Metrorragia ginecológica

Definición

Definición

Se definen como Sangrado fuera de la fecha que

corresponde a una menstruación normal.

Sangrado que difiera del patrón anormal en

frecuencia, duración y cuantía

Metrorragias

DisfuncionalSe define como el flujo rojo uterino

irregular y

abundante que ocurre como

consecuencia de la anovulaci

ón

En ausencia

de patología orgánica

o de enfermed

ades médicas

como trastorno

s de la coagulaci

ón.

Orgánica.

Causa más frecuente es la

gestación

Epidemiología

Epidemiología

Nicholson WK, Ellison SA, Grason H, Powe NR. Patterns of ambulatory care use for gynecologic conditions: a national study. Am J Obstet Gynecol 2001;184:523-30.

Por otra parte, informó de un 25% de las cirugías ginecológicas involucran sangrado uterino

anormal.100% de las ablaciones endometriales y 65% de las histerectomías.

Un estudio americano encontró que los trastornos menstruales fueron la razón de 19,1 % de los 20,1 millones de visitas a los consultorios médicos para

condiciones ginecológicas durante un período de 2 años

Una de las consultas mas frecuentes en ginecología.

Fisiología

Ciclo menstrual Normalidad

Ciclo promedio: 28 días (25 a 30 mayoría mujeres)

Tres características fundamentales:

1. Ciclicidad

2. Regularidad

3. Espontaneidad

Menstruación: Su duración usual es de 4 a 6 días, pudiendo ser normal de 2 a 7 días.

El volumen menstrual habitual es de 10-40 ml, considerándose anormal cuando supera los 80 ml.

La pérdida de estas características se

traduce en alteraciones:

Fisiología ciclo menstrual

En la primera fase del ciclo, fase folicular, el folículo

ovárico produce estrógenos que van aumentando de forma progresiva conforme el folículo va creciendo, a nivel del endometrio se corresponde con la fase proliferativa. Tras la

ovulación en la fase lútea se produce tanto estrógeno como

progesterona que provocan la transformación de endometrio proliferativo

en secretor.

Si no se consigue gestación, desaparece el cuerpo lúteo y

disminuyen bruscamente los niveles hormonales, lo que provoca

que las arterias espirales sufran un vasoconstricción que le hacen

descamarse originando el sangrado.

Terminología

TerminologiaOligomenorrea • Sangrado que se produce a intervalos > 35

días.

Polimenorrea • Sangrado que se produce a intervalos < 21

días.

Hipermenorrea o menorragia • Reglas abundantes que conservan la ciclicidad.

Pueden ser 4 días con menstruaciones abundantes .

Hipomenorrea • Regla que conserva el intervalo, pero es de

escasa cuantía. Puede ser de menos de 2 días o 3-4 días con sangrado escaso.

TerminologiaMenometrorragia • Sangrado que conserva la ciclicidad pero

dura más de 7 días. Puede o no acompañarse de hipermenorrea.

Amenorrea • Sin sangrado durante >90 días.

Metrorragia • Sangrado irregular, anormal y sin ningún

patrón reconocible. Puede ser o no abundante.

Spotting • Goteo intermenstrual

Etiología

Etiología

Relacionadas con el embarazo

Uterina orgánica

Tracto genital

Médicas

Medicamentos

Endocrinas

Funcional

Etiología El estudio etiológico considera 2 factores:

TIPO DE ALTERACIÓN

• Orgánica o funcional

EDAD DE OCURRENCIA

• Premenarquia • Edad reproductiva • Postmenopausia

Clasificación

Edad

Premenarquía

Todo sangrado es considerado anormal

Edad fértil

Importante descartar embarazo.

Postmenopausia

Principal causa de sangrado es la atrofia endometrial , descartar cáncer endometrial.

Etiologia por Edad

Postmenopausia

EtiologíaAtrofia (59%)Pólipos (12%)

El cáncer de endometrio (10%)La hiperplasia endometrial (9,8%)

Efecto hormonal (7%)Cáncer de cuello uterino (<1%)

Edad Fértil

Causas estructurales PóliposAdenomiosis Leiomioma Malignidad e Hiperplasia

Causas no estructurales

Coagulopatías Ovulatorias Endometriales Iatrogénicas No clasificada

Clasificación por Etiológica

Metrorragia

Orgánicas

Gravídicas

No gravídicas

Disfuncionales

Ovulatorias

Anovulatorias

Metrorragia orgánica

Metrorragia orgánica Locales

Cervicales: ectopia, pólipo, cáncer

Corporales: Pólipos, hiperplasia, adenomiosis, miomas, carcinomas, sarcomas, atrofia endometrial

Sistémicas

Endocrinopatías: enfermedad tiroidea, suprarrenal, alteraciones de la prolactina

Hepatopatías

Nefropatías

Coagulopatías: enfermedad de Von Willebrand

Trastornos nutricionales

Iatrogénicas

Anticoagulantes

Corticoides

Anticonceptivos: spotting intermenstrual (dosis baja, mala toma).

