1f1c. semiología ocular

Oftalmología. Semiología Ocular

Rufino Sergio Linares Paye 1

SEMIOLOGÍA OCULAR INTRODUCCIÓN

Todo el sistema ocular tiene una inervación muy rica.

INVERVACIÓN OCULAR MUY RICA

Inervación Sensorial: A través del II par, es el que va a

llevar toda la información hacia el cerebro (uno ve con

el cerebro, el ojo solo es un sistema de transmisión de

estímulos al cerebro donde se codifica todo.

Sensitiva: A través del V par, trigémino

Inervación Motora: nervio facial (VII), pares craneales

III-IV-VI (encargados de la motilidad ocular).

Inervación Autonómica: A través del Sistema

Simpático, parasimpático, sobre todo lo referente a la

regulación pupilar.

ALARMAS O FORMAS DE SENTIRSE ENFERMAR

El ojo es órgano par: tener en cuenta afectación uni o

bilateral.

¿Por qué decimos que el ojo es un órgano par?

Tenemos dos ojos que deben funcionar

simultáneamente, todos los estímulos que nosotros

recibimos de los dos ojos llegan al cerebro y se forma

una sola imagen. En condiciones normales, todo el

estímulo que recibimos del mundo externo de cada

ojo se va a fusionar en el cerebro y se va a ver como

una sola imagen, cuando esto no sucede (porque uno

de los ojos no ha desarrollado adecuadamente su

visión) vamos a tener una visión monocular y en esas

circunstancias va a pasar que el ojo que no tiene buena

visión queda anulado por el cerebro y la única imagen

que llega al cerebro ya no puede ser percibida en 3

dimensiones, sino que solo se ve en un solo plano, es

decir como una fotografía.

La sintomatología que tenga el paciente va a ser

Dependiente de la expresividad del sujeto (tiene

mucha subjetividad), son:

– Dolores y molestias.

– Alteraciones de la visión (por defecto o por

exceso).

*** Agudeza visual siempre tiene que ser cuantificada

(Sobre todo en las molestias que refiere el paciente),

porque de pronto va a venir un paciente que cree ver mal y

tiene una visión de 20:20, u otro que tiene una buena visión

y tiene una visión 20:200 o 20:100.

Sintomatología Dependiente de la alarma objetiva en

los otros:

– Enrojecimiento ocular

Lo que se ve en la anterior figura en un enrojecimiento

ocular de tipo hemorrágico. Es una hemorragia

subconjuntival.

La gran mayoría de hemorragias subconjuntivales no

tienen una etiología precisa, pero se deben descartar

siempre dos cosas importantes:

1. Hipertensión Arterial.

2. Presión intraocular en pacientes mayores de 40

– 50 años.

*** Esta hemorragia subconjuntival si es de un paciente NO

hipertenso, demorara en pasar 1 mes aproximadamente y

no hay medicación que haga que desaparezca antes. No

constituye una emergencia.

SINTOMATOLOGÍA OCULAR

Toda la sintomatología ocular puede resumirse en lo que

son:

Dolores y molestias.

Astenopía o fatiga.

Alteraciones de la visión.

El ojo Rojo.

MOLESTIAS

Se debe a irritación o compresión de las terminaciones

del trigémino.

Tiene distintas gradaciones de acuerdo al nivel umbral

del dolor que va a tener cada paciente.

Puede ser:

– Molestia poco definida.

– Dolor ocular verdadero.

– Dolor irradiado.

a) Sensación mecánica:

Sensación de arenilla o cuerpo extraño bajo el párpado

superior, esto va a producir un roce mecánico que es típico

de las conjuntivitis, ojo seco, cuerpos extraños reales, esto

va a generar una compresión en la córnea y esto da la

sensación de cuerpo extraño, de arenilla.

Figura 1. Cuerpo extraño explícito no metálico enclavado en conjuntiva tarsal

superior. En este caso se extrae fácilmente con una torunda de gasa. Se ve un

cuerpo extraño que va a generar que la persona sienta que tiene algo en el párpado

superior, también al rosar con el párpado podría producir una lesión en la córnea.

Entonces se tiene que revertir el párpado para ver si hay cuerpo extraño o no. Al

ver el cuerpo extraño en el párpado debemos sacarlo, ningún tratamiento será

efectivo mientras exista ese cuerpo extraño.

