epatiti acute a croniche
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Università degli Studi di CagliariDipartimento di Scienze
Mediche Internistiche
EPATITI ACUTE E CRONICHE
Prof. Paolo Usai
EPATITI ACUTE E CRONICHEIL CONCETTO DI EPATITE
=
EPATITE
Epatocitonecrosi +
Flogosi in tutto il fegato
EPATITE
Acuta
Cronica
da………
( Etiologia?)
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITI ACUTE: ETIOLOGIA INFETTIVA
VIRUS Epatitici elettivi: HAV; HBV; HCV; HDV; HEV; HFV? HGV?
Epatitici occasionali: Mononucleosi (EBV), Cytomegalovirus (CMV), morbillo, rosolia, herpes simplex (HSV),varicella
(VZV), enterovirus, ecc.
Tropicali: Febbre gialla,Febbre di Lassa, Virus di Ebola, Virus di Marburg
MICRORGANISMI
Leptospire; Salmonelle; Toxoplasma; Borrelia (Lyme disease); Plasmodium malariae; ecc.
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITI ACUTE: ETIOLOGIA NON INFETTIVA
ALCOOL
TOSSICI
Funghi (Amanita Phalloydes)
Prodotti da erboristeria
Farmaci
Tossici ambientali o industriali (fosforo, CCl4)
Abuso di droghe (ecstasy)FATTORI METABOLICI
Rame (M. di Wilson); S. di Reye; Deficit α1 AT; Fibrosi cistica; Porfiria cutanea tarda
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITI CRONICHE (ETIOLOGIA IN ITALIA)
Autoimmuni
VIRUS i HBV
HCV
Criptogeniche HBV + HDV
Metaboliche
(α1 AT , Alcool
porfiria, ecc) Tossici
? VIRUS
HBVHCV
HBV + HDV
EPATITI ACUTE E CRONICHESTORIA NATURALE TEORICA DELLE EPATITI
Guarigione Guarigione
EPATITE EPATITE
ACUTA CRONICA CIRROSI HCC
(Sintomatica o
asintomatica)
Morte Morte Morte Morte
(ep. fulminante) (ep. “subacuta”) (complicanze)
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITI ACUTE: QUADRI CLINICI
sintomatica 2-7 settimane
Epatite acuta oligosintomatica ?
Epatite acuta protratta > 7 settimane
Epatite acuta con ricadute
Epatite acuta fulminante < 7 gg
L’epatite acuta è sempre autolimitantesi
EPATITI ACUTE E CRONICHESINTOMI E SEGNI DI EPATITE ACUTA
SI NTOMI HAV HBV HCVGASTROENTERICI
Anoressia +++ ++
Nausea, vomito +++ ++
Alteraz. alvo +++ + +SISTEMICI
Astenia ++ ++ ++Artralgia +++ ++
Rash cutanei / +++
DI INSUFFICIENZA EPATICAI ttero ++ +
Splenomegalia +++ +
Epatomegalia ++ +
EPATITI ACUTE E CRONICHE ALTERAZIONI BIOUMORALI
IN CORSO DI EPATITE ACUTA
ALTERAZIONI BIOUMORALI SIGNIFICATO CLINICO
Transaminasi (ALT > AST) = Necrosi
Bilirubina (Coniugata e non) = Necrosi e colestasi
Tempo di Protrombina = Sintesi
Globuline = Flogosi
GT = Necrosi, colestasi
Albuminemia = Sintesi
Glicemia = Glucogenesi
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITI CRONICHE:CLASSIFICAZIONE
STADIO DI MALATTIA
CLASSIFICAZIONE EPATITE CRONICA CIRROSI
CLINICA ad attività
minima moderata severa attiva inattiva
E Autoimmune
T Da HBV:
I - selvaggio
O - mutante
L Da HCV
O Da HBV + HDV
G Da xenobiotici
I Metabolica
A Criptogenetica
EPATITI ACUTE E CRONICHESINTOMI E SEGNI DI EPATITE CRONICA
FORME FORME
AUTOIMMUNI VIRALI
Epatomegalia ++ +
Splenomegalia +++ ±
Astenia ++ ±
Transaminasi +++ ±
-globuline +++ ±
Bilirubina ++ ±
Tempo di protrombina ++ ±
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE CRONICA
ITER DIAGNOSTICOTransaminasi
persistentementeelevate
HBs AgAnti HCV
Autoanticorpi
Anti HCV+ Autoanticorpi+ Tutto negativo
Altre etiologie?1 ATstudio del ferrostudio del rametossici
Biopsia epatica
Biopsia epatica
HCV-RNA
-Altra etiologia?
