2008 – relación entre obesidad y desarrollo de insuficiencia renal

7/24/2019 2008 Relacin Entre Obesidad y Desarrollo de Insuficiencia Renal.

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IntroduccinLa relacin entre obesidad y proteinuria es co-nocida desde hace ms de dos dcadas, cuandoaparecieron los primeros estudios donde una

minora de obesos desarrollaban proteinuria1.La glomeruoesclerosis segmentaria y focal (GSF)es la lesin histolgica ms frecuentementeencontrada en las biopsias renales de estos pa-cientes2. Estudios recientes muestran que la ne-fropata asociada a la obesidad es un diagnsticocada vez ms frecuente3; por otra parte, estudiosepidemiolgicos de reciente publicacin mues-tran de manera inequvoca una estrecha rela-cin entre el ndice de masa corporal (IMC), elparmetro ms preciso para cuantificar el gradode obesidad, y el riesgo de desarrollar insufi-ciencia renal crnica (IRC) en la poblacin sa-na4. Es probable que un mejor conocimiento de

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Relacin entre obesidad y desarrollo

de insuficiencia renalE. Morales Ruiz y M. Praga TerenteServicio de Nefrologa. Hospital Doce de Octubre. Madrid. Espaa

La incidencia de la glomerulopata asociada a la obe-sidad est alcanzando proporciones tremendas du-rante la ltima dcada. La lesin ms frecuentementeencontrada en las biopsias renales de los pacientesobesos con proteinuria es la glomeruloesclerosis seg-mentaria y focal. Diversos estudios epidemiolgicoshan demostrado que la obesidad es un importante

factor de riesgo para el desarrollo de proteinuria e in-suficiencia renal en la poblacin sana. Los mecanis-mos por los que la obesidad puede inducir proteinu-ria son desconocidos, aunque existen evidencias queapuntan hacia la participacin de factores hemodin-micos, hiperlipidemia y un aumento de sustancias va-soactivas y fibrognicas, entre las que se incluyen laangiotensina II, insulina, leptina y el factor transfor-mador de crecimiento beta. La prdida de peso pro-duce una marcada reduccin de los componentes delsistema renina-angiotensina-aldosterona. El aumentodel ndice de masa corporal es un factor de riesgo pa-ra el desarrollo de proteinuria o insuficiencia renal enpacientes con disminucin de la masa renal funcio-nante (uninefrectomizados o agenesia renal). Aunquelos inhibidores de la enzima convertidora de la an-giotensina han mostrado una acusada influencia fa-vorable slo temporalmente, la prdida de peso pro-duce un descenso en la proteinuria en las nefropatascrnicas proteinricas de cualquier entidad. La pre-vencin y tratamiento de la obesidad debe ser un ob-

jetivo primordial dentro de los pacientes diabticos yno diabticos con enfermedad renal crnica.

Palabras clave: obesidad, proteinuria, hiperfiltracin,glomeruloesclerosis focal.

Relationship between obesityand development of kidney failureThe incidence of obesity-related glomerulopathy hasbeen reaching tremendous proportions over the lastdecade. The most frequently found lesion in kidneybiopsies of obese patients with proteinuria is focal

segmental glomerulosclerosis. Different epidemiolo-gical studies have demonstrated that obesity is an im-portant risk factor for the development of proteinuriaand renal failure in the normal population. The me-chanisms by which obesity may induce proteinuriaare unknown. However, there is evidence that pointstowards the participation of hemodynamic, hyperlipi-demic factors and an increase of vasoactive and fi-brogenic substances, which include angiotensin II, in-sulin, leptin and growth transforming factor-beta. Weightloss produces a marked reduction of the renin-angio-tensin-aldosterone system. Body mass index increaseis a risk factor for the development of proteinuria ofkidney failure in patients with decreased functioningkidney mass (nephrectomized or renal agenesis). Alt-hough the angiotensin converting enzyme inhibitorshave demonstrated a striking favorable influence, onlytemporally, weight loss produces a decrease in protei-nuria in chronic proteinuric nephropathies of any di-sease. Prevention and treatment of obesity should bea primary objective within diabetic and no-diabeticpatients with chronic kidney disease.

