è tipicamente bilaterale, di qualità gravativo-costrittiva, di intensità da lieve a media e non risulta aggravato dall’attività fisica di routine. La nausea è assente, ma possono essere presenti fotofobia o fonofobia

Prevalenza. 30-78% della popolazione adulta

Sesso maggiormente colpito. Femminile (70-88% delle donne vs 63% degli uomini)

Insorgenza. Prime 3 decadi di vita, declino dopo i 60 anni, in misura minore rispetto all’emicrania

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Il pz presenta solo lievi modificazioni

della propria attività

2. Cefalea di tipo Tensivo

Episodica SporadicaAlmeno 10 episodi che si verificano in media <1 giorno

al mese (<12 gg. all’anno)

Episodica FrequenteAlmeno 10 episodi che si verifichino >1, ma <15 gg. al

mese per almeno 3 mesi (>12 e <180 gg. all’anno)

CronicaLa cefalea è presente >15 gg. al mese da > 3 mesi (>180

gg. all’anno)

INQUADRAMENTO CLINICO DELLA CEFALEA

• RACCOLTA ANAMNESTICA ACCURATA

• OBIETTIVITA’ GENERALE E NEUROLOGICA

• EVENTUALE ESECUZIONE DI ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO

DIAGNOSI

INQUADRAMENTO CLINICO DELLA CEFALEA

• RACCOLTA ANAMNESTICA ACCURATA

• OBIETTIVITA’ GENERALE E NEUROLOGICA

• EVENTUALE ESECUZIONE DI ESAMI STRUMENTALI E DI LABORATORIO

DIAGNOSI

2. Cefalea di tipo Tensivo

Raccolta anamnestica:Rapporti con il coniugeOccupazioneRelazioni socialiEventi stressantiCaratteristiche di personalitàStile di vitaSituazioni di tensioneEventuali problemi sessuali

Es. Obiettivo Generale e specifico cranio-cervico-facciale

1. EO dei vari apparati (PA/FC) ed EO neurologico

2. Studio dei muscoli paravertebrali cervicali - Algometro a pressione di Fischer

3. Studio dell’articolazione temporo-mandibolare

2. Cefalea di tipo Tensivo2. Cefalea di tipo Tensivo

Esami strumentaliVa sottolineato il fatto che il 2% delle cefalee secondarie sono di origine tumoraleL’esordio di una cefalea di questo tipo è sempre una cefalea di tipo tensivo

Da effettuare se: Pz con segni/sintomi neurologici

Pz con cefalea con fattori di rischio aggiuntiviInsorgenza improvvisaInsorgenza dopo i 40 anniVariazione di una cefalea preesistenteCefalea da sforzo

TC CRANIOTC CRANIORNM / ANGIO RNM ENCEFALORNM / ANGIO RNM ENCEFALO

2. Cefalea di tipo Tensivo2. Cefalea di tipo Tensivo

Esami strumentali

RX (es. CRANIO, RACHIDE CERVICALE)RX (es. CRANIO, RACHIDE CERVICALE)

EMG muscoli masticatoriEMG muscoli masticatori

2. Cefalea di tipo Tensivo2. Cefalea di tipo Tensivo

3.1 CEFALEA A GRAPPOLO

0 10 20 30 40 50 60 700

10

20

30

40

50

Età di insorgenzadella cefalea a grappolo

Classe d'età

% d

ei p

azie

nti

Prevalenza. 0.1% Sesso maggiormente colpito. Maschile

(Rapporto M/F:3/1) Età insorgenza: 20-40 aa, rarissima

dopo i 60 aa Familiarità: positiva dal 27% al 37%

dei casi ----------------------------------------------------

3.1 CEFALEA A GRAPPOLO

Il pz presenta grave irrequietezza ed agitazione

Attacchi di dolore intenso, strettamente unilaterale, orbitario, sovraorbitario, temporale, o in varie combinazioni in tali sedi, della durata di 15-180 minuti, che si manifestano con frequenza variabile da una volta ogni due giorni a 8 volte al giorno. Gli attacchi si associano a uno o più dei seguenti segni omolaterali al dolore: iniezione congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale, rinorrea, sudorazione della fronte e del volto, miosi, ptosi, edema palpebrale.

