PRESENTASI KASUSFRAKTUR INTERTROCHANTERNy. M, 68 tahun datang dengan keluhan nyeri panggul kanan

DISUSUN OLEH

AKBAR FADHELINIM 030.10.015

PEMBIMBINGDr. ARIE ZAKARIA, Sp.OT . FICS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

STATUS PASIEN PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJOPERIODE 4 JANUARI 2015 14 MARET 2015

I. IDENTITAS PASIENNomor RM: 125599Nama: Ny. MalianaJenis Kelamin: PerempuanUmur: 68 tahunAlamat: Jalan Benda No. 1 Kemayoran, JakartaAgama: KatolikStatus marital: MenikahTanggal Masuk RS: 5 November 2014Ruang : Pulau Sibatik

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 2 Februari 2015 pada pukul 10.00 WIB di ruang pulau Sibatik Rumkital Dr. Mintohardjo.

KELUHAN UTAMANyeri pinggang kanan sejak pagi hari sebelum masuk Rumah Sakit.

KELUHAN TAMBAHANOs tidak mau bergerak dikarenakan nyeri hebat. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOs datang ke UGD Rumkital dr. Mintohardjo pada tanggal 29 Januari 2015 pukul 17.00 dengan keluhan utama nyeri pinggang sebelah kanan. Nyeri pinggang tersebut dirasakan sejak pagi hari dan memberat beberapa jam sebelum masuk Rumah Sakit. Nyeri timbul dikarenakan pada pagi hari jam 10.00 os tersandung rak saat berada di dapur dan langsung jatuh kelantai dengan panggul kanan yg terjatuh terlebih dahulu. Lalu pasien berteriak kesakitan dan mengaku tidak dapat bangun dan kaki kanan tidak bisa diangkat. Pasien menyangkal adanya penjalaran nyeri dan menyangkal adanya benturan kepala. Setelah itu pasien langsung digotong dan dibawa ke UGD Rs. Gading Pluit lalu di rontgen dan dipasang spalk dari panggul kanan hingga melewati lutut kanan. Lalu keluarga meminta rujukan ke RSAL MintohardjoOs tidak mengonsumsi obat apapun untuk mengurangi gejala sebelum masuk Rumah Sakit. Sesampai di UGD, dokter melakukan pemeriksaan fisik, infuse RL dan EKG setelah diketahui hasilnya, os disarankan untuk di rawat. Selama dirawat di bangsal (Pulau Sibatik) sampai hari ke 6, Os mendapatkan penatalaksanaan yaitu infus RL, injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram dan drip Ketorolac 3x1 amp.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUSebelumnya pasien tidak pernah terjatuh dan mengalami patah sampai masuk rumah sakit. Os punya riwayat hipertensi dan gastritis, riwayat DM dan asam urat disangkal.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga os yang memiliki keluhan yang sama. Os menyangkal adanya riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, kencing batu, asam urat dan keganasan pada keluarga.

RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADIOs hanya ibu rumah tangga dan hanya menyiapkan makanan bagi keluarganya dan os jarang berolahraga.

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKesadaran: Compos mentisKesan sakit: Tampak sakit sedangKesan gizi: Cukup

Tanda vital Tekanan darah: 140/70 mmHg Nadi: 88 x/menit Suhu: 36,5C Pernafasan : 20x/menit

Status gizi TB : 154 cm BB: 65 kg BMI: 65 kg/m2 27,4 kg/m2 2,3716

Status generalisKepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata. Wajah: simetris Mata: alis warna hitam, udem palpebra -/-, bulu mata berwarna hitam, konjunctiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Hidung : normosepti, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-) Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-) Mulut: bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, oral higine baikLeher: KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-)Thorax:Paru: Inspeksi: Gerakan dada simetris kanan dan kiri Palpasi: Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru Perkusi: Sonor di kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-Jantung: Inspeksi: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas Palpasi: Iktus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea midclavicularis sinistra, thrill (-) Perkusi: Batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea parasternal sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea sternalis dextra, batas kiri jantung redup setinggi ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis kiri. Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen: Inspeksi: datar Auskultasi: bising usus (+) 3x/menit Palpasi: supel di seluruh kuadran abdomen, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-), ballottement (-) Perkusi: timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)Genitalia:Tidak dilakukanEkstremitas: Superior: Inspeksi: simetris, deformitas (-), edema (-) Palpasi: akral hangat, tonus otot baik, edema (-)Inferior : Inspeksi: Simetris, deformitas (-), edema (+), Palpasi: akral hangat, edema (+), ROM terbatas (art. Coxae dx)Status Lokalisa/r Hip joint dx LookTertutup spalk dan verband, hiperemis, hematom dan edema sekitar fraktur (+) FeelNyeri tekan : (-)Suhu kulit setempat: lebih tinggiKrepitasi: (-)Pulsasi a. Poplitea: teraba lemahPulsasi a. Dorsalis pedis: teraba lemahCRT: