metrorragia de primer trimestre. aborto espontaneo

METRORRAGIA DE I TRIMESTREAutor: Int. Marisol Donoso AléMedico Docente: Dr. Miroslav Vulinovic Fasciani

INTERNADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETICIA

AGOSTO 2016

EPIDEMIOLOGIAMETRORRAGIA DE I TRIMESTRE

1. Strobino B, Pantel-Silverman J. Gestational vaginal bleeding and pregnancy outcome. Am J Epidemiol 1989 ; 129 : 806-8152. TournaireM,Epelboin S. Métrorragiesendébutde grossesse. In : Mise à jour Gynécologie-Obstétrique. Paris : Vigot, 1981 ; 5 : 119-1483. Rumeau-Rouquette C, Breart G, du Mazaubrun C,Crost M, Rabarison Y. The evolution of perinatal pathology and its prevention in

France. The national enquiries by INSERM in 1972-1976 (author’stransl). J Gynecol Obstet Biol Reprod 1978 ; 7:905-9164. Bachelot A, Pouly JL, Devecchi A, Quenard A, de MouzonJ.[1997FIVNAT general balance].Contracept Fertil Sex 1998 ; 26 : 463-465

10% EMBARAOS CLINICOS 1, 2

50 % TERMINAN EN ABORTO ESPONTANEO 1, 2

MOTIVO FRECUENTE DE CONSULTA 1, 2

FACTORES DE RIESGO: EDAD >34 3 , FERTILIZACION ASISTIDA 4.

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DEFINICIONESMETRORRAGIA DE I TRIMESTRE

Creinin MD, Schwartz JL, Guido RS, Pymar HC. Early pregnancy failure: current management concepts. Obstet Gynecol Surv 2001 ; 56 : 105-113

Se denominan metrorragias del primer trimestre del embarazo a los sangrados uterinos que se producen entre la 4.ª y la 12.ª semanas de amenorrea.

Amenaza de aborto es la metrorragia no dolorosa antes de las 28 semanas.

Aborto espontáneo: <22 semanas o <500 grs.PRECOZ <12 sem TARDIO >12 sem

A. Subclínico < 10 días de fecundación. Embarazo no embrionado: US que muestra SG

sin embrión. Muerte embrionaria: US embrión sin latidos. Retención o Aborto diferido: ENE/ME +

Ausencia de síntomas o sangrado.

Aborto en proceso: ENE/ME + Sangrado Aborto Incompleto: US con restos ovulares Aborto inevitable: Sangrado con cambios

cervicales Aborto recurrente: 3 AE consecutivos

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CAUSAS

Embarazo Normal con sangrado no relacionado con embarazo

Embarazo Intrauterino con patología Aborto en evolución (desde síntoma hasta restos de aborto) Embarazo Molar

Embarazo extrauterino

Cervicorragias

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ENFRENTAMIENTO

SANGRADO GENITAL EN EMBARAZO DE

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Signos de ShockManejo se Shock hipovolémico y

Cirugía de Urgencia

Sin Sg de Shock

Anamnesis y EF completos

bHCG

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HALLAZGOS CLAVES

Para el Dg diferencial

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DIAGNÓSTICO: HALLAZGOS CLAVESMETRORRAGIA DE I TRIMESTRE

SANGRADO DOLOR OTROS ANTEC UTERO CUELLO USTV β-hCG

AMENAZA DE ABORTO

+ +/- ACORDE BLANDO CERRADO Saco in utero, embrion con

latidos Acorde

EMBARAZO ECTOPICO + +

Dolor a la mov cervical. Tumor

anexialGRANDE BLANDO CERRADO

Ausencia de gestación intrauterina con β-hCG ≥ 1.800 UI/ml

↑, Ascenso <

66%

ABORTO COMPLETO + +/-

Relato de expulsion de

productos de la concepcion

PEQUEÑO

BLANDOCERRADO Endometrio de < de 15 mm de

grosor. ↓

ABORTO INEVITABLE

+++ +++ ACORDE DILATADO OCE cerrado, OCI dilatado. Desprendimieto ovular Acorde

TRABAJO DE ABORTO

PROGRESIVO +++ ACORDE MODIFICACION

PROGRESIVACuello acortado, Saco gestacional in situ.

ABORTO INCOMPLETO

+++ +++ PEQUEÑO DILATADO Restos en la cavidad endometrial

(grosor endometrial ≥ 15 mm)

EMBARAZO MOLAR +++ +

Relato de restos ovulares como

uvas, hiperemesis, pe

precoz

GRANDE BLANDO DILATADO AUSENCIA DE FETO, imagen

ecográfica «en copos de nieve» ↑↑

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CONDUCTA

EMBARAZO ECTOPICO

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MANEJO ABORTO PRIMER TRIMESTRE

• Reposo en cama por 48 hrs.• Abstinencia por 7-10 días.• Viadil en gotas• Control ecográfico en 1 semana

EXPECTANTE


AMENAZA DE ABORTO

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• Descartar A. Incompleto• Grupo y Rh• bHCG en 24 hrs si hay duda

