Metrorragia de la segunda mitad del embarazo

Interna Bárbara ChávezARO

13-03-2015

Metrorragia Es el sangrado proveniente de la

cavidad endometrial. Problema potencialmente grave y

siempre debe considerarse como anormal.

Incidencia del 3%

No es lo mismo que genitorragia

Manejo Inicial Anamnesis detallada Cuantía del sangrado Características del sangrado Contracciones uterinas Antecedentes Evaluación UFP Examen físico y ginecológico Ecografía Exámenes de laboratorio

Manejo Inicial Antes de buscar la etiología exacta

siempre se deben buscar signos de inestabilidad hemodinámica.

Monitoreo de signos vitales maternos.

Inestabilidad Hemodinámica:

• Acceso venoso periferico• Fluidos intravenosos• Transfusiones• Cesárea de emergencia

Manejo Inicial

Ambulatorio:

•Causa ginecológica

Hospitalizar:

•Placenta previa•DPPNI•Causa incierta

Etiologías

DPPNI

Placenta Previa

Rotura Uterina

Rotura de vasa previa

Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI)

Definición Separación total o parcial de la placenta

desde su inserción en la pared uterina antes del parto

1-2% de los embarazos

Factores de Riesgo DPPNI previo SHE HTA crónica Edad > 45 años Multiparidad Sobredistensión uterina Malformaciones uterinas Alcoholismo Tabaquismo Trombofilias

Clínica Metrorragia

Sangrado rojo oscuro Suele ser escasa

Compromiso materno Compromiso fetal Contractura Uterina Factor Precipitante

Diagnóstico

Clínica+

Ecografía

Diagnóstico

Ecografía en obstetricia y ginecología, Callen, 5ta edición

Diagnóstico

Ecografía en obstetricia y ginecología, Callen, 5ta edición

ComplicacionesMaternas Anemia CID Útero de Couvalaire Inercia uterina Histerectomía Sd de Sheehan Muerte materna

Fetales Prematurez Muerte fetal in

útero Asfixia neonatal

Manejo Clasificación operacional

Guía Perinatal. 2014

Manejo – DPPNI Moderado

Depende de la edad

gestacional:

> 36 semanas Interrupción del embarazo

< 36 semanas Manejo expectante

Maduración pulmonar

Monitoreo continuo

Doppler umbilical

Amniocentesis

Tocolisis

Manejo – DPPNI Severo Interrumpir el embarazo de inmediato

por la vía más expedita. Óbito fetal → favorecerse un parto

vaginal. Evaluación hemodinámica: administrar

cristaloides y valorar la necesidad de transfundir glóbulos rojos.

Solicitar exámenes de coagulación o realizar test de observación del coágulo.

Placenta Previa Oclusiva (PPO)

Definición Aquella placenta que se inserta en el

segmento inferior del útero, en posición caudal con respecto a la presentación fetal.

Después de las 28 semanas 0,5% de los embarazos

Clasificación

PP Oclusiva

• Cubre el OCI

PP Marginal

• Borde placentario a menos de 2 cm del OCI

PP de implantación

baja

• Borde placentario entre 2 y 3,5 cm del OCI

Clasificación

Factores de Riesgo Cicatrices uterinas Edad > 35 años Multiparidad Embarazo múltiple HTA crónica Tabaquismo Curetaje uterino Malformaciones uterinas

ComplicacionesMaternas Anemia Shock Acretismo

Placentario Histerectomía Muerte

Fetales Prematuréz Traumatismo Muerte

Clínica Metrorragia

Escasa Rojo “fresco” o “Rutilante” Indolora

Útero relajado

Diagnóstico

Clínica+

Ecografía

Diagnóstico

Ecografía en obstetricia y ginecología, Callen, 5ta edición

Diagnóstico

Ecografía en obstetricia y ginecología, Callen, 5ta edición

Manejo• Interrupción del embarazo

mediante operación cesárea.

Hemorragia severa y compromiso hemodinámico

• Interrupción del embarazo. Hemorragia

moderada - Mayor de 36 semanas

• Conducta expectante• Reposo en cama • Maduración pulmonar• Tocolisis• Vigilar hematocrito• Ferroterapia

Hemorragia moderada - Menor

de 36 semanas

Manejo• Privilegiar la hospitalización • Alta: al menos 48 horas sin

sangrado.• Interrupción del embarazo a las

36-37 semanas

Hemorragia leve o intermitente

• Reposo relativo y abstinencia sexual desde las 28 semanas.