DIU: Primeros ciclos post-inserción

CAUSAS LOCALESCervicales

Ectopia:

Extensión del epitelio glandular cilíndrico desde el endocérvix a la porción visible del

ecxocérvix. La hemorragia aparece debido al efecto de una infección o de

traumatismos con el coito. Su frecuencia oscila entre un 15 -85%, siendo mayor en

el período peripuberal.

Pólipo:

Proliferación polipoide de la mucosa cervical.

Es una patología frecuente, hallada en un 1-5% de consultas ginecológicas, principalmente

multíparas y >45 años.

La metrorragia que produce suele ser contínua, procedente de la ulceración del

pólipo o bien sinusorragia.

Cáncer:

Metrorragia a-cíclica, irregular e intermitente, sinusorragia.

CAUSAS LOCALESCervicales

CAUSAS LOCALESCorporalesAtrofia endometrial

Causa más frecuente de metrorragia en la post-menopausia, siempre descartar cáncer endometrial por biopsia con pipelle.

Ecografía: un endometrio < 4mm apoya el diagnóstico

Pólipo endometrial

Aumento de volumen benigno del tejido endometrial. Más frecuentes entre los 40 y 50 años.

Características del sangrado: hemorragia intermenstrual o menstruación excesiva.

Representan el 23% de metrorragias postmenopáusicas y el 6,8% de todos los casos de metrorragia en mujeres entre los 20-40 años.

Hiperplasia endometrial

Proliferación benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las glándulas endometriales morfológicamente anormales y en menor grado del estroma.

Se presenta en etapa premenopáusica

Características del sangrado: hemorragias uterinas anormales.

CAUSAS LOCALESCorporales

Adenomiosis

Presencia de glándulas endometriales y estroma dentro del miometrio, acompañadas por hipertrofia compensatoria de este.

Sospecha: mujer que ha tenido hijos y que presenta menorragia y dismenorrea, útero agrandado en forma difusa y a menudo sensible a la palpación.

Características del sangrado: cíclico, importante y prolongado.

Mioma

Neoformación uterina benigna compuesta por tejido muscular y una cantidad variable de tejido conectivo.

Características del sangrado: La hemorragia no guarda relación estricta con el tamaño de la tumoración; en cambio, si lo suele hacer con su localización, siendo más frecuente en los miomas submucosos e intersticiales que en los subserosos.

CAUSAS LOCALESCorporales

Carcinomas

Excepcional su presentación por debajo de los 40 años, y únicamente un 20% se diagnostica premenopáusicamente.

Características del sangrado: Metrorragia intermenstrual e hipermenorrea en mujeres pre-menopáusicas

Metrorragia abundante en post-menopáusicas

Sarcomas

Procesos malignos que se originan en el tejido conectivo, en oposición a los carcinomas que nacen de las superficies epiteliales.

Constituyen entre el 2 y el 4% de los cánceres uterinos.

Características del sangrado: Metrorragia post-menopáuisca

CAUSAS LOCALESCorporales

Metrorragia Disfuncional

Metrorragia disfuncional

Anovulatoria (90%) Ovulatoria (10%)

•Principalmente en adolescencia y perimenopausia.•Estímulo continuo de estrógeno con supresión de progesterona

•Mas común en la edad fértil (20-40 años)•Alteraciones de la fase proliferativa, secretora o ambas.

