zdravstvena nega obolelih od hepatitisa...akutni virusni hepatitis akutni virusni hepatitis...
TRANSCRIPT
Akutni virusni hepatitis
Akutni virusni hepatitis predstavlja akutno kontagiozno zapaljenje jetre izazvano različitim hepatotropnim virusima.
Virusne hepatitise izazivaju primarno hepatotropni virusi:
virus hepatitisa A – HAV
virus hepatitisa B – HBV
virus hepatitisa C – HCV
virus hepatitisa D – HDV
virus hepatitisa E – HEV
- Virusni hepatitisi se mogu javiti i u sklopu drugih virusnih infekcija poput infekcije Epstein Barr virusom (EBV), citomegalo virusom (CMV), herpes simplex virusom (HSV) i dr.
2
EPIDEMIOLOGIJA
Izvor infekcije:
Čovek u akutnoj fazi bolesti- HAV, HEV
Čovek u akutnoj i hroničnoj fazi bolesti HBV, HCV, HDV
Putevi prenošenja :
Fekalno oralni put – HAV, HEV
Krv i derivati krvi – HBV, HCV, HDV
Seksualni kontakt sa inficiranom osobom - HBV, HCV, HDV
Perinatalna transmisija (sa majke na dete) - HBV, HCV, HDV
3
Hepatitis
Inkubacija
Hepatitis A
15 – 50 dana
Hepatitis E
15 –60 dana
Hepatitis B
1 – 6 meseci
Hepatitis C
5 – 12 nedelja
Hepatitis D
4 –7 nedelja
4
KLINIČKA SLIKA
Ikterični oblik, iako ne najčešći, najlakše se prepoznaje i u ovom obliku su izraženi svi simptomi i znaci bolesti.
Prolazi kroz tri stadijuma:
Preikterični stadijum
Ikterični stadijum
Stadijum rekonvalescencije
5
Preikterični stadijum HAV i HEV • Nagao početak • Simptomi slični gripu (kijavica, kašalj, mialgije, glavobolja,
malaksalost, temperatura) ili muka, gađenje (na masnu hranu, a pušači na miris duvana), povraćanje, gubitak apetita, tup bol ispod desnog rebarnog luka.
• 95% bolesnika navodi malaksalost HBV • Postepen početak • Malaksalost • Sindrom sličan serumskoj bolesti (ospa po koži i bolovi u
zglobovima) HCV • Najčešće protiče asimptomatski • Ima postepen početak • Malaksalost, mučnina, povraćanje, bol ispod desnog rebarnog luka
6
Ikterični stadijum
Karakteriše nakupljanje bilirubina u krvi.
• Tamna mokraća
• Svetla stolica
• Žutilo beonjača i mekog nepca
• Žutilo kože lica, vrata i celog tela
• Ikterus može biti praćen osećajem svraba kože.
• Sa razvojem ikterusa bolesnik se oseća bolje.
Stadijum rekonvalescencije
• Svi simptomi iščezavaju osim UMORA
• Različita dužina trajanja (1 – 4 nedelje)
• Kompletno kliničko i biohemijsko izlečenje je:
- za 1 – 2 meseca kod HAV i HEV,
- 2-3 meseca kod HBV, HCV
7
SESTRINSKE INTERVENCIJE U DIJAGNOSTIČKIM POSTUPCIMA
• DIJAGNOZA AKUTNOG VIRUSNOG HEPATITISA =
ANAMNEZA + EPIDEMIOLOŠKA ANKETA + LABORATORIJSKE ANALIZE (pregled urina, KKS, testovi iz biohemijskog sindroma jetre i serološke analize)
• POTVRDA DIJAGNOZE = SEROLOŠKIM ANALIZAMA
• POTVRDA HRONICITETA = BIOPSIJOM JETRE
8
TERAPIJA AKUTNOG HEPATITISA
• Akutni hepatitis B (lakši i srednje teški oblik) obično ne zahteva specifičnu antivirusnu terapiju, već samo simptomatsku i suportivnu kao i kod akutnog hepatitisa A.
• U slučaju težih formi bolesti, koje prete da se razviju u fulminantni hepatitis, mogu se dati antivirusni lekovi (Lamivudin).
• Akutni hepatitis C se leči kao i drugi akutni hepatitisi, ali zbog visokog procenta prelaska u hronicitet pribegava se terapiji interferonima čime se može sprečiti razvoj hroničnog hepatitisa.
9
SESTRINSKE INTERVENCIJE U NEZI I TERAPIJI OBOLELIH OD AKUTNIH VIRUSNIH HEPATITISA
SMEŠTAJ BOLESNIKA • Obezbediti mirnu prostoriju i udobnu postelju • Mirovanje u postelji obezbeđuje bolju cirkulaciju i bolju oksigenaciju
jetre SPROVOĐENJE LIČNE HIGIJENE • Svakodnevno kupanje • Svakodnevno održavanje lične higijene usne duplje • Svakodnevna higijena anogenitalne regije KONTROLA DIUREZE • Sa pojavom žutice dolazi do smanjenja diureze koja se održava dok je
visok biliurubin u krvi • Važno je meriti količinu unete tečnosti i izlučene mokraće (odnos
govori o hepato-renalnoj funkciji) Izvor: Maksimović M. Zdravstvena nega u infektologiji. Beograd: autorsko izdanje, 2006.
10
KONTROLA STOLICE • Važno je da bolesnik ima redovnu stolicu, čime se obezbeđuje
detoksikacija organizma. PRIMENA ORDINIRANE TERAPIJE • Simptomatska terapija • Nadoknada ugljenih hidrata i tečnosti davanjem 10% glukoze • Nadoknada vitamina C, B i K. ISHRANA BOLESNIKA: HEPATIČNA DIJETA
– pretežno ugljenohidratna ishrana. – U prvim nedeljama bolesti dati lako svarljivu hranu, bez začina i
konzervanasa – Preporučuje se obilniji doručak jer ga bolesnik lakše podnosi – U kasnijem toku, u ishrani ikteričnih bolesnika ograničava se
unos masne hrane zbog nedostatka žuči u crevima – Zabranjuje se upotreba alkoholnih pića
Detaljnije o ishrani bolesnika u akutnoj fazi virusnog hepatitisa pročitati u udžbeniku: Maksimović M. Zdravstvena nega u infektologiji. Beograd: autorsko izdanje, 2006.
11
FULMINANTNI HEPATITIS je najteži oblik akutnog virusnog hepatitisa, nastao usled masivne nekroze jetre.
Klinička slika:
• Intenziviranje simptoma iz preikteričnog stadijuma (naročito uporno povraćanje)
• Ikterus napreduje
• Jetra se smanjuje
• Progresivna pospanost
• Ubrzo se javljaju znaci hepatične encefalopatije.
Hepatična encefalopatija protiče kroz 4 stadijuma:
I stadijum – prodromalni:
• povraćanje,
• bolovi u trbuhu,
• razdražljivost,
• blaga konfuzija,
• inverzija sna,
• dizartrija
13
II stadijum – stadijum preteće kome:
• izraženija pospanost
• nekontrolisanje sfinktera
• „flapping tremor“
• koža je ikterična sa znacima hemoragijskog sindroma (od pojedinačnih petehija do većih hematoma)
III stadijum – stupor:
• bolesnik postaje soporozan, budi se samo na jače draži
• ne kontroliše sfinktere
• ima karakterističan zadah, fetor hepaticus (miris sveže džigerice ili trulog lišća)
IV stadijum – koma
14
Smeštaj bolesnika: • Odeljenje intenzivne nege u odeljenski izolator • Odvojiti osoblje koje će negovati samo ove bolesnike (vakcinisano i kompletno zaštićeno osoblje) Merenje vitalnih funkcija: • Na sat vremena • o svakoj promeni obavestiti lekara Uvesti nazogastričnu sondu • Daje se laktoza (portalak) 10-30ml tri puta dnevno • Pratiti stolicu (kao i pojavu krvi) • Po nalogu lekara daje se Neomicin – antibiotik Dati klizmu • Svakodnevno, nekoliko puta dnevno • Ne davati klizme koje u sebi imaju magnezijum sulfat (gorku
so) zbog opasnosti od hipermagnezijemije
16
• Kontrola diureze – Kontrolisati količinu unete i izlučene tečnosti
• Primena ordinirane terapije:
– Simptomatska – Korektivna
• Održavanje prohodnosti disajnih puteva • Održavanje lične higijene Detaljnije o nezi bolesnika sa fulminantnim hepatitisom pročitati u udžbeniku: Maksimović M. Zdravstvena nega u infektologiji. Beograd: autorsko izdanje, 2006.
