1. laporan kasus pasien dengan varikokel

PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANH

I. Identitas Klien

Nama : An.A

Usia : 10 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sembawi Banyuasin

No telepon : 0812-788-1854

Status : Belum kawin

Agama : Islam

Suku : Palembang

Pendidikan : 5 SD

Pekerjaan : -

Lama berkerja : -

No RM : 95-68-03

Tgl.Masuk : 17-Desember-2015

Tgl.Pengkajian : 18-Desember-2015

Sumber informasi : Keluarga terdekat

Keluarga terdekat : Ibu

Alamat& no telp : Sembawi Banyuasin ,0812-788-1854

II. Riwayak kesehatan

A. Status Kesehatan Saat ini

1. Keluhan utama : Nyeri pada tenggorokan, Demam,

Batuk

2. Lama keluhan : Nyeri sudah dua bulan

3. Kualitas keluhan : Nyeri menelan yang hilang timbul

Skala nyeri 5 (Sekala 1-10)

4. Factor pencetus : pengobatan radang akut yang tidak

adekuat,

5. Factor pemberat : hygiene yang buruk

6. Upaya yang dilakukan : Pernah mengobat ke pukesmas

7. Diagnose medis : Tonsilitis kronis

B. Riwawat Kesetan Saat ini

Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh sering nyeri

menelan yang hilang timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama

saat menelan makanan. Pasien juga mengeluh perasaan tidak enak

di tenggorokan dan bau mulut. Sebelumnya pasien juga mengeluh

nyeri menelan disertai dengan sering demam, batuk. Pasien tidak

mengeluh nyeri pada kedua telinga, tidak ada kurang pendengaran

dan tidak ada sakit kepala,dan sebelumnya pasien sudah pernah

mengobat tonsillitis akut ke pukesmas.

C. Riwayat kesetan terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kecelakaan : Pernah mengalami

kecelakaan motor 1 kali

b. Operasi (jenis dan waktu) : -

c. Penyakit (kronis dan akut) : Tonsilitis akut

d. Terakhir masuk RS : 16 Juni 2015

2. Alergi (0bat, makanan, plester,dsd)

Ibu Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi

terhadap makanan maupun obat-obatan plester dsb.

3. Imunisasi (tambahan, flu, pneumonis, tetanus, dll)

Tidak ada imunisasi tambahan kecuali imunisasi dasar yang

wajib untuk bayi dan anak seperti polio, Hepatitis C, BGC,

Campak dll.

4. Kebiasaan

Jenis frekuensi jumlah lamanya

a. Merokok - - -

b. Kopi - - -

c. Alcohol - - -

5. Obat-obatan yang dugunakan

Jenis Lamanya Dosis

Amoksilin 7 hari 2x100 mg

Parasetamol 5 hari 3x500 mg

D. Riwawat Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti ini dan tidak

ada keluarga yang mengalami penyakit keturunan seperti Asma,

DM, dll

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal

: Menikah

: Perempuan : Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

E. Caatatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang

rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)

An.A umur 10 tahun masuk ke Rs. dengan keluhan nyeri

tenggorokan, demam dan batuk, keluarga pasien mengatakan

pasien sakit tenggorokannya sudah dua bulan yang lalu. alasan

An.A datang ke RS adalah sangat nyeri pada tengorokan dan ada

pembesaran tonsillitis pada tenggorokan. An.A masuk ke RS

tanggal 17 Desember 2015 jam 13.00 WIB melalui UGD dengan

An.A

diagnosa tonsillitis kronis dan rawat inap sebelum melakukan

tindakan oprasi , dan mulai melakukan operasi tonsillitis atau

tonsilektomi pada tanggal 18 Desember 2015 jam 13.00 WIB .

Sebelum melakukan operasi atau tonsilektomi pasien mengeluh

cemas sebelum operasi dan setelah operasi pasien mengtakan nyeri

pada bagian operasi.

setelah operasi terapi yang diberi adalah IVFD : RL gtt

20x/mnt, Drip 2 amp kalnex+1 amp vit-k, Inj : Cefoperazone I gr,

Inj : Kalnex 1 amp, pronalges sups 3x ½ hari, PCT Fls 3x500 mg.

dan dirawat dengan dokter : dr.Roppy,SP.THT. Saat melakukan

pengkajian pada tanggal 18 pasien tampak ekspresi wajahnya

meringis,dan setelah setelah memberi terapi obat dan asuhan

keperawatan keadaan pasien lebih baik.

III. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NADA )

1. Peninkatan Kesehatan

Ibu pasien mengatakan ketika sakit / demam dianjurkan untuk

minum obat parasitamol

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Nutrisi

Klien mengatakan tidak bisa menelan makan karena sakit tenggorokan saat menelan.

- Sebelum sakit

a. Frekuensi makan : Klien makan 3x sehari

b. Frekuensi minum : ± 1500 cc / hari

c. Diet yang diberikan : Tidak ada

- Selama sakit

a. Frekuensi maka : Klien makan bubur 3x sehari

b. Frekuensi minum : 1.500 cc/ hari

c. Ada gangguan menelan : Ada

d. Ada gangguan mengunyah : Tidak ada

e. Diet yang diberikan : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Gangguan menelan

3. Eliminasi

- Sebelum sakit

a. Frekuensi : 1x sehari

b. Waktu : Pagi hari sebelum mandi

c. Warna : Kuning

d. Konsistensi : lembek

Buang air kecil

a. Frekuensi : ±4 x /hari (250 cc/BAK)

b. Warna : Kuning

c. Jumlah : 1000 cc/hari

- Selama sakit

Buang air besar

a. Frekuensi : 1x sehari

b. Waktu : Pagi hari sebelum mandi

c. Warna : Kuning

d. Konsistensi : lembek

e. Pendarahan : Tidak ada

Buang air kecil

a. Frekuensi : ± 4x/ hari (±150cc/BAK)

b. Warna : Kuning peka

c. Alat bantu BAK : Tidak ada


4. Aktivitas/Istirahat

- Sebelum sakit : Duduk , Berdiri, Toileting, Personal Hygiene,

Semuanya pasien bisa melakukan sendiri, dan istirahat tidur 8

jam / hari

- Selama sakit : Duduk , Berdiri, Toileting, Personal Hygiene,

Semuanya pasien bisa melakukan sendiri dan istirahat tidur 8

jam / hari

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperfawatan

5. Persepsi /Kognitif

- Tingkat kesadaran klien : Composmentis

- klien tidak memiliki keluhan ingatan.

- klien tidak mengalami gangguan dalam berbicara

- Klien merasakan nyeri

P : Nyeri

Q : Nyeri tusuk

R : Pada tenggorokan

S : Skala 5

T : Nyeri ketika menelan

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

6. Persepsi Diri

Ibu pasien mengatakan pasien cemas saat mau di

operasi/tonsilektomi

Masalah Keperawatan : Cemas

7. Peran Hubungan

Hubungan klien dengan keluarga baik , dapat berinteraksi dengan

orang lain secara baik dan dapat memenuhi peran sebagai anak


8. Seksualitas

Pasien masilh kecil belum kawin dan tidak ada kelainan seksualitas


9. Toleransi/ Koping stress

Saat di kaji An.A tampak tenang tidak mengeluh stress terhadap

penyakit yang di derita


10. Prinsip Hidup

Ibu pasien mengatakan penyakit yang di derita setelah operasi akan

sembuh.