(cercare)
+
HBsAg+
Anti HBe HBeAg Anti HBe
+ + + -Altra etiologia?
(cercare)Biopsia epatica
6 mesi HBV-DNA
EPATITI ACUTE E CRONICHEBIOPSIA EPATICA NELLE EPATITI CRONICHE
PERCHE`?
• Grading valutazione della flogosi e del danno tissutale
• Staging: valutazione della fibrosi
VALUTAZIONE DI
ETIOLOGIE PARTICOLARI
HBV (HBsAg,HBeAg) ? HCV (HCV-RNA)
Granuli di 1 AT Depositi di rame
Depositi di ferro Granulomi
Score semiquantitativo
Si utilizzano tecniche e colorazioni speciali:da richiedere in base al sospetto clinico!
EPATITI ACUTE E CRONICHEI VIRUS EPATITICI
DIFFUSIONE TRASMISSIONE CRONICIZZAZIONE
HAV End./epid. Feco-orale No
HBV Endemica Parenterale Si
HCV Endemica Parenterale Si
HDV Endemica Parenterale Si
HEV Endemica Feco-orale No ?
HFV ? Feco-orale ?
HGV ? Parenterale Si ??
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HAV (I)
VIRUS
RNA, Picornavirus
TRASMISSIONE
Alimentare ( feci cibi uomo)
Parenterale ( non emoderivati)
INCUBAZIONE
1-2 mesi
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HAV (II)
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Asintomatica (nei bambini)
Con ittero a manifestazioni gastroenteriche (giovani)
Con colestasi (anziani)
Protratte con ricadute
Con complicanze (insuff. epatica acuta)
CRONICIZZAZIONE
No
MARTALITA` 1:1000
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HAV
MARCATORI SIEROLOGICI
Anti HAV-IgM Infezione recenteDiagnosi di
malattia in atto
Anti HAV- totali (IgG)Infezione da HAV
(presente o pregressa) Immunità
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HAV
PROBLEMA SANITARIO CAMBIATO NEL TEMPO
In Italia
Passato Presente
Virus endemico
Infezione nell’infanzia( asintomatica)
Adulti immuni
Non problema clinico
Miglioramento igienico-sanitario
Non infezioni infantili
Adulti non immuni
Infezione negli adulti(sintomatiche, complicanze)
EPATITI ACUTE E CRONICHE CONTROLLO DELL’INFEZIONE DA HAV
NORME IGIENICHE PERSONALI Su comportamenti, efficace; su controllo alimenti, difficile
CONTROLLO DELL’AMBIENTE Molto efficace
IMMUNOGLOBULINE Efficace a breve termine ma costi elevati
Rischi ?
VACCINO Efficace a breve/medio termine ( a lungo termine?) ma costi elevati
Compliance
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HBV
VIRUS DNA; HEPADNA-virus
INCUBAZIONE 2-6 mesi
TRASMISSIONE Parenterale; Sessuale; Verticale
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Spesso oligo-asintomatica
Con patologia da immunocomplessi( rash, artralgie,ecc.)
