epatiti acute a croniche

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Università degli Studi di Cagliari Dipartimento di Scienze Mediche Internistiche EPATITI ACUTE E CRONICHE Prof. Paolo Usai

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Page 1: Epatiti Acute a Croniche

Università degli Studi di CagliariDipartimento di Scienze

Mediche Internistiche

EPATITI ACUTE E CRONICHE

Prof. Paolo Usai

Page 2: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEIL CONCETTO DI EPATITE

=

EPATITE

Epatocitonecrosi +

Flogosi in tutto il fegato

EPATITE

Acuta

Cronica

da………

( Etiologia?)

Page 3: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITI ACUTE: ETIOLOGIA INFETTIVA

VIRUS Epatitici elettivi: HAV; HBV; HCV; HDV; HEV; HFV? HGV?

Epatitici occasionali: Mononucleosi (EBV), Cytomegalovirus (CMV), morbillo, rosolia, herpes simplex (HSV),varicella

(VZV), enterovirus, ecc.

Tropicali: Febbre gialla,Febbre di Lassa, Virus di Ebola, Virus di Marburg

MICRORGANISMI

Leptospire; Salmonelle; Toxoplasma; Borrelia (Lyme disease); Plasmodium malariae; ecc.

Page 4: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITI ACUTE: ETIOLOGIA NON INFETTIVA

ALCOOL

TOSSICI

Funghi (Amanita Phalloydes)

Prodotti da erboristeria

Farmaci

Tossici ambientali o industriali (fosforo, CCl4)

Abuso di droghe (ecstasy)FATTORI METABOLICI

Rame (M. di Wilson); S. di Reye; Deficit α1 AT; Fibrosi cistica; Porfiria cutanea tarda

Page 5: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITI CRONICHE (ETIOLOGIA IN ITALIA)

Autoimmuni

VIRUS i HBV

HCV

Criptogeniche HBV + HDV

Metaboliche

(α1 AT , Alcool

porfiria, ecc) Tossici

? VIRUS

HBVHCV

HBV + HDV

Page 6: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHESTORIA NATURALE TEORICA DELLE EPATITI

Guarigione Guarigione

EPATITE EPATITE

ACUTA CRONICA CIRROSI HCC

(Sintomatica o

asintomatica)

Morte Morte Morte Morte

(ep. fulminante) (ep. “subacuta”) (complicanze)

Page 7: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITI ACUTE: QUADRI CLINICI

sintomatica 2-7 settimane

Epatite acuta oligosintomatica ?

Epatite acuta protratta > 7 settimane

Epatite acuta con ricadute

Epatite acuta fulminante < 7 gg

L’epatite acuta è sempre autolimitantesi

Page 8: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHESINTOMI E SEGNI DI EPATITE ACUTA

SI NTOMI HAV HBV HCVGASTROENTERICI

Anoressia +++ ++

Nausea, vomito +++ ++

Alteraz. alvo +++ + +SISTEMICI

Astenia ++ ++ ++Artralgia +++ ++

Rash cutanei / +++

DI INSUFFICIENZA EPATICAI ttero ++ +

Splenomegalia +++ +

Epatomegalia ++ +

Page 9: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHE ALTERAZIONI BIOUMORALI

IN CORSO DI EPATITE ACUTA

ALTERAZIONI BIOUMORALI SIGNIFICATO CLINICO

Transaminasi (ALT > AST) = Necrosi

Bilirubina (Coniugata e non) = Necrosi e colestasi

Tempo di Protrombina = Sintesi

Globuline = Flogosi

GT = Necrosi, colestasi

Albuminemia = Sintesi

Glicemia = Glucogenesi

Page 10: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITI CRONICHE:CLASSIFICAZIONE

STADIO DI MALATTIA

CLASSIFICAZIONE EPATITE CRONICA CIRROSI

CLINICA ad attività

minima moderata severa attiva inattiva

E Autoimmune

T Da HBV:

I - selvaggio

O - mutante

L Da HCV

O Da HBV + HDV

G Da xenobiotici

I Metabolica

A Criptogenetica

Page 11: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHESINTOMI E SEGNI DI EPATITE CRONICA

FORME FORME

AUTOIMMUNI VIRALI

Epatomegalia ++ +

Splenomegalia +++ ±

Astenia ++ ±

Transaminasi +++ ±

-globuline +++ ±

Bilirubina ++ ±

Tempo di protrombina ++ ±

Page 12: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE CRONICA

ITER DIAGNOSTICOTransaminasi

persistentementeelevate

HBs AgAnti HCV

Autoanticorpi

Anti HCV+ Autoanticorpi+ Tutto negativo

Altre etiologie?1 ATstudio del ferrostudio del rametossici

Biopsia epatica

Biopsia epatica

HCV-RNA

-Altra etiologia?

(cercare)

+

HBsAg+

Anti HBe HBeAg Anti HBe

+ + + -Altra etiologia?

(cercare)Biopsia epatica

6 mesi HBV-DNA

Page 13: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEBIOPSIA EPATICA NELLE EPATITI CRONICHE

PERCHE`?

• Grading valutazione della flogosi e del danno tissutale

• Staging: valutazione della fibrosi

VALUTAZIONE DI

ETIOLOGIE PARTICOLARI

HBV (HBsAg,HBeAg) ? HCV (HCV-RNA)

Granuli di 1 AT Depositi di rame

Depositi di ferro Granulomi

Score semiquantitativo

Si utilizzano tecniche e colorazioni speciali:da richiedere in base al sospetto clinico!

Page 14: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEI VIRUS EPATITICI

DIFFUSIONE TRASMISSIONE CRONICIZZAZIONE

HAV End./epid. Feco-orale No

HBV Endemica Parenterale Si

HCV Endemica Parenterale Si

HDV Endemica Parenterale Si

HEV Endemica Feco-orale No ?

HFV ? Feco-orale ?

HGV ? Parenterale Si ??

Page 15: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HAV (I)

VIRUS

RNA, Picornavirus

TRASMISSIONE

Alimentare ( feci cibi uomo)

Parenterale ( non emoderivati)

INCUBAZIONE

1-2 mesi

Page 16: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HAV (II)

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Asintomatica (nei bambini)

Con ittero a manifestazioni gastroenteriche (giovani)

Con colestasi (anziani)

Protratte con ricadute

Con complicanze (insuff. epatica acuta)

CRONICIZZAZIONE

No

MARTALITA` 1:1000

Page 17: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HAV

MARCATORI SIEROLOGICI

Anti HAV-IgM Infezione recenteDiagnosi di

malattia in atto

Anti HAV- totali (IgG)Infezione da HAV

(presente o pregressa) Immunità

Page 18: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HAV

PROBLEMA SANITARIO CAMBIATO NEL TEMPO

In Italia

Passato Presente

Virus endemico

Infezione nell’infanzia( asintomatica)

Adulti immuni

Non problema clinico

Miglioramento igienico-sanitario

Non infezioni infantili

Adulti non immuni

Infezione negli adulti(sintomatiche, complicanze)

Page 19: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHE CONTROLLO DELL’INFEZIONE DA HAV

NORME IGIENICHE PERSONALI Su comportamenti, efficace; su controllo alimenti, difficile

CONTROLLO DELL’AMBIENTE Molto efficace

IMMUNOGLOBULINE Efficace a breve termine ma costi elevati

Rischi ?

VACCINO Efficace a breve/medio termine ( a lungo termine?) ma costi elevati

Compliance

Page 20: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HBV

VIRUS DNA; HEPADNA-virus

INCUBAZIONE 2-6 mesi

TRASMISSIONE Parenterale; Sessuale; Verticale

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Spesso oligo-asintomatica

Con patologia da immunocomplessi( rash, artralgie,ecc.)