11. Keselamatan/Perlidungan

An.A Selalu ada seorang ibu yang mengdampingi dan menjaga

dengan baik


12. Kenyamanan

Ibu pasien mengatakan setelah operasi pasien tidak nyaman

fisiknya merasa nyeri pada bagian operasi

Masalah Keperawatan : Nyeri akut

IV. Pengkajian review Of System dan Pemeriksaan fisik

1. Sisten Respirasi

a. Riwayat dan review system :

Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami kesulitan

bernapas karena pembesaran tonsil ,dan batuk.

b. Pemerikan fisik

RR : 22 x / Menit

2. Sisten kardiovaskuler

a. Riwayat dan review system

Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit

jantung, hipotensi maupun hipertensi

b. Pemerikan fisik

TD : 110/60 mmHg

N : 84 x/menit

3. System persarafan



persarafan seperti stoke dll.

b. Pemerikan fisik

Kesadaran : Composmentis ( E=4, M=6, V=5, GCS=15 )

4. System Perkemihan



system perkemihan

b. Pemerikan fisik

Volume urin : Normal ( 800-1400 ml/hari )

5. System Pencernaan


Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami kesulitan

menelan.

b. Pemerikan fisik

Bentuk abdomen : simetri

Bunyi usus : normal

6. System Muskuloskeletal


Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami kecelakaan

tapi tadak terjadi fraktur dan tidak ada benjolan antaran kulit

dan tulang.

b. Pemerikan fisik

Ekstremitas atas :Bentuk simetris,kondisi kuku bersih

Ekstremitas bawah :Bentuk simetris,kondisi kuku bersih,

pergerakan bebas.

7. System Integumen



system integumen

b. Pemerikan fisik

Tugor normal : Elastis

Warna kulit : Normal

Oedema : Tidak ada

8. System Endokrin


Pasien pernah mengalami tonsil akut

b. Pemerikan fisik

Ada pembesaran tonsil

9. System Penginderaan

a. Penglihatan

1) Riwayat dan review system

Pasien tidak ada masalah pada penglihatan

2) Pemerikan fisik

Bola mata, pupil isokor, sekelera, konjung tiva : Tidak

ada gangguan

b. Pendengaran


Pasien tidak ada riwayat masalah pada indra pendengaran

2) Pemerikan fisik

Pendengaran jelas

c. Penghidu


Pasien tidak ada riwayat masalah pada indra pendengaran

2) Pemerikan fisik

Penciuman : Normal

10. Pengakajian Psikososial

a. Persepsi Klien terhadap penyakitnya

Pasien merasa cemas ketika mau di operasi

b. Reaksi saat interaksi

Kooperatif √ Tidak kooperatif

c. Status emosional

Tenang Cemas √ Marah

Menarik Diri Tidak sabar Lainnya

V. Pemeriksaan Penungjang (Laboratorium, Radiologi,Ekg,dll)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hb

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

13,8

4,6

7,500

205,000

P : 12-14 g/dl

P : 4,0-5,0 jt/ul

5000-10.000/ul

150.000-400.000/ul

VI. Terapi

Obat Jenis Dosis

Cefoperazone Antibiotik golongan

safalosporin

2x500 mg

Kalnex Golongan obat tranexamic 4x1/2 hari

Ondansetron Kelompok, obat anti

mual,5HT3 – receptor

antagonist

3x1/2 hari

Pronalges supp Ketoprofen 3x1/2 hari

PCT FIS Analgesik 3x500 mg

ANALISA DATA

1. Analisa data

- Pre Operasi/tonsilektomi

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS :

- Pasien mengatakan

nyeri pada

tenggorokan

DO :

- Pasien tampak

ekspresi wajah

meringis

- Sekala nyeri 5

- TTV :

TD:110/60 mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

Tonsilitis kronik

Hipertropi & cicatrik

Pelebaran kripta

Tonsil membesar

&Pengangkatan

jaringan

adenopati reginal

nyeri menelan

Nyeri akut

DS :Pasien mengatakan sakit ketika menelan

DO :- Pasien tampak

menolak ketika di beri makan

- Pasien tampak sakit ketika menelan makanan

- Sekala nyeri 5- TTV :

