STUDI KASUS PASIEN

DIABETES MELITUS DENGAN HIPERTENSI PADA PASIEN DEWASA

DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS

KECAMATAN TANJUNG PRIOK PERIODE 26 mei 2014 – 27 Juni 2014

OLEH

Juwita Handayani

110.2008.128

Pembimbing

DR. Kholis Ernawati, S. Si., M. Kes

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA

LAPORAN KASUS

BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. Ati

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 53 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SLTP

Agama : Islam

Alamat : Kramat Pulo gundul, RT 13, RW 09, Johar Baru, Jakarta Pusat

Tanggal Berobat : 20 Maret 2015

B. Anamnesa

Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 20 Maret 2015 pukul 11.00

WIB

1. Keluhan Utama : Kontrol diabetes melitus

2. Keluhan Tambahan : Lemes dan kesemutan pada daerah kaki

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke puskesmas Johar Baru 3 untuk kontrol penyakit

diabetes melitus yang telah diderita kurang lebih 2 tahun. Pasien mengeluhkan

dalam seminggu terakhir ini sering merasa kesemutan pada kedua kaki ketika

istirahat dan berjalan. Pasien merasa sedikit berat badannya menurun sejak tiga

bulan terakhir karena saat ini tubuhnya terlihat lebih kurus. Pada hari

pemeriksaan pasien melakukan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu dan

didpatkan hasil 236 mg/dL.

Menurut pengakuan pasien, pasien awalnya sering merasa haus dan

sering buang air kecil saat malam hari sehingga mengganggu tidur pasien.

Dengan inisiatif sendiri pasien datang ke puskesmas Johar Baru 3 untuk

memeriksakan dirinya. Di puskesmas pasien diminta untuk melakukan

pemeriksaan GDS namun pasien lupa berapa hasil GDS saat itu. Pasien

diberikan obat-obatan untuk mengontrol kadar gula darahnya. Selain diberi

obat untuk mengontrol gula darahnya, pasien juga diminta untuk menjaga pola

makan, sering berolah raga dan sering mengecek kadar gula darahnya.

Pasien sebagai ibu rumah tangga mengaku teratur minum obat tetapi

sulit menjaga pola makan yang baik dan tidak ada waktu untuk berolahraga.

Dokter juga memberitahukan agar pasien menjaga pola makan dengan baik dan

dianjurkan untuk konsultasi ke bagian gizi yang ada di puskesmas. Pasien

memang datang ke bagian gizi untuk konsultasi, namun pasien tidak

menerapkan pola makan yang sudah dianjurkan dalam praktek sehari-hari.

Pasien juga mengatakan suka sekali makan makanan yang bersantan dan

pasien sering menyedikan camilan seperti kue basah dan meminum kopi.

Keluarga pasien juga tidak pernah mengingatkan pasien untuk menjaga pola

makan pasien.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat hipertensi tidak ada

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Ayah kandung pasien juga memiliki penyakit diabetes mellitus tetapi sudah

meninggal

6. Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien berasal dari social ekonomi menengah kebawah. Pasien sebagai

ibu rumah tangga tidak mempunyai penghasilan. Suami pasien bekerja sebagai

supir bajaj dengan penghasilan rata-rata Rp 1.500.000/ bulan tidak mencukupi

untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Selama ini pasien tinggal bersama

suami dan tiga orang anaknya.

7. Riwayat Kebiasaan:

Kebiasaan mengkonsumsi makan makanan yang bersantan, camilan kue

basah, dan kopi. Pasien menyangkal riwayat minum-minuman beralkohol serta

penggunaan obat-obatan tertentu jangka panjang.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik

2. Vital sign

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15

Tek. Darah : 120/80 mmHg

Frek. Nadi : 68 x/menit

Frek Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,7 C

3. Status Generalis:

Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam keputihan tidak

mudah dicabut

Mata : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid

Thoraks : Cor : BJ I – BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Datar, simetris, bising usus (+) normal, hepar dan lien

tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

BB : 71,5 Kg

TB : 156 cm

BB Ideal : (156-100) – (10 % x 56) = 50,4 kg

Status Gizi : (BB aktual : BB ideal) x 100 % = 71,5 : 50,4 x 100 %

= 141,8 % (BB berlebih)

