ujian kasus pasien
DESCRIPTION
kjjkTRANSCRIPT
KASUS KATARAK SENILIS IMATUR ODS, NON ARTERITIK ANTERIOR ISKEMIK OPTIK NEUROPATI
Pembimbing:
Dr. Michael Indra Lesmana, Sp.M
Disusun oleh:
Grace Irene L. Toruan
11.2014.215
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 4 MEI s/d 6 JUNI 2015
RS FAMILY MEDICAL CENTER (FMC), SENTUL
I. IDENTITAS
Nama
: Tn. O
Umur
: 78 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pensiun
Tanggal pemeriksaan: 27 Mei 2015
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis pada tanggal 27 Mei 2015 jam 10.20 WIB
Keluhan utamaPada kedua mata terasa buram sejak lima minggu yang lalu.
Keluhan tambahanKedua mata terasa buram disertai pandangan sebelah kanan seperti melihat ada orang-orang.
Riwayat Penyakit Sekarang
Lima minggu sebelum masuk rumah sakit, kedua mata pasien terasa buram secara perlahan. Keluhan juga disertai seperti melihat orang di mata sebelah kanan, seperti melihat kabut pada kedua mata. Pasien mengatakan kedua matanya semakin buram, dan mengganggu kenyamanan saat ingin melihat jauh ataupun dekat. Pasien juga mengeluh suka merasa pusing di kepala. Pasien mengaku pernah ada trauma jatuh terpeleset sekitar lima tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa seperti ini sebelumnya. Ada riwayat hipertensi dan diabetes melitus sejak lima tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum: .
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital: Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi: 88 kali/menit
Frekuensi Nafas: 20 kali/menit
STATUS OPHTALMOLOGIS
KETERANGAN
OD
OS
1. VISUS
Visus0,15 ph 0,20,15 ph 0,4
KoreksiS +4,50 C -3,00 X 1,00 ->0,4S +4,50 C -2,25 X 90 ->0,4
Addisi+3,00+3,00
Distansi pupil64/6264/62
Kacamata Lama--
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
EksoftalmosTidak adaTidak ada
EnoftalmosTidak adaTidak ada
DeviasiTidak adaTidak ada
Gerakan Bola MataBebas ke segala arahBebas ke segala arah
StrabismusTidak adaTidak ada
NistagmusTidak adaTidak ada
3. SUPERSILIA
WarnaHitamHitam
SimetrisSimetrisSimetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
EdemaTidak adaTidak ada
Nyeri tekanTidak adaTidak ada
EktropionTidak adaTidak ada
EntropionTidak adaTidak ada
BlefarospasmeTidak adaTidak ada
TrikiasisTidak adaTidak ada
SikatriksTidak adaTidak ada
PtosisTidak adaTidak ada
5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR
HematomaTidak adaTidak ada
HiperemisTidak adaTidak ada
KrepitasiTidak adaTidak ada
FolikelTidak adaTidak ada
PapilTidak adaTidak ada
SikatriksTidak adaTidak ada
AnemisTidak adaTidak ada
LithiasisTidak adaTidak ada
Korpus alienumTidak adaTidak ada
6. KONJUNGTIVA BULBI
SekretTidak adaTidak ada
Injeksi KonjungtivaAdaAda
Injeksi SiliarTidak adaTidak ada
Pendarahan SubkonjungtivaTidak adaTidak ada
PterigiumTidak adaTidak ada
PinguekulaTidak adaTidak ada
Nevus PigmentosusTidak adaTidak ada
Kista DermoidTidak adaTidak ada
7. SKLERA
WarnaPutihPutih
IkterikTidak AdaTidak ada
8. KORNEA
KejernihanJernihJernih
PermukaanRataRata
SensibilitasBaikBaik
InfiltratTidak adaTidak ada
Keratik PresipitatTidak adaTidak ada
SikatriksTidak adaTidak ada
UlkusTidak adaTidak ada
PerforasiTidak adaTidak ada
Arkus SenilisAdaAda
EdemaTidak adaTidak ada
9. BILIK MATA DEPAN
DangkalSedangDangkal
KejernihanJernihJernih
HifemaTidak adaTidak ada
HipopionTidak adaTidak ada
10. IRIS
WarnaCoklatCoklat
Kripte--
SinekiaTidak adaTidak ada
KolobomaTidak adaTidak ada
11. PUPIL
LetakDitengahDitengah
BentukBulatBulat
Ukuran3 mm3 mm
Refleks Cahaya Langsung++
Refleks Cahaya Tak Langsung++
12. LENSA
KejernihanKeruhKeruh
LetakDi tengahDi tengah
Shadow testPositifPositif
13. BADAN KACA
KejernihanJernihJernih
14. SEGMEN POSTERIORBatasTegasTegas
WarnaOrangeOrange
EkskavasioTidak adaTidak ada
Rasio Arteri :Vena2:32:3
C/D Ratio0,30.3
Reflex Makula++
EksudatTidak adaTidak ada
PerdarahanTidak adaTidak ada
SikatriksTidak adaTidak ada
AblasioTidak adaTidak ada
15. PALPASI
Nyeri TekanTidak adaTidak ada
Massa TumorTidak adaTidak ada
Tensi OkuliN/palpasiN/palpasi
Tonometri Schiotz1011
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada
V. RESUME
Perempuan bernama Ny A berusia 31 tahun datang ke poliklinik mata dengan keluhan kedua mata terasa ada yang mengganjal sejak satu hari yang lalu. Keluhan juga disertai mata merah, berair, perih, silau saat melihat cahaya. Dan kepala terasa pusing dan pegal-pegal.
ODOS
1,0Visus1,0
Telengektasis, nyeri tekan +Palpebra superior dan inferiorTelengektasis , nyeri tekan +
Injeksi Konjungtivitis, hiperemis, folikelKonjungtivaInjeksi Konjungtivitis, hiperemis, folikel
JernihKorneaJernih
DalamCOADalam
Bulat, reflex cahaya positif, RAPD-PupilBulat, reflex cahaya positif, RAPD negatif
Berwarna coklatIrisBerwarna coklat
JernihLensaJernih
NormalTIONormal
VI. DIAGNOSIS KERJA
Konjungtivitis akut ec suspect viral ODS, Meibomitis ODS.
Dasar diagnosis : Dari anamnesis pasien merasa ada yang mengganjal, perih, seperti kelilipan, mata berair dengan secret bening. Pada pemeriksaan fisik mata di temukan telengekstasis pada palpebra superior, injeksi pada konjungtiva, folikel pada konjungtiva tarsal.
VII. DIAGNOSIS BANDING
Klinik&sitologiViralBakteriAlergi
GatalMinimMinimHebat
HiperemiaProfuseSedangSedang
EksudasiMinimMenguncurMinim
Adenopati preurikularLazimJarangTidak ada
Pewarnaan kerokan & eksudatMonositBakteri, PMNEosinofil
Sakit tenggorokanKadangKadangTak pernah
Lakrimasi++++
VIII. KOMPLIKASI
-
IX. PENATALAKSAAN
Medika mentosa
Artificial tears 6x ODS
Tobramycin 3,00 mg, dexamethason 1,00 mg 5ML 6x ODS Hidrokortison asetat 0,5% , Kloramfenikol 0,2% EO 6x ODS
Vitamin B 1 x 1
Non medika mentosa
menjaga kebersihan mata.
X. PROGNOSIS
OD
OS
Ad Vitam
:dubia ad bonam
dubia ad bonam
Ad Fungsionam:dubia ad bonam dubia ad bonam
Ad Sanationam:dubia ad bonam dubia ad bonam
Anatomi konjungtiva
Konjungtiva merupakan lapisan terluar dari mata yang terdiri dari membran mukosa tipis yang melapisi kelopak mata, kemudian melengkung melapisi permukaan bola mata dan berakhir pada daerah transparan pada mata yaitu kornea. Secara anatomi, konjungtiva dibagi atas 3 bagian yaitu konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari tarsus, konjungtiva bulbi menutupi sclera dan mudah digerakkan dari sclera dibawahnya dan konjungtiva forniks yang merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dan konjungtiva bulbi. Namun, secara letak areanya, konjungtiva dibagi menjadi 6 area yaitu area marginal, tarsal, orbital, forniks, bulbar dan limbal. Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi kelopak (persambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea pada limbus. Secara histologis, lapisan sel konjungtiva terdiri atas dua hingga lima lapisan sel epitel silindris bertingkat, superfisial dan basal. Sel-sel epitel superfisial mengandung sel-sel goblet bulat atau oval yang mensekresi mukus yang diperlukan untuk dispersi air mata. Sel-sel epitel basal berwarna lebih pekat dibandingkan sel-sel superfisial dan dapat mengandung pigmen.1
Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid (superfisialis) dan satu lapisan fibrosa (profundus). Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan tidak berkembang sampai setelah bayi berumur 2 atau 3 bulan. Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan penyambung yang melekat pada lempeng tarsus dan tersusun longgar pada mata. Arteri-arteri konjungtiva berasal dari arteria siliaris anterior dan arteria palpebralis. Kedua arteri ini beranastomosis dengan bebas dan bersama dengan banyak vena konjungtiva membentuk jaringan vaskular konjungtiva yang sangat banyak. Konjungtiva juga menerima persarafan dari percabangan pertama nervus V dengan serabut nyeri yang relatif sedikit. Konjungtiva palpebralis melekat kuat pada tarsus, sedangkan bagian bulbar bergerak secara bebas pada sklera kecuali yang dekat pada daerah kornea.3Definisi dan EtiologiKonjungtivitis merupakan peradangan pada konjungtiva. Istilah ini mengacu pada peradangan yang tidak spesifik dengan penyebab yang beragam. Virus merupakan agen infeksi yang umum ditemukan selain konjungtivitis bakterial, alergi, dan lan-lain.3Berbagai jenis virus diketahui dapat menjadi agen penyebab konjungtivitis. Adenoviral merupakan etiologi tersering dari konjungtivitis virus. Beberapa subtipe dari konjungtivitis adenovirus antara lain demam faringokonjungtiva serta keratokonjungtivitis epidemika. Infeksi mata primer oleh karena herpes simplex sering ditemukan pada anak-anak dan biasanya menimbulkan konjungtivitis folikuler. Infeksi ini umumnya disebabkan oleh HSV tipe I walaupun HSV tipe II dapat pula menyebabkan konjungtivitis terutama pada neonatus.
Penyebab lain yang lebih jarang antara lain infeksi virus varicella-zoster (VZV), pikornavirus (enterovirus 70, coxsakie A24), poxvirus (molluskum kontagiosum, vaccinia). Infeksi oleh pikornavirus menyebabkan konjungtivitis hemoragika akut yang secara klinis mirip dengan infeksi oleh adenovirus namun lebih parah dan hemoragik. Molluscum kontagiosum dapat menyebabkan konjungtivitis kronis yang terjadi akibat shedding partikel virus dari lesi ke dalam sakus konjungtiva. Fungsi dari konjungtiva adalah memproduksi air mata, menyediakan kebutuhan oksigen ke kornea ketika mata sedang terbuka dan melindungi mata, dengan mekanisme pertahanan nonspesifik yang berupa barier epitel, akt ivitas lakrimasi, dan menyuplai darah. Selain itu, terdapat pertahanan spesifik berupa mekanisme imunologis seperti sel mast, leukosit, adanya jaringan limfoid pada mukosa tersebut dan antibodi dalam bentuk IgA 1,2Pada konjungtiva terdapat beberapa jenis kelenjar yang dibagi menjadi dua grup besar yaitu 3,41. Penghasil musin
a. Sel goblet; terletak dibawah epitel dan paling banyak ditemukan pada daerah inferonasal.
b. Crypts of Henle; terletak sepanjang sepertiga atas dari konjungtiva tarsalis superior dan sepanjang sepertiga bawah dari konjungtiva tarsalis inferior.
c. Kelenjar Manz; mengelilingi daerah limbus.
2. Kelenjar asesoris lakrimalis. Kelenjar asesoris ini termasuk kelenjar Krause dan kelenjar Wolfring. Kedua kelenjar ini terletak dalam dibawah substansi propria.
Pada sakus konjungtiva tidak pernah bebas dari mikroorganisme namun karena suhunya yang cukup rendah, evaporasi dari cairan lakrimal dan suplai darah yang rendah menyebabkan bakteri kurang mampu berkembang biak. Selain itu, air mata bukan merupakan medium yang baik. 1PatofisiologiKonjungtiva merupakan jaringan ikat longgar yang menutupi permukaan mata (konjungtiva bulbi), kemudian melipat untuk membentuk bagian dalam palpebra (konjungtiva palpebra). Konjungtiva melekat erat dengan sklera pada bagian limbus, dimana konjungtiva berhubungan dengan kornea. Glandula lakrima aksesori (Kraus dan Wolfring) serta sel Goblet yang terdapat pada konjungtiva bertanggung jawab untuk mempertahankan lubrikasi mata. Seperti halnya membrane mukosa lain, agen infeksi dapat melekat dan mengalahkan mekanisme pertahanan normal dan menimbulkan gejala kinis seperti mata merah, iritasi serta fotofobia. Pada umumnya konjungtivitis merupakan proses yang dapat menyembuh dengan sendirinya, namun pada beberapa kasus dapat menimbulkan infeksi dan komplikasi yang berat tergantung daya tahan tubuh dan virulensi virus tersebut.3Gejala dan Tanda KlinisKonjungtivitis folikuler virus akut dapat muncul sebagai gejala yang ringan dan sembuh sendiri hingga gejala berat yang menimbulkan kecacatan.a. Demam faringokonjungtival
Tipe ini biasanya disebabkan oleh adenovirus tipe 3 dan kadang-kadang tipe 4 dan 7. Demam faringokonjungtival ditandai oleh demam 38,3 - 400C, sakit tenggorokan, dan konjungtivitis pada satu atau dua mata. Folikel sering mencolok pada kedua konjungtiva, dan pada mukosa faring. Penyakit ini dapat terjadi bilateral atau unilateral. Mata merah dan berair mata sering terjadi, dapat disertai keratitis superficial sementara ataupun sedikit kekeruhan di daerah subepitel. Limfadenopati preaurikuler yang muncul tidak disertai nyeri tekan. Sindrom yang ditemukan pada pasien mungkin tidak lengkap, hanya terdiri atas satu atau dua gejala utama (demam, faringitis, dan konjungtivitis).1,2a. Keratokonjungtivitis epidemika
Keratokonjungtivitis epidemika disebabkan oleh adenovirus subgroup D tipe 8, 19, 29, dan 37. Konjungtivitis yang timbul umumnya bilateral. Awitan sering pada satu mata kemudian menyebar ke mata yang lain. Mata pertama biasanya lebih parah. Gejala awal berupa nyeri sedang dan berair mata, diikuti dalam 5-14 hari kemudian dengan fotofobia, keratitis epitel, dan kekeruhan subepitel bulat. Fase akut ditandai dengan edema palpebra, kemosis, dan hiperemia konjungtiva. Dalam 24 jam sering muncul folikel dan perdarahan konjungtiva. Kadang-kadang dapat terbentuk pseudomembran ataupun membran sejati yang dapat meninggalkan parut datar ataupun symblepharon. Konjungtivitis berlangsung selama 3-4 minggu. Kekeruhan epitel terjadi di pusat kornea, menetap berbulan-bulan namun menyembuh tanpa disertai parut.1,2
b. Konjungtivitis virus herpes simpleks (HSV)
Konjungtivitis HSV umumnya terjadi ada anak-anak dan merupakan keadaan luar biasa yang ditandai pelebaran pembuluh darah unilateral, iritasi, disertai sekret mukoid, dan fotofobia. Konjungtivitis dapat muncul sebagai infeksi primer HSV atau pada episode kambuh herpes mata. Sering disertai keratitis herpes simpleks, dengan kornea menampakkan lesi-lesi eptelial tersendiri yang umumnya menyatu membentuk satu ulkus atau ulkus epithelial yang bercabang banyak (dendritik). Konjungtivitis yang terjadi mumnya folikuler namun dapat juga pseudomembranosa. Vesikel herpes kadang-kadang muncul di palpebra dan tepian palebra, disertai edema berat pada palpebra. Nodus preaurikuler yang nyeri tekan adalah gejala yang khas untuk konjungtivitis HSV.1,2
c. Konjungtivitis hemoragika akut
Konjungtivitis hemoragika akut disebabkan oleh enterovirus tipe 70 dan kadang-kadang oleh virus coxsakie tpe A24. Yang khas pada konjungtivitis tipe ini adalah masa inkubasi yang pendek (sekitar 8-48 jam) dan berlangsung singkat (5-7 hari). Gejala dan tandanya adalah rasa sakit, fotofobia, sensasi benda asing, banyak mengeluarkan air mata, edema palpebra, dan perdarahan subkonjungtiva. Kadang-kadang dapat timul kemosis. Perdarahan subkonjungtiva yang terjadi umumnya difus, namun dapat diawali oleh bintik-bintik perdarahan. Perdarahan berawal dari konjungtiva bulbi superior menyebar ke bawah. Pada sebagian besar kasus, didapatkan limfadenopati preaurikular, folikel konjungtiva, dan keratitis epithelia. Pada beberapa kasus dapat terjadi uveitis anterior dengan gejala demam, malaise, dan mialgia. Transmisi terjadi melalui kontak erat dari orang ke orang melalui media sprei, alat-alat optic yang terkontaminasi, dan air.1,2d. Konjungtivitis Newcastle
Konjungtivitis Newcastle disebabkan oleh virus Newcastle dengan gambaran klinis sama dengan demam faring konjungtiva. Penyakit ini biasanya terdapat pada pekerja peternak unggas yang ditulari virus Newcastle pada unggas. Umumnya penyakit bersifat unilateral walaupun dapat juga bilateral. Konjungtivitis ini memberikan gejala influenza dengan demam ringan, sakit kepala dan nyeri sendi. Konjuntivitis Newcastle akan memberikan keluhan rasa sakit pada mata, gatal, mata berair, penglihatan kabur dan fotofobia. Penyakit ini sembuh dalam jangkat waktu kurang dari satu minggu. Pada mata akan terlihat edema palpebral ringan, kemosis dan secret yang sedikit, dan folikel-folikel yang terutama ditemukan pada konjungtiva tarsal superior dan inferior. Pada kornea ditemukan keratitis epithelial atau keratitis subepitel. Pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri tekan.3Konjungtivitis virus menahun meliputi:
a. Blefarokonjungtivitis Mulloskum Kontagiosum
Molluscum kontagiosum ditandai dengan adanya reaksi radang dengan infiltrasi mononuclear dengan lesi berbentuk bulat, berombak, berwarna putih-mutiara, dengan daerah pusat yang non radang. Nodul molluscum pada tepian atau kulit palpebra dan alis mata apat menimbulkan konjungtivitis folikuler menahun unilateral, keratitis superior, dan pannus superior, dan mungkin menyerupai trachoma.1
b. Blefarokonjungtivitis varicella-zoster
Blefarokonjungtivitis varicella-zoster ditandai dengan hiperemia dan konjungtivitis infiltratif yang disertai erupsi vesikuler sepanjang penyebaran dermatom nervus trigeminus cabang oftalmika. Konjungtivitis yang terjadi umumnya bersifat papiler, namun dapat pula membentuk folikel, pseudomembran, dan vesikel temporer yang kemudian berulserasi. Pada awal perjalanan penyakit dapat ditemukan pembesaran kelenjar preaurikula yang nyeri tekan. Selanjutnya dapat terbentuk parut palpebra, entropion, dan bulu mata salah arah. Lesi palpebra dari varicella dapat terbentuk di bagian tepi ataupun di dalam palpebra sendiri dan seringkali meninggalkan parut. Sering timbul konjungtivitis eksudatif ringan, tetapi lesi konjungtiva yang jelas (kecuali pada limbus) sangat jarang terjadi. Lesi di limbus menyerupai phlyctenula dan dapat melalui tahap-tahap vesikel, papula, dan ulkus. Kornea di dekatnya mengalami infiltrasi dan bertambah pembuluh darahnya.1
c. Keratokonjungtivitis morbili.
Enantema khas morbili seringkali mandahului erupsi kulit. Pada tahap awal konjungtiva nampak seperti kaca yang aneh, yang dalam beberapa hari diikuti pembengkakan lipatan semilunar (tanda Meyer). Beberapa hari sebelum erupsi kulit timbul konjungtivitis eksudatif dengan sekret mukopurulen. Bersamaaan dengan munculnya erupsi kulit akan timbul bercak-bercak koplik pada konjungtiva dan kadang-kadang pada carunculus. Keratitis epithelial dapat terjadi pada anak-anak dan orang tua.1
Konjungtivitis viral akutDemam faringokonjungtiva
Diagnosis demam faringokonjungtivitis dapat ditegakkan dari tanda klinis maupun laboratorium. Virus penyebab demam faringokonjungtiva ini dapat dibiakkan dalam sel HeLa dan di identifikasi dengan uji netralisasi. Dengan berkembangnya penyakit virus ini dapat di diagnosis secara serologis melalui peningkatan titer antibodi penetral virus. Namun, diagnosis klinis merupakan diagnosis yang paling mudah dan praktis. Pada kerokan konjungtiva didapatkan sel mononuklear dan tidak ada bakteri yang tumbuh pada biakan.6
Konjungtivitis viral merupakan penyakit infeksi yang angka penularannya cukup tinggi, sehingga pencegahan adalah hal yang sangat penting. Penularan juga bisa terjadi di fasilitas kesehatan bahkan ke tenaga kesehatan yang memeriksa pasien. Langkah langkah pencegahan yang perlu diperhatikan adalah mencuci tangan dengan bersih, tidak menyentuh mata dengan tangan kosong, serta tidak menggunakan peralatan yang akan digunakan untuk pemeriksaan pasien lain. Dalam penularan ke lingkungan sekitar, pasien sebaiknya disarankan untuk menghindari kontak dengan orang lain seperti di lingkungan kerja / sekolah dalam 1 2 minggu, juga menghindari pemakaian handuk bersama.2
MeibomitisMerupakan infeksi pada kelenjar Meibom yang akan mengakibatkan tanda peradangan lokal pada kelenjar tersebut. ini bisa menyebabkan penderita merasa ada sesuatu di matanya. Mata dan kelopak mata terasa gatal, panas dan menjadi merah. Bisa terjadi pembengkakan kelopak mata dan beberapa helai bulu mata rontok. Mata menjadi merah, berair dan peka terhadap cahaya terang. Bisa terbentuk keropeng yang melekat erat pada tepi kelopak mata; jika keropeng dilepaskan, bisa terjadi perdarahan. Patofisiologi blefaritis biasanya terjadi kolonisasi bakteri pada mata. Hal ini mengakibatkan invasi mikrobakteri secara langsung pada jaringan ,kerusakan sistem imun atau kerusakan yang disebabkan oleh produksi toksin bakteri , sisa buangan dan enzim. Kolonisasi dari tepi kelopak mata dapat ditingkatkan dengan adanya dermatitis seboroik dan kelainan fungsi kelenjar meibom.
DAFTAR PUSTAKA
1. Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment:2010. BR J Ophthalmol. 2011.
2. Eva PR, Whitcher JP. Vaughan & Asburys General Ophthalmology. 17th ed. USA : Mc Graw-Hill; 2007.
3. Scanlon VC, Sanders T. Indra. In. : Komalasari R, Subekti NB, Hani A, editors. Buku Ajar Anatomi dan Fisiologi. 3rd ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.
4. Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology : A Systemic Approach. 7th ed. China: Elsevier : 2011. (e-book)
5. Guyton AC, Hall EH. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia : W.B. Saunders Company ; 2006.
6. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta. FKUI; 2010.h.74-82.
7