• Abstinencia sexual 2 sem• Control ambulatorio

• Si nunca se evidenció gestación intrauterina, hacer seguimiento con BhCG hasta que se negativice

DOMICILIO


ABORTO COMPLETO

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• Máximo 8 semanasEXPECTANTE

• Hospitalizacion, examenes• Misoprostol 600ug c/2 hrs max 2

veces• +/- Legrado• Rhogam

ACTIVOINTERRUPCION


ABORTO RETENIDO

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• Hospitalizar• Grupo y Rh• Transfusion, Antibioticoterapia,

Rhogam cuando corresponda.• Legrado

ACTIVO


ABORTO INEVITABLE

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• Hospitalizar • Grupo y Rh• Analgesia ev • Evolución espontánea v/s

legrado uterino ACTIVO


TRABAJO DE ABORTO

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• Evaluar situacion de emergencia medico-quirurgica

• Hospitalizar• Grupo y Rh• Legrado + bp• Rhogam si Rh (-)

ACTIVO


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CONCLUSIONES

Los abortos espontaneos del primer trimestre constituyen un trastorno muy frecuente en Ginecologia y Obstetricia (mas del 10% de los embarazos clinicos).

La mitad de los embarazos que presentan sangrados durante el primer trimestre se interrumpen de forma espontanea.

Las dos causas principales son el embarazo ectopico y el aborto espontaneo. El diagnostico se basa en la clinica y principalmente en parametros

biologicos, a traves de la cinetica del componente b de la hormona gonadotropina corionica plasmatica (bCG), asi como en la ecografia pelvica, preferiblemente endovaginal.

El tratamiento es mas urgente cuando existe repercusion hemodinamica. Tambien depende del diagnostico.


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BIBLIOGRAFÍA Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Manual de

Obstetricia y Ginecología. Séptima Edición. 2016. Pp 398-411, 505.

Ministerio de Salud. Guía Perinatal. Santiago MINSAL 2015. P 444.

L. De Poncheville, H. Marret, F. Perrotin. Conducta ante las metrorragias del primer trimestre del embarazo. Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 5-049-D-16.

Creinin MD, Schwartz JL, Guido RS, Pymar HC. Early pregnancy failure: current management concepts. Obstet Gynecol Surv 2001 ; 56 : 105 - 113.


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ANEXO ECOGRAFIAS

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CRITERIOS ECOGRAFICOS PARA ABORTO RETENIDO Aborto retenido: Ausencia de vitalidad fetal, en la que no se ha producido ninguna actividad uterina que

expulse los productos de la concepción. Es un cuadro asintomático, diagnosticado por ecografía. La presentación clínica sólo consiste en un tamaño uterino adecuado o levemente menor al esperado para la edad gestacional. Puede formularse el diagnóstico en dos escenarios:

Embrión sin LCF: en la ecografía TV es posible la detección de LCF en embriones > 3 mm. Para mayor seguridad, hacemos el diagnóstico de aborto retenido en presencia de un embrión >5 mm de LCN en que no se detectan LCF. Cuando se hace una ecografía, y se observa un embrión de 3-4 mm, sin LCF, se solicita repetir la ecografía en 2 semanas (mínimo 10 días) para verificar el desarrollo embrionario o confirmar la sospecha de aborto retenido.

Huevo anembrionado: corresponde e un embarazo en que se desarrolla el saco gestacional, pero el embrión no es visible en la ecografía. Es posible formular el diagnóstico de huevo anembrionado si el saco gestacional es > 30 mm (algunos autores hablar de > a 20 mm) y el embrión no es visible. Si detectamos un saco gestacional de 10-30 mm, y el embrión no es visible, solicitamos repetir la ecografía en 2 semanas para verificar el crecimiento normal y aparición del embrión, o confirmar la sospecha de aborto retenido. Recordar: Si en una mujer con embarazo de 7 semanas según FUM, se observa un saco gestacional de 1-2 cm (no se visualiza el embrión), existen dos posibilidades: un embarazo normal de 5 semanas, o un huevo anembrionado (de 7 semanas), el diagnóstico definitivo se efectúa repitiendo la ecografía en dos semanas.

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SIGNOS ECOGRAFICOS DE EE

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ECOGRAFIA DE ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO

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ETIOPATOGENIA SANGRADO EN EE

Alteración menstrual: sangrado del 1° trimestre; la metrorragia es el signo más frecuente, típicamente es intermitente, leve, con sangre fresca o roja oscura, y raramente excede el flujo de una menstruación normal. Se produce por degeneración del cuerpo lúteo (disminución de los niveles séricos de progesterona). Dicha degeneración se debe a la falla intrínseca del tejido embrionario, ya sea porque el lugar de implantación es incorrecto o porque el desarrollo del tejido trofoblástico es subóptimo; de esta manera hay menor producción de β-hCG y disminuyendo la estimulación del cuerpo lúteo, con la consiguiente descamación endometrial.

Dolor tipo cólico abdominal y/o pélvico que es unilateral o difuso, y de intensidad variable

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metrorragia de primer trimestre. aborto espontaneo

Health & Medicine