TD:110/60 mmHgRR:22 x /mntN : 84 x/mntT : 36.4 °C

Tonsilitis kronik

Hipertropi & cicatrik

Pelebaran kripta

Tonsil membesar

&Pengangkatan

jaringan

adenopati reginal

Gg Menelan

DS :- Pasien mengatakan

cemas akan dilakukan tindakan oprasi

DO :- KU : Sedang- Pasien tampak

ketakutan- TTV :


nyeri menelan

Tonsil membesar &

Pengangkatan jaringan

Perubahan fisik

Kurang pengetahuan

Takut akan di operasi

Ansieta

Ansietas

- Post operasi/ tonsilektomi

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS :

- Pasien mengatakan

sakit bagian

tenggorokan sakit

menambah jika di

buat menelan

DO :

- Terdapt luka bekas

operasi di daerah

tenggorokan (warna

merah, keluar darah)

- K/U sedang

Tonsilitis kronik

mengkerut dan

hiperemis

timbul lekukan

tonsil tetap kecil

Risiko perdarahan

- TTV :

TD:110/60 mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

tonsilektomi

luka insisi

DS :

- Pasien mengatakan

nyeri pada bagian

operasi

DO :

- Pasien tampak

ekspresi wajah

meringis

- Sekala nyeri 5

- TTV :

TD:110/60 mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

Tonsilitis kronik

mengkerut dan hiperemis

timbul lekukan

tonsil tetap kecil

Tonsilektomi

Nyeri

Nyeri akut

DS :

Pasien mengatakan

sakit ketika menelan

DO :

- Pasien tampak menolak ketika di beri makan



TD:110/60 mmHg

Tonsilitis kronik

mengkerut dan hiperemis

timbul lekukan

tonsil tetap kecil

Tonsilektomi

Gg.Menelan

RR:22 x /mntN : 84 x/mntT : 36.4 °C

Nyeri menelan

2. Masalah keperawatan ( Prioritas )

- Pre operasi/tonsilektomi

a. Nyeri akut

b. Gangguan menelan

c. Ansietas

- Post operasi/tonsilektomi

a. Nyeri akut

b. Risiko perdarahan

c. Gg.Menelan

3. Disgnosa keperawatan

- Pre operasi/tonsilektomi

a. Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( tonsillitis kronis )

b. Gangguan menelan b/d obsruksi mekanis ( pembesaran tonsil )

c. Ansietas b/d ancaman pada satatu kesehatan

- Post operasi/tonsilektomi

a. Nyeri akut b/d agen cidera fisik ( tonsilektomi )

b. Gangguan Menelan b/d nyeri ( nyeri pada bagian operasi )

c. Risiko perdarahan

4. Nursing Care Plan ( NCP ) terdiri dari tujuan/Outcome ( NOC ) dan intervensi

( NIC )

Nama pasien : An.A

Umur : 10 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

- Pre operasi

No. Diagnosa

keprawatan

Rencana Keperawatan

Tujuan ( NOC ) Intervensi ( NIC ) Rasional

1. Nyeri akut b/d agen

cidera fisik

( tonsillitis kronis )

DS :

- Pasien

mengatakan

nyeri pada

tenggorokan

DO :

- Pasien tampak

ekspresi wajah

meringis

- Sekala nyeri 5

- TTV :

TD:110/60

mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

Setelah melakukan

tindakan

keperawatan 3x24

jam nyeri dapat

teratasi dengan

kriteria Hasil :

Mam

pu mengontrol

nyeri (tahu

penyebab nyeri,

mampu

menggunakan

tehnik

nonfarmakologi

untuk

mengurangi

nyeri, mencari

bantuan)

Mela

NIC :

Monitor vital sign

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, kualitas dan faktor presipitasi

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Ajarkan tentang teknik

Dengan mengukur vital sign dapat mengetahui secara dini keadaan pasien karena nyeri dapat menyebabkan TTV meningkat.

Pengkajian nyeri secara komperhensif dapat memudahkan untuk melakukan intervensi terhadap nyeri.

Lingkungan yang suhu tinggi dan kebisingan dapat mempenguruh terhadap nyeri.

Tehnik rileksasi dan tarik nafas dalam dapat

porkan bahwa

nyeri berkurang

dengan

menggunakan

manajemen

nyeri

Mam

pu mengenali

nyeri (skala,

intensitas,

frekuensi dan

tanda nyeri)

Meny

atakan rasa

nyaman setelah

nyeri berkurang

Tanda

vital dalam

rentang normal

non farmakologi seperti rileksasi, tarik nafas dalam.

Kolaborasi dengan doktr dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,frekuensi dan berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

Cek riwayat alergi

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

mengurangi rasa nyeri.

Dengan pemberian analgeesik dapat mengurangi rasa nyeri

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,frekuensi dan berikan analgesik tepat waktu dapat mencegah salah dalam pemberian obat.

Cek riwayat alergi dapat mencegah terjadi alergi terhadap obat.

Tanda gejala dan efek samping dapat menunjukan terjadi kompilkasi.

2. Gangguan menelan

b/d obsruksi

mekanis

( pembesaran tonsil

)

DS :

Pasien

mengatakan sakit

ketika menelan

DO :

- Pasien tampak

menolak ketika

di beri makan

- Pasien tampak

sakit ketika

menelan

makanan

- Sekala nyeri 5

- TTV :

TD:110/60

mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

Setelah melakukan

tindakan

keperawatan 3x24

jam gangguan

menlan dapat

teratasi dengan

kriteria Hasil :

Menunjukkan

kemampuan

menelan

Menunjukkan

kemampuan

mengosongkan

rongga mulut

Menunjukkan

kenyamanan

dengan menelan

Peningkatan

upaya menelan

NIC :

Kaji tingkat

kesadaran,

refleks batuk,

refleks

muntah, dan

kemampuan

menelan

Bantu pasien

untuk

mengatur

posisi kepala

fleksi ke

depan untuk

menyiapkan

makanan

Kolaborasi

dengan ahli

gizi tentang

makanan yang

mudah ditelan

Dapat mencegah terjadi

kecederungan pada tingkat

kesadaran dan rflek

muntah.

posisi kepala fleksi ke

depan dapat memudah

dalam memakan makanan.

Makanan yang lunak

seperti bubur mudah

ditelan

3. Ansietas b/d

ancaman pada

satatus kesehatan

Setelah melakukan

tindakan

keperawatan 3x24

NOC :

Anxiety reduction

Gunakan Gunakan pendekatan yang

DS :

- Pasien

mengatakan

cemas akan

dilakukan

tindakan oprasi

DO :

- KU : Sedang

- Pasien tampak

ketakutan

- TTV :

TD:110/60

mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

jam rasa cemas dapat

teratasi dengan

kriteria Hasil :

Koping pasien

adaptif

Vital sign dalam

batas norma

Tampak rileks

pendekatan

yang

menenangkan

Dorong pasien

untuk

mengungkapkan

pikiran dan

perasaan.

Berikan

lingkungan

terbuka dimana

pasien merasa

aman untuk

mendiskusikan

perasaan atau

menolak untu

bicara.

menenangkan dapat

mrngurangi rasa cemas

mendorong pasien untuk

mengungkapkan pikiran

dan perasaan dapat

membantu dalam

mengidentifikasi rasa cemas

Lingkungan terbuka dapat

membuat pasin merasa

aman untuk

mengungkapkan

perasaannya.

- Post oprerasi/tonsilektomi

No. Diagnosa

keprawatan

Rencana Keperawatan

Tujuan ( NOC ) Intervensi ( NIC ) Rasional

1. Nyeri akut b/d agen cidera fisik ( tonsilektomi )

DS :- Pasien

mengatakan sakit bagian tenggorokan sakit menambah jika di buat menelan

DO :- Terdapt luka

bekas operasi di daerah tenggorokan (warna merah, keluar darah)

- K/U sedang- TTV :


Setelah melakukan

tindakan

keperawatan 3x24

jam nyeri dapat

teratasi dengan

kriteria Hasil :

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,

NIC :

Monitor vital sign

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, kualitas dan faktor presipitasi

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Ajarkan tentang teknik non farmakologi seperti rileksasi, tarik nafas dalam.