Ittero

CRONICIZZAZIONE Si (10-15%)

Page 21: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHESTORIA NATURALE DELL’EPATITE DA HBV

EPATITE ACUTA(Sintomatica20-30%

Asintomatica 70-80%)

Epatite fulminante

0,1%

Guarigione(85-90%) Portatori cronici

asintomatici2/3

1/3Epatiti

croniche CIRROSI HCC

Eliminazione del virus

10-15%

1%

10-20anni

20-25%

5-15anni

15-20%

Page 22: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA HBV

FATTORI CHE INFLUENZANO LA STORIA NATURALE

ETA’ DELL’INFEZIONE

< 6 mesi ( 80% cronicizzazione)

18 anni ( 3% cronicizzazione)

Adulti (0,5% cronicizzazione)

SESSO

M/F 3:1

PATOLOGIA ASSOCIATA

Immunodepressione; Tossici ( alcool)

GENETICA

Razze ( orientali > negri > bianchi)

Page 23: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE CRONICA DA HBV

POSSIBILI VARIETA`CLINICHE

ALT

ALT

ALT

HBV-DNA

HBV-DNA

HBV-DNA

+ + + + + ± - -±+

+ + + - + - - + + -±

+ ± + ± ± + + ± + + ± ± +

ANNI

ANNI

ANNI

Page 24: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHE EPATITE DA HBV:

MARCATORI SIEROLOGICI DI EPATITE ACUTA

Page 25: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHE

EPATITE DA HBV: MARCATORI SIEROLOGICI IN EPATITE CRONICA HBeAg+ (DA VIRUS SELVAGGIO)

Page 26: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHE

EPATITE DA HBV: MARCATORI SIEROLOGICI IN EPATITE CRONICA ANTI HBe+ (DA VIRUS MUTANTE)

Page 27: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HCV (I)

VIRUS RNA, Flavivirus

TRASMISSIONE Parenterale

Sessuale

Verticale

INCUBAZIONE 2-6 mesi

Raramente

Page 28: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HCV (II)

MANIFESTAZIONI CLINICHE Asintomatica ( nei bambini)

Patologie associate

Ittero rarissimo

CRONICIZZAZIONE 20-50% ?

Page 29: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEINFEZIONE DA HCV: UN CALEIDOSCOPIO DI

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Epatite cronica classica

Epatite cronica con colestasi

Epatite cronica con siderosi

Epatite cronica con autoimmunità

Porfiria cutanea tarda

Crioglobulinemia mista essenziale

Altra patologia autoimmune ?

Gammopatie monoclonali ?

Linfomi non Hodgkin

Altre linfopatie ?

Portatore asintomatico

HCV

? ?

Page 30: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEVIE DI TRASMISSIONE DEI VIRUS EPATITICI

PIU` FREQUENTIAlimentare Parenterale

classicaParenteraleinapparente

Sessuale Verticale

HAV +++ No No

HBV No +++ +++ +++ +++

HCV No +++ +++

HDV No +++ ++ ++ ?

HEV +++ No No No No

Page 31: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HDV(I)

VIRUS RNA, difettivo ( richiede HBV)

TRASMISSIONE Parenterale

Interumana ( come HBV ?)

INCUBAZIONE Settimane o mesi

Page 32: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA HDV(II)

RAPPORTO CON INFEZIONE DA HBV Coinfezione

Superinfezione

MANIFESTAZIONI CLINICHE Aggrava epatite da HBV (asintomatica in immunodepressi)

CRONICIZZAZIONE Elevata

Page 33: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE AUTOIMMUNE

CARATTERISTICHE CLINICHE Sesso F/M = 9:1

Età Giovanile (15-40)

Positività ANA- SMA (ad alto titolo) (forme classiche)

autoanticorpale LKM (forme più rare)

globuline

IgG (>2g /dl)

HLA B8-DW3

Severa attività istologica

Associazione con altra patologia autoimmune

Rapida risposta agli steroidi

Page 34: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE: ACUTA ALCOOLICA

FORMA LIEVE Astenia, anoressia, calo ponderale, epatomegalia dolente

FORMA GRAVE Fegato molto ingrandito e aumentato di consistenza

Ittero

Encefalopatia

Tendenza alle emorroidi

Page 35: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE ACUTA ALCOOLICA

SEGNI BIOUMORALI

Transaminasi

Leucocitosi(neutrofili!)

Macrocitosi

Trigliceridi

T. di Quick

GT

Bilirubina

Page 36: Epatiti Acute a Croniche

EPATITI ACUTE E CRONICHEEPATITE DA XENOBIOTICI

TIPO 1:

danno epatico diretto, dose dipendente, prevedibile ( CCl4, paracetamolo)

TIPO 2:

danno epatico immunomediato, non dose-dipendente, non prevedibile (es.da metildopa, alotano, cloropromazina)