Key words: obesity, proteinuria, hyperfiltration, focalglomeruloesclerosis.

REVISIN

Correspondencia:E. Morales Ruiz.Servicio de Nefrologa.Hospital Doce de Octubre.Avda. Andaluca, s/n.28041 Madrid. Espaa.Correo electrnico: [email protected]: 20 de noviembre de 2006.

Aceptado: 18 de junio de 2007.


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esta entidad haya colaborado en un aumentotan significativo, pero teniendo en cuenta las pro-porciones epidmicas que la obesidad ha alcan-zado en las sociedades desarrolladas, las compli-caciones renales de la misma pueden constituirun problema clnico en aumento en los prxi-mos aos.

La obesidad como factor de riesgoen el desarrollo de insuficiencia renal

Los sujetos obesos presentan un riesgo muy su-perior de desarrollar hiperlipidemia, complica-ciones cardiovasculares, hipertensin, diabetesmellitus y sndrome de apnea del sueo5; sinembargo, existe poca informacin acerca de larelacin entre la obesidad y el riesgo de desa-

rrollar IRC. Sin embargo, en los ltimos aosaparecen nuevas publicaciones que respondena la pregunta que relaciona el IMC con el ries-go de desarrollar IRC. Fox et al4, en un estu-dio realizado sobre la poblacin americana con2.585 participantes con funcin renal normal,intentaron establecer qu factores de riesgo in-fluan en el desarrollo de la insuficiencia renal.Despus de un seguimiento de 18 aos, el 9,4%(244/2.585) de los participantes desarrollaronIRC, definida como un filtrado glomerular (FG)inferior a 59,2 ml/min/1,73 m2 en mujeres e in-ferior a 64,2 ml/min/1,73 m2 en varones. El IMCera un factor de riesgo significativo (odds ratio

[OR]: 1,23) para el desarrollo de la insuficienciarenal junto a la edad, el FG basal y otros facto-res de riesgo cardiovascular clsicos (diabetes,hipertensin, valores bajos de colesterol HDL yel tabaco). Otras publicaciones ms recienteshan confirmado estos datos, la influencia delIMC en la evolucin de la funcin renal de lapoblacin general. Hsu et al6 realizaron un es-tudio epidemiolgico sobre 320.252 sujetos quevoluntariamente fueron estudiados entre 1964 y1985. Durante el seguimiento encontraron1.471 casos de IRC avanzada; dentro de estapoblacin, el IMC elevado era un factor de ries-go altamente significativo para el desarrollo dela insuficiencia renal despus del ajuste de otrasvariables. Cuando estos sujetos se comparabancon la poblacin con peso inferior (IMC inferiora 25 kg/m2), el riesgo relativo para el desarrollode la IRC era de 1,87 para aquellos que tenansobrepeso (IMC: 25-29 kg/m2), de 3,57 paraaquellos que tenan una obesidad tipo I (IMC:30-34,9 kg/m2), de 6,12 para aquellos con unaobesidad tipo II (IMC: 35-39,9 kg/m2) y de 7,07para aquellos que presentaban una obesidad ti-po III (IMC superior a 40 kg/m2).Gelber et al7 en un estudio sobre una cohortede 11.104 participantes sanos encontraron que1.377 participantes (12,4%) haban desarrolla-

do IRC (definida como un FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2) despus de 14 aos de seguimien-to. El estudio demuestra cmo, basalmente, unelevado IMC era un factor de riesgo para el de-sarrollo de la IRC. Si se comparaban los partici-pantes con un IMC inferior a 22,7 kg/m2 conaquellos con un IMC superior a 26,6 kg/m2 pre-sentaban una OR de 1,45. Por otro lado, aque-llos participantes que durante el seguimientoaumentaban el IMC en ms de un 10% tenanun incremento significativo para el desarrollo dela IRC (OR: 1,27). Por ltimo, sealar cmo losdatos recogidos por el Programa de Deteccin ySeguimiento de la Hipertensin tambin hanconfirmado la asociacin entre la insuficienciarenal y la obesidad8. En este trabajo podemosobservar cmo en 5.897 pacientes hipertensossin insuficiencia renal basal la incidencia de