Hemorragia anormal procedente del endometrio, no causada por

patología orgánica

Metrorragia disfuncional

4 mecanismo

• Sangrado por supresión de estrógenos (caída peak de estrógeno) • Sangrado por disrupción de estrógeno• Sangrado por supresión de progesterona • Sangrado por disrupción de progesterona

Metrorragia disfuncional

Ovulatoria Anovulatoria

Hemorragia disfuncional:Causas principales

Anovulatorias

HiperestrogenismoSustancia heparina-likeAlteraciones prostaglandinasAcción hormonal (endógena-exógena)Alteración de la coagulación-fibrinólisis

Debilidad miometrialCongestión pelvianaAlteraciones vasculares endometrialesCausas generales

Ovulatorias

Spotting ovulatorioAcción hormonal (endógena/exógena)Deficiencia folicular o lúteaDebilidad miometrial y congestión pelvianaEnfermedad de Halban

Alteraciones vasculares endometrialesAlteración de la coagulación o fibrinólisisAlteración de las prostaglandinasSustancias heparina-likeCausas generales

Hemorragia disfuncional:Causas Anovulatorias

• inmadurez del eje hipotálamo-hipofisario

Inicio de la vida reproductiva - adolescencia

• La causa más frecuente de anovulación es el síndrome del ovario

poliquístico

Edad fértil

• Folículos de mala calidad producen una liberación de

gonadotropinas que inician la esteroidogénesis ovárica, pero no se produce una maduración folicular ni ovulación normal.

Duración irregularAcíclicoProlongad

oCantidad variable

Hemorragia disfuncional ovulatoria

Manchado a mitad de ciclo (spotting)

Asociado a síntomas premenstruales: hipersensibilidad mamaria, etc.

Polimenorreas

Hipermenorreas

Menorragias

Cíclico a intervalos predecibles entre 21 y 35 días

Hemorragia disfuncional:Causas Ovulatorias

•60 al 94% lo presentan•La causa parece ser la caída de estrógenos circulantes tras la ruptura folicular.

Spotting ovulatorio

•Origina frecuentemente hemorragias pre o postmenstruales o polimenorrea.

Deficiencia folicular o lútea

•Persistencia del cuerpo lúteo debido a una excesiva actividad de la LH origina frecuentemente menorragias.

Enfermedad de Halban

Diagnóstico

Anamnesis Es fundamental, ya que por si misma puede dar

el diagnóstico y además orienta hacia que tipo de exámenes pedir.

Siempre se debe indagar en lo siguiente:

1. Antecedentes personales (edad, antecedentes médicos, etc)

2. Antecedentes obstétricos y ginecológicos (menarquia, ITS, ACO)

3. Características de la pérdida hemática (frecuencia, duración, intensidad)

Examen físico Se debe realizar una exploración general y una

ginecológica

Exploración general

• Signos y síntomas de enfermedades sistémicas (coagulopatías, endocrinopatías, hepatopatías). • Presión arterial, temperatura y peso.• Prueba de embarazo.• Evaluación ecográfica: clave para el diagnóstico de estos trastornos

Exploración ginecológica

• Exploración vulvar (sitios posibles de hemorragia). • Vaginal: La examen con espéculo ayudará a descartar lesiones vaginales y cervicales, además de evidenciar el origen

uterino de la hemorragia si observamos la salida de sangre a través del cérvix.• Se necesita un examen bimanual para valorar un posible agrandamiento o dolor a la palpación del útero y los anexos

Orientación diagnóstica

Orientación diagnóstica

Orientación diagnósticaCausa orgánica• Sospechar ante metrorragia,

sangrado postcoital, metromenorragia, dispareunia, dolor pélvico, inestabilidad hemodinámica.

Disfuncional• Es un diagnóstico de exclusión!!

¿Qué exámenes pedir?

Pruebas de laboratorio

Según sea la sospecha, los siguientes exámenes son de gran utilidad

Hemograma completo= que incluya evaluación de las plaquetas, es esencial para la paciente con hemorragia uterina anormal persistente o refractaria.

B-HCG= El embarazo es la primera consideración en las mujeres en edad fértil que presentan sangrado uterino anormal.

Función tiroidea: El hipotiroidismo y el hipertiroidismo se pueden caracterizar por oligo-o amenorrea, o hipermenorrea-menorragia.

Prolactina: A nivel de prolactina se debe medir en las mujeres que se quejan de oligomenorrea o galactorrea

Pruebas de laboratorio

Estudios hormonales

Factores de la coagulación

Función renal y suprarrenal

Pruebas hepáticas

Citología cervical (en caso que no esté vigente)

Cultivo de flujo si se sospecha infección

Pruebas complementarias

•Estudiar endometrio y descartar patologías útero-ováricas. Ante la sospecha de embarazo puede confirmar una gestación intrauterina, ver la vitalidad embrionaria o zonas de desprendimiento placentario. Es exitosa como screening (S56% y E73%).

Ecografía ginecológica

(abdominal, TV)

•Permite una visualización ampliada del cérvix para su estudio.

Colposcopía

•Es la técnica más precisa para valorar la calidad endometrial y el estudio de las hemorragias uterinas anómalas. Se recomienda como segunda línea de exploración complementaria tras la ecografía y la biopsia ambulatoria, o en estudios previos no concluyentes, recidivas y fracasos del tratamiento. Exitoso en diagnóstico de cáncer menos en el diagnóstico de hiperplasia.

Histeroscopía

Pruebas complementarias

•Superior en pólipos y miomas que la eco transvaginal, submucosos (lesiones focales). Capaz de distinguir lesión local de general.

Histerosonografía

•Citología cervical si la paciente no ha seguido los controles habituales del cribado de cáncer de cérvix. mediante una toma citológica endometrial.

Citología endometrial

•Existe también legrado fraccionado: en quirófano, con anestesia. Indicado cuando se sospeche patología orgánica y/o maligna, que es distinto que la biopsia endometrial ambulatoria puede realizarse en consulta, consiguiendo suficiente mucosa para estudio histológico endometrial.

Biopsia endometrio

RNM= poca utilidad en ginecología, úteros grandes con múltiples miomas para guiar tratamiento y deseo de conservar útero.

Ecografía TVLa medición del grosor endometrial es una

alternativa en las mujeres postmenopáusicas, pero

no en las mujeres premenopáusicas, ya que

hay mucha variación durante el ciclo

menstrual o producto de otras etiologías (por ejemplo, anovulación

crónica).

Histeroscopía

La histeroscopía permite la visualización directa de la

cavidad endometrial, permitiendo de ese modo

realizar biopsias dirigidas o escisión de las lesiones detectadas durante el

procedimiento.

Histerosonografía Es una técnica en la que se instila una

solución salina estéril en la cavidad endometrial y se realiza una ecografía transvaginal. Este procedimiento permite la evaluación arquitectónica de la cavidad uterina para detectar lesiones pequeñas (por ejemplo, pólipos pequeños, fibromas submucosos), que pueden no observarse por ecografía transvaginal.

Las desventajas en relación histeroscopía: 1) no se obtiene tejido para el diagnóstico histológico 2) no permite la intervención terapéutica concurrente (por ejemplo, polipectomía).

Biopsia endometrial Se debe realizar en las mujeres con un

mayor riesgo de cáncer endometrial o hiperplasia.

Indicaciones Toda mujer >45 años

Mujeres <45 años con las siguientes características :

Sangrado anormal persistente

Historia de exposición a estrógenos (obesidad, PCO).

No responde a tratamiento médico

Mujeres con alto riesgo de cáncer de endometrio (tratamiento con tamoxifeno o Síndrome de Lynch)

Tratamiento

Metrorragia orgánica → tratamiento de la causa

Como regla general el tratamiento de la hemorragia está enfocado en 3 objetivos

Cohibir la hemorragia

Regular el cicloTratar la anemia si existe

Metrorragia Aguda SeveraSe define en el contexto de la metrorragia la metrorragia

aguda severa como aquella que:

El conducta en este contexto dependerá de la presencia de anemia severa o signos de hipovolemia

Entre las causas más comunes encontramos:

• Requiere más de una toallita o tampón/h • Se asocia a signos maternos de hipovolemia

• Adolescente con coagulopatía (usualmente enfermedad de von Willebrand)

• Paciente adulto con miomas submucosos• Paciente adulto en tratamiento anticoagulante

Bases del tratamiento de la metrorragia severa

Estrógenos

• El estrógeno induce un rápido crecimiento del endometrio• El estrógeno estímula adicionalmente la coagulación a nivel capilar• En casos de metrorragia aguda o severa, 25 mg de estrógenos conjugados q4h IV pueden ser utilizados hasta que la hemorragia se encuentre controlada • Una alternativa puede ser el uso de estrogenos conjugados (1,25 mg) por vía oral q4h por 24 horas, seguido de 1,25 mg por 7-10 días.

Dilatación y curetaje

• Dilatación del cérvix y remoción quirúrgica del endometrio y de su contenido interno

ACO combinados/medroxiprogesterona

• Rol en la regulación del ciclo mestrual y la prevención de la hiperplasia endometrial• El tratamiento puede iniciarse concurrentemente con los estrógenos o posterior a esta

Hipotensión ortostática o hemoglobina <10 g/dL o hemorragia

activo profusa

Manejo hospitalario

Manejo ambulatori

o•Resucitación si existen signos de shock hipovolémico•Transfusión si los niveles de Hb son <7,5 g/dL•Estrógenos conjugados en altas dosis (25 mg IV q4h)•Realización de curetaje si no existe respuesta luego de 1-2 dosis de premarina •Concurrentemente con estróenos, iniciar ACO (etinil estradiol 30 ug/norgestrel 0,3 ug)• qid x 4 días• tid x 3 días• bid x 2 dias• qd x 3 semanas• 1 semana sin tratamiento• 3 ciclos completos de tratamiento

•Exámenes de imágenes y laboratorio•Suplementos de hierro

SÍ NO

•Estrogenos conjugados orales (2,5 mg qid)•Curetaje si no existe respuesta luego de 2-4 dosis•Después de la resolución, iniciar ACO en mismo esquema anterior•Exámenes de imágenes y laboratorio•Suplementos de hierro

SIEMPREDESCARTAR EMBARAZO

Tratamiento Hemorragia uterina disfuncional aguda

•Es a la vez diagnóstico y terapéutico. •Estaría indicado en mujeres premenopáusicas, adolescentes que no responden a tratamiento hormonal y en pacientes muy anemizada.

Legrado uterino

•Indicada especialmente en mujeres jóvenes•Consistente en una asociación estro-progestágena a altas dosis. Existen diferentes pautas, siendo las más utilizadas

Tratamiento farmacológico hemostático

• Se recomienda cuando no ha habido una respuesta adecuada al tratamiento médico, o bien hay una importante contraindicación para dicho tratamiento

Resección endometrial

•indicada en los escasos fracasos de la resección endometrial practicada a enfermas con contraindicaciones al tratamiento hormonal o falta de respuesta al mismo

Histerectomía

Tratamiento farmacológico hemostático

Existen diferentes pautas, siendo las más utilizadas

En hemorragias moderadas se puede administrar, por vía oral, 0,01 mgrs. de etinilestradiol y 2

mgrs. de acetato de noretisterona, 3-4 veces al día, durante 10 días o bien hasta

cohibir la hemorragia y reducir la dosis posteriormente a 2 veces al

día, hasta completar 20 días

En hemorragias severas administrar, por vía intravenosa, 25 mgrs. de estrógenos equinos

cada 4 horas, hasta que la pérdida hemática haya cedido o

disminuido, continuando con progestágenos 20 días.

Tratamiento Hemorragia uterina disfuncional crónica.

A) Hemorragia uterina disfuncional ovulatoria.

En insuficiencia luteínica

•progestágenos en la 2ª mitad del ciclo.

Para disminuir el volumen de la

pérdida sanguínea

•antiprostaglandínicos ( ej.: ácido mefenámico )•antifibrinolíticos (ej.: ácido tranexámico ).

Tratamiento Hemorragia uterina disfuncional crónica

B) Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria

Deseo de GestacionTratamiento Quirúrgico

Regularizar el Ciclo

Inductores de Ovulacion

• En pacientes con hemorragia uterina disfuncional crónica refractaria a tratamiento hormonal

• Sobre todo en mujeres con deseos genésicos cumplidos o en perimenopáusicas

• Hiperestronismo: progestágenos en 2ª mitad del ciclo.

• Hipoestronismo: anticonceptivos combinados orales o asociaciones estro-progestagénicas durante 3 a 6 meses

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento quirúrgico

Cuando el tratamiento de la metrorragia no es posible médicamente, en lo primero

que se debe pensar es que se puede tratar de una hemorragia uterina de causa orgánica inadvertida. Ese es el momento

de revisar el diagnóstico y practicar histeroscopía, haciendo posible el

diagnóstico endometrial con biopsia dirigida y, muchas veces, realizando el tratamiento inmediato de patologías

benignas.

Ablación endometrial o histerectomía

Pacientes mayores de 35-40 años

No deseen futuros

embarazos

El 58% de las pacientes sometidas a medicamentos orales terminan en cirugía antes de dos años. La resección endometrial fue más efectiva que los medicamentos en controlar la menorragia (OR 10,62, 95% ic 5,30 a 21,27) y la histerectomía significativamente más efectiva en el mejoramiento de la salud mental (p=0,04) respecto a los medicamentos orales.

Tratamiento quirúrgico

Técnicas

• Histeroscopía quirúrgica

• La miomectomía (abdominal, laparoscopia, histeroscopia)

• Resección transcervical endometrio

• La ablación endometrial (utilizando diversos sistemas de energía térmica o Roller-Ball)

• Embolización de la arteria uterina

• Histerectomía