Zespół Schoenleina-Henocha formą nefropatii IgA u dzieci?

Download Zespół Schoenleina-Henocha formą nefropatii IgA u dzieci?

Post on 30-Dec-2016

221 views

Category:

Documents

7 download

TRANSCRIPT

Zesp Schoenleina-Henocha form nefropatii IgA u dzieci?Schoenlein-Henoch syndrome the from of IgA nephropathy in childrenKatarzyna Pluta-Hadas1, Aldona Woniak2, Magorzata Janicka-Jedyska, Jacek Zachwieja11Klinika Nefrologii i Kardiologii Dziecicej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: prof. dr hab. n. med. Aldona Siwiska2Pracownia Patomorfologii Ukadu Moczowego, Katedra i Zakad Patomorfologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: dr hab. med. Aldona WoniakZesp Schoenleina-Henocha (ZSH) stanowi typ ukadowego zapalenia naczy charakteryzujcego si odkadaniem zo-gw immunokompleksw (zawierajcych przede wszystkim IgA) w cianach naczy. Zmiany rozwijaj si w niewielkich naczyniach skry, jelit, kbuszkw nerkowych, a towarzyszy im krwotoczna wysypka, kolkowy bl jelit oraz zapalenie sta-ww. Nefropatia Schoenleina-Henocha (NSH) prowadzi do przewlekej niewydolnoci nerek u ponad 20% chorych dzieci po 20 latach trwania choroby. Ryzyko rozwoju przewlekej niewydolnoci nerek zaley od objaww w momencie rozpo-znania ZSH i stopnia zajcia kbuszkw przez pksiycowate zrosty komrkowe. Patogeneza ZSH moe by zwizana z nieprawidow glikozylacj IgA, ktra jest niewystarczajco oczyszczana w wtrobie, co daje pocztek tworzeniu si makrokompleksw IgA gromadzcych si w ukadzie krenia i tworzcych zogi w cianie naczy i mezangium kbusz-kw nerkowych. NSH jest zwizana z nefropati IgA. Do tej pory nie osignito konsensusu odnonie do leczenia. Najnow-sze badania dowodz, e wczesne wdroenie leczenia metylprednizolonem lub skojarzone ze steroidami i cytostatykami moe zapobiega rozwojowi przewlekej niewydolnoci nerek.Sowa kluczowe: alergia, kbuszkowe zapalenie nerek, zesp Schoenleina-Henocha, IgA, zapalenie naczySchoenlein-Henoch purpura (SHP) is a form of systemic vasculitis characterized by vascular wall deposits of predominantly IgA, typically involving small vessels in skin, gut and glomeruli and associated with purpura, colic pain, haematuria and arthralgia or arthritis. Schoenlein-Henoch nephritis (SHN) leads to chronic renal failure in up to 20% of pediatric patients after 20 years of follow-up in selected series. The risk is related to the initial clinical presentation and the percentage of glomeruli presenting with epithelial crescents. The pathogenesis of SHN might be related to an increased production of abnormally glycosylated IgA, which is not sufficiently cleared by the liver and leads to the formation of IgA macromolecu-les, accumulating in the circulation with subsequent deposition in vessel walls and in the glomerular mesangium. SHN is related to the IgA nephropathy. No consensus about treatment has been reached up to now. Recent studies indicate that early treatment with methylprednisolone or a combination of steroids and cytotoxic drugs might prevent evolution to chronic renal failure.Keywords: allergy, glomerulonephritis, Schoenlein-Henoch purpura, IgA, vasculitisPediatr Pol 2008; 83 (3): 274280 2008 by Polskie Towarzystwo PediatryczneAutorzy nie zgaszaj konfliktu interesw.Zesp Schoenleina-Henocha (ZSH) stanowi po-sta ukadowego zapalenia naczy charakteryzujc si odkadaniem zogw immunokompleksw; zawie-rajcych przede wszystkim IgA w cianach naczy (IgA vasculitis). Zmiany rozwijaj si w drobnych naczyniach skry, jelit, kbuszkw nerkowych, a to-warzysz im krwotoczna wysypka, kolkowy bl jelit oraz zapalenie staww [1, 2].HEBERDEN w 1801 r. opisa zesp objaww skr-nych, stawowych, brzusznych i nerkowych u picio-letniego chopca [3]. Nastpnie w 1832 r. SCHOENLEIN opisa objawy stawowe i skrne okrelone pniej jako zesp Schoenleina [4]. W 1868 r. jego ucze HENOCH opisa zmiany jelitowe, a trzydzieci lat pniej zmiany nerkowe u czci chorych [5]. W 1914 r. OSLER sugerowa to alergiczne lub rol mechanizmw immu-nologicznych w etiopatogenezie zespou [6]. W 1968 r. BERGER i HINGLAIS opisali kbuszkowe zapalenie ne-rek charakteryzujce si odkadaniem zogw IgA w mezangium, ktre pniej otrzymao nazw nefropatii IgA (IgAN) [1, 7]. W tym samym czasie URIZAR i wsp. wykazali obecno podobnych mezangialnych zogw IgA w biopsjach nerek pochodzcych od pacjentw z nefropati Schoenleina i Henocha [7].EpidemiologiaZesp Schoenleina-Henocha moe wystpi w kadym wieku, jednak zdecydowanie najczciej do-tyczy dzieci [1, 8]. GARDNER-MEDWIN i wsp. oszaco-wali czsto zachorowa w populacji brytyjskiej na P R A C A P O G L D O W A274275P R A C A P O G L D O W AKatarzyna Pluta-Hadas i inni r Zesp Schoenleina-Henocha form nefropatii IgA u dzieci?20,4/100 000 dzieci rocznie [9]. Dane amerykaskie podaj zblion liczb zachorowa (13,518/100 000 dzieci rocznie) [10]. ZSH wystpuje gwnie midzy 2 a 15 r.., rza-dziej w pierwszych 6 miesicach ycia. Poowa zacho-rowa przypada na pierwsze pi, a 75% na pierwsze dziesi lat ycia. Nieco czciej 1,5:1 (1,2:12:1) choruj chopcy [1], chocia w pojedynczych publika-cjach odnotowano odwrotn tendencj [2, 8]. Zesp ten wystpuje znacznie rzadziej u dorosych [11, 12]. Autorzy brytyjscy podaj, e czsto zachorowa po 20 r.. wynosi 0,12/100 000 osb rocznie [13], bez wzgldu na pe [14]. Zmiany w nerkach wystpuj-ce w przebiegu ZSH, czyli nefropatia Schoenleina--Henocha (NSH) s najczciej wystpujc wtrn nefropati wieku dziecicego (ok. 1522% wszystkich kbuszkowych zapale nerek u dzieci) [15, 16]. EtiopatogenezaW 2050% przypadkw objawy ZSH wystpuj w okresie 13 tygodni po przebytym zakaeniu grnych drg oddechowych, gwnie paciorkowcowym (Strep-tococcus z grupy A) [17, 18]. MASUDA i wsp. wyka-zali obecno antygenw paciorkowcw z grupy A w obszarach mezangialnych kbuszkw nerkowych u chorych na NSH [19]. EISENSTEIN i NAVON-ELKAN [20] opisali sze przypadkw jednoczesnego wyst-pienia ZSH i gorczki reumatycznej. Niektrzy autorzy podkrelaj caoroczne wyst-powanie zachorowa na ZSH ze szczytem w okresie jesienno-zimowym, co mona wyjani czstszymi infekcjami grnych drg oddechowych w tym sezo-nie [2, 10, 14, 21]. Stwierdzono, e u dzieci, ktre wczeniej zaczy uczszcza do przedszkola, czciej wystpuje ZSH ni u ich rwienikw pozostajcych w domu, prawdopodobnie ze wzgldu na wiksze ry-zyko infekcji [2, 21].Podkrelana jest rwnie rola innych zakae poprzedzajcych wystpienie ZSH: wirusowych (za-kaenie parvowirusem B19, wirusem ryczki, ospy, opryszczki pospolitej, WZW typu B), Mycoplasma oraz bakteryjnych (Schigella sp., Salmonella sp., Yer-sinia sp.) [22]. Zaobserwowano take wystpienie ZSH (gwnie u dorosych) jako reakcji alergicznej na niektre leki (ciprofloksacyn, kwas acetylosali-cylowy, wankomycyn, karbidopa/levodopa, koka-in, inhibitory acetylocholinesterazy, karbamazepin, streptokinaz) oraz pokarmy [23]. Opisano go take u chorych z nowotworami [24] oraz po urazach [25] i ukszeniach owadw [12, 26]. Towarzyszy moe rwnie zespoowi WISKOTTA-ALDRICHA [27], poalko-holowej marskoci wtroby [28], niedoborowi alfa-1--antytrypsyny [29] i rodzinnej gorczce rdziemno-morskiej (FMF, familial Mediterranen fever) [22, 30]. W czci przypadkw jednak nie udaje si wykaza bezporedniej przyczyny. Wystpowanie rodzinne nie jest czste, cho-cia opisano ten zesp u blinit oraz rodzestwa. MEADOW i wsp. opisali wystpowanie NSH w rodzinie, w ktrej u innych czonkw rozpoznano nefropati IgA [1, 11, 12].YANG i wsp. analizujc wyniki bada orodkw europejskich i azjatyckich, wysunli hipotez o r-nicach etnicznych w czstoci wystpowania ZSH [2]. W publikacjach pnocno-amerykaskich zwraca si uwag na znacznie czstsze wystpowanie ZSH u rasy kaukaskiej. W jednym z doniesie w grupie 131 chorych znalaz si tylko jeden pacjent rasy czarnej [31].Badania immunogenetyczne u chorych z NSH ujawniy silny zwizek midzy homozygotycznoci w zakresie C4A i C4B (niezalenie od fenotypu) a zachorowalnoci na NSH [1]. ZSH wystpuje po-nadto u okoo 5% chorych z FMF. GERSHONI-BARUCH i wsp. wykazali zwikszon liczb mutacji genowych charakterystycznych dla FMF wrd izraelskich dzie-ci z ZSH. U wikszoci dzieci obserwowano mutacj M694V [30].Podobiestwa w zakresie obrazu morfologicznego i immunofluorescencyjnego IgAN i nefropatii w ze-spole Schoenleina-Henocha skaniaj wielu badaczy do wnioskowania, e IgAN jest ograniczon do nerek odmian ZSH. Wykazano take wiele podobiestw w patomechanizmie obu jednostek chorobowych [1, 2, 8, 14]. Patomechanizm ZSH nie zosta dokadnie wyja-niony. Jest to najprawdopodobniej proces zoony, zaleny od wielu czynnikw. Badania immunologicz-ne potwierdzaj rol IgA. Obecno wykrywanych w zmianach skrnych i w kbuszkach nerkowych IgA, IgG i C3 potwierdza to chorobowe zwizane z odkadaniem kompleksw immunologicznych, ale dotd nie zostao wyjanione, czy te kompleksy po-wstaj in situ czy w ukadzie krenia [23]. Nadal niewyjaniona pozostaje take kwestia pochodzenia IgA stwierdzanej w nerkach. Jak wiadomo, IgA jest wytwarzana przez komrki plazmatyczne w bonach luzowych, a take w szpiku i ledzionie. Ustalono, e IgA stwierdzana w nerkach jest polimerem IgA1, natomiast nie ujawniono w obszarach mezangialnych zarwno IgA2, jak i fragmentu wydzielniczego. Fakt ten przemawia przeciwko hipotezie o luzwkowym (sekrecyjnym) pochodzeniu IgA odkadanej w ner-kach. Ponadto w IgA obecnej w nerkach stosunek acuchw lekkich lambda do kappa jest wyszy ni w IgA w surowicy, a take wikszy jest jej adunek ujemny. U okoo 50% chorych na ZSH stwierdza si podwyszone stenie IgA w surowicy (jest to przede wszystkim IgA1 z przewag acuchw lambda), a take krioglobulin zawierajcych IgA oraz czynnika reumatoidalnego. Stwierdzono wysze stenie S-IgA (sekrecyjnej IgA) w linie, w wydzielinie bony luzo-wej nosa i garda oraz zwikszone wytwarzanie IgA przez limfocyty B migdakw podniebiennych [32]. Zaobserwowano take nadmierne wytwarzania IgA przez komrki plazmatyczne obecne w blaszce wa-ciwej bony luzowej jelita. Zaznaczy jednak trzeba, e w zogach mezangialnych w kbuszkach dominuje IgA1, natomiast komrki plazmatyczne bon luzo-wych wytwarzaj gwnie IgA2. Istotna dla rozwaa nad pochodzeniem kbuszkowej IgA wydaje si obec-no acucha J w zogach nerkowych. U chorych na ZSH syntetyzowana w szpiku i w ledzionie IgA po-zbawiona jest acucha J, natomiast spolimeryzowana S-IgA zawiera ten acuch [33]. Niektrzy autorzy donosz o jakociowym defekcie IgA, polegajcym na nieprawidowym skadzie wglo-wodanowym regionu zawiasowego surowiczej IgA1, bdcym skutkiem zaburzonej glikozylacji [27]. Po-limery IgA1 tworz kompleksy okrelane jako IgAIC (IgA-immune complex) zawierajce IgA1, IgA2, IgG, fibronektyn, czynnik reumatoidalny, anty-a1-galakto-z. Zogi krcych IgAIC odkadane s w kbuszkach, gdzie odgrywaj wan rol w zapocztkowaniu prolife-racji komrek mezangialnych i nadprodukcji macierzy, co ostatecznie prowadzi do sklerotyzacji kbuszkw w przebiegu NSH. Ta hipoteza jest wynikiem analizy skadu IgA w kbuszkach nerkowych i w surowicy chorych. Jednoczenie w badaniu licznych modeli do-wiadczalnych nefropatii IgA sugeruje si patogenn rol kompleksw IgAIC. U pacjentw z NSH stwier-dzono wysoki poziom krcych IgAIC. Ich tworzenie jest naturalnym procesem biorcym udzia w oczysz-czaniu bony luzowej z antygenw, ktrym udao si przekroczy barier ochronn bony luzowej i wnikn do organizmu. W wtrobie IgA, stanowica skadow kompleksw, wie si z receptorami hepatocytw, w ktrych nastpnie odbywa si degradacja kompleksw. W ten sposb hepatocyt oczyszcza organizm z IgAIC i zapobiega kreniu kompleksw oraz ich odkadaniu w rnych narzdach, a zwaszcza w nerkach. Kompleksy, ktre ulegy nieprawidowej glikozylacji, nie mog by oczyszczane w wyej wspomnianym mechanizmie. Skutkiem tego jest wzrost stenia IgAIC [27]. Ponadto sugeruje si, e niecakowita glikozylacja IgA odpowiedzialna jest za moliwo formowania kompleksw IgA-lecytyna, IgA1-IgG lub agregatw IgA1-IgA1. Zwrcono take uwag, e nieprawidowa glikozylacja IgA1 wystpuje u chorych z NSH, ale nie stwierdza si jej u chorych z ZSH, ktrzy nie maj objaww nerkowych. Kompleksy IgAIC s wykrywane gwnie w ostrej fazie NSH i ich obecno koreluje z epizodami krwiomoczu [1]. Wielu badaczy przestrzega jednak przed przedstawianiem patogenezy tej choroby jako prostej dysproporcji midzy syntez a usuwaniem kompleksw [34]. Rozwaana jest rwnie rola biaek ukadu dope-niacza w patomechanizmie ZSH. Stenie skado-wych C3 i C4 w surowicy jest prawidowe. W pimien-nictwie opisuje si przypadki, w ktrych stwierdzono obnienie stenia CH50 i properdyny wskazujce na alternatywn drog aktywacji ukadu dopeniacza przez IgA [1]. Badania prowadzone przez OZALTINA i wsp. wska-zuj na obecno zwikszonej liczby neutrofilw i lim-focytw ulegajcych apoptozie we krwi obwodowej w ostrej fazie ZSH. Hipotetycznie apoptoza moe od-grywa rol w kontrolowaniu procesw zapalnych we wczesnym okresie choroby [22]. Rozwaany jest rwnie mechanizm autoimmu-nologiczny uszkodzenia kbuszkw w ZSH. Potwier-dzeniem tej hipotezy ma by obecno przeciwcia skierowanych przeciwko komrkom mezangialnym (obecnych w 30% przypadkw) [35], przeciwcia skierowanych przeciwko antygenom obecnym w cy-toplazmie neutrofilw (ANCA) [36] oraz wykrycie w surowicy u niektrych chorych IgA zwizanej z fibro-nektyn lub kolagenem, ktre s prawidowymi ska-dowymi kbuszka. Podobnie jak w nefropatii IgA, rozwaa si te za-burzenia odpowiedzi komrkowej. Wykazano aktywa-cj limfocytw T pomocniczych, a osabienie funkcji limfocytw T supresorowych. U chorych z objawami ZSH liczba limfocytw T o fenotypie CD4+ z recep-torami dla fragmentu Fc IgA jest zwikszona. Wzrasta rwnie wytwarzanie cytokin: IL-2, IL-5, IL-6, inter-feronu g oraz TGF-b. KAWASAMI i wsp. [37] sugeruj, e IL-4 moe stanowi czynnik zwizany z patogenez ZSH bez objaww nerkowych, natomiast aktywowane przez eozynofile IL-5 i ECP (eosinophil cationic pro-tein) mog by odpowiedzialne za rozwj nefropatii. W patogenezie glomerulopatii w ZSH znaczn rol przypisuje si wknikowi. Wknik i biaka dopenia-cza stymuluj agregacj i degranulacj neutrofilw, pytek krwi i monocytw, co prowadzi do uwolnienia cytokin, tromboplastyny tkankowej i czynnikw krzep-nicia [38], a proces wykrzepiania wewntrznaczy-niowego ma inicjowa uszkodzenie kbuszkw [39]. Hipotez t potwierdza obecno wknika w zogach w obrbie kbuszkw w ZSH. Niektrzy badacze uwaaj, e te zaburzenia w ukadzie krzepnicia s wtrne do wczeniejszego uszkodzenia rdbonkw, P E D I AT R I A P O L S K Atom 83, nr 3, majczerwiec 2008276a ich rola polega tylko na dalszym uszkadzaniu struk-tur kbuszka i tworzeniu pksiycowatych zrostw komrkowych [1]. Objawy kliniczneNefropatia w zespole Schoenleina-Henocha wyst-puje u 1516% dzieci, natomiast a u 94% dorosych. Rnica ta wynika z odmiennych kryteriw oceny zajcia nerek [1, 2, 14, 18]. GEIGER i wsp. stwierdzi-li zmiany morfologiczne w kbuszkach nerkowych u wszystkich chorych, nawet bez objaww nefropatii [17]. Nefropatia pojawia si po 34 tygodniach od po-cztku choroby u 80% chorych, u pozostaych po 23 miesicach, bardzo rzadko pniej [14]. Objawy kli-niczne NSH to: makroskopowy krwiomocz (2030%), biakomocz i/lub krwinkomocz (3070%), objawy ostrego kbuszkowego zapalenia nerek, zespou ner-czycowy (ZN) z niewydolnoci lub bez niewydolno-ci nerek (10%) [14].DAVIN i wsp. [1, 7] jako czynniki ryzyka rozwoju powika nerkowych u dzieci z NSH wymieniaj: p-ny wiek zachorowania (powyej 4 r..), wystpienie objaww brzusznych (silny bl brzucha, krwawienie z przewodu pokarmowego), nisk aktywno czynnika XIII (poniej 80%) i przetrwa plamic (utrzymujc si powyej miesica). Obserwacje te potwierdzili tak-e inni autorzy [40]. Krwinkomocz/krwiomocz moe si utrzymywa kilka tygodni, a nawet do 2 lat. Moe by przejciowy i na og ustpuje bez trwaego uszkodzenia nerek. Inne objawy kliniczne, jak nadcinienie ttnicze i obnienie przesczania kbuszkowego lub zesp nerczycowy z krwinkomoczem i nadcinieniem i/lub upoledzeniem czynnoci nerek, wystpuj czciej u dzieci starszych i u dorosych. U tych chorych przebieg nefropatii jest czciej niepomylny. Niektre obserwacje wskazuj, e zmiany nerkowe wystpuj czciej u tych dzieci, ktre maj niewielkie nasilenie zmian skrnych. U dzieci z alergi pokarmow nefropatia wystpuje cz-ciej [12].Biakomocz jest zwykle selektywny. Nasilony bia-komocz (powyej 40 mg/m2 powierzchni ciaa/24 h) moe by przyczyn ZN i obrzkw. W NSH obrzki mog wystpowa take bez biakomoczu, w wyniku hipoproteinemii spowodowanej utrat biaka przez przewd pokarmowy [1, 11, 14]. Do schykowej niewydolnoci nerek w przebiegu NSH dochodzi po 2 latach trwania choroby u 56% dzieci i u okoo 25% dorosych. Po 10 latach u okoo 50% chorych notuje si upoledzenie czynnoci nerek [11, 15]. S to przewanie dzieci, u ktrych w poczt-kowym okresie choroby wystpoway objawy ostrej niewydolnoci nerek i/lub zesp nerczycowy.Przebieg NSH u dorosych jest mniej pomylny ni u dzieci [1, 8, 14, 21, 23, 41]. miertelno z powodu niewydolnoci nerek wyno-si u dzieci z NSH 13%, natomiast u dorosych a 20% [7]. Pene wyleczenie obserwuje si gwnie u dzieci poniej 5 r.., u ktrych na pocztku choroby obecny by jedynie krwiomocz lub niewielki, selektywny bia-komocz. W 57% przypadkw obserwuje si nawroty NSH. Pojawiaj si one gwnie po przebyciu zakae grnych drg oddechowych [7]. MEADOW i wsp. [12] podali nastpujce moliwoci zejcia nefropatii S-H: A cakowite ustpienie objaww, B brak odchy-le w badaniu klinicznym, prawidowa czynno ne-rek (moe by obecny krwinkomocz i/lub biakomocz poniej 1 g/24h), C aktywne zmiany nerkowe (bia-komocz powyej 1 g/24 h i/lub nadcinienie ttnicze, GFR poniej 60 ml/min/1,75m2), D schykowa nie-wydolno nerek. Pozanerkowe objawy kliniczne dotycz gw-nie skry, staww i przewodu pokarmowego, rza-dziej orodkowego ukadu nerwowego (OUN), gaek ocznych, jder, trzustki, linianek przyusznych, puc i serca [1, 12, 14, 17, 41]. Najbardziej swoistym objawem klinicznym zespou S-H jest rumie plamisty grudkowy, wyczuwalny pal-pacyjnie o rednicy do ok. 1 cm (dlatego w pimiennic-twie nadal uywa si rwnolegle z nazw zesp S-H okrelenia purpura S-H). Jest to pocztkowy objaw u okoo 50% chorych. Zmiany skrne zlokalizowane s symetrycznie na podudziach, poladkach, rzadziej na przedramionach, tuowiu, worku mosznowym. Zmia-ny oszczdzaj twarz, donie, stopy i bony luzowe. Czasem wystpuj te pcherzyki krwotoczne, krwa-wienia podskrne czy krwawienia do worka mosz-nowego sugerujce skrt jdra [42]. U dzieci choro-ba moe si rozpocz uoglnion pokrzywk, ktra pniej przybiera typow posta plamicy krwotocznej. Zmiany utrzymuj si zwykle przez kilka tygodni, cz-sto nawracaj w cigu kilku miesicy. U ok. 10% cho-rych wznowy wysypki mog pojawia si w cigu roku i rzadziej kilku lat od wystpienia choroby. Zmiany skrne s spowodowane odkadaniem si komplek-sw immunologicznych w naczyniach wosowatych w grnych warstwach skry (okrelane s take jako va-sculitis leucocytoclastica). W obrazie histologicznym widuje si rwnie martwic cian naczy oraz groma-dzenie si niespecyficznych komrek nacieku zapalne-go (gwnie monocytw, limfocytw i komrek olbrzy-mich wielojdrowych) wok naczy wosowatych i pozawosowatych yek skry. Badania immunoflu-orescencyjne bioptatw skry wykazay obecno IgA, C3c i kompleksw C4+C3c+C3d, fibryny/fibrynoge-nu, rzadziej C4 oraz brak C1q w cianach naczy oraz 277P R A C A P O G L D O W AKatarzyna Pluta-Hadas i inni r Zesp Schoenleina-Henocha form nefropatii IgA u dzieci?P E D I AT R I A P O L S K Atom 83, nr 3, majczerwiec 2008278w tkance cznej skry ze zmianami chorobowymi [7, 23]. Wielu autorw podkrela przydatno bada biopsyjnych skry w ustaleniu rozpoznania zespou S-H, zwaszcza u chorych bez nefropatii. W wyborze miejsca biopsji naley zwrci uwag na pobranie wy-cinka z obszaru nie objtego martwic [7].Stawy zajte s u okoo 8090% chorych. U 60% dzieci ble stawowe s pierwszym objawem choroby. Zajte s stawy kolanowe i okciowe, znacznie rza-dziej drobne stawy rk. Ble maj charakter wdruj-cy. Wok zajtych staww mog wystpowa obrzki, czciej jednak stawy te nie wykazuj odchyle w ba-daniu przedmiotowym. Zmiany stawowe nie powodu-j trwaych deformacji. Objawy brzuszne wystpuj u 75% chorych. Ostry, kolkowy bl brzucha jest czsto pocztkowym obja-wem zespou S-H. Towarzyszy mu mog nudnoci, wymioty, krwiste stolce, a czasem krwawienia z grne-go odcinka przewodu pokarmowego. U 50% chorych stolec wykazuje dodatnie odczyny na krew utajon. U wikszoci chorych objawy brzuszne ustpuj nawet bez leczenia. Zdarzaj si jednak takie powikania, jak: niedrono, wgobienie (gwnie u modszych dzieci), perforacja, martwica ciany jelita, zapalenie trzustki, wodniak pcherzyka ciowego, krwotoczne zapalenie moczowodw [2, 14, 23]. Zmiany w innych ukadach nie s czste. Zmiany w OUN s nastpstwem uszkodzenia naczy mzgo-wych lub krwawienia rdczaszkowego. Nale do nich drgawki, piczka, objawy udaru mzgu. Pniej wystpujce zmiany s wtrne do nadcinienia ttni-czego w przebiegu nefropatii [14, 40]. U dzieci poniej 5 r.. moe wystpowa powika-nie w postaci krwotocznego zapalenia moczowodu, jego zwenia i nastpowego wodonercza. Rzadko wystpuje perforacja moczowodu. Powikania te wy-magaj leczenia operacyjnego [12]. Do wyjtkowo wystpujcych powika nale krwotoki z puc i krwioplucie. Obserwowane s one gwnie u dzieci starszych i osb dorosych [18].Zesp Schoenleina-Henocha u dorosychZesp S-H wystpuje u dorosych znacznie rza-dziej ni u dzieci [7, 8, 13, 23]. BLANCO i wsp. [43] zaobserwowali, e u dorosych, podobnie jak u dzie-ci, gwnym objawem chorobowym s zmiany skrne. Doroli rzadziej gorczkuj i rzadziej wystpuj u nich objawy odkowo-jelitowe, natomiast czciej rozwi-ja si nefropatia. U dorosych czciej odnotowuje si: krwawienia z przewodu pokarmowego, krwiomocz, zaburzenia czynnoci nerek, owrzodzenia skry. Jako czynnik inicjujcy wystpienie zespou S-H poda-je si wczeniejsz terapi lekami. Retrospektywne badania autorw francuskich oparte na obserwacji 250-osobowej grupy chorych prowadzonych rednio przez 14,8 lat wykazay, e czciej ni u dzieci rozwi-ny si powaniejsze objawy nerkowe i pozanerkowe. U 25% dorosych z zespoem S-H wystpuje biako-mocz i upoledzenie czynnoci nerek. Jako czynniki zapowiadajce moliwo gorszego rokowania, wy-mienia si biakomocz i nadcinienie ttnicze (RR po-wyej 160/95 mm/Hg). Nie mona natomiast okreli dugoterminowego rokowania na podstawie obrazu biopsyjnego nerki. Mona by si spodziewa, e obecno nasilonych zmian histologicznych znajdzie swoje odbicie w p-niejszym gorszym przebiegu klinicznym. Dugoter-minowe obserwacje kliniczne takiej zalenoci nie potwierdziy [7, 23, 41]. Te spostrzeenia poczynili RONKAINEN i wsp., ktrych badania dotyczce grupy 52 dorosych chorych byy prowadzone przez rednio 24,1 lat [41]. Zwrcili uwag na gorszy przebieg choroby u kobiet. Podkrelono rwnie, e w czasie ciy u ko-biet, ktre w dziecistwie choroway na zesp S-H, czciej rozwijay si nadcinienie ttnicze i biako-mocz. Czciej take, w porwnaniu z populacj kobiet bez takich obcie, obserwowano stan przedrzucaw-kowy (odpowiednio 70% i 510%) [23, 27, 41]. COOPO i wsp. obserwujc grup 152 pacjentw (95 dorosych i 57 dzieci poniej 16 r..) przez okres od roku do 20 lat, podali podobny odsetek czstoci remisji w obu gru-pach (32,5% u dorosych i 31,6% u dzieci), uszkodze-nie funkcji nerek (31,6% u dorosych i 29,5 % u dzieci), natomiast schykowa niewydolno nerek rozwina si a u 15,8% dorosych, podczas gdy tylko u 7% dzieci [8]. W grupie dorosych chorych z zespoem S-H ob-serwuje si ponadto wysz miertelno z powodu nowotworw (27%) w porwnaniu ze miertelnoci w oglnej populacji w tym samym wieku (9%).Podsumowujc wyniki dugoterminowych obser-wacji dorosych chorych z zespoem S-H prowadzo-nych w rnych orodkach europejskich mona wy-snu nastpujce wnioski:1. Dobrego rokowania mona si spodziewa u chorych, u ktrych w ostrej fazie choroby nie wyst-puj objawy nerkowe.2. Nie stwierdzono zalenoci midzy nasileniem zmian w badaniu biopsyjnym nerki w momencie roz-poznania choroby a wynikami bada klinicznych po kilku latach obserwacji.3. Istnieje wiksze ryzyko rozwoju schykowej nie-wydolnoci nerek u chorych, u ktrych w momencie rozpoznania choroby obserwuje si biakomocz czy nadcinienie ttnicze.4. U kobiet, w zwizku z ci, ryzyko rozwoju pniejszych powika nerkowych jest wiksze.279P R A C A P O G L D O W AKatarzyna Pluta-Hadas i inni r Zesp Schoenleina-Henocha form nefropatii IgA u dzieci?5. Ryzyko rozwoju powanych powika nerko-wych po latach trwania choroby istnieje nawet u cho-rych z umiarkowanymi objawami nerkowymi.6. Uwaa si, e gorzej rokuje zesp S-H, ktry wystpuje pierwotnie u dorosych ni u dzieci [1, 8, 23, 41].RokowaniePrzebieg i zejcie zespou S-H zaley od nasilenia zmian w kbuszkach stwierdzanych klinicznie, mor-fologicznie i immunologicznie [8, 11, 41]. Rokowa-nie w nieselekcjonowanej grupie chorych dzieci jest dobre. U osb dorosych natomiast jest wtpliwe [8, 41]. U chorych z objawami nefropatii rokowanie zale-y od wieku, pocztkowych objaww nerkowych oraz od obrazu morfologicznego i immunologicznego we wczesnym okresie choroby. Do czynnikw le roku-jcych zalicza si: pny wiek zachorowania, objawy ZN z krwinkomoczem lub objawy jak w gwatownie postpujcym kbuszkowym zapaleniu nerek, obec-no klasy V lub VI zmian morfologicznych, pozame-zangialn lokalizacj zogw immunologicznych [8, 12, 41].LeczenieW leczeniu stosuje si steroidy doustnie, wysokie dawki metyloprednizolonu i.v., leki cytostatyczne, leki antykoagulacyjne, czasem plazmaferez. W schykowej niewydolnoci nerek wcza si leczenie nerkozastp-cze: dializoterapi i przeszczepienie narzdu. Szacu-je si, e schykowa niewydolno nerek w przebiegu NS-H jest przyczyn 3% wszystkich dializ dziecicych w Europie [8].Leczenie glikokortykosteroidami jest skuteczne w przypadkach nasilonych zmian w przewodzie po-karmowym, przy powikaniach neurologicznych, w przypadkach krwawie z puc. Cikie, a zwaszcza gwatownie postpujce postaci glomerulopatii, s wskazaniem do bardziej agresywnego leczenia. Od lat 80. XX w. stosuje si wysokie dawki me-thylprednisolonu doylnie czsto w skojarzeniu z lekami cytotoksycznymi (najczciej cyklofosfami-dem) i antykoagulantami (heparyn frakcjonowan i niefrakcjonowan, tzw. triplet-therapy lub mul-tiple-combined-therapy). Leczenie to pozwala na uzyskanie poprawy klinicznej i zmniejszenie zmian morfologicznych (odsetka kbuszkw ze zrosta-mi). Terapia ta jest skuteczna w przypadkach zasto-sowania jej we wczesnej fazie choroby, natomiast nieefektywna w przewlekej, aktywnej nefropatii [8, 14, 41, 44].Wedug niektrych autorw stosowanie kortyko-steroidw w pocztkowym okresie choroby, nawet bez objaww nefropatii, ma zapobiega wystpieniu zmian nerkowych [15]. Istniej doniesienia o ryzyku masko-wania objaww perforacji przewodu pokarmowego w czasie steroidoterapii [21]. Po przeszczepieniu nerki moe wystpi nawrt zmian w przeszczepionym na-rzdzie. Pocztkowo s to zogi IgA w mezangium, nastpnie zmiany rozplemowe i sklerotyzacja. Klinicz-nie nawrt objawia si krwinko- i biakomoczem, a na-stpnie rozwojem zespou nerczycowego i utrat prze-szczepu [17, 23]. ALGOET i wsp. [23] donosz o ryzyku nawrotu objaww chorobowych w przeszczepionej nerce i utraty 1135% przeszczepw po 5 latach. P I M I E N N I C T W O 1. Davin JC, Weening JJ. Henoch-Schoenlein purpura nephritis: an update. Eur J Pediatr 2001; 160: 689695.2. Yang Y-H, Hung C-F, Hsu C-R, Wang L-C, Chuang Y-H, i wsp. A nationwide survey on epidemiological characteristics of chil-dhood Henoch-Schoenlein purpura in Taiwan. Rheumatology 2005; 44: 618622.3. Heberden W. Commentarii di morboriana-historia et curatione. London: T. Payne Press; 1801.4. Schoenlein JL. Allgemeine und specielle Pathologie und Thera-pie. Tom 3. Wyd. 3. Herissau, Germany: Literature-Comptoir; 1837.5. Henoch EHH. Uber eine eigenthumbliche form von purpura. Berl Klin Wochenschr 1874; 11: 641.6. Osler W. Visceral lesions of purpura and allied conditions. BMJ 1914; 1: 517525.7. Davin J-C, Weening JJ. Diagnosis of Henoch-Schoenlein purpu-ra: renal or skin biopsy? Pediatr Nephrol 2003; 18: 12011203.8. Coppo R, Mazzucco G, Cagnoli L, Lupo A, Schena FP. Long--term prognosis of Henoch-Schoenlein nephritis in adults and children Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 22772283.9. Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood TR. Incidence of Henoch-Schoenlein purpura, Kawasaki dise-ase and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet 2002; 360: 11971202.10. Neilson HE. Epidemiology of Henoch-Schoenlein purpura. Acta Paediatr Scand 1988; 77: 125131.11. Iijima K, Ito-Kariya S, Nakamura H, Yoshikawa N. Multiple combined therapy for severe Henoch-Schoenlein nephritis in children. Pediatr Nephrol 1998; 12: 244.12. Meadow SR. Schoenlein-Henoch syndrome in pediatric kidney disease. Boston: Edelman, Little, Brown and comp.; 1992. p. 1525.13. Watts RA, Carruthers DM, Scott DG. Epidemiology of systemic vasculitis: changing incidence or definitions? Semin Arthritis Rheum 1995; 25: 2834.14. Gedalia A. Henoch-Schoenlein purpura. Curr Rheumatol Rep 2004; 6: 195202.15. Buchman TE. Anaphylactoid purpura: characteristic of 16 pa-tients who progressed to renal failure. Pediatr Nephrol 1988; 2: 393401.16. Tracy V, Hashkes T, Hashkes P. Update on childhood vasculiti-des. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 560565. 17. Habib R, Niaudet P. Renal involvement in Schoenlein-Henoch purpura. W: Tisher CC, Brenner BM, red. Renal Pathology. Tom 1. Philadelphia: J Lippincott Company; 1989. p. 228264.18. Patrigenelli R, Sheitch SH, Show-Stiffel T. Zesp Schoenleina--Henocha choroba ukadowa dzieci i dorosych. Med Dypl 1995; 4: 127135.19. Masuda M., Nakanishi K, Yoshizawa N, Iijima K, Yoshikawa N. Group A streptococcal antygen in glomeruli of children with He-noch-Schoenlein nephritis. Am J Kidney Dis 2003; 41: 366370.20. Eisenstein EM, Naron-Elkan P. Acute rheumatic fever associa-ted with Henoch-Schoenlein purpura, report of three cases and review of the literature. Acta Paediatr 2002; 91: 12651267.21. Chang W-L, Yang Y-H, Lin Y-T, Chiang B-L. Gastrointestinal manifestations in Henoch-Schoenlein purpura: a review of 261 patients. Acta Paediatr. 2004; 93:14271431.22. Ting TV, Hashkes PJ. Update on childhood vasculitides. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 560565.23. Algoet C, Prosmans W. Renal biopsy 2-9 years after Henoch--Schoenlein purpura. Pediatr Nephrol 2003; 18: 471473.24. Cairns SA, Mallick NP, Lawler W, Wiliams G. Squamous cell carcinoma of bronchus presenting with Henoch-Schoenlein purpura. BMJ 1978; 2: 474475.25. Talbot D, Craig R, Falconer S, Tomson D, Milne DD. Henoch--Schoenlein purpura secondary to trauma. Arch Dis Child 1988; 63: 11141115. 26. Anegg B, Diem E. Schoenlein-Henoch purpura associated with chronic post-traumatic osteomyelitis. Hautarzt 1994; 45: 179-186.27. Lasseur K, Allen AC, Deminiere C, Aparacio M, Feehally J, Combe C. Henoch-Schoenlein purpura with IgA nephropathy and abnormalities of IgA in a Wiskott-Aldrich syndrome carier. Am J Kidney Dis 1997; 2: 285287.28. Feriozzi S, Onetti Muda A, Faraggina T, Amini M, Ancarani E. Henoch-Schoenlein disease with IgA nephropathy associated with chronic alcoholic liver diseases. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 12311233.29. Elzouki AN, Sterner G, Erikson S. Henoch-Schoenlein purpura and alfa-1-antitrypsin deficiency. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 14541457.30. Gershoni-Baruch R, Broza Y, Brik R. Prevalence and significan-ce of mutations in the familial Mediterranean fever gene in He-noch-Schoenlein purpura. J Pediatr 2003; 143: 658661. 31. Allen DM, Diamond LK, Howell DA. Anaphylactoid purpura in children (Henoch-Schoenlein syndrome): review with a fol-low up of the renal complications. Am J Dis Child 1960; 99: 833854.32. Egido J, Biasco R, Lozano J, Sancho J, Garcoa-Hoyo R. Immu-nological abnormalities in the tonsils of patients with IgA neph-ropathy: inversion in the ratio of IgA:IgG bearing lymphocytes and increased polymeric IgA synthesis. Clin Exp Immunol 1984; 57: 101111.33. Harper SJ, Pringle JH, Wicks ACB, Hattersley J, Layward L, Allen A, i wsp. Expression of J chain mRNA in duodenal IgA plasma cell in IgA nephropathy. Kidney Int 1994; 45: 836843.34. Davin C, Vanderbroeck MC, Foidart JB, Mahieu PR. Sequen-tial measurements of reticuloendothelial system functions in Henoch-Schoenlein disease of childhood: correlations with va-rious immunological parameters. Acta Pediatr Scand 1985; 74: 201210.35. ODonogue DJ, Darvil A, Ballardie FW. Mesangial cell autoanti-gens in immunoglobulin A nephropathy and Henoch-Schoenle-in purpura. J Clin Invest 1991; 88: 15221531.36. Coppo R, Cirina P, Amore A, Sinico A, Radice A, Rollino C. Properties of circulation IgA molecules in Henoch-Schoenlein purpura nephritis with focus on neutrophil cytoplasmic antigen IgA binding ( IgA-ANCA): new insight a debated issue. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 22692276. 37. Kawasaki Y, Hosoya M, Suzuki H. Possible pathogenic role of interleukin-5 and eosino cationic protein in Henoch-Schoenlein nephritis. Pediatr Int 2005; 47: 512517. 38. Wiggins RC, Njoku N, Sedor JR. Tissue factor production by cultured rat mesangial cell. Stimulation by TNF-alpha and lipo-polysaccharide. Kidney Int 1990; 37: 12811294.39. Chan MK, Kwan SYC, Chan KW, Yeung CK. Controlled trial of antiplatelet agents in mesangial IgA glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 1998; 9: 417423.40. Ballinger S. Henoch-Schoenlein purpura. Curr Opin Rheumatol 2003; 15: 59159441. Ronkainen J, Nuutinen M, Kaskimies O. The adult kidney 24 years after childhood Henoch-Schoenlein purpura: a retrospec-tive cohort study. Lancet 2002; 360: 66067042. Saulsbury FT. Hemorrhagic bullous lesions in Henoch-Schoen-lein purpura. Pediatr Dermatol 1998; 15: 357368.43. Blanco R, Martinez-Taboada VM, Rodriguez-Valverde V, Garcia--Fuentes M, Gonzalez-Gay MA. Henoch-Schoenlein purpura in adulthood and childhood two different expression of the same syndrome. Arthritis Reum 1997; 40: 859864. 44. Kawasaki Y, Suzuki J, Suzuki H. Efficacy of methylprednisolone and urokinase pulse therapy combined with or without cyclo-phosphamide in severe Henoch-Schoenlein nephritis: a clinical and histopathological study. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 858864.Adres do korespondencji :dr med. Katarzyna Pluta-Hadasul. Sofoklesa 3060-461 PoznaPrac nadesano 27.07.2007 r.P E D I AT R I A P O L S K Atom 83, nr 3, majczerwiec 2008280Zespl Schoenleina-Henocha forma nefropatii IgA u dzieci?EpidemiologiaEtiopatogenezaObjawy kliniczneZespl Schoenleina-Henocha u doroslychRokowanieLeczenie

Recommended

View more >