IRC a los 5 aos era de un 28% en los pacien-tes hipertensos con un IMC normal, 31% en lospacientes con sobrepeso y 34% en los pacien-tes obesos. Ambos grupos, el de sobrepeso (OR:1,21) y los obesos (OR: 1,40), eran importantesfactores de riesgo para el desarrollo de IRC a los5 aos de seguimiento. Un dato interesante adestacar era que si excluamos a los pacientescon diabetes mellitus tipo II, el sobrepeso y laobesidad continuaban siendo factores de riesgo(OR: 1,22, y OR: 1,38, respectivamente).

Presentacin clnica

Una de las deficiencias de estos importantes es-tudios epidemiolgicos es la ausencia de los ha-llazgos clnicos encontrados en los participantesque desarrollaron esta complicacin. La glome-rulopata asociada a la obesidad puede ser ex-plicada por distintos mecanismos patognicos,pero su presentacin clnica habitual consisteen una proteinuria de rango variable, sin altera-ciones del sedimento urinario destacables9,10. Laaparicin de proteinuria precede a la prdidadel FG a lo largo de los aos3,11,12. En no pocoscasos la proteinuria alcanza un rango nefrticoy en nuestra experiencia puede ser masiva, coneliminaciones superiores a los 15-20 g cada24 horas. No obstante, no se observan las ca-ractersticas tpicas del sndrome nefrtico (hi-poproteinemia, hipoalbuminemia) incluso enaquellos pacientes con proteinuria de mayorcuanta13-15. Esta ausencia de repercusin bio-qumica de la proteinuria (es decir, proteinurianefrtica pero sin sndrome nefrtico bioqumi-co) se ve tambin en otras entidades cuya basepatognica es la hiperfiltracin (disminucin demasa renal funcionante, nefropata del reflujo) ytiene una considerable importancia prctica pa-ra el diagnstico diferencial con otras entidadesglomerulares. Por otra parte, dada la ausencia

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de hipoalbuminemia y edema, bastantes casosse detectan de manera casual, cuando ya la en-fermedad (insuficiencia renal, lesiones de glo-meruloesclerosis y fibrosis intersticial) est muyavanzada. En este sentido realizamos un estu-dio11 en 15 pacientes obesos (IMC superior a 30kg/m2) con lesiones de GSF observadas median-te biopsia renal. Comparamos este grupo deGSF asociada a obesidad (GSF-O) con un gru-po control de 15 pacientes con GSF idioptica(GSF-I), seleccionados en base a una funcin re-nal similar. El seguimiento medio fue de 8257meses en los casos de GSF-O (36-204) y de 6438 en los de GSF-I (30-190). La proteinuria me-dia en el momento de la biopsia en los pacien-tes con GSF-O fue de 3,12 g/24 horas (0,9-8,7 g/24 horas). La proteinuria alcanzaba rangonefrtico en 6 pacientes (40%) en el momento

de la biopsia, y durante el seguimiento 12 (80%)de los pacientes con GSF-O presentaron protei-nuria > 3,5 g/24 horas. No obstante, ninguno deestos pacientes present edema ni las caracte-rsticas bioqumicas habituales del sndrome ne-frtico. La proteinuria fue de mayor cuanta enlos casos con GSF-I (6,54,2 g/24 horas) y lamayora de los pacientes de este grupo mostra-ron edema y las repercusiones caractersticasdel sndrome nefrtico a lo largo del seguimien-to. Ningn paciente con GSF-O present reduc-ciones de peso significativas y persistentes a lolargo del seguimiento, siendo el IMC de 355,2 kg/m2 al inicio del seguimiento y de 34,6