Kolaborasi dengan doktr dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri

Cek instruksi

Dengan mengukur vital sign dapat mengetahui secara dini keadaan pasien karena nyeri dapat menyebabkan TTV meningkat.

Pengkajian nyeri secara komperhensif dapat memudahkan untuk melakukan intervensi terhadap nyeri.

Lingkungan yang suhu tinggi dan kebisingan dapat mempenguruh terhadap nyeri.

Tehnik rileksasi dan tarik nafas dalam dapat mengurangi rasa nyeri.

Dengan pemberian analgeesik dapat mengurangi rasa nyeri

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,frekuensi dan

frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

dokter tentang jenis obat, dosis,frekuensi dan berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

Cek riwayat alergi

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

berikan analgesik tepat waktu dapat mencegah salah dalam pemberian obat.

Cek riwayat alergi dapat mencegah terjadi alergi terhadap obat.

Tanda gejala dan efek samping dapat menunjukan terjadi kompilkasi.

2. DS :

Pasien

mengatakan sakit

ketika menelan

DO :

- Pasien tampak menolak ketika di beri makan




Setelah melakukan

tindakan

keperawatan 3x24

jam gangguan

menelan dapat

teratasi dengan

kriteria Hasil :

Menunjukkan

kemampuan

menelan

Menunjukkan

kemampuan

mengosongkan

rongga mulut

Menunjukkan

kenyamanan

dengan menelan

Peningkatan

upaya menelan

NIC :

Kaji tingkat

kesadaran, refleks

batuk, refleks

muntah, dan

kemampuan

menelan

Bantu pasien

untuk mengatur

posisi kepala

fleksi ke depan

untuk

menyiapkan

makanan

Kolaborasi

dengan ahli gizi

tentang makanan

yang mudah

Dapat mencegah terjadi

kecederungan pada

tingkat kesadaran dan

rflek muntah.

posisi kepala fleksi ke

depan dapat memudah

dalam memakan

makanan.

Makanan yang lunak

seperti bubur mudah

ditelan

ditelan

3. Resiko perdarahan

DS :

- Pasien

mengatakan

nyeri pada

bagian operasi

DO :

- Pasien tampak

ekspresi wajah

meringis

- Sekala nyeri 5

- TTV : TD:110/60 mmHgRR:22 x /mntN : 84 x/mntT : 36.4 °C

Setelah melakukan

tindakan

keperawatan 3x24

jam resiko

perdarahan teratasi

dengan kriteria

Hasil :

Blood lose

severity

Blood

koagulation

Kriterial hasil :

Tidak ada hematuria dan hematemesisi

Kehilanngan

Tekanan darah

dalam batas

normal sistol

NIC

Monitor ketat

tanda-tanda

perdarahan

Monitor vital sign

Identifikasi

penyebab

pendarahan

Monitor status

cairan yang

meliputi intake

dan output

Untuk mncegah terjadi prdarahan.

Memonitor vital sign untuk mengetahui kadaan umum pasien

Untuk menghindari factor penyebab terjadi perdarahan

Untuk mencegah terjadi dhidrasi dan resiko perdarahan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : An.A

Umur : 10 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

No.RM : 95-68-03

Pre-operasi/tonsilektomi

DIAGNOSA TANGGAL

& WAKTU

TINDAKAN KEPERAWATN EVALUASI

Nyeri akut b/d agen

cidera fisik

( tonsilektomi )

DS :

- Pasien mengatakan

sakit bagian

tenggorokan sakit

menambah jika di buat

menelan

DO :


operasi di daerah

tenggorokan (warna


- K/U sedang

Kamis / 17-12-

2015 / 13:00

WIB

Memonitor vital sign

Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, kualitas dan faktor presipitasi

Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Mengajarkan tentang teknik non farmakologi seperti rileksasi, tarik nafas dalam.