IMT : 29,3

Kriteria Indeks Massa Tubuh (IMT)

IMT KATEGORI

< 18,5 Berat badan kurang

18,5 – 22,9 Berat badan normal

≤ 23,0 Kelebihan berat badan

23,0 – 24,9 Berisiko menjadi obesitas

25,0 – 29,9 Obes I

≥ 30,0 Obes II

Sumber : Centre for Obesity Research and Education 2007

4. Status lokalis : -

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 2 Juni 2014

GDS : 236 mg/dl

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga: adalah Suami pasien bernama Tn. Tatang

berusia 55 tahun

b. Struktur Komposisi Keluarga:

Tabel 1 Anggota keluarga yang tinggal serumah

No Nama

Kedudukan

dalam

Keluarga

Gender Umur Pendidikan Pekerjaan

Keterangan

Tambahan

1. Tn. Tatang Kepala

Keluarga /

Suami (Bapak)

L 55 th SMP Supir Bajaj -

2. Ny. Ati Istri (Ibu) P 43 th SMP Ibu Rumah

Tangga

Pasien

3. Feri Anak L 25 th SMA Karyawan -

4. Haris Anak L 20 th SMA Karyawan -

5. Dita Anak P 17 th Pelajar

SMA

- -

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2 Lingkungan tempat tinggal

Status kepemilikan rumah : milik sendiri

Daerah perumahan : padat bersih

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah: 9 x 6 m2 Keluarga Tn. Tatang dan Ny.Ati

mempunyai rumah yang tidak

memenuhi kriteria rumah sehat,

karena luas rumah tidak sesuai

dengan jumlah penghuni dan tidak

semua anggota keluarga mempunyai

kamar untuk tidur. Ketersediaan air

bersih dan jamban keluarga cukup

baik.

Jumlah penghuni dalam satu rumah: 5 orang

Luas halaman rumah: 6 x 1 m2

Tidak bertingkat

Lantai rumah dari: Keramik

Dinding rumah dari: Tembok

Jamban keluarga: Ada

Tempat bermain: Tidak ada

Penerangan listrik: 150 watt

Ketersediaan air bersih: Ada

Tempat pembuangan sampah : Ada

Denah Rumah Ny. Ati

b. Kepemilikan barang-barang berharga: ( Kendaraan, elektronik, peralatan

RT)

- satu buah sepeda motor

- satu buah televisi

- satu buah dispenser

- satu buah kipas angin

- satu buah rice cooker

- satu buah kompor gas

- satu buah setrika

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:

a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas dan klinik 24 jam dekat rumah.

b. Asuransi/Jaminan kesehatan: BPJS

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (PUSKESMAS)

Tabel 3 Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatan

Angkot Pasien jika sakit berobat ke

PUSKESMAS. Karena dengan

adanya BPJS biaya pengobatan

gratis dan jarak yang tidak

terlalu jauh dari rumah,

sehingga dapat ditempuh

dengan naik angkot ke

puskesmas. Dan pasien juga

merasa cukup puas dengan

pelayanan kesehatan yang ada

di puskesmas.

Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau dan

murah

Kualitas pelayanan

kesehatan

Cukup memuaskan

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan:

Menu makanan sehari-hari keluarga ini bervariasi. Menu makanan yang

biasa dihidangkan Ny.Ati terdiri dari nasi, sayur, dan lauk. Selama 3 tahun

terakhir ini pasien mencoba mengurangi sayuran diolah dengan santan dan

mencoba mengolahnya hanya dengan merebus atau mengkukus sayuran

tersebut. Lauk yang dihidangkan bervariasi seperti telur, tahu maupun

tempe. Pasien mengaku tidak suka ikan laut. Untuk cemilan pasien biasa

memakan kue-kue manis atau gorengan. Sedangkan untuk buah-buahan

jarang dikonsumsi oleh keluarga ini. Pola makan keluarga ini tiga kali

sehari, pagi, siang dan malam hari. Pasien mengaku bahwa dia makan

ketika sudah merasa lapar, sehingga porsi makannya tidak terkendali dan

berlebihan. Pasien juga sering meminum teh atau kopi.

b. Menerapkan pola gizi seimbang:

Menu makanan gizi seimbang adalah makanan yang terdiri dari nasi,

lauk dan pauk, sayur mayur, buah dan susu. Namun menu makan sehari-

hari keluarga Ny. Ati yang biasa disajikan oleh pasien terdiri dari nasi,

tahu atau tempe dan untuk sayurannya pasien lebih sering mengkukus atau

merebus sayuran tersebut, sedangkan konsumsi buah-buahan jarang sekali

serta tidak mengkonsumsi susu.

Food recall (Pola makan dalam tiga hari terakhir).

Pada tanggal 17 Maret 2015

o Pagi : Nasi, telur dadar

o Siang : Nasi, gulai telur, tempe

o Malam : Pisang goreng, kopi

Pada tanggal 18 Maret 2015

o Pagi : Nasi, Indomie rebus,teh manis hangat

o Siang : Nasi, Tumis kangkung, sayur tahu, kopi

o Malam : Kue basah, teh hangat

Pada tanggal 19 Maret 2015

o Pagi : Nasi uduk dengan gorengan, Teh manis hangat

o Siang : Kue jajanan pasar,dan gado-gado,kopi

o Malam : Nasi, orek tempe, telur dadar

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Fasilitas sarana transportasi dan angkutan umum yang tersedia cukup

memudahkan keluarga Ny. Ati (pasien) untuk menjangkau Puskesmas dan

pelayanan kesehatan terdekat. Ny. Ati sebagai pasien dalam menyajikan

menu makanan sehari- hari sudah mencoba untuk menyesuaikan dengan

kondisi pola makan yang dibutuhkannya. Anak pasien juga dapat

menyesuaikan dengan pola makan ayah ibunya.

b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Pasien dalam menyajikan makanan sehari-hari tidak mengikuti aturan

pola makan dan sering sekali memasak masakan yang mengandung santan

seperti kesukaan pasien. Untuk makanan camilan biasanya pasien memakan

kue-kue manis ataupun gorengan disertai dengan kopi.

Pasien juga tidak memiliki kebiasaan merokok. Pasien sudah teratur

meminum obat, setiap paginya pasien sudah menyediakan obat dan

meminumnya. Kalau obatnya sudah habis, pasien rajin untuk berobat dan

kontrol ke Puskesmas.

B. Genogram

1. Bentuk keluarga:

Keluarga terdiri dari kepala keluarga (KK) yang merupakan suami

pasien bernama Tn. Tatang berusia 55 tahun dan Ny. Ati sebagai pasien

berusia 43 tahun. Selain itu, ada anak pasien yang bernama Feri berusia 25

tahun, Haris berusia 20 tahun dan Dita usia 17 tahun yang tinggal bersama

pasangan ini. Bentuk keluarga adalah nuclear family atau keluarga inti karena

terdiri atas ayah, ibu dan anak.

2. Tahapan siklus keluarga:

Tahapan siklus keluarga Tn. Agus dan Ny. Sumini termasuk ke dalam

beberapa tahap diantaranya :

- Tahap dewasa dan belum menikah ( Unattached young adult )

- Tahap awal perkawinan ( The newly married young adult )

- Tahap keluarga dengan anak – anak ( The Family with young children )

- Tahap keluarga dengan anak-anak yang dewasa ( The Family with

adolescent)

- Tahap keluarga dengan anak-anak yang meninggalkan keluarga (

Launching Family)

- Tahap keluarga pada usia lanjut ( Family in Later Life )

Ny. Ati (pasien) adalah sebagai istri yang menikah dengan Tn. Tatang,

mereka mempunyai 3 orang anak. 3 Anak nya bernama Feri, Haris dan Dita

masih tinggal dengan Tn. Tatang dan Ny.Ati

.

3. Family Map

Gambar 1. Family Map

Keterangan: : Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

: Meninggal

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

1. Masalah dalam organisasi keluarga : Dalam struktur keluarga kepala

keluarga yang masih aktif bekerja sebagai supir bajaj dan pasien sebagai istri

tidak bekerja. Dua orang anak yang sudah bekerja dan seorang anak yang masih

bersekolah dan lebih banyak menghabiskan waktu di luar membuatnya kurang

memiliki waktu untuk memperhatikan kondisi ayahnya.

2. Masalah dalam fungsi biologis: Pasien memiliki riwayat penyakit keluarga

diabetes mellitus, yaitu Ayah kandung. Saat ini pasien menderita penyakit

Tn. H meninggal usia 74 tahun dan memiliki riwayat DM

Ny. T meninggal usia 62 tahun dan tidak diketahui penyebabnya

diabetes melitus. Jari-jari kaki pasien juga mulai sering kesemutan. Terkadang

tubuh pasien juga terasa lemas.

3. Masalah dalam fungsi psikologis: Suami pasien adalah seorang suami yang

sibuk berkerja dan berpenghasilan pas-pasan. Pasien, selain menjadi ibu rumah

tangga, dan mengurus anak yang masih duduk di bangku SMA. Anak-anak

pasien kurang memberikan perhatian kepada pasien sehingga dukungan

keluarga untuk kesembuhan pasien juga dinilai kurang akibat tidak adanya

kedekatan antar keluarga.

4. Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan: Sumber

penghasilan utama pada keluarga adalah dari suami pasien sendiri yang berasal

dari supir bajaj ditambah dengan penghasilan anak, sedangkan anak terakhir

mereka masih bersekolah. Biaya pengobatan pasien di tanggung BPJS sehingga

tidak ada kendala.

5. Masalah lingkungan : Lingkungan tempat tinggal pasien merupakan lingkungan

cukup padat penduduk dengan letak rumah yang berdekatan satu sama lainnya.

Kebersihan lingkungan di sekitar rumah pun terjaga dengan baik. Tingkat

pencemaran udara di lingkunagn rumah pasien cukup tinggi karena terletak di

pinggir jalan yang ramai dilewati kendaraan bermotor.

6. Masalah perilaku kesehatan : Keluarga kurang mengerti akan pentingnya

kesehatan dan pemeliharaan kesehatan. Pasien juga tidak memiliki motivasi

yang kuat untuk menjaga pola makan, sehingga pasien sering makan makanan

yang tinggi kalori. Pasien rajin datang ke Puskesmas untuk kontrol penyakitnya.

D. Diagnosis Holistik (Multiaksial)

1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)

Pasien datang ke Puskesmas Tanjung Priok karena merasa lemas yang

sudah dirasakan dalam waktu satu minggu dan disertai dengan rasa kesemutan.

Kedatangan ini atas kemauannya sendiri. Pasien merasa sejak sekitar satu

minggu terakhir sering merasa lemas dan sering mengantuk dan hal itu cukup

mengganggunya. Jarak yang dekat serta biaya yg murah serta kualitas

pelayanan kesehatan yang dirasakan cukup memuaskan menjadi salah satu

faktor pendukung kedatangan pasien ke Puskesmas Johar Baru. Namun jika

pasien merasakan hanya sakit ringan, pasien hanya membeli obat di warung.

2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosis

Diabetes Mellitus tipe II yang tidak terkontrol

3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien)

Keluarga pasien ada yang memiliki riwayat diabetes mellitus, yaitu

Ayah kandung pasien. Pasien sering minum obat dan malas untuk kontrol gula

darahnya. Pasien juga masih sulit mengontrol pola makan,di samping itu,

pasien juga malas berolahraga, karena ia beranggapan kegiatannya sebagai ibu

rumah tangga sudah cukup menguras tenaga dan keringatnya dan sama saja

seperti berolah raga.

4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi

masalah kesehatan pasien)

Tidak ada pelaku rawat dari keluarga yang tinggal dalam satu rumah.

Keluarga pasien kurang memperhatikan kondisi penyakit pasien, kurangnya

komunikasi antara pasien dan anggota keluarga dikarenakan kesibukan

masing-masing sehingga tidak mengingatkan untuk berobat, kontrol gula

darah atau minum obat, dan kurang memperhatikan pola diet pasien.

5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

baik di dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)

Ny. Ati dapat melakukan aktivitas sendiri dan menjalankan fungsi

sosial dalam kehidupannya. Namun pasien mengaku kadangkala terganggu

dengan diabetes mellitus yang dideritanya terutama ketika tangan atau kakinya

mulai terasa kesemutan dan badan terasa lemas.

E. Rencana Pelaksanaan

Tabel 4 Rencana Penatalaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil diharapkan Keterangan

Aspek personal

menjelaskanmengenai penyakit diabetes serta komplikasi dari penyakit tersebut edukasi dan motivasi pasien akan pentingnya kontrol, berolah raga, menjaga pola makan, dan kepatuhan minum obat

Pasien Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan ke rumah pasien sebanyak 1 kali

Sadar akan pentingnya untuk kontrol gula darah, berobat dan fungsi dan pola makan yang baik

Tidak menolak

Aspek klinik

Memberikan obat kencing manis (Diabetes Mellitus),dan menjelaskan fungsi obat dan cara konsumsinya yaitu :glibenklamid 1x1 (30 menit sebelum makan pagi dan metformin 1x1 setelah makan pagi)yang berfungsi untuk menurunkan kadar gula darah.dan diberikan tambahan vitamin B12 dosis 1x1 untuk keluhan kesemutan.

Pasien Pada saat kunjungan ke puskesmas

DM terkontrol, mencegah komplikasi

Tidak menolak

Aspek risiko internal

Membantu pasien mengubah pola makan yang rendah gula (sesuai diet Diabetes Melitus) dengan memberitahukan makanan apa yg boleh dimakan sesuai kebutuhan kalori pasien. Penentuan kalori:1) 47,7x25=1192,5kal, 2)5%x1192,5=-59,62 kal (usia>40 tahun)3)20%x1192,5=-238,5 kal(BB:Gemuk)4)20%x1192,5=+23,8 kal (aktivitas sedang)Kebutuhan kalori:1192,5 -59,62-238,5+23,8=918 kalKebutuhan:Karbohidrat 60%x918=550 setara=137 gr karboProtein:20%x918=183 setara=45,7 gr proteinLemak:20%x918=183 setara=20,3 gr lemakmenurunkan berat badan, menganjurkan untuk latihan jasmani seperti senam diabetes minimal 30

Pasien dan keluarga Pada saat di puskesmas dan saat kunjungan ke rumah

Pasien mampu mengelola dan paham pola makan yang baik bagi penyandang diabetes mellitus

Tidak menolak

menit tiap kali, sebanyak 3-4x/minggu

Aspek psikososial keluarga

Menganjurkan keluarga memberi dukungan kepada pasien agar selalu menjaga kesehatannya dan selalu mengingatkan pasien untuk minum obat dan kontrol gula darah, dan mendukung pola diet pasien. Menganjur-kan kepada keluarga pasien untuk meningkat-kan komunikasi yang baik dengan pasien

Pasien dan keluarga Pada saat kunjungan ke rumah Keluarga memberi perhatian dan dukungan lebih kepada pasien dan pasien lebih termotivasi untuk sembuh

Tidak menolak

Aspek fungsional

Menyarankan pasien untuk latihan jasmani seperti :jalan kaki, senam diabetes ,bersepeda santai, joging dan berenang.

Pasien dan keluarga Pada saat kunjungan ke rumah Kondisi tubuh pasien lebih sehat dan kuat

Tidak menolak

F.Prognosis

1. Ad vitam : dubia ad bonam

2. Ad sanasionam : dubia ad bonam

3. Ad fungsionam : dubia ad bonam