4,2 kg/m2

al final del mismo. Se observ una co-rrelacin significativa entre el IMC y la proteinu-ria a lo largo del seguimiento (r=0,45; p< 0,05).La proteinuria tendi a incrementarse, pasandode 3,1 2 g/24 horas a 4,13,3 g/24 horas al fi-nal del seguimiento. Siete (46%) pacientes conGSF-O mostraron un deterioro progresivo de lafuncin renal y 5 de ellos comenzaron dilisiscrnica. Los 8 restantes mantuvieron una fun-cin renal estable a lo largo del seguimiento. Ladiferencia bsica entre los pacientes que man-tuvieron funcin renal estable durante el segui-miento y aquellos en los que se mostr un dete-rioro progresivo correspondi a la funcin renalinicial, que era normal en los primeros y ya es-taba deteriorada en los segundos. La probabi-lidad de supervivencia renal sin dilisis tras5 aos de seguimiento fue del 77% en la GSF-Oy del 52% en la GSF-I (p


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Cambios hemodinmicos

Los mecanismos por los que la obesidad puedeinducir proteinuria y lesiones de GSF son des-conocidas, aunque existen evidencias que

apuntan hacia la participacin de los fenme-nos de hiperfiltracin glomerular. En los sujetosobesos se ha observado que los FG muy eleva-dos, caractersticos de la hiperfiltracin, son ha-bituales20. Chagnac, en un estudio realizado ensujetos obesos, pudo comprobar cmo el FG seincrementaba en un 51% y el FPR en un 31%superior al del grupo control21. Adems, presen-tan el perfil hemodinmico caracterstico de lahiperfiltracin, con vasodilatacin preglomeru-lar y aumento de la fraccin de filtracin. Dadoque el desarrollo de lesiones de GSF es el resul-tado histolgico final de las situaciones de hiper-filtracin, tanto experimentales como clnicas, sepodra concluir, sin ms, que la nefropata de laobesidad es otra patologa mediada por hiperfil-tracin19. Estos datos se suman a los hallazgosencontrados en los pacientes obesos que, des-pus de drsticas prdidas de peso tras cirugasbaritricas, presentan un descenso del FG22. Porotro lado, estudios sobre pacientes obesos en-cuentran un incremento en la reabsorcin desodio; este factor podra tener un papel funda-mental en los fenmenos de vasodilatacin dela arteriola aferente glomerular y consecuente-mente en la transmisin del incremento de pre-sin sobre el capilar glomerular23. En este senti-

do, Bickel et al24

, en un estudio realizado enratas obesas Zucker, pudieron observar cmoexista un incremento selectivo de tres transpor-tadores diferentes del sodio: la subunidad alfade la bomba sodio-potasio ATPasa, el cotrans-portador sodio-cloro sensible a la tiazida y lasubunidad beta del canal del sodio epitelial.

Hiperlipidemia

Dado que la hiperlipidemia es muy comn en-tre los pacientes obesos, algunos estudios experi-mentales han intentado demostrar la relacin en-tre las alteraciones lipdicas y las anormalidadesglomerulares inducidas por la obesidad. Jiang etal25 administraron dietas ricas en grasas a los ra-tones C57BL/6J: estos animales desarrollaronobesidad, hiperglucemia e hiperinsulinemia encomparacin con el grupo control. La expresinrenal de las protenas reguladoras de los esteroles(SREBP-1 y SREBP-2) se increment significati-vamente en el grupo de las ratas obesas, y esteincremento dio lugar a una acumulacin renalde colesterol y triglicridos, junto con un incre-mento significativo del factor inhibidor del plas-mingeno (PAI-1), del factor de crecimiento vas-cular endotelial (VEGF), el colgeno tipo IV y lafibronectina. La glomeruloesclerosis y el desa-

rrollo de proteinuria demostraron una fuerteasociacin con la acumulacin de estos facto-res. Todos estos hallazgos experimentales po-dran tener una gran trascendencia clnica, dadoel gran porcentaje de pacientes obesos con insu-ficiencia renal y trastornos lipdicos. No obstante,no ha sido demostrado an que el tratamientocon estatinas u otros frmacos hipolipemiantesmejore o prevenga la aparicin de complicacio-nes renales.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