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Gli attacchi si presentano raggruppati

in specifici periodi, definiti “grappoli”

CEFALEA A GRAPPOLODistribuzione degli attacchi

Periodicità giornalieraPeriodicità giornaliera

Di notte (ore 1-2: fase Di notte (ore 1-2: fase REM del sonno) con REM del sonno) con brusco risvegliobrusco risveglio

Ore 13-15 (riposo Ore 13-15 (riposo post-prandiale)post-prandiale)

1-8 crisi al giorno1-8 crisi al giorno

Periodicità stagionalePeriodicità stagionale

PrimaveraPrimavera

AutunnoAutunno

Attacchi quotidiani (fino a 8 attacchi/giorno)

Sonno REM

ICDH-II3.1 Cefalea a grappolo

EPISODICAcon periodi attivi della durata da 7 gg. a 1 anno,

intervallati da periodi di remissione che durano almeno 1 mese

CRONICAgli attacchi sono presenti da più di un anno,

senza remissioni o con remissioni che durano meno di un mese

DIAGNOSI

Cefalea a grappolo

• ANAMNESI

• ESAME OBIETTIVO (generale e specifico)

• ESAMI STRUMENTALI (TC / RNM encefalo, Doppler transcranico, EEG)

• INDAGINI DI LABORATORIO

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA LE

CEFALEE PRIMARIE

Emicrania Cefalea di tipo tensivo

Cefalea a grappolo

Familiarità presente assente presente

Distribuzione per sesso F :M 3 :1 2 :1 1 : 4

Qualità del dolore pulsante gravativo-costrittivo trafittivo-lancinante

Sede unilaterale bilaterale unilaterale costante orbitale

Intensità medio-forte lieve o media forte

Durata 4-72 ore 30 minuti- 7 giorni 15-180 minuti

Profilo temporale episodico episodico cronobiologico

Sintomi e segni associati

nausea e/o vomitofono e fotofobia

fono o fotofobia lacrimazione, iperemia

congiuntivale, ptosi, congestione nasale,

miosi, rinorrea Esacerbazione da sforzo + - -Comportamento del paziente

isolamento, buio, silenzio, riposo lievi modificazioni irrequietezza

Sede del doloreSede del dolore

Emicrania Cefalea tensiva Cefalea a grappolo

ICDH-IIICDH-II CEFALEE SECONDARIE

5-12

Dimostrazione di una condizione o patologia causale

La cefalea si manifesta in stretta relazione temporale con la condizione o patologia di cui sopra e/o altra evidenza di causalità

La cefalea migliora o scompare entro 3 mesi (o per periodi minori in alcuni casi) dall’eliminazione o della remissione spontanea del fattore causale (tale criterio non può essere sempre verificato, anche perché alcune condizioni non sono eliminabili)

ICDH-IIICDH-II CEFALEE SECONDARIE

Cefalee secondarie5. Cefalea attribuita a trauma cranico e/o cervicale

6. Cefalea attribuita a disturbi vascolari cranici o cervicali

7. Cefalea attribuita a disturbi intracranici non vascolari

8. Cefalea attribuita all’ uso di una sostanza o alla sua sospensione

9. Cefalea attribuita a infezione

10. Cefalea attribuita a disturbi dell’omeostasi

11. Cefalea o dolori facciali attribuiti a disturbi di cranio, collo, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti bocca o altre strutture facciali o craniche

12. Cefalea attribuita a disturbo psichiatrico

ICDH-II8. Cefalea attribuita all’uso di una sostanza o alla

sua sospensione8.1 Cefalea indotta da uso o esposizione acuti a una sostanza (Donatori di ossido nitrico, inibitori della fosfodiesterasi, CO, alcol, componenti e additivi alimentari, cocaina, cannabis, istamina, peptide correlato al gene della calcitonina; Come evento avverso acuto attribuito ad un farmaco utilizzato per altra indicazione)

8.3 Cefalea come evento avverso attribuito all’uso cronico di farmaci (Ormoni)

8.4 Cefalea attribuita a sospensione di sostanze (Caffeina, oppioidi, estrogeni)

8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci8.2 Cefalea da uso eccessivo di farmaci

1. Anamnesi (generale e specifica)

2. Esame obiettivo

3. Eventuali esami strumentali e/o laboratoristici

ICDH-IIICDH-II INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO- INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO-

CLASSIFICATIVO CLASSIFICATIVO

CARATTERISTICHE DEL DOLORE

Prodromi Sede Discriminazione spaziale Qualità Intensità Andamento nel tempo Durata Segni vegetativi di accompagnamento Fattori emozionali Fattori precipitanti / aggravanti Obiettività estesiologica

ICDH-IIICDH-II INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO- INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO-

CLASSIFICATIVOCLASSIFICATIVO