• Oclusiva: Cesárea electiva a las 37 semanas

• Marginales o de inserción baja: se puede esperar el inicio del trabajo de parto espontáneo

Placenta previa asintomática

Rotura Uterina

Definición Solución de la continuidad de la pared

uterina de magnitud variable, en embarazos mayores a 20 semanas.

Generalmente ocurre en una cicatriz uterina

1:3000 partos de mujeres con cesárea previa

Clínica Dolor abdominal brusco Sufrimiento fetal agudo Metrorragia Shock Palpación fácil de partes fetales por vía

abdominal Detención del trabajo de parto Muerte fetal.

Signo más frecuente de sospecha:

Alteración del registro de la frecuencia cardíaca fetal.

Manejo Cesaría Lesiones mayores a 4 cm:

Histerotomía Histerorrafia con resección de bordes

dañados Lesiones menores a 4cm:

Manejo expectante (Retractores uterinos y ATB).

Rotura de vasa previa

Definición Vasa previa: vasos sanguíneos

umbilicales se localizan entre el canal del parto y la presentación, frente al cuello uterino.

Cuando las membranas se romper espontanea o artificialmente pueden dañar los vasos umbilicales.

1:2500 embarazos

Clínica

• Metrorragia leve a moderada

• Compromiso severo del bienestar fetal

• Sin alteración de la dinámica uterina

• Requiere rotura de membranas

Manejo

• Interrupción del embarazo

• Atención especializada del RN.

Objetivo Evaluar el impacto de intervenciones clínicas

aplicadas específicamente por poseer una alta probabilidad de tener placenta previa .

Métodos de Búsqueda Cochrane Pregnancy, Childbirth Group’s Trials

Register (Octubre del 2009), y the Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library, Issue 2, 2002).

Criterios de Selección Todo ensayo clínico que evaluara el impacto de las

intervenciones clínicas en mujeres con alta probabilidad de tener placenta previa o que tuvieran el diagnostico confirmado.

Resultados Se incluyeron 3 estudios, con un total de 114 mujeres.

Comparaban hospitalización+cerclaje v/s hospitalización sin cerclaje. El cerclaje demostró una reducción del riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas (RR: 0.45), disminución del riesgo de RN de menos de 2000gr (RR: 0.34) y disminución de la probabilidad de tener un Apgar bajo a los 5-10 min (RR: 0.19).

Por otra parte, no mostró grandes diferencias en las pacientes con hospitalización v/s cuidados ambulatorios en su hogar.

Conclusiones: La información de los estudios es insuficiente para poder

recomendar cualquier intervención, sin embargo, la información actual debería incentivar nuevos trabajos para poder definir patrones más específicos de hospitalización y de sutura cervical.

Bibliografía Manual de Ginecología & Obstetricia. Pontificia

Universidad Católica. Quinta Edición, 2014. Pérez Sánchez, Obstetricia. Cuarta Edición, 2011 Programa Nacional de Salud de la Mujer. Guía

Perinatal 2014 Ecografía en obstetricia y Ginecología. Callen. Quinta

Edición. Interventions for suspected placenta praevia.

Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. James P Neilson. School of Reproductive and DevelopmentalMedicine, Division of Perinatal and ReproductiveMedicine, The University of Liverpool, Liverpool, UK Edited (no change to conclusions), published in Issue 1, 2011.

Pregunta 1Paciente G2P1, embarazo de 32+5 semanas, SHE. Consulta por metrorragia escasa, color rojo oscuro,

útero irritable al examen, sin compromiso hemodinámico, bienestar fetal. Diagnostico mas

probable y manejo:

a) Sangrado normal, no requiere estudiob) DPPNI severo, cesárea de emergenciac) DPPNI moderado, manejo expectanted) DPPNI moderado, inducción del partoe) Placenta Previa, manejo expectante

Pregunta 1Paciente G2P1, embarazo de 32+5 semanas, SHE. Consulta por metrorragia escasa, color rojo oscuro,

útero irritable al examen, sin compromiso hemodinámico, bienestar fetal. Diagnostico mas

probable y manejo:

a) Sangrado normal, no requiere estudiob) DPPNI severo, cesárea de emergenciac) DPPNI moderado, manejo expectanted) DPPNI moderado, inducción del partoe) Placenta Previa, manejo expectante

Pregunta 2Paciente de 38 años, G3P2, embarazo de 30 semanas,

doble cesárea anterior, HTA crónica. Consulta por cuadro de 4 días de evolución de metrorragia escasa, color rojo fresco, si otros síntomas asociados. Eco TV muestra una placenta a 2,5cm de OCI. Diagnostico:

a) Placenta normoinsertab) Placenta previa marginalc) Placenta oclusivad) Placenta de inserción bajae) Desprendimiento de placenta

Pregunta 2Paciente de 38 años, G3P2, embarazo de 30 semanas,

doble cesárea anterior, HTA crónica. Consulta por cuadro de 4 días de evolución de metrorragia escasa, color rojo fresco, si otros síntomas asociados. Eco TV muestra una placenta a 2,5cm de OCI. Diagnostico:

a) Placenta normoinsertab) Placenta previa marginalc) Placenta oclusivad) Placenta de inserción bajae) Desprendimiento de placenta

Pregunta 3Paciente G2P1, embarazo de 33 semanas, HTA crónica +

SHE. Ingresa luego de accidente de transito en el cual sufre golpe en región abdominal, comprometida de conciencia,

hipotensa, taquicárdica, útero hipertónico, sin metrorragia. EcoTV muestra imagen econegativa retroplacentaria. Manejo:

a) Hospitalización, manejo expectante, tocolisis y maduración pulmonar.

b) Hospitalización, inducción de trabajo de parto.c) Hospitalización, observar sangrado uterino durante 24

horas y volver a evaluar.d) Hospitalización, estabilización materna, cesárea de

urgencia y manejo de complicaciones.e) Realizar RBNE para definir conducta.

Pregunta 3Paciente G2P1, embarazo de 33 semanas, HTA crónica +

SHE. Ingresa luego de accidente de transito en el cual sufre golpe en región abdominal, comprometida de conciencia,

hipotensa, taquicárdica, útero hipertónico, sin metrorragia. EcoTV muestra imagen econegativa retroplacentaria. Manejo:

a) Hospitalización, manejo expectante, tocolisis y maduración pulmonar.

b) Hospitalización, inducción de trabajo de parto.c) Hospitalización, observar sangrado uterino durante 24

horas y volver a evaluar.d) Hospitalización, estabilización materna, cesárea de

urgencia y manejo de complicaciones.e) Realizar RBNE para definir conducta.

Pregunta 4 ¿Cuál de los siguientes no es factor de riesgo

para DPPNI?

a) SHEb) Edad > 35 añosc) Multiparidadd) Sobredistensión uterinae) Trombofilias

Pregunta 4 ¿Cuál de los siguientes no es factor de riesgo

para DPPNI?

a) SHEb) Edad > 35 añosc) Multiparidadd) Sobredistensión uterinae) Trombofilias

Pregunta 5Paciente G2P1, embarazo 37+5, cesárea anterior electiva.

Ingresa con TPFA, DU:4 de buena intensidad, completa, por lo que se lleva a sala de partos. Intraparto, luego de

varios pujos, manifiesta dolor hipogastrico intenso y metrorragia abundante. Al realizar TV no es posible palpar

presentación fetal. Se buscan LCF que muestras bradicardia fetal. Diagnostico más probable:

a) Rotura de vasa previab) Rotura uterinac) DPPNId) Muerte fetale) Detención del trabajo de parto

Pregunta 5Paciente G2P1, embarazo 37+5, cesárea anterior electiva.

Ingresa con TPFA, DU:4 de buena intensidad, completa, por lo que se lleva a sala de partos. Intraparto, luego de

varios pujos, manifiesta dolor hipogastrico intenso y metrorragia abundante. Al realizar TV no es posible palpar

presentación fetal. Se buscan LCF que muestras bradicardia fetal. Diagnostico más probable:

a) Rotura de vasa previab) Rotura uterinac) DPPNId) Muerte fetale) Detención del trabajo de parto

Metrorragia de la segunda mitad del embarazo

Interna Bárbara ChávezARO

13-03-2015