06 semiología del cuello
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Semiología del Cuello
23 Semiología del Cuello
El cuello se sitúa entre la cabeza y el tórax. Su límite superior está por debajo
de la mandíbula y del hueso occipital; el inferior por arriba del esternón, clavículas y
la línea de unión entre las articulaciones acromioclaviculares que pasa por la apófisis
espinosa de la séptima cervical. Además de la piel, celular subcutáneo y músculos
contiene formaciones orgánicas importantes: faringe, laringe, tráquea, esófago,
parótidas, tiroides, arterias carótidas, venas yugulares, linfáticos y columna cervical
(Figura 251).
Historia Clínica
Anamnesis
— Motivo de consulta. Enfermedad actual. Son variables y en relación con la
estructura u órgano afectado; ver capítulo 12.
— Antecedentes. Todos los antecedentes de referir en una historia clínica (de la
enfermedad actual, personales, familiares, hereditarios) están en relación directa a la
patología que determina la consulta.
Examen Físico del Cuello
Semiotecnia. Comprende el examen de distintos hechos forma, situación, tamaño y
movilidad de cuello. Luego se analizan sus distintos componentes para lo cual se
recurre a la inspección, palpación y auscultación.
— Forma. Es cilíndrica pudiendo encontrarse diferentes deformaciones ya sean uni o
bilaterales: macroadenopatías (Figura 253), tumoraciones (Figura 254), bocio (Figura
255), quistes branquiales, alteraciones congénitas (Figura 256), Cushing.
— Situación. Es central y recta entre los hombros y la cabeza. Puede estar alterada:
lateralizada (tortícolis, parálisis del 11º par); desplazada con la cabeza hacia delante
(afecciones de la columna cervical) o hacia atrás (bocios gigantes) (Figura 198).
— Tamaño. Difiere con el hábito constitucional: largo y delgado en longilíneos
(Figura 102); corto y grueso en los pícnicos (Figura 103). El tamaño presenta
distintas alteraciones: aumentado (deportistas, obesidad, obstrucción de vena cava
superior) (Figura 690); disminuido (lesiones severas de las vértebras cervicales).
— Movilidad. El cuello presenta movimientos de flexión, extensión, lateralización y
rotación que se afectan por las mismas causas vistas en situación.
Examen Físico de los Componentes del Cuello
Faringe. Se sitúa (Figura 251) por detrás de fosas nasales, boca y laringe en la parte
superior del cuello, con una forma abierta hacia delante. Mide 4-5 cm de ancho; tiene
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consistencia cartilaginosa, movimientos mínimos con la deglución y lateralización
manual; es indolora.
La nasofaringe interviene en el paso del aire externo hacia los pulmones; la
orofaringe facilita el pasaje de los alimentos desde la cavidad bucal al esófago
impidiendo que los mismos vuelvan a laringe.
— Semiotecnia. La parte exterior es de difícil individualización con la palpación y a
veces se tocan sólo sus bordes laterales. Para el examen de la orofaringe se hace abrir
la boca al paciente, se comprime la lengua con un bajalengua (Figura 615) y se le
solicita que diga “aaaaaa”; de esta manera, se pueden visualizar sus componentes (velo
del paladar, úvula, amígdalas palatinas, pilares, pared posterior) (Figura 257). La
nasofaringe se estudia con rinoscopia y es patrimonio del especialista.
— Alteraciones. En el examen físico clínico habitual, interesan las afecciones que
toman la orofaringe. La inflamación de la mucosa faríngea (faringitis o angina), más
frecuente en niños, adolescentes y personas que trabajan al aire libre, presenta
odinofagia y trastornos en la fonación con la tetrada inflamatoria en el examen físico;
para sus partes constitutivas aisladas se reservan otros nombres (uveítis, amigdalitis).
En casos de mayor virulencia, se agregan placas blancagrisáceas purulentas,
seudomembranas, úlceras a veces con eliminación de sustancia maloliente. En la
región orofaríngea también se pueden encontrar vesículas, erosiones, fisuras, úlceras,
fístulas, tumores (benignos o malignos) (Figura 258) (Figura 259). La motilidad,
reflejos y sensibilidad se estudian en el capítulo 29 con los pares craneales 9º y 10º.
Laringe. Se sitúa (Figura 251) a lo largo de la parte anterior del cuello (proyección
deC3 a C6). Tiene forma cilíndrica con una saliencia inferior (cartílago cricoides);
tamaño de 9 cm de largo por 5 cm de ancho; consistencia cartilaginosa y superficie
irregular por la superposición de formaciones anulares; bordes nítidos e indolora.
Tiene a su cargo la fonación a través de las cuerdas vocales. Actúa también en
el transporte del aire a los pulmones.
— Semiotecnia. Comprende la inspección y la palpación.
• Inspección. Permite visualizar la anatomía así como el movimiento deglutorio y el
respiratorio con descenso en la inspiración
• Palpación. Es unimanual con el médico a la derecha y estudiando las características
anatómicas del órgano de arriba abajo con los dedos pulgar e índice de su mano
derecha (Figura 260); también se la puede lateralizaren forma pasiva produciendo una
crepitación característica y cuya ausencia es sospechosa de fijación. La maniobra es
similar a la realizada para lateralizar tráquea (Figura 385).
— Alteraciones. Las inflamaciones (laringitis agudas infecciosas o alérgicas en niños y
adolescentes; laringitis crónicas, pólipos o cáncer de cuerdas vocales en adultos)
determinan trastornos en el timbre o tono de la voz (disfonía) o su ausencia (afonía);
la detección de las lesiones específicas se realiza por medio del examen
laringoscópico. La palpación externa de la laringe es dolorosa en procesos
inflamatorios del cartílago (condritis, pericondritis); en forma excepcional, pueden
encontrarse formaciones quísticas o fistulosas de carácter congénito.
Tráquea. Está situada (Figura 251) en la región anterior e inferior del cuello por
debajo de la laringe. Presenta forma cilíndrica y tamaño de 3 cm de largo por 2,5 de
ancho; consistencia cartilaginosa, superficie irregular por anillos que se superponen y
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Semiología del Cuello
bordes nítidos; es indolora.
Forma parte del llamado árbol tráqueobronquial y su función fundamental es
permitir el pasaje de aire desde el exterior.
— Semiotecnia. La tráquea se estudia en forma similar a la laringe (Figura 261). Se
ve y palpa mejor elevando la cabeza. Las características semiológicas palpables, se
corresponden con las anatómicas.
— Alteraciones. A la inspección se pueden encontrar fístulas de origen congénito,
quistes branquiales. Puede estar desviada lateralmente por distintas causas:
tumoraciones de cuello; procesos pulmonares (atelectasia, derrame pleural extenso,
neumotórax). La relación anatómica existente entre la bifurcación bronquial y el
cayado aórtico, es de importancia en la semiología cardiovascular (Figura 384).
Glándula Tiroides. Está situada (Figura 251) en la cara anterior y tercio inferior del
cuello; abraza los dos primeros anillos de la tráquea por debajo del cartílago cricoides.
Su forma es comparable a la letra H (dos lóbulos laterales y el istmo de unión).
Presenta un ancho total de 3 cm; los lóbulos tienen una altura media de 5 cm y el
istmo de 0,8 - 1,2 cm; el espesor es de 0,4-0,6 cm en el centro y de 1,5 - 2 cm en los
lóbulos.
Actúa básicamente en la regulación del metabolismo corporal.
— Semiotecnia. Normalmente la tiroides no se ve ni se palpa salvo en pocas
circunstancias especiales (mujeres delgadas de cuello largo en período premenstrual,
embarazo) o patológica (bocio, tiroiditis).
• Inspección. Se realiza con el cuello en posición normal y luego en hiperextensión,
posiciones que por lo general son suficientes para observarla. En caso de duda se pide
al paciente que realice distintos movimientos con el cuello (flexión, rotación a ambos
lados, lateralización a uno y otro lado y circundantes) tratando de observar cambios
que pudieran haber pasado desapercibidos. En caso de agrandamientos, se observa un
abultamiento de tamaño variable en la región infrahioidea, difuso o nodular, simétrico
o asimétrico.
• Palpación. En condiciones normales tiene las siguientes características: forma de
letra H; se sitúa en la región anterior e inferior del cuello; el tamaño es el referido en
anatomía; consistencia blanda, glandular; superficie regular; movilidad con la
deglución; bordes poco nítidos; indolora.
El paciente debe encontrarse preferentemente sentado, de manera que al
examinador le resulte cómodo ejecutar las distintas maniobras. Se realiza primero con
el cuello en posición normal; luego en extensión para palpar el borde inferior de
ambos lóbulos; finalmente en flexión para los polos superiores; estos movimientos
deben ser ligeros evitando la tensión muscular excesiva. Debido a su estrecha relación
con la tráquea, existe una movilidad simultánea de la tiroides con la deglución; por
ello, es fundamental solicitar al paciente que trague saliva para confirmar que lo
palpado es tiroides; en este momento se nota el ascenso de la glándula junto con la
tráquea. Durante las maniobras, los desplazamientos deben ser cuidadosos, suaves,
con los pulpejos de los dedos para no perder sensibilidad palpatoria y siguiendo una
dirección transversal al segmento de la glándula que se intenta reconocer. Si se estudia
un lóbulo, los movimientos son horizontales de afuera hacia adentro o viceversa;
cuando se busca el istmo, son verticales de arriba abajo y de abajo arriba. De esta
forma se pueden reconocer diferencias de nivel, lo cual sería imposible si se palpase
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Semiología Médica. “La Historia Clínica”
en forma longitudinal a los ejes mayores. En caso que los músculos
esternocleidomastoideos, que cubren parcialmente los lóbulos tiroideos, interfieran la
palpación, es útil relajarlos haciendo girar la cabeza hacia el lado que se desea palpar.
Las técnicas a utilizar pueden ser uni o bimanuales, por delante o detrás del enfermo.
- Palpación bimanual por detrás del paciente (Figura 262). Es la maniobra más
usada. Para su realización se utilizan los pulpejos de los dedos índice, medio y anular
que buscan resaltos u otros cambios; los pulgares asientan en la parte posterior del
cuello.
- Palpación bimanual por delante del paciente (Figura 263). Se efectúa con los
dos pulgares; los dedos restantes rodean el cuello apoyando el meñique sobre los
hombros.
- Palpación unimanual (Figura 264). Se realiza desde la derecha del paciente,
con los dedos índice, medio y anular de la mano derecha en búsqueda primero de un
lóbulo y luego del otro.
• Percusión. La percusión centrotorácica a nivel del esternón, es un buen recurso
cuando se sospecha la presencia de bocios endotorácicos que dan matidez o
submatidez en el manubrio esternal que se extiende hasta la base del cuello.
• Auscultación. Debe realizarse con el paciente en apnea para que los ruidos
respiratorios no sean motivo de confusión (Figura 265); sobre el bocio pueden
encontrarse soplos, factibles de palpar como un frémito.
— Alteraciones. El aumento del volumen glandular por encima de 40 gramos, recibe
el nombre de bocio (coto en el N.O.A.) cualquiera sea su etiología (hipertrofia
glandular, inflamatoria, tumoral).
— Integración sindromática. Cualquiera sea la causa del agrandamiento, existen
características físicas que permiten su identificación semiológica.
• Bocio simple. Se deja esta denominación al agrandamiento sólo por hipertrofia e
hiperplasia glandular (no Basedow, no tumoral, no inflamatorio). Su mecanismo de
producción más frecuente está ligado a una disminución del yodo en el agua (N.O.A.,
N.E.A., Cuyo). La menor ingestión, determina una hipoyodemia que disminuye la
formación deT3 y T4 y estimula la de TSH que produce hipertrofia e hiperplasia
glandular para equilibrar la función (bocio difuso); con el tiempo hay involución
tisular y reaparición posterior de nuevas hiperplasias alternando con fibrosis (bocios
nodulares). El bocio simple se clasifica en distintas formas: anatomopatológica
(folicular, coloide, adenomatoso); morfológico (difuso, uni o polinodular); funcional
(tóxico, no tóxico). En este capítulo se sigue la clasificación morfológica haciendo
exclusión de su funcionalidad que es tratada en el capítulo 39.
El bocio según su tamaño se clasifica en tres grados (O.M.S.): grado 1solo
palpable; grado 2 visible a simple vista y palpable; grado 3 visible a distancia.
- Bocio difuso (Figura 266). La forma está conservada; el aumento de tamaño
es grado 1 o 2 (muy raro 3); consistencia blanda pero algo mayor que lo normal;
superficie lisa; movilidad conservada; bordes nítidos (si el tamaño es muy grande, hay
dificultades para palpar el borde inferior); indoloro y temperatura normal.
- Bocio uninodular (Figura 267). Tiene forma redondeada; es unilateral; el
aumento de tamaño puede ser grado 1 o 2; de consistencia dura; superficie lisa;
movilidad conservada; bordes nítidos; indoloro y temperatura normal.
- Bocio polinodular (Figura 268). Consiste en formaciones nodulares
bilaterales con diferentes formas; el tamaño puede llegar al grado 3; con consistencia
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dura y variable entre nódulos distintos; superficie y bordes irregulares, nodulares;
movilidad sin variantes; indoloro aunque algunos nódulos aislados son más sensibles
por hemorragias internas; temperatura normal. En los aumentos importantes de
volumen, son bocios monstruosos, que producen gran deformación del cuello y
comprimen las venas del cuello produciendo una dilatación de las mismas y otros
signos compresivos de tráquea, (disnea), esófago (disfagia), nervios recurrentes
(afonía, disfonía).
• Tiroiditis aguda. El paciente refiere dolor que se describe en el capítulo12. Existe
deformación unilateral; aumento de tamaño grado 1 o 2; consistencia dura; de difícil
examen por el gran dolor que presenta; rubicundez y aumento de temperatura locales;
síndrome febril bacteriano acompañante.
• Tiroiditis crónica de Hashimoto. La glándula está tomada en forma bilateral; tamaño
grado 1 o 2; consistencia dura pero menor que el cáncer; superficie típicamente
irregular e indolora.
• Adenomas benignos. Presentan forma redondeada, nodular; unilateral con aumento
progresivo de tamaño; consistencia aumentada; bordes y superficie lisos; pueden
alcanzar gran movilidad; indoloros y temperatura normal.
• Cáncer de tiroides (Figura 269). Tiene forma nodular; unilateral; aumento
progresivo de tamaño; consistencia dura leñosa típica; bordes y superficie irregulares;
adherido a los planos profundos; indoloro (puede dar dolor tardío por invasión zonal)
y temperatura normal. Signo acompañante característico aunque no siempre presente:
adenopatías de cuello.
Glándulas Parótidas. Están detrás de la rama ascendente del maxilar inferior y
debajo de la oreja (Figura 270). Desembocan en la cavidad bucal a través del
conducto de Stenon a la altura del 2º molar superior.
La función de ambas parótidas es la de producir saliva.
— Semiotecnia. Normalmente, las glándulas no son visibles ni palpables. En caso de
patologías (tumores benignos o malignos, procesos inflamatorios, insuficiencia
hepática, litiasis local) pueden trascender al examen físico externo.
• Inspección. El agrandamiento parotídeo produce el levantamiento del lóbulo de la
oreja (Figura 271) signo de gran valor semiológico no sólo para identificarla sino para
su diferenciación con otras tumoraciones del cuello.
• Palpación. Se realiza simultáneamente en ambas parótidas en forma unimanual por
delante del paciente usando los pulpejos de los dedos índice, medio y anular por detrás
de la rama ascendente de la mandíbula (Figura 272).
— Integración sindromática. En presencia de una glándula parótida palpable, se debe
establecer diferencias entre adenomas benignos y dos afecciones de diferente
prevalencia según la edad del paciente: inflamación en niños y cáncer en adultos.
• Inflamación o parotiditis. Presenta forma algo alargada; situada uni o bilateralmente
por detrás y adentro de la rama posterior del maxilar inferior; tamaño estable;
consistencia firme; superficie lisa; adherida a planos profundos; bordes difusos;
dolorosa. En las parotiditis sépticas abscedadas se agregan calor y fluctuación locales.
• Cáncer (Figura 273). Tiene la forma alterada; situación unilateral similar al
adenoma; tendencia al aumento de tamaño; consistencia dura leñosa; superficie y
bordes irregulares; adherida a planos profundos y superficiales; indolora. Afecta con
gran frecuencia al nervio facial dando parálisis facial periférica.
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Semiología Médica. “La Historia Clínica”
Adenoma benigno. Tiene forma redondeada; unilateral; tendencia al aumento de
tamaño involucrando al nervio facial; consistencia aumentada; superficie y bordes
lisos; se adhiere a los planos profundos y es indoloro.
Sistema Arterial. Venas Yugulares. Si bien sus estudios respectivos corresponden a la
región del cuello, por su relación directa con el aparato cardiovascular, se los describe
en el capítulo 25.
Sistema Linfático. En el cuello existe una rica red de ganglios (amigdalinos,
carotídeos, submaxilares, supraclaviculares) (Figura 200) (Figura 201) (Figura 202)
en íntimo contacto con los provenientes de la cabeza y del tórax.
— Semiotecnia. Los ganglios cervicales pueden reaccionar ante afecciones benignas o
malignas; éstas, a su vez, pueden ser primitivas del sistema linfático o secundarias a
procesos inflamatorios y neoplásicos (locales, regionales a distancia). Un ejemplo es el
ganglio supraretroclavicular izquierdo (ganglio centinela de Troisier) de las neoplasias
abdominales en especial gástricas. Por estas razones, la semiología ganglionar debe
ser cuidadosamente realizada; ver capítulo 21 y cuadro 13 (Figura 195).
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FIGURAS CORRESPONDIENTES
Figura 102
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Figura 103
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Figura 195
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Figura 198
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Figura 200
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Figura 201
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Figura 202
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Figura 251
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Figura 253
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Figura 254
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Figura 255
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Figura 256
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Figura 257
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Figura 258
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Figura 259
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Figura 260
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Figura 261
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Figura 262
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Figura 263
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Figura 264
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Figura 265
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Figura 266
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Figura 267
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Figura 268
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Figura 269
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Figura 270
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Figura 271
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Figura 272
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Figura 273
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Figura 384
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Figura 385
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Figura 615
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Figura 690
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