1ra clase



Figura 2. Erosiones puntiformes de la córnea producidas por el roce de papilas en

las conjuntivitis. Toda la córnea está dañada, es una queratitis puntiforme. Esto

también da la sensación de cuerpo extraño, fotofobia lagrimeo, etc.

b) Sensaciones químicas: quemazón, escozor y picor.

Escozor y quemazón: Cambios en el pH y osmolaridad

de la lágrima, se da principalmente en:

– Conjuntivitis irritativa

– Blefaritis: Altera la composición de la lágrima

causando escozor y quemazón.

Picor: Típico de alergia conjuntival y palpebral

degranulación de los mastocitos: histamina. Produce

un reflejo de lagrimeo y frotación con las manos

(aparentemente el reflejo de frotarse con las manos

produce alivio, pero con esto lo que hace es que

aumente el proceso inflamatorio).

c) Sensación de sequedad:

Debida a alteraciones cuantitativas y cualitativas de la

película lagrimal (osmolaridad, pH). La tienen los pacientes

con ojo seco, principalmente los pacientes con

enfermedades del colágeno.

DOLOR OCULAR

Suele ser referido en la mayoría de veces a un solo ojo.

Motivo de urgencia en algunos casos.

Motivo de angustia.

Diversos calificativos subjetivos dependiendo del

umbral del dolor:

– Insoportable

– Sordo

– Lancinante

*** Cuando vemos un paciente portador de dolor, tenemos

que ver siempre si es un dolor: referido, un dolor ocular,

dolor de anexos, etc. Lo que nos va a ayudar a saber de que

ese dolor es ocular será la congestión ocular. Generalmente

no hay un ojo doloroso blanco, SIEMPRE hay ojo doloroso

con congestión ocular

a) Dolor ocular de origen externo

Se da cuando tiene origen en los anexos: inflamación

+ edema.

Globo ocular indemne: motilidad, visión

Las patologías que lo pueden dar son:

– Celulitis preseptal.

– Inflamaciones de la vía lagrimal.

– Chalazión, orzuelo.

Figura 3. Es una celulitis del párpado superior (preseptal), se ve un ojo blanco que

no está siendo afectado (cuando hay una celulitis orbitaria hay una congestión

ocular marcada y existen cambios en la agudeza visual). Chalazión y orzuelo

externo con material purulento. El orzuelo es una forma menor de celulitis

preseptal y es doloroso.

***OJO: Más adelante en clases se verá que:

– Celulitis preseptal: no causa congestión ocular ni

cambios en la agudeza visual.

– Celulitis orbitaria: Causa congestión ocular

marcada y produce cambios en la agudeza visual.

Figura 4. Dacriocistitis aguda: Dolor + Edema palpebral. Las vías lagrimales se

inflaman produciendo dolor, secreciones, lagrimeo, etc.

b) Dolor ocular de origen interno

Origen del dolor es en el globo ocular o nervio óptico.

Indica una gravedad mayor para la visión, ya que

puede comprometerse con pérdida de la visión.

Localizado en parte anterior del cráneo.

Se irradia imprecisamente.

Se asocia a enrojecimiento o hiperemia (siempre

habrá).

Se puede asociar a edema de párpado (a una proptosis

ocular cuando hay una celulitis marcada, que es

cuando el globo ocular se desplaza hacia adelate).

La pupila puede estar bloqueada (hasta poder llegar a

una desaferentación pupilar).

1ra clase



Cuando estamos frente a un paciente que le duele el ojo,

puede ser:

Neuritis óptica: siempre va con disminución de

agudeza visual, puede tener normal el examen del

fondo de ojo.

Glaucoma agudo: Tiene manifestaciones a nivel extra

ocular, habrá midriasis pupilar, congestión ocular

marcada, edema corneal, etc.

Endoftalmitis: Reacción inflamatoria infecciosa en lo

que es la región intraocular, en cámara anterior, en el

vítreo. Es una verdadera emergencia, tiene un alto

porcentaje de pérdida de la visión.

Escleritis: Puede darse ante una reacción autoinmune

a la esclera, que cursa con dolor ocular.

