224 Medicina Infantil Vol. X N° 4 Diciembre 2003

ATENEOSHOSPITALARIOS

METRORRAGIA EN UNA ADOLESCENTE

Dres. M. Roizen, G. Pereira y E. Echezarreta (Editores)

* Jefe de Residentes de Endocrinología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

HISTORIA CLINICADra. María del Carmen Malosetti*

Una paciente de 12 años y 11 meses fue derivada anuestro hospital por presentar Metrorragia con signos decompromiso hemodinámico y respuesta parcial al trata-miento instituido,

La paciente había tenido su menarca a los 11 añosy 10 meses presentando luego de esta 2 episodios demetrorragia a los 5 y 9 meses. Siguiendo a estos episo-dios cursó durante 4 meses ciclos de 20 días con san-grados de 5 días de duración cada uno. El día previo asu derivación al Hospital de Pediatría Prof. Dr J. P. Ga-rrahan inicia un nuevo sangrado vaginal muy abundantecon coágulos, con compromiso del estado general y delsensorio por lo que fue internada en un hospital del GranBuenos Aires. Allí se le indicó Primolut-Nor (Acetato deNoretisterona 5mg) 2 comprimidos/día y por falta de res-puesta se agregó Primosistón (Acetato de Noretisterona2mg/Etinilestradiol 0.01 mg) 2 comprimidos/día y reci-bió una transfusión de glóbulos rojos. A pesar del trata-miento persistió con metrorragia por lo que fue deriva-da a nuestra institución.

Nacida de embarazo y parto normales, RNTPAEG sinantecedentes perinatológicos. Había cumplido con loscontroles habituales pediátricos, el carnet de vacunas seencontraba completo, no había requerido internacionesni había presentado algún antecedente patológico deimportancia durante su crecimiento. Concurría a la es-cuela siendo una excelente alumna. Al interrogatorio nose rescataba el antecedente de sangrados o hematomashabituales, no consumía ninguna medicación, y negabahaber mantenido relaciones sexuales.

No se rescataban tampoco antecedentes familiaresde importancia.

Al examen físico: Peso: 51kg, FC: 100x', FR: 20x'TA:90/60 mmHg, afebril. En buen estado general, com-

pensada hemodinámicamente, con palidez cutáneomu-cosa generalizada, no se observaban otros sangrados nihematomas.

Estadío de Tanner M5 - VP5. Se palpaba tumoraciónhipogástrica dura de aproximadamente 8 x 10 cm. Serealizó tacto vaginal unidigital constatándose vagina ycuello uterino normales. El resto del examen no presen-taba datos positivos.

Los estudios complementarios y sus resultados fue-ron:

Laboratorio: Hb 8.8 g/dl, Hto 26.8%, GB 5300/mm,Plaquetas 271000/mm, Quick 97%, KPTT 29", Dosajeshormonales: Hormona Luteinizante (LH)< 0.10 MUl/ml(VN4,04± 3,19), Hormona folículo estimulante (FSH)<0.10 MUl/ml (VN5,88 ± 2,91), Estradiol (E2) 766 pg/ml(VN25-410), Testosterona (To) 0.17 ng/ml (VN0,10-0,40),subunidad B de la Gonadotrofina Coriónica (βHCG) 6.6MUl/ml (VN< 5).

Se recibieron del hospital desde donde fuera deriva-da los dosajes de afetoproteína, Antígeno Carcinoem-brionario y CA-125 que resultaron normales, la βHCG erade 9.5 MUl/ml (VN< 5).

Durante la internación la paciente continuó conmetrorragia pero se mantuvo compensada hemodinámi-camente, afebril y sin nuevos cambios clínicos. Se indi-có continuar con el tratamiento con Primosistán. Al 5todía de internación se decide suspender la medicación,disminuyendo marcadamente el sangrado vaginal.

Se realizó una Ecografía ginecológica donde se in-forma: útero de 7x6,8x11 cm. Ecoestructura heterogé-nea, endometrio engrosado (aproximadamente 1,2cm) ycontenido ecogénico en cavidad. En región anexial iz-quierda formación sólida de 3,5x5x4,5cm. Sin líquido li-bre en la cavidad abdominal. Riñón derecho de menortamaño sin dilatación de la vía excretora.

Ante la persistencia del sangrado y los hallazgos dela ecografía, se decide realizar una laparoscopía y/o la-parotomía exploratoria.

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Metrorragia 225

DISCUSION CLINICADra. Mónica Warman*

En resumen, se trata de una adolescente de 12años que se interna por presentar una metrorragiaimportante que la descompensa, hecho que ocu-rre un año luego de su menarca. Las característi-cas del sangrado, el antecedente de la medicaciónrecibida y el tumor, descartarían en principio eldianóstico de metrorragia disfuncional de la ado-lescente. De los exámenes complementarios rea-lizados se rescataban una anemia secundaria alcuadro presentado, una formación sólida a niveldel ovario izquierdo en la ecografía, y dosajes hor-monales que parecen estar influenciados por lamedicación hormonal recibida, con una βHCG le-vemente aumentada. Por necesidad clínica, al in-greso se decide mantener el tratamiento hormo-nal. Debido a los hallazgos se decidió realizar unalaparotomía exploratoria.

La metrorragia de la adolescente debe signifi-car un signo de alarma para el pediatra, el cualmerece profundizar estudios.

Plan de estudios:• Anamnesis• Examen físico• Laboratorio: HIVIG, Coagulograma (y otros est.

de coagulación), βHCG, otros dosajes hormona-les.

• Ecografía ginecológica

Debe tenerse en cuenta, ante la metrorragia dela adolescente, los siguientes Diagnósticos diferen-ciales:• Metrorragia disfuncional• Trastornos hematológicos: Púrpura trombo-

citopénica autoinmune, Leucemia, Enfermedadde V. W., otros trastornos plaquetarios y de lacoagulación.

• Causas infecciosas: Enfermedad InflamatoriaPélvica, Enfermedades de Transmisión sexual,Cervicitís.

• Patología del tracto de salida: Malformacio-nes, cuerpos extraños, traumatismos, neopla-sias.

• Embarazo: Embarazo ectópico, amenaza deaborto.

• Otras: Endocrinopatías, latrogénicas (tratamien-tos hormonales, anticoagulantes, etc)En primer término, cabe analizar la metrorragia

disfuncional, la causa mas frecuente de metrorragiadurante la adolescencia. Sabemos que durante los2 a 3 primeros años luego de la menarca es habi-tual la presencia de ciclos irregulares. Es importanteinvestigar como signo de alarma, la presencia o no

de compromiso hemodinámico y las característicasdel sangrado (cantidad, número de paños/día, coá-gulos). La definición de polimenorrea implica ciclosde menos de 25 días y la de hipermenorrea de san-grados abundantes que habitualmente duran masde 7 días. La combinación de poli e hipermenorreaes frecuente.

En segundo lugar, se deben considerar los tras-tornos hematológicos que por frecuencia y grave-dad deben priorizarse como causa de metrorragiae indagar por otros sangrados (epistaxis, gingivo-rragia, etc), antecedentes que fueron negativos ennuestra paciente.

Siempre deben tenerse presente las causas in-fecciosas que en esta paciente se descartan por laausencia de antecedentes orientadores.

Debe estudiarse si existe patología del tracto desalida. En esta paciente había que tener en cuenta eldiagnóstico diferencial de "Malformación Mülleriana",es decir, tabique longitudinal con doble útero. En esteúltimo caso, por la manera en que descarga uno yotro útero, se puede ver un cuadro de polimenorrea,y ademas, la hematometra puede dar lugar a lapalpación de un tumor. Las malformaciones múlle-rianas se asocian a malformaciones renales y estapaciente parecía presentar en la ecografía un riñonderecho pequeño.

El embarazo ectópico se presenta como unabdómen agudo blando y doloroso pero con spotting(pequeñas pérdidas) mas que como metrorragia.Esta paciente presentaba metrorragia franca y tumorpero no tenía dolor.

Finalmente, para las causas endocrinológicas y/o iatrogénicas resulta de vital importancia los an-tecedentes de medicación previa y el exámen físi-co. En esta paciente, sumado a su patología debase, la metrorragia pudo haberse debido al trata-miento hormonal recibido.

Dr. R. Rocco*Una causa de metrorragia a tener en cuenta en

una niña es el hipotiroidismo, ya que puede des-encadenar una pubertad precoz. Esta última pue-de explicarse porque la TSH y la FSH - LH com-parten la subunidad a. La pubertad precoz secun-daria a aumento de la TSH se caracteriza por ungran aumento de la silla turca, ausencia de vellopubiano, y edad ósea retrasada.

DIAGNOSTICOS CLINICOS1. Metrorragia disfuncional con complicación me-

dicamentosa.2. Malformacion Mulleriana.3. Metrorragia de etiología orgánica.

* Médica Asistente del Servicio de Endocrinología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

* Médico principal de Clínica Pediátrica.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

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INFORME QUIRURGICODra. Marcela Bailez*

Se realizó un abordaje laparoscópico inicial peroante el halazgo de una formación pelviana durainfiltrante compatible con neoplasia se convirtió auna laparotomía. Se constató un tumor ovárico bi-lateral con adherencias firmes a pared uterina, ve-jiga y peritoneo del fondo de saco de Douglas. Ini-cialmente se sospechó un origen uterino por la ín-tima unión que existía en línea media. Liberadoparcialmente se realizó una ooforosalpinguectomíaizquierda, resecándose un tumor de 10 por 10cmpolilobulado y pétreo. La tumorectomía derecha fueparcial ya que no existía plano de clivaje entre eltumor y la vejiga y útero y la extirpación de ambosno estaría indicada sin conocer aún la histología deltumor. La trompa derecha fue resecada en su to-talidad.

La confirmación por congelación que se trata-ba de un tumor germinal avaló esta conducta sien-do el residuo macroscópico pasible de tratamien-to con quimioterapia.

El comportamiento infiltrante observado en estapaciente es un hallazgo muy poco habitual en lostumores germinales de ovario.

que pesaba 125 grs e incluía el ovario de 9 x 6 x 3,5cm, y la trompa de 6 cm de longitud. La superficieexterna se veía irregular, ligeramente nodular. Al cor-te no se identificó parénquima ovárico, sino tumora-ción sólida de consistencia firme elástica, y colora-ción blanquecino grisáceo. El anexo derecho consis-tía en varios fragmentos irregulares de tejido, que enconjunto medían 8 x 7 cm., de características seme-jantes al tumor contralateral- y trompa de 6,5 cm. delongitud, con superficie externa hemorrágica

El examen histológico evidenció una prolifera-ción neoplásica constituida por células de grandesnúcleos vesiculosos, con nuciéolo evidente y mo-derada cantidad de citoplasma eosinófilo o claro.Las células estaban dispuestas en nidos o trabé-culas, separadas por estroma conectivo, en secto-res hialinizado. Acompañaban linfocitos maduros ehistiocitos, con ocasional formación de granulomasepitelioides. La trompa de Falopio izquierda esta-ba libre de neoplasia, mientras que la contralateralse encontraba infiltrada por el tumor adyacente. Lainmunomarcación mostró los siguientes resultados:Vimentina y Enolasa Neurono Específica positivas.

El diagnóstico fue: Disgerminoma bilateral deovario con compromiso de la trompa derecha. Cabedestacar que estos tumores pueden tener aisladascélulas gigantes de tipo sinciciotrofoblasto, quepueden secretar βHCG y son responsables de suligera elevación plasmática.

INFORME ANATOMOPATOLOGICODra. M. Laura Galluzzo Mutti**

El material recibido constaba del anexo izquierdo

* Médica Asistente M Servicio de Cirugía.** Becaria de Anatomía Patológica.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

Aspecto macroscópico de tumor germinal

Aspecto microscópico de tumor germinal

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Metrorragia 227

DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICODisgerminoma bilateral de ovariocon compromiso de trompa derecha

Dra. Bailez:Los tumores de ovario representan sólo el 1% de

las neopiasias pediátricas aunque son los más fre-cuente en ginecología infantil. El 75% son de origengerminal en contraste con los adultos en los que lamayoría son epiteliales. La variedad más frecuentees el teratoma maduro, neoplasia benigna que re-presenta aproximadamente el 50% de los mismos.

El protocolo quirúrgico para el tratamiento de lasneopiasias malignas consiste en: muestra de líqui-do peritoneal, salpingooforectomía homolateral,observación y eventual biopsia del ovario contra-lateral, omentectomía y biopsia ganglionar. No estáindicada la histerectomía. La estadificación, el tipohistológico y los marcadores tumorales son los ele-mentos a tener en cuenta para la indicación de tra-tamiento quimioterápico.

Los marcadores tumorales son la alfafetoprotei-na (AFP) (componente de sacovitelino) y PHCG(componente de coriocarci noma). Son importantespara el seguimiento y pronóstico. De acuerdo alprotocolo de la sociedad francesa de oncologíapediátrica de tumores germinales (TGM) que es lautilizada en esta institución, los tumores son agru-pados como:• Teratomas Inmaduros No Secretantes (NS).• TGM NS de Riesgo Estándar (AFP < 15.000 ng/

ml y sin MTS).• TGM NS de Riesgo Alto (AFP > 15.000ng/ml y/

o MTS).• Disgerminomas Puros.

El teratoma maduro de ovario es un tumor be-nigno que se desarrolla a partir de células totipo-tenciales, compuesto por tejido ecto, meso yendodérmico. Teniendo en cuenta que se trata detumores benignos y bilaterales entre un 7 y 10%,la ooforectomía constituye un tratamiento muyagresivo. De tratarse de un teratoma maduro pue-de realizarse tumorectomía preservando el ovarioafectado por vía laparoscópica.

En un análisis de 150 pacientes con masasanexiales asistidas en el Hospital Garrahan entreOct. /97 y Nov. /99; 80 presentaron neopiasias y deellas 69 eran tumores de células germinales (TCG).

La edad promedio de las pacientes fue 10.6años. Su distribución por variedades fue de Tera-tomas Maduros 63.7% (44p), Mixtos 23% (13p),Disgerminomas 10.1 % (7p) y Teratomas Inmaduros2% (5p).

La sobrevida de este grupo de pacientes fue del87% a los 5 años.

Un médico:¿Cuál fue la evolución de la paciente?

Dra. MalosettiPara la estadificación se realizó TAC de Cerebro:

s/p, TAC de Tórax: Imagen nodulillar subpleural de-recha compatible con matástasís y TAC de Abdo-men que mostró: Masa sólida para vesical derechade 6x4x3 cm. Masa mixta sólido-líquida de 8x7x5 cmretrovesical que desplaza recto hacia atrás. Por es-tos hallazgos se asumió como DISGERMINOMAestadío IV e inició ciclos de quimioterapia el día 16postquirúrgico, con buena respuesta. Los estudiospor imágenes revelaron remisión completa luego delsegundo ciclo de quimioterapia.

Dra. Warman:La interpretación fisiopatológica que explicaría

la presentación clínica de esta paciente, es que elescaso tejido ovárico que no estaba infiltrado man-tenía función estrogénica, dando lugar a unametrorragia disfuncional reagudizada por la medi-cación recibida en el prmer hospital. Dicha medi-cación perpetuó la metrorragia, al responder el ór-gano blanco (un útero sensible) a las hormonassexuales recibidas.

Los tumores germinales de ovario no se presen-tan habitualmente con metrorragia, por lo que laclínica de la paciente pudo haber sido debida masprobablemente a la medicación que la expresión desu tumor.

Como conclusión, para el conocimiento pediá-trico, el tratamiento para la metrorragia disfuncionalde la adolescente, incluye principalmente una ade-cuada valoración clínica de la misma y el manejoclínico que merece cualquier hemorragia. Además,se requiere la derivación oportuna al médico espe-cialista, para instaurar el tratamiento hormonal per-tinente.

LECTURA RECOMENDADA- Manual de Ginecologia Infante Juvenil. Sociedad Argentina de

Ginecología InfantoJuvenil. 2da edición. Ed. Ascurne.- The Pediatric Clinics of North Aniérica. Adolescent Gyrieculu9y.

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