HEMOMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE

DR WILBERT CARDENAS ALARCON

Etiologías

• Desprendimiento prematutro de placenta normoinserta (DPPNI)

• Placenta previa

• Rotura uterina

• Rotura de vasa previa

• Cervicorragia

• Transtornos maternos de la coagulación

Frecuencia:

• 1-2 % de todos los embarazos

DPP

• Definicíón: separación de la placenta antes del parto.

• Frecuencia: 0,5 - 1% de los partos• Mortalidad perinatal: 120 / 1000

gestaciones que presentan DPP• Riesgo de recurrencia:

– Primer episodio: 10 – 17 %

– Segundo episodio: > 20%

DPP• Factores de riesgo: -

preeclampsia: 2,5-17%

• DPP severos asoc. A muerte fetal: 50%

- RPM prolongado.

- gestación múltiple - polihidramnios : disminución súbita. - tabaquismo y adicción a cocaína - trauma directo- Disminución súbita del volumen uterino

DPP: Cuadro clínico

• Dolor abdominal y/o pélvico: 70%

• Metrorragia oscura, de inicio súbito y cuantía variable (80% de los casos)

• Hipertonía y polisistolía (35%)

• Registro fetal alterado: según severidad del desprendimiento (60%)

• Coagulación intravascular diseminada (CID): ocurre en 30% de los casos con muerte fetal.

DPP: Clasificación clínica

( Sher, 1978. J Reprod Med )

Grado I Grado II Grado III

Hemorragia Escasa o ausente

Variable Variable

Hematoma retroplacentario

<150 ml 150-500 ml >500 ml

Estado materno Bueno Variable Shock hipovolémico y CID

Estado fetal Bueno SFA Obito

Resultado materno Bueno Variable Alto riesgo de mortalidad

Resultado fetal Bueno Variable Malo

DPP: Manejo Clínico• DPP con feto vivo (grado I y II de Sher):

- 80% de los casos - finalización de la gestación por la vía más

expedita según condiciones cervicales y

grado de bienestar fetal.

- suspender oxitocina - perfil de coagulación materna - preparar eventual transfusión

La ecografía reconoce el hematoma retroplacentario en un 2-25% de todos los casos

DPP con feto vivo :

• Con hipertonía uterina:– Desprendimiento más extenso: aprox. 50%

– Posibilidad de SFA: 90%

– Cesárea

• Sin hipertonía uterina:– Desprendimiento < 25%

– No hay SFA

– Intentar inducción del parto con oxitocina

– Si hay deterioro maternofetal: cesárea de inmediato

DPP: Manejo Clínico

• DPP con óbito fetal (grado III de Sher):

- 20% de los casos de DPP - evaluación de estado hemodinámico y

de hemostasia materna. - favorecer parto vaginal con técnicas

habituales de inducción o conducción

del trabajo de parto

- preparar eventuales transfusiones

DPP: Pronóstico

• MM por DPP: 0,5 – 5%

• Mortalidad fetal: 50-80%

• Mortalidad neonatal: 20 –40%

• Morbilidad neonatal: 40 –50 %

• Aborto espontáneo: 15%

Placenta previa

• Definición: placenta implantada en el segmento inferior del útero

• Frecuencia: 0,5% de los partos– 5% entre las 16-19 SS de EG (x ECO)

• Factores de riesgo: - edad > 35 años y multiparidad - antecedente de cirugías uterinas: cesáreas ( x 5 ) ,

legrados, miomectomías, placenta previa. - gestación múltiple - tabaquismo ( x 2 ) - residencia en altura (ej: altiplano)

PLACENTA

OCI

PP CENTRAL U OCLUSIVA TOTAL

OCI

PLACENTA

PP PARCIAL

PLACENTA

20 mmOCI

PP MARGINAL

20 mm

OCI

PLACENTA

30 mm

MIB

PP DE INSERCIÓN BAJA

Placenta previa

• Cuadro clínico: - metrorragia roja no asociada a alteraciones

en la dinámica uterina, rutilante, indolora (90%) - compromiso fetal según magnitud del sangrado

• Diagnóstico: - actualmente es ecográfico con certeza cercana al

100% ( vía transvaginal )• Mortalidad: 1%

Placenta previa. Manejo clínico

• La vía de parto depende de ubicación de la placenta: - oclusiva total: siempre cesárea - marginal o inserción baja: manejo individual

• Preparar eventual transfusión materna

• Equipo médico capacitado para realizar histerectomía obstétrica

• CSTP vs Cesárea corporal: controversias.

• Tipo de anestesia:– General: por el riesgo de sangrado profuso y

por el riesgo de terminar en histerectomía en casos de acretismo placentario

– Conductiva: Impide un manejo adecuado del estado hemodinámico por el bloqueo simpático.

Placenta previa. Manejo QX

Rotura uterina

• Factores de riesgo: - cesárea previa - maniobras obstétricas (versiones fetales,

fórceps alto, compresión fúndica) - traumatismos - desproporción céfalo pelviana abandonada - presentaciones fetales distócicas - multiparidad

( Williams, 1996 )

Rotura uterina

• Cesárea previa y riesgo de rotura uterina:

- con una cicatriz segmentaria 0,3- 0,8% - con dos cicatrices segmentarias 1,7% - con una cicatriz corporal 8%

( Martins, Clin Perinatal 1996)

Rotura uterina

• Diagnóstico: - dolor abdominal (100%) - sufrimiento fetal agudo (50 - 60%) - alteración en la dinámica uterina - palpación fácil de partes fetales por abdomen - ascenso de la presentación al tacto vaginal - sangrado genital (no siempre) - descompensación hemodinámica materna

Rotura uterina intraparto

• Conducta: - finalizar la gestación por la vía más rápida según bienestar fetal, condiciones cervicales y grado de descompensación materna. - evaluar posibilidad de reparar el defecto versus necesidad de histerectomía - perfil de coagulación materna - preparar eventual transfusión

Rotura uterina intraparto

• Pronóstico en pacientes con cesárea previa: - histerectomía ( 10% ) - transfusión materna ( 15 %) - mortalidad materna ( 0%) - mortalidad perinatal ( 10% ) - secuelas neurológicas en neonatos (0%)

(Yap, AJOG 2001. Revisión de 22 años)

Rotura de vasa previa

• Vasa previa: cordón umbilical de inserción velamentosa, ubicado entre la presentación fetal y el cérvix, con áreas no protegidas por gelatina de Wharton que, al romperse las membranas, se desgarra produciéndose la exsanguinación fetal.

• Frecuencia: 1/5000 partos

( Lee, Obstet Gynecol 2000)

Rotura de vasa previa

• Diagnóstico previo al parto: - ecográfico: 90% sensibilidad

(Catanzarite, Ultrasound Obstet Gynecol 2001)

• Diagnóstico intraparto: - metrorragia escasa luego de rotura de membranas artificial o espontánea - SFA extremo en relación a cuantía del sangrado - monitoreo fetal con patrón sinusoidal

Rotura de vasa previa

• Manejo clínico: finalización inmediata de la gestación por la vía más expedita

• Pronóstico: ominoso con muerte fetal por anemia aguda

• Vía de parto con diagnóstico ecográfico conocido: cesárea electiva

(Catanzarite, Ultrasound Obstet Gynecol 2001)