Zespół Schoenleina-Henocha formą nefropatii IgA u dzieci?

Download Zespół Schoenleina-Henocha formą nefropatii IgA u dzieci?

Post on 30-Dec-2016

221 views

Category:

Documents

7 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Zesp Schoenleina-Henocha form nefropatii IgA u dzieci?

    Schoenlein-Henoch syndrome the from of IgA nephropathy in children

    Katarzyna Pluta-Hadas1, Aldona Woniak2, Magorzata Janicka-Jedyska, Jacek Zachwieja1

    1Klinika Nefrologii i Kardiologii Dziecicej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: prof. dr hab. n. med. Aldona Siwiska2Pracownia Patomorfologii Ukadu Moczowego, Katedra i Zakad Patomorfologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: dr hab. med. Aldona Woniak

    Zesp Schoenleina-Henocha (ZSH) stanowi typ ukadowego zapalenia naczy charakteryzujcego si odkadaniem zo-gw immunokompleksw (zawierajcych przede wszystkim IgA) w cianach naczy. Zmiany rozwijaj si w niewielkich naczyniach skry, jelit, kbuszkw nerkowych, a towarzyszy im krwotoczna wysypka, kolkowy bl jelit oraz zapalenie sta-ww. Nefropatia Schoenleina-Henocha (NSH) prowadzi do przewlekej niewydolnoci nerek u ponad 20% chorych dzieci po 20 latach trwania choroby. Ryzyko rozwoju przewlekej niewydolnoci nerek zaley od objaww w momencie rozpo-znania ZSH i stopnia zajcia kbuszkw przez pksiycowate zrosty komrkowe. Patogeneza ZSH moe by zwizana z nieprawidow glikozylacj IgA, ktra jest niewystarczajco oczyszczana w wtrobie, co daje pocztek tworzeniu si makrokompleksw IgA gromadzcych si w ukadzie krenia i tworzcych zogi w cianie naczy i mezangium kbusz-kw nerkowych. NSH jest zwizana z nefropati IgA. Do tej pory nie osignito konsensusu odnonie do leczenia. Najnow-sze badania dowodz, e wczesne wdroenie leczenia metylprednizolonem lub skojarzone ze steroidami i cytostatykami moe zapobiega rozwojowi przewlekej niewydolnoci nerek.

    Sowa kluczowe: alergia, kbuszkowe zapalenie nerek, zesp Schoenleina-Henocha, IgA, zapalenie naczy

    Schoenlein-Henoch purpura (SHP) is a form of systemic vasculitis characterized by vascular wall deposits of predominantly IgA, typically involving small vessels in skin, gut and glomeruli and associated with purpura, colic pain, haematuria and arthralgia or arthritis. Schoenlein-Henoch nephritis (SHN) leads to chronic renal failure in up to 20% of pediatric patients after 20 years of follow-up in selected series. The risk is related to the initial clinical presentation and the percentage of glomeruli presenting with epithelial crescents. The pathogenesis of SHN might be related to an increased production of abnormally glycosylated IgA, which is not sufficiently cleared by the liver and leads to the formation of IgA macromolecu-les, accumulating in the circulation with subsequent deposition in vessel walls and in the glomerular mesangium. SHN is related to the IgA nephropathy. No consensus about treatment has been reached up to now. Recent studies indicate that early treatment with methylprednisolone or a combination of steroids and cytotoxic drugs might prevent evolution to chronic renal failure.

    Keywords: allergy, glomerulonephritis, Schoenlein-Henoch purpura, IgA, vasculitisPediatr Pol 2008; 83 (3): 274280 2008 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne

    Autorzy nie zgaszaj konfliktu interesw.

    Zesp Schoenleina-Henocha (ZSH) stanowi po-sta ukadowego zapalenia naczy charakteryzujc si odkadaniem zogw immunokompleksw; zawie-rajcych przede wszystkim IgA w cianach naczy (IgA vasculitis). Zmiany rozwijaj si w drobnych naczyniach skry, jelit, kbuszkw nerkowych, a to-warzysz im krwotoczna wysypka, kolkowy bl jelit oraz zapalenie staww [1, 2].

    HEBERDEN w 1801 r. opisa zesp objaww skr-nych, stawowych, brzusznych i nerkowych u picio-letniego chopca [3]. Nastpnie w 1832 r. SCHOENLEIN opisa objawy stawowe i skrne okrelone pniej jako zesp Schoenleina [4]. W 1868 r. jego ucze HENOCH opisa zmiany jelitowe, a trzydzieci lat pniej zmiany nerkowe u czci chorych [5]. W 1914 r. OSLER

    sugerowa to alergiczne lub rol mechanizmw immu-nologicznych w etiopatogenezie zespou [6]. W 1968 r. BERGER i HINGLAIS opisali kbuszkowe zapalenie ne-rek charakteryzujce si odkadaniem zogw IgA w mezangium, ktre pniej otrzymao nazw nefropatii IgA (IgAN) [1, 7]. W tym samym czasie URIZAR i wsp. wykazali obecno podobnych mezangialnych zogw IgA w biopsjach nerek pochodzcych od pacjentw z nefropati Schoenleina i Henocha [7].

    EpidemiologiaZesp Schoenleina-Henocha moe wystpi w

    kadym wieku, jednak zdecydowanie najczciej do-tyczy dzieci [1, 8]. GARDNER-MEDWIN i wsp. oszaco-wali czsto zachorowa w populacji brytyjskiej na

    P R A C A P O G L D O W A

    274

  • 275

    P R A C A P O G L D O W AKatarzyna Pluta-Hadas i inni r Zesp Schoenleina-Henocha form nefropatii IgA u dzieci?

    20,4/100 000 dzieci rocznie [9]. Dane amerykaskie podaj zblion liczb zachorowa (13,518/100 000 dzieci rocznie) [10].

    ZSH wystpuje gwnie midzy 2 a 15 r.., rza-dziej w pierwszych 6 miesicach ycia. Poowa zacho-rowa przypada na pierwsze pi, a 75% na pierwsze dziesi lat ycia. Nieco czciej 1,5:1 (1,2:12:1) choruj chopcy [1], chocia w pojedynczych publika-cjach odnotowano odwrotn tendencj [2, 8]. Zesp ten wystpuje znacznie rzadziej u dorosych [11, 12]. Autorzy brytyjscy podaj, e czsto zachorowa po 20 r.. wynosi 0,12/100 000 osb rocznie [13], bez wzgldu na pe [14]. Zmiany w nerkach wystpuj-ce w przebiegu ZSH, czyli nefropatia Schoenleina--Henocha (NSH) s najczciej wystpujc wtrn nefropati wieku dziecicego (ok. 1522% wszystkich kbuszkowych zapale nerek u dzieci) [15, 16].

    EtiopatogenezaW 2050% przypadkw objawy ZSH wystpuj w

    okresie 13 tygodni po przebytym zakaeniu grnych drg oddechowych, gwnie paciorkowcowym (Strep-tococcus z grupy A) [17, 18]. MASUDA i wsp. wyka-zali obecno antygenw paciorkowcw z grupy A w obszarach mezangialnych kbuszkw nerkowych u chorych na NSH [19]. EISENSTEIN i NAVON-ELKAN [20] opisali sze przypadkw jednoczesnego wyst-pienia ZSH i gorczki reumatycznej.

    Niektrzy autorzy podkrelaj caoroczne wyst-powanie zachorowa na ZSH ze szczytem w okresie jesienno-zimowym, co mona wyjani czstszymi infekcjami grnych drg oddechowych w tym sezo-nie [2, 10, 14, 21]. Stwierdzono, e u dzieci, ktre wczeniej zaczy uczszcza do przedszkola, czciej wystpuje ZSH ni u ich rwienikw pozostajcych w domu, prawdopodobnie ze wzgldu na wiksze ry-zyko infekcji [2, 21].

    Podkrelana jest rwnie rola innych zakae poprzedzajcych wystpienie ZSH: wirusowych (za-kaenie parvowirusem B19, wirusem ryczki, ospy, opryszczki pospolitej, WZW typu B), Mycoplasma oraz bakteryjnych (Schigella sp., Salmonella sp., Yer-sinia sp.) [22]. Zaobserwowano take wystpienie ZSH (gwnie u dorosych) jako reakcji alergicznej na niektre leki (ciprofloksacyn, kwas acetylosali-cylowy, wankomycyn, karbidopa/levodopa, koka-in, inhibitory acetylocholinesterazy, karbamazepin, streptokinaz) oraz pokarmy [23]. Opisano go take u chorych z nowotworami [24] oraz po urazach [25] i ukszeniach owadw [12, 26]. Towarzyszy moe rwnie zespoowi WISKOTTA-ALDRICHA [27], poalko-holowej marskoci wtroby [28], niedoborowi alfa-1--antytrypsyny [29] i rodzinnej gorczce rdziemno-

    morskiej (FMF, familial Mediterranen fever) [22, 30]. W czci przypadkw jednak nie udaje si wykaza bezporedniej przyczyny.

    Wystpowanie rodzinne nie jest czste, cho-cia opisano ten zesp u blinit oraz rodzestwa. MEADOW i wsp. opisali wystpowanie NSH w rodzinie, w ktrej u innych czonkw rozpoznano nefropati IgA [1, 11, 12].

    YANG i wsp. analizujc wyniki bada orodkw europejskich i azjatyckich, wysunli hipotez o r-nicach etnicznych w czstoci wystpowania ZSH [2]. W publikacjach pnocno-amerykaskich zwraca si uwag na znacznie czstsze wystpowanie ZSH u rasy kaukaskiej. W jednym z doniesie w grupie 131 chorych znalaz si tylko jeden pacjent rasy czarnej [31].

    Badania immunogenetyczne u chorych z NSH ujawniy silny zwizek midzy homozygotycznoci w zakresie C4A i C4B (niezalenie od fenotypu) a zachorowalnoci na NSH [1]. ZSH wystpuje po-nadto u okoo 5% chorych z FMF. GERSHONI-BARUCH i wsp. wykazali zwikszon liczb mutacji genowych charakterystycznych dla FMF wrd izraelskich dzie-ci z ZSH. U wikszoci dzieci obserwowano mutacj M694V [30].

    Podobiestwa w zakresie obrazu morfologicznego i immunofluorescencyjnego IgAN i nefropatii w ze-spole Schoenleina-Henocha skaniaj wielu badaczy do wnioskowania, e IgAN jest ograniczon do nerek odmian ZSH. Wykazano take wiele podobiestw w patomechanizmie obu jednostek chorobowych [1, 2, 8, 14].

    Patomechanizm ZSH nie zosta dokadnie wyja-niony. Jest to najprawdopodobniej proces zoony, zaleny od wielu czynnikw. Badania immunologicz-ne potwierdzaj rol IgA. Obecno wykrywanych w zmianach skrnych i w kbuszkach nerkowych IgA, IgG i C3 potwierdza to chorobowe zwizane z odkadaniem kompleksw immunologicznych, ale dotd nie zostao wyjanione, czy te kompleksy po-wstaj in situ czy w ukadzie krenia [23]. Nadal niewyjaniona pozostaje take kwestia pochodzenia IgA stwierdzanej w nerkach. Jak wiadomo, IgA jest wytwarzana przez komrki plazmatyczne w bonach luzowych, a take w szpiku i ledzionie. Ustalono, e IgA stwierdzana w nerkach jest polimerem IgA1, natomiast nie ujawniono w obszarach mezangialnych zarwno IgA2, jak i fragmentu wydzielniczego. Fakt ten przemawia przeciwko hipotezie o luzwkowym (sekrecyjnym) pochodzeniu IgA odkadanej w ner-kach. Ponadto w IgA obecnej w nerkach stosunek acuchw lekkich lambda do kappa jest wyszy ni w IgA w surowicy, a take wikszy jest jej adunek

  • ujemny. U okoo 50% chorych na ZSH stwierdza si podwyszone stenie IgA w surowicy (jest to przede wszystkim IgA1 z przewag acuchw lambda), a take krioglobulin zawierajcych IgA oraz czynnika reumatoidalnego. Stwierdzono wysze stenie S-IgA (sekrecyjnej IgA) w linie, w wydzielinie bony luzo-wej nosa i garda oraz zwikszone wytwarzanie IgA przez limfocyty B migdakw podniebiennych [32]. Zaobserwowano take nadmierne wytwarzania IgA przez komrki plazmatyczne obecne w blaszce wa-ciwej bony luzowej jelita. Zaznaczy jednak trzeba, e w zogach mezangialnych w kbuszkach dominuje IgA1, natomiast komrki