Berkolaborasi dengan doktr dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri

Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,frekuensi dan berikan

S :

Pasien

mengatakakan

nyeri pada

tenggorokan

O :

- Pasien tampak

wajanyah

meringis

A :

Masalah belum

teratasi

P : Intervnsi di

- TTV :

TD:110/60 mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

Mengecek riwayat alergi

Mengevaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

lanjutkan

Gangguan menelan b/d

obsruksi mekanis

( pembesaran tonsil )

DS :

Pasien mengatakan


DO :

- Pasien tampak

menolak ketika di beri

makan

- Pasien tampak sakit

ketika menelan

makanan

- Sekala nyeri 5

- TTV :

TD:110/60 mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

Kamis / 17-12-

2015 / 13:00

WIB

Mengkaaji tingkat

kesadaran, refleks batuk,

refleks muntah, dan

kemampuan menelan

Bantu pasien untuk

mengatur posisi kepala

fleksi ke depan untuk

menyiapkan makanan

Menjelaskan kepada pasien

untuk puasa 6 jam sbelum

dan sesudah operasi

Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang makanan yang

mudah ditelan

S :

Pasien mengatakan

masih nyeri ketika

menlan

O :

Pasien tampak sakit

ketika menelan

A :

Masalah belum

teratasi

P :

Intervensi

dilanjutkan

Ansietas b/d ancaman

pada satatus kesehatan

DS :

Kamis / 17-12-

2015 / 13:00

WIB

Mengunakan pendekatan

yang menenangkan

Mendorong pasien untuk

S :

Pasien mengeluh

ketakutan

- Pasien mengatakan

cemas akan dilakukan

tindakan oprasi

DO :

- KU : Sedang

- Pasien tampak

ketakutan

- TTV :

TD:110/60 mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

mengungkapkan pikiran dan

perasaan.

Mengarkan dengan penuh

perhatian

Memberikan lingkungan

terbuka dimana pasien

merasa aman untuk

mendiskusikan perasaan atau

menolak untu bicara.

O :

Pasien tampak

gelisah , ketakutan

A :

Masalah belum

teratasi

P :

Intervensi di

lanjutkan

Post-operasi/Tonsilektomi

DIAGNOSA TANGGAL

& WAKTU

TINDAKAN KEPRAWATAN EVALUASI

Nyeri akut b/d agen

cidera fisik ( tonsilektomi

)

DS :

- Pasien mengatakan

sakit bagian

tenggorokan sakit


menelan

DO :

- Tampak ekspresi

wajah meringis

- K/U sedang

- TTV :

TD:110/60 mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

Jum’at / 18-

12-2015 / 14:00

WIB






Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,frekuensi dan berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat



S :

Pasien

mengatakakan nyeri

pada bagian operasi

O :

- Pasien tampak

wajanyah

meringis

A :

Masalah belum

teratasi

P : Intervnsi di

lanjutkan


obsruksi mekanis


DS :

Pasien mengatakan


DO :

- Pasien tampak


makan


ketika menelan

makanan

- Sekala nyeri 5

- TTV :

TD:110/60 mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

Kamis / 17-12-

2015 / 13:00

WIB

Mengkaaji tingkat


refleks muntah, dan

kemampuan menelan

Bantu pasien untuk



menyiapkan makanan

Menjelaskan kepada

pasien untuk puasa 6 jam

sbelum dan sesudah

operasi

Kolaborasi dengan ahli

gizi tentang makanan

yang mudah ditelan

S :

Pasien mengatakan

masih nyeri ketika

menlan

O :

Pasien tampak sakit

ketika menelan

A :

Masalah belum

teratasi

P :