El tejido adiposo, especialmente el visceral, esuna fuente reconocida de los componentes delsistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).Los sujetos obesos tienen normalmente un in-cremento de la actividad plasmtica de la reni-

na, del angiotensingeno, de la actividad de laenzima convertidora de la angiotensina (ECA) yde la angiotensina II23. La obesidad estara im-plicada en la activacin del SRAA, el cual pue-de tener un papel crucial en los cambios hemo-dinmicos anteriormente mencionados. Por otrolado, es conocida la interrelacin entre la acti-vidad del SRAA y el desarrollo de la hiperin-sulinemia, el estrs oxidativo y los fenmenosinflamatorios que tpicamente acompaan al so-brepeso y la obesidad26,27.En un estudio experimental realizado por Blan-co et al28, usando el modelo de ratas obesasZucker, estudiaron la influencia del uso de un

inhibidor de la enzima convertidora de la an-giotensina (IECA), quinalapril y de la atorvastati-na sobre el dao inicial de los podocitos. El qui-nalapril era capaz de normalizar la proteinuria,los niveles de colesterol, las anormalidades glo-merulares, as como la morfologa podocitaria.Sin embargo, la atorvastatina mejoraba pero nonormalizaba estas alteraciones. Engeli et al29 es-tudiaron la influencia de la prdida de peso enmujeres obesas menopusicas sobre los factoresdel SRAA. Los niveles plasmticos de angioten-singeno, renina, aldosterona y actividad de laECA eran superiores en las mujeres obesas fren-te a las no obesas. Una reduccin de peso del5% con una dieta hipocalrica iba acompaa-da de una reduccin de los niveles de angio-tensingeno (27%), renina (43%), aldosterona(31%) y actividad de la ECA (12%); asimismoexista un descenso significativo de la presinarterial.Estudios recientes han demostrado que los valo-res plasmticos de aldosterona son despropor-cionadamente superiores en los pacientes obe-sos hipertensos, especialmente en aquellos conuna obesidad abdominal30; esta elevacin es in-dependiente de los valores plasmticos de la ac-tividad de la renina. Los adipocitos humanospueden secretar parcialmente determinados fac-

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tores que influyen en la sntesis de la aldostenonaen las glndulas adrenales31. Estos datos sugie-ren que los pacientes obesos podran ser parti-cularmente sensibles al efecto antiproteinrico,renoprotector y cardioprotector de los antago-nistas del receptor de la aldosterona32.

Otras sustancias vasoactivas y fibrognicas

InsulinaLos obesos presentan caractersticamente unaresistencia a la insulina; esta hiperinsulinemiapuede colaborar en los cambios hemodinmi-cos referidos27. Adems, la insulina estimula lasntesis de diversos factores de crecimiento (in-crementa el RNAm del colgeno I, colgeno IV,fibronectina, TGF-1) que conducen a la forma-cin de esclerosis glomerular en modelos experi-mentales de nefropata33. En este sentido, Baylis etal34, en un estudio realizado en ratas obesasZucker (ZDF/Gmi, fa/fa), comparan los benefi-cios observados con agonistas del receptor delperoxisoma proliferador activado (PPAR) frentea los IECA o su combinacin. Ambos frmacoseran efectivos en la reduccin de la proteinuriay del dao histolgico renal. Sin embargo, losagonistas PPAReran superiores en renoprotec-cin comparado con los IECA.

LeptinaLos sujetos obesos muestran niveles elevados deleptina, hormona producida por los adipocitos yque influye decisivamente en la regulacin de laalimentacin. Estudios recientes han mostradoque la administracin de leptina a animales deexperimentacin induce la aparicin de protei-nuria y lesiones de glomeruloesclerosis, en para-lelo con un incremento de la sntesis de TGF-,factor de crecimiento con una marcada capaci-dad para la formacin de esclerosis-fibrosis35.De confirmarse esta implicacin de la leptina enla gnesis de la esclerosis glomerular, abriranuevas posibilidades de investigacin y trata-miento en las nefropatas por obesidad.

TGF-1Este factor tiene un papel primordial en la pato-gnesis de la glomeruloesclerosis. Ziyadeh etal36, en un estudio experimental con ratas db/db,un modelo gentico de diabetes mellitus tipo 2,las cuales despus de 10-20 semanas de trastor-nos metablicos desarrollaban proteinuria y es-clerosis glomerular. La administracin de unanticuerpo monoclonal contra el TGF-1 (-T)prevena el incremento del colgeno tipo IV yde la fibronectina, conjuntamente con una me-

jora del FG.

EstrgenosEn estudios experimentales realizados en ratasobesas Zucker se poda observar cmo las ra-

tas hembras tenan una mayor tendencia al de-sarrollo de la nefropata. Tras realizar una ova-riectoma se produca una disminucin de laproteinuria y de la esclerosis glomerular. Porotro lado, la administracin de suplementos deestrgenos en estos animales favoreca el dep-sito glomerular de apolipoprotenas A-IV y B yun incremento en la expresin glomerular dedesmina y colgeno tipo IC, factores favorece-dores de las lesiones histolgicas renales de laglomeruloesclerosis37.

Fenmenos inflamatorios, estrs oxidativo

Entre los hallazgos encontrados en los diferentesestudios experimentales est el que el tejido adi-poso central es rico en numerosas citocinas in-flamatorias (protena C reactiva [PCR], factor denecrosis tumoral alfa [TNF-], interleucina 6,PAI-1, resistina, adiponectina), y del estrs oxi-dativo, especialmente mediado por el incre-mento en la produccin de angiotensina II26,27.Las implicaciones del estrs oxidativo en el daorenal asociado a la obesidad tambin han sidoestudiadas en un modelo de experimentacin ani-mal, las ratas espontneamente hipertensas NIH-corpulent, SHR/NDmcr-cp(cp/cp). Una dieta hipo-calrica en estos animales daba lugar a undescenso de la proteinuria y una mejora de laglomeruloesclerosis, as como del contenido depentosidina renal y de los productos finales dela glucosilacin38. Wu et al39 estudiaron el pa-

trn de genes implicados en las biopsias renalesde seis pacientes con glomerulopata asociada ala obesidad. Con respecto a un grupo controlencontraron un incremento en la expresin delos genes relacionados con el metabolismo lip-dico, la inflamacin y la resistencia a la insuli-na. La lista de estos genes inclua receptores dela lipoprotena de baja densidad, protena 3transportadora de los cidos grasos, protena 1transportadora de la regulacin de los esteroles,TNF-alfa, seal de transduccin de la interleuci-na-6, interfern gamma, transportador 1 de laglucosa, receptor de la leptina, receptor gammade la actividad de proliferacin del peroxisoma y

el factor de crecimiento del endotelio vascular.

Relacin entre la obesidad y el nmerode nefronas funcionantes

Cuando un proceso patolgico, de la etiologaque sea, provoca una disminucin de nefronasfuncionantes, se produce en las restantes unaserie de cambios hemodinmicos que a largoplazo van a resultar nocivos para el funciona-miento de las nefronas remanentes40. Las pato-logas renales que cursan con una reduccin dela masa renal funcionante (nefropata por reflu-

jo, resecciones quirrgicas del parnquima re-




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nal) son el modelo experimental humano de losmodelos experimentales animales de la teorade la hiperfiltracin (nefrectomas 3/4 5/6).Mientras algunos pacientes con estas patolo-gas renales desarrollan progresivamente la apa-ricin de proteinuria y el desarrollo de la insufi-ciencia renal, otros mantienen una funcin re-nal normal y ausencia de proteinuria a lo largode su seguimiento. Algunos estudios clnicos su-gieren cmo la obesidad podra ser un factorclave para explicar la discrepancia entre amboscuadros evolutivos41.En un estudio realizado por nuestro servicio se-leccionamos una cohorte de 73 pacientes so-metidos a uninefrectoma42. Observamos cmo53 de los 73 pacientes estudiados presentabanuna funcin renal normal con proteinuria nega-tiva (grupo I). En los restantes 20 pacientes (gru-

po II) se detect proteinuria (3,4 3,1 g/24 ho-ras). El tiempo transcurrido entre la nefrectomay la aparicin de proteinuria en los pacientesdel grupo II haba sido de 10,1 6,1 aos. Tre-ce pacientes del grupo II haban desarrollado,adems de la proteinuria, IRC (creatinina sricaen el momento del estudio transversal 3,9 3,2mg/dl). El tiempo transcurrido entre la aparicinde proteinuria y la deteccin de la IRC en estoscasos fue de 4,14,3 aos. La IRC mostr uncurso lentamente progresivo en la mayora deestos casos. En el anlisis detallado de las dife-rentes variables, encontramos cmo exista unaclara diferencia en cuanto al IMC en el momen-

to de la nefrectoma, que fue significativamentemayor en los pacientes del grupo II: 31,65,6frente a 24,33,7 kg/m2 (p


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La relacin entre la obesidad y la reduccin delnmero de nefronas funcionantes tiene una apa-rente explicacin fisiopatolgica. Como ya he-mos comentado, los sujetos obesos inducen unaserie de cambios hemodinmicos, cambios queson prcticamente idnticos a los hallados enaquellos sujetos con reduccin del nmero demasa nefronal funcionante. Los datos comenta-dos a favor de un efecto aditivo patognico de laobesidad con otras condiciones de hiperfiltra-cin son muy interesantes por su posible extra-polacin a otras entidades como la diabetes me-llitus tipo II o el trasplante renal, en las que esmuy frecuente la presencia de obesidad o so-brepeso.Por ltimo, mencionar cmo en los sujetos conmasa renal aparentemente normal (2 riones) elnmero de nefronas funcionantes oscila entre

300.000 y ms de 1.200.000 por rin, comodiversos estudios morfolgicos han puesto demanifiesto41. Es posible que un nmero reduci-do de nefronas, determinado ya desde el na-cimiento y en estrecha relacin con el peso alnacer, desempee un papel clave en la tenden-cia a desarrollar estas complicaciones renalescuando aparece obesidad en la fase adulta. Di-versos estudios epidemiolgicos recientes hancorroborado la relacin entre el peso en el na-cimiento y el riesgo de desarrollar hipertensinarterial, diabetes e insuficiencia renal en las fa-ses finales de la vida44.

Tratamiento

Lgicamente, la reduccin de peso debiera serel aspecto teraputico ms determinante; sin em-bargo, la evidencia disponible acerca de su in-fluencia es ms bien escasa19. En este sentidopodemos mencionar el resultado de diversos es-tudios que resaltan la importancia de este factor.Seleccionamos pacientes que cumplieran los si-guientes criterios: presencia de obesidad o so-brepeso (IMC: >27 kg/m2), presencia de una ne-fropata proteinrica crnica de cualquieretiologa con proteinuria >1 g/24 horas y unacreatinina srica inferior a 1 mg/dl45. Treinta pa-cientes fueron incluidos y fueron randomizadosde forma 2:1 a recibir una dieta hipocalrica(grupo I, n=20) o a mantener su dieta habitual(grupo II, n=10). El peso corporal y el IMC des-cendieron significativamente en el grupo I (87,5 11,1 a 83,910,9 kg; p


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significativas de la presin arterial en ningunode los grupos a lo largo del estudio.Dentro del grupo I, sometido a dieta hipocalri-ca, 10 de los 20 pacientes padecan una nefro-pata diabtica tipo 2. En ellos, el peso y el IMCdisminuyeron significativamente, con un des-censo medio del peso corporal del 3,63% res-pecto a los valores basales. Esta reduccin seacompa de un descenso de la proteinuria de2,91,4 a 1,91 (p


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2008 – relación entre obesidad y desarrollo de insuficiencia renal

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