Ittero
CRONICIZZAZIONE Si (10-15%)
EPATITI ACUTE E CRONICHESTORIA NATURALE DELL’EPATITE DA HBV
EPATITE ACUTA(Sintomatica20-30%
Asintomatica 70-80%)
Epatite fulminante
0,1%
Guarigione(85-90%) Portatori cronici
asintomatici2/3
1/3Epatiti
croniche CIRROSI HCC
Eliminazione del virus
10-15%
1%
10-20anni
20-25%
5-15anni
15-20%
EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA HBV
FATTORI CHE INFLUENZANO LA STORIA NATURALE
ETA’ DELL’INFEZIONE
< 6 mesi ( 80% cronicizzazione)
18 anni ( 3% cronicizzazione)
Adulti (0,5% cronicizzazione)
SESSO
M/F 3:1
PATOLOGIA ASSOCIATA
Immunodepressione; Tossici ( alcool)
GENETICA
Razze ( orientali > negri > bianchi)
EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE CRONICA DA HBV
POSSIBILI VARIETA`CLINICHE
ALT
ALT
ALT
HBV-DNA
HBV-DNA
HBV-DNA
+ + + + + ± - -±+
+ + + - + - - + + -±
+ ± + ± ± + + ± + + ± ± +
ANNI
ANNI
ANNI
EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA HBV:
MARCATORI SIEROLOGICI DI EPATITE ACUTA
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA HBV: MARCATORI SIEROLOGICI IN EPATITE CRONICA HBeAg+ (DA VIRUS SELVAGGIO)
EPATITI ACUTE E CRONICHE
EPATITE DA HBV: MARCATORI SIEROLOGICI IN EPATITE CRONICA ANTI HBe+ (DA VIRUS MUTANTE)
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HCV (I)
VIRUS RNA, Flavivirus
TRASMISSIONE Parenterale
Sessuale
Verticale
INCUBAZIONE 2-6 mesi
Raramente
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HCV (II)
MANIFESTAZIONI CLINICHE Asintomatica ( nei bambini)
Patologie associate
Ittero rarissimo
CRONICIZZAZIONE 20-50% ?
EPATITI ACUTE E CRONICHEINFEZIONE DA HCV: UN CALEIDOSCOPIO DI
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Epatite cronica classica
Epatite cronica con colestasi
Epatite cronica con siderosi
Epatite cronica con autoimmunità
Porfiria cutanea tarda
Crioglobulinemia mista essenziale
Altra patologia autoimmune ?
Gammopatie monoclonali ?
Linfomi non Hodgkin
Altre linfopatie ?
Portatore asintomatico
HCV
? ?
EPATITI ACUTE E CRONICHEVIE DI TRASMISSIONE DEI VIRUS EPATITICI
PIU` FREQUENTIAlimentare Parenterale
classicaParenteraleinapparente
Sessuale Verticale
HAV +++ No No
HBV No +++ +++ +++ +++
HCV No +++ +++
HDV No +++ ++ ++ ?
HEV +++ No No No No
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HDV(I)
VIRUS RNA, difettivo ( richiede HBV)
TRASMISSIONE Parenterale
Interumana ( come HBV ?)
INCUBAZIONE Settimane o mesi
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HDV(II)
RAPPORTO CON INFEZIONE DA HBV Coinfezione
Superinfezione
MANIFESTAZIONI CLINICHE Aggrava epatite da HBV (asintomatica in immunodepressi)
CRONICIZZAZIONE Elevata
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE AUTOIMMUNE
CARATTERISTICHE CLINICHE Sesso F/M = 9:1
Età Giovanile (15-40)
Positività ANA- SMA (ad alto titolo) (forme classiche)
autoanticorpale LKM (forme più rare)
globuline
IgG (>2g /dl)
HLA B8-DW3
Severa attività istologica
Associazione con altra patologia autoimmune
Rapida risposta agli steroidi
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE: ACUTA ALCOOLICA
FORMA LIEVE Astenia, anoressia, calo ponderale, epatomegalia dolente
FORMA GRAVE Fegato molto ingrandito e aumentato di consistenza
Ittero
Encefalopatia
Tendenza alle emorroidi
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE ACUTA ALCOOLICA
SEGNI BIOUMORALI
Transaminasi
Leucocitosi(neutrofili!)
Macrocitosi
Trigliceridi
T. di Quick
GT
Bilirubina
EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA XENOBIOTICI
TIPO 1:
danno epatico diretto, dose dipendente, prevedibile ( CCl4, paracetamolo)
TIPO 2:
danno epatico immunomediato, non dose-dipendente, non prevedibile (es.da metildopa, alotano, cloropromazina)