17
VIRUS HEPATITISA A
• Virus izlučuju oboleli 1-2 nedelje pre i 1-2 nedelje posle početka bolesti
• Ima ga u stolici obolelih • Veoma je otporan i dugo opstaje u spoljašnjoj sredini (pijaćoj i
morskoj vodi, otpadnim vodama, zemljištu, sasušenom fecesu, na kontaminiranim površinama i u hrani)
• Nema hroničnog vironoštva • Nekada su izvor žive ili nedovoljno kuvane školjke Putevi prenošenja su: • zagađena voda, hrana i • prljave ruke • retko, ali moguće je i putem transfuzije krvi od davaoca koji je u
fazi inkubacije bolesti.
19
Opšte mere prevencije hepatitisa A
• Dobre higijenske navike (pranje ruku vodom i sapunom)
• Snabdevanje higijenski ispravnom vodom za piće i pripremu hrane
• Pravilna distribucija otpadnih voda
• Higijenska proizvodnja i promet životnih namirnica
• Kontrola osoba koje rade sa hranom
• Izolacija obolelih
• Prijava obolelih
20
Specifične mere prevencije hepatitisa A
Aktivna imunizacija protiv hepatitisa A sprovodi se kod odraslih i dece starije od 16 godina života, davanjem jedne doze inaktivisane vakcine protiv hepatitisa A kod:
- intravenskih korisnika droga;
- transplantacije jetre;
- osoba koje rade u lošim higijenskim uslovima;
- zaposlenih u komunalnim preduzećima na uklanjanju komunalnog otpada, kanalizaciji i sl.
- muškaraca koji imaju seksualne odnose sa drugim muškarcima.
U cilju postizanja dugotrajne zaštite, treba dati drugu dozu (buster) vakcine, 6-12 meseci posle prve, ali se može primeniti i najkasnije do 36 meseci.
Izvor: Lončarević G, Kanazir M, Veljkovič M. Stručno metodološko uputstvo za sprovođenje obavezne i preporučene aktivne imunizacije stanovništva. Beograd:Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, 2018.
21
HEPATITIS B VIRUS
Prisutan je u:
• Krvi, pljuvački, semenoj tečnosti
• Vaginalnom sekretu
• Menstrualnoj krvi
• Majčinom mleku
• Urinu, znoju, suzama
23
HEPATITIS B
Izvor infekcije
• osoba koja boluje od akutnog hepatitisa B
• Osoba koja boluje od hroničnog hepatitisa B
• „zdrav“ nosilac HBV
Putevi prenošenja
• krv ili derivati krvi
• seksualni kontakt sa inficiranom osobom
• perinatalna transmisija (sa majke na dete)
24
OPŠTE MERE PREVENCIJE HBV INFEKCIJE
• Podizanje opšte kulture i informisanje stanovništva o načinu prenošenja infekcije
• Ne koristiti tuđi pribor za ličnu higijenu (brijač, četkica za zube...)
• Korišćenje kondoma pri seksualnim odnosima
• Edukacija korisnika narkotika da ne upotrebljavaju zajednički pribor (igle, špriceve...)
• Kontrola trudnica u trećem trimestru na HBsAg
• Kontrola krvi dobrovoljnih davalaca na viruse hepatitisa B, C i HIV.
• Korišćenje pribora za jednokratnu upotrebu pri davanju terapije, kao i pri tetovaži i pirsingu.