Iritis: Todo lo que es el iris se inflama, causa molestias.

Queratitis: Son lesiones en la córnea.

*** Todas estas tienen congestión ocular que

generalmente es bastante expresiva, siempre el dolor

ocular va con una patología que puede poner en riesgo la

visión.

Figura 5. Abceso corneal que puede ir hacia una endoftalmitis donde se produciría

un dolor ocular intenso. Hay una opacidad en la córnea y hay una congestión ocular

marcada. A futuro este paciente requeriría un trasplante corneal porque la

opacidad corneal permanecerá a pesar de todo.

c) Dolor ocular de origen cefálico: CEFALEAS

El ojo forma parte del cráneo, pero nunca es responsable

de una cefalea.

*** Siempre cuando hay un dolor ocular y ustedes ven que

es un paciente que tiene buena visión, tiene un ojo blanco

sin congestión, tenemos que descartar que el dolor ocular

que está refiriendo el paciente probablemente sea un dolor

que venga de sitios cercanos, descartemos primero lo que

es alteraciones dentales, descartemos de patologías de

otorrino, sinusitis, luego vemos todas las demás causas de

cefalea.

d) Cefaleas y otras causas neurológicas (sin

responsabilidad ocular)

Cefaleas de tensión

Cefaleas vasomotoras : cluster y migrañas

Hipertensión intracraneal

Herpes zoster

Sufrimiento facial : arteritis temporal (Horton)

neuralgia trigémino sinusitis

Dolor de procedencia dental

ASTENOPÍA (FATIGA O CANSANCIO OCULAR)

Cuando un paciente tiene molestias, se siente

cansado, etc, y esto es por causas oculares, se le

conoce como astenopia.

Es la traducción de un exceso de contracción muscular

de los ojos:

– De la musculatura facial periocular.

– De la musculatura intríseca y extrínseca ocular

(lisa y estriada).

– De la musculatura de cuello o espalda.

La astenopia va a verse aumentada cuando persiste el

esfuerzo visual, se alivia el cansancio en a astenopia

cuando cesa el esfuerzo visual.

Es una fatiga reivindicativa hipervalorada por el

enfermo porque deteriora sus condiciones de trabajo

y la calidad de vida. Referida a malas condiciones de

trabajo (fatiga ergonómica).

Debe existir una relación causa/efecto.

ASTENOPIA POR EXCESO DE CONTRACCIÓN

MUSCULATURA FACIAL: Es casos de deslumbramiento o

fotofobia.

ASTENOPIA POR CONTRACCIÓN DE LA MUSCULATURA

CERVICAL:

Por mantenerse en posiciones no adecuadas, como cuando

se está mucho tiempo en la computadora.

EXCESO DE LUZ:

Tendrá como resultado un espasmo del orbicular.

Es una indicación no frívola de las gafas de sol.

Puede producir cefalea, molestias.

ASTENOPIA POR EXCESO DE CONTRACCIÓN DE LA

MUSCULATURA ESTRIADA DEL OJO:

Hay personas en quienes sus ojos tienden a desviarse,

pero el cuerpo lo regula y esto genera cansancio.

Heteroforias (desequilibrios latentes)

insuficiencias de convergencia.

Durante la convergencia sostenida (v.g. lectura o

trabajos de cerca) se contraen sobre todo los músculos

rectos medios y oblicuos superiores. Si hay un déficit

del reflejo de la convergencia, estos músculos deben

sobreactuar y se cansan al poco tiempo.

ASTENOPIA ACOMODATIVA

Los Músculos lisos (ciliares) con el paso del tiempo

empiezan a dejar de funcionar, por lo tanto el

cristalino deja de acomodar y se genera el cansancio:

– En mayores de 40 años la presbicia (es

fisiológica que se corrige con lentes).

– En hipermétropes y astígmatas.

ALTERACIONES SENSORIALES O DE LA VISIÓN

Las alteraciones de la visión pueden ser unilaterales o

bilaterales

Las alteraciones unilaterales generalmente tienen una

causa local.

1ra clase



Las alteraciones bilaterales pueden ser por:

– Factores genéticos (degenerativo)

– Factor tóxico: Intoxicación por metanol

(produce atrofia del nervio óptico si la

intoxicación no es por mucho metanol, si se

tomo mucho puede haber un ceguera

bilateral).

– Factor enf general.

– Factor óptico.

COMO SE ALTERA LA VISIÓN

Por defecto o por exceso.

1. Disminución o pérdida de las

sensibilidades. (es la razón de ser de la

oftalmología, preservar siempre la

agudeza visual).

2. Sensaciones visuales superfluas.

3. Diplopía o visión doble.

Causa 1. Localización pre-retiniana (aquí entran todos los

tejidos transparentes: La córnea, cristalino y el humor

vitreo), se da por:

Defectos de refracción: explican más del 80% del

déficit visual de todos los pacientes

Opacificación:

– Córnea

– Cristalino: Cataras

– Vítreo: Infección intraocular, una inflamación,

una hemorragia vítrea.

Figura 6. La pérdida de visión de causa pre retiniana produce visión borrosa.

Causa 2. Localización neurológica retiniana.

Maculopatías

Desprendimiento de retina

Causa 3. Localización neurológica post-retiniana (Lesión en

los tejidos transmisores, todo lo que es el nervio óptico

hasta que llega a la corteza occipital).

Neuropatías ópticas.

Atrofias de nervio óptico.

Accidente cerebral.

CUALIDAD DE LA PÉRDIDA SENSORIAL

Cuando existe una pérdida sensorial puede ser,

pérdida hacia:

La Luz

Las Formas

Los Colores

Alteración al sentido luminoso

Va a haber una alteración en la visión nocturna,

principalmente cuando hay alteraciones de los conos

y bastones.

La visión con iluminación débil (nocturna) se realiza

preferentemente con los bastones y también con los

conos. Cuando fallan los bastones por alguna

degeneración genética, se produce una hemeralopia o

ceguera nocturna.

Figura 7. Pérdida del sentido luminoso

Alteración al sentido de las formas

Alteraciones maculares van a hacer que no se vean en

forma nítida, se vean parte, no se vean la parte central,

etc. Alteraciones maculares causaran alteración de la

visión central, si la visión central está comprometida

tendrá una visión anormal.

LAS DIAPOSITIVAS DE LAS CARAS DE LA SIGUIENTE HOJA,

DE LAS METAMORFOPSIAS,EL REUMEN SE LAS PASO EL

DR, IGUAL LAS COLOCO PARA QUE LE DEN UNA VISTA

1ra clase



En el glaucoma no se altera la visión central.

1ra clase



Metamorfopsias

Figura 8. Una patología tal como un tumor, que empuje los conos unos contra otros

producirá una distorsión de la rejilla. La imagen retiniana se formará en un mosaico

comprimido y las lineas de la rejilla de Amsler serán vistas más grandes. Es lo que

se llama “Macropsia”.

Figura 9. En un paciente con edema macular o cualquier otra patología que separe

los conos, la imagen retiniana se formará sobre un mosaico con menos conos y las

líneas de la rejilla de Amsler serán vistas más pequeñas. Es lo que se conoce como

"Micropsia".

Alteración del sentido cromático

Si no puede ver:

– El color rojo: Protanopía.

– El color verde: Deuteranopía.

– El color azul: Tritanopia.

Cuando hay una intoxicación por metanol puede haber una

alteración para mirar colores.

PÉRDIDAS VISUAL AGUDA

Las pérdidas visuales pueden tener un origen:

– Ocular: Vascular o no vascular.

– Extraocular: Vascular o no vascular.

PÉRDIDA VISUAL AGUDA OCULAR DE ORIGEN VASCULAR

Puede ser una obstrucción de la arteria central de la

retina o de la vena central de la retina.

Causan perdida de la agudeza visual sin

acompañamiento de dolor.

Las obstrucciones vasculares retinianas son procesos

agudos.

En la oclusión de la arteria central de la retina el

pronóstico es malo.

En la oclusión de la vena central de la retina el

pronóstico depende de cuanta hipoxia hay, donde no

hay mucha hipoxia con el tiempo recuperan una visión

adecuada, pero cuando hay hipoxia la visión será mala.

PÉRDIDA VISUAL AGUDA NEUROLÓGICA VASCULAR

Infarto en el nervio óptico

Inflamación en el nervio óptico

Infartos cerebrales (bilaterales)

PÉRDIDA VISUAL AGUDA SISTÉMICA VASCULAR

De causa extraocular.

Estenosis carotídea (transitoria)

Enfermedades cardiovasculares (émbolos que ueden

producir una obstrucción de la vena central de la

retina)

Diabetes

Enfermedades hemorragíparas

Enfermedad de Takayasu (*)

PÉRDIDA VISUAL AGUDA OCULAR NO VASCULAR

Causas traumáticas y Causas no traumáticas

Desprendimiento de retina

Hemorragia vítrea

PÉRDIDAS VISUALES CRÓNICAS

1. Comienzo lentamente progresivo

2. Binocular, aunque cuantitativamente asimétrico.

*** Están aquí: el glaucoma, la retinopatía diabética, son

patologías que se presentan en los dos ojos, pero no

siempre con la misma intensidad, es decir, son asimétricas.

SENSACIONES VISUALES SUPERFLUAS

1. Visión entóptica: Ver sombras generadas en el propio

ojo,.por.ejemplo.moscas.volantes.o.miodesopsias.

Ver sus propios vasos.

2. Visión iridescente: Halos coloreados en el edema

epitelial corneal. Cuando la presión intraocular está

1ra clase



muy alta se edematiza la cornea y uno tendrá

iridescencia

3. Fotopsias: Relámpagos o fosfenos. escotomas

centelleantes alucinaciones.

4. Cromatopsias: Visión coloreada falsa.

Figura 10. Simulación de visión iridescente en el edema de córnea: visión del arco

iris en torno a las luces. La visión iridiscente es algo transitorio, porque en la

medida que se controle el edema corneal va también a disminuir la molestia. MIODESOPSIAS (SENSACIÓN DE MOSCAS VOLANTES)

El paciente con

movimiento

ocular siente que

hay algo en su

vista que se mueve

con el movimiento

ocular. El paciente

debe descartar cualquier patología que ponga en riesgo su

visión (como los desgarros retinales) o tiene que convivir

con eso, hacerlo no consciente.

FOTOPSIAS (fosfenos)

Es cuando el paciente ve halos de luz en algunas

circunstancias, se deben descartar desgarros o tracciones

a nivel retinal.

Unilaterales: Estimulación retiniana no luminosa:

– Interna: desgarros, tracciones

– Externa: contusiones

Bilaterales: Escotomas centelleantes (migraña)

alucinaciones: drogas, psicosis

*** Escotoma centelleante en la migraña con aura. Es

binocular y simétrico

CROMATOPSIAS

Se da en casos de Intoxicaciones medicamentosas:

– Xantopsia (visión amarillenta): digital

– Cianopsia (azul): digital, mescalina. También da

visión azul el uso del sildenafilo.

– Eritropsia (roja) : hemorragias vítreas

DIPLOPIA

La gran mayoría de pacientes que presentan diplopía

generalmente son resultado de alteraciones en el

paralelismo ocular. Cuando hay una diplopía en

cualquier persona que ha madurado su sistema visual

pasado los 6, 7, 8 años, siempre va a haber una

alteración de lo que es el paralelismo ocular.

Esto se presenta cuando tenemos los dos ojos

abiertos, pasa la diplopia cuando ocluimos un ojo.

CON LOS DOS OJOS ABIERTOS. Diplopía binocular: es

la más corriente por parálisis de un músculo ocular.

CON UN SOLO OJO ABIERTO. Diplopía monocular:

subluxación de cristalino, opacidad de cristalino

astigmatismo

*** Hay situaciones en las que uno ve doble con un solo ojo,

esto cuando existe subluxación del cristalino, cuando hay

opacidades del cristalino (se produce visión doble porque el

cristalino es un lente que enfoca la luz en la retina, pero

cuando hay opacidades del cristalino a veces la gran

mayoría de luz se enfoca en un punto de la retina y otro

grupo se enfoca en otro punto de la retina y eso genera

visión doble) o cuando hay astigmatismos.

OJO ROJO

Es una manifestación bastante común en

oftalmología.

Toda manifestación ocular viene acompañada siempre

de ojo rojo, nosotros debemos orientar el diagnóstico.

Es importante tener en cuenta dos tipos de cogestión

ocular:

– Circulación Superficial o conjuntival: Se

ingurgita en las inflamaciones superficiales,

cualquiera sea la etiología, conjuntivitis

irritativa, viral, bacteriana.

1ra clase



– Circulación Profunda o ciliar: Se ingurgita en

las inflamaciones profundas.

INYECCIÓN CONJUNTIVAL O SUPERFICIAL

Aquí va a haber una congestión conjuntival de todo lo que

es el globo ocular. Es típica de todos los tipos de

conjuntivitis.

Coloración rojo-ladrillo

Identificación de las ramificaciones

Mayor intensidad en los fondos de saco (perifería)

Desaparece con instilación de adrenalina

Típica de las conjuntivitis

No se acompaña de dolor

No hay cambios en la pupila.

Si colocamos una gotita de adrenalina conseguiremos

vasoconstricción y se vuelve el ojo blanco.

INYECCIÓN CILIAR O PROFUNDA

Coloración rojo-vinoso

No se identifican las ramas

Mayor intensidad en el limbo

No desaparecen con adrenalina

Típica en inflamaciones profundas.

Siempre acompañada de dolor.

Cambios significativos en la pupila: midriasis o miosis.

*** Cuando estamos en esta patología debemos pensar en

problemas corneales: úlcera corneal. También problemas

de uveítis, de endoftalmitis.

Figura 11. Hifema traumático por contusión, hay acumulación de sangre

Figura 12. Cuerpo extraño enclavado en la córnea. El cuerpo extraño siempre tiene

que sacarse debemos dejar estas cosas para el especialista porque en el intento de

sacar podemos convertir un proceso extraocular en una perforación y un

compromiso intraocular, si hay cuerpo extraño en tarso superior eso sí (revertir el

párpado y sacarlo nomas).

Figura 13. Hemorragia subconjuntival, descartar HTA, si la presión estuviera bien

nos despreocupamos nomas, porque de pronto no vaya a ser que tenga de PA 180,

y pueda hacer una hemorragia intracerebral. Hiposfagma: La sangre se acumula

fácilmente debajo de la conjuntiva bulbar. Los descansos como médicos que les

tenemos que dar a estas personas depende de la situación, por ejemplo si no tiene

HTA no va a interrumpir su vida diaria y no se justifica el descanso, además la

hemorragia subconjuntival no es una emergencia si no tiene origen en una HTA.

OJO ROJO Y PUPILA

Puede haber ojo rojo y reflejo pupilar conservado en:

Todos los tipos de conjuntivitis y escleritis.

Puede haber ojo rojo y pupila estática en midriasis no

fotoreactiva en: glaucoma agudo.

Puede haber ojo rojo y pupila estática en miosis, en:

Uveítis anterior.

Figura 13. Glaucoma agudo:

dolor + ojo rojo + pupila en

midriasis

Figura 14. Uveítis anterior:

dolor + ojo rojo + pupila en

miosis.

SITUACIONES DIAGNÓSTICAS FRECUENTES EN LAS

URGENCIAS

SITUACIÓN 1: Enfermo refiere dolor ocular + ojo blanco.

Como dijimos no nos preocupamos.

Nunca de origen ocular.

Pensar en cefalea.

Pensar en mala expresividad

del paciente (confunde

molestia con dolor).

Puede estar simulando. *** Si viene un paciente, te hace un show y tiene el ojo blanco…

ese paciente no tiene nada. Un paciente que te diga que no ve

nada, le haces reflejo pupilar y la pupila está jugando… ese

paciente tampoco tiene nada, descartando que tenga reflejo rojo

1ra clase



SITUACIÓN 2: Enfermo con ojo rojo + dolor ocular

Segura causa ocular (nunca conjuntivitis). “El dr dijo

que puede ser conjuntivitis y en la diapo decía “nunca

conjuntivitis”.

Diferenciar entre inyección ciliar, conjuntival o mixta.

Juzgar reflejo pupilar fotomotor y tamaño de la pupila.

SITUACIÓN 3: Enfermo con ojo rojo que no refiere dolor

ocular.

Pensar en conjuntivitis (pupila indiferente, secreción,

molestia).

Pensar en hemorragia subconjuntival.

1ra clase

1f1c. semiología ocular

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