Intervensi

dilanjutkan

Resiko perdarahan

DS :

- Pasien mengatakan

nyeri pada bagian

operasi

DO :


operasi di daerah

Jum’at / 18-

12-2015 / 14:00

WIB

NIC

Memonitor ketat tanda-

tanda perdarahan


Mengidentifikasi

penyebab pendarahan

S :

Pasien mengatakan

nyeri bada bagian

insisi

O :

Pasien tampak keluar

tenggorokan (warna


- K/U Sedang

- Sekala nyeri 5


Monitor status cairan yang

meliputi intake dan output

Instruksi pasien untuk

membatasi aktivitas

darah pada bagian

insisi

A :

Masalah belum

teratasi

P :

Intervensi di

lanjutkan

Post-operasi/tonsilektomi

DIAGNOSA TANGGAL

& WAKTU

TINDAKAN KEPRAWATAN EVALUASI

Nyeri akut b/d agen

cidera fisik ( tonsilektomi

)

DS :

- Pasien mengatakan

sakit bagian

tenggorokan sakit


menelan

DO :

- Tampak ekspresi

wajah meringis

- K/U sedang

- TTV :

TD:110/60 mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

Sabtu / 19-12-

2015 / 14:00

WIB






Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,frekuensi dan berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat



S :

Pasien

mengatakakan nyeri

pada bagian operasi

O :

- Pasien tampak

wajanyah

meringis

A :

Masalah belum

teratasi

P : Intervnsi di

lanjutkan


obsruksi mekanis


DS :

Pasien mengatakan


DO :

- Pasien tampak


makan


ketika menelan

makanan

- Sekala nyeri 5

- TTV :

TD:110/60 mmHg

RR:22 x /mnt

N : 84 x/mnt

T : 36.4 °C

Sabtu / 19-12-

2015 / 14:00

WIB

Mengkaaji tingkat


refleks muntah, dan

kemampuan menelan

Bantu pasien untuk



menyiapkan makanan

Menjelaskan kepada

pasien untuk puasa 6 jam

sbelum dan sesudah

operasi

Kolaborasi dengan ahli

gizi tentang makanan

yang mudah ditelan

S :

Pasien mengatakan

masih nyeri ketika

menlan

O :

Pasien tampak sakit

ketika menelan

A :

Masalah belum

teratasi

P :

Intervensi

dilanjutkan

Resiko perdarahan

DS :

- Pasien mengatakan

nyeri pada bagian

operasi

DO :


operasi di daerah

tenggorokan (warna


Sabtu / 19-12-

2015 / 14:00

WIB

NIC

Memonitor ketat tanda-

tanda perdarahan


Mengidentifikasi

penyebab pendarahan

Monitor status cairan yang

meliputi intake dan output

S :

Pasien mengatakan

nyeri bada bagian

insisi

O :

Pasien tampak keluar

darah pada bagian

insisi

- K/U sedang

- Sekala nyeri 5


Instruksi pasien untuk

membatasi aktivitas

A :

Masalah belum

teratasi

P :

Intervensi di

lanjutkan

Daftar Pustaka

NANDA International. 2012. Nursing Diagnoses : Definitions & Classifications

2012-2014. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. FKUI. Jakarta.

NANDA NIC-NOC.Jilid 2. Yogyakarta : Medication Publishing 2013

Wilkinson,Judith M,2007.Buku saku Diagnosa Keperawatn dengan Intervensi

NIC NOC dan Kriteria hasil NOC. Edisi 7. Jakarta : EGC

http://www.medicastore.com diakses tanggal 18 Disember 2015

http://fkui.firmansriyono.org.com diakses tanggal 18 Disember 2015 .

http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com/2008/12/tonsilitis.html diakses

tanggal 18 Disember 2015

http://www.medicastore.com/

http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com/2008/12/tonsilitis.html

http://fkui.firmansriyono.org.com/

1. laporan kasus pasien dengan varikokel

Documents