• Pravilno rukovanje i zbrinjavanje infektivnog otpada
• Adekvatna sterilizacija instrumenata za višekratnu upotrebu
• Osoblje koje radi sa krvlju bolesnika mora se pridržavati propisanih mera zaštite (rad sa rukavicama, mantili, zaštitne naočari)
• Prijava obolelih
25
SPECIFIČNE MERE PREVENCIJE HBV INFEKCIJE
VAKCINA PROTIV HEPATITISA B
• Najefikasnija i najdelotvornija mera zaštite je vakcinacija
• Vakcinacija se sprovodi davanjem tri doze HB vakcine po šemi:
0, 1, 6 meseci.
Postekspoziciona profilaksa odnosi se na:
• Novorođenčad HBsAg pozitivnih majki
• Lica koja su imala akcident sa infektivnim materijalom
• Osobe koje su imale intiman odnos sa HBsAg pozitivnom osobom
Postekspoziciona profilaksa podrazumeva:
• Primenu hepatitis B imunoglobulina (HBIG) neimunizovanih i nepotpuno imunizovanih lica, odmah po rođenju, odnosno odmah po akcidentu i
• Aktivnu imunizaciju, koja se sprovodi sa četiri doze HB vakcine po šemi 0, 1, 2, 12 meseci.
26
HEPATITIS C
Izvor infekcije
• Osoba koja boluje od akutnog hepatitisa C
• Osoba koja boluje od hroničnog hepatitisa C
Putevi prenošenja su:
• Krv ili derivati krvi
• Seksualni kontakt sa inficiranom osobom
• Vertikalna transmisija (sa majke na dete)
28
OPŠTE MERE PREVENCIJE HCV INFEKCIJE su iste kao i kod hepatitisa B
SPECIFIČNE MERE PREVENCIJE HCV INFEKCIJE NE POSTOJE Ne postoji ni serum ni vakcina protiv hepatitisa C
29
Preporuke koga treba testirati na HCV infekciju
Primaoce krvi i/ili derivata krvi, posebno pre 1994. god.
Pacijente sa hemofilijom
Pacijente na hemodijalizi
Intravenske zavisnike od opojnih droga
Intranazalne zavisnike od kokaina
Decu anti-HCV pozitivnih majki
Donore krvi, tkiva i organa
Seksualne partnere anti HCV pozitivnih osoba
Članove porodice anti HCV pozitivnih osoba
Promiskuitetne osobe
Osobe sa koinfekcijom (HBV, HIV)
Medicinsko osoblje koje često dolazi u kontakt sa krvlju i telesnim tečnostima bolesnika
Osobe koje imaju povišenu aktivnost AST/ALT duže od 6 meseci
30
• Osnovna karakteristika HCV infekcije je česta progresija akutne forme u hroničnu
• Svega 15 – 25% bolesnika eliminiše virus u prva tri meseca nakon infekcije, a znatno veći broj, čak i do 90% bolesnika razvija hroničnu infekciju.
• Pod hroničnom ifekcijom podrazumeva se infekcija koja traje duže od 6 meseci, a praćena je povišenom i promenljivom aktivnošću serumskih aminotransferaza, prisustvom HCV RNK u krvii histopatološkim promenama u tkivu jetre.
• U većini slučajeva bolest protiče asimptomatski i otkriva se slučajno: kod dobrovoljnih davaoca krvi ili pri rutinskom uzimanju biohemijskih analiza krvi.
• Kod 1/3 bolesnika prisutni su malaksalost, lako zamaranje, slabiji apetit, svrab i tup bol ispod desnog rebarnog luka.
• Dijagnoza hroničnog hepatitisa C se postavlja na osnovu kliničkih, biohemijskih i virusoloških nalaza, a potvrđuje histopatološkima nalazom uzorka dobijenog biopsijom jetre 32
Ciljevi savremene terapije (imunomodulatorne/antivirusne) su:
• Eradikacija virusa, odnosno postizanje stabilnog virusološkog odgovora
• Prevencija ciroze jetre i hepatocelularnog karcinoma
• Redukcija ekstrahepatičnih manifestacija
• Poboljšanje kvaliteta života
• Prevencija kontaminacije drugih (neinficiranih osoba)
Terapija se prilagođava svakom bolesniku u zavisnosti od stadijuma bolesti, genotipa virusa, nivoa viremije, opšteg stanja bolesnika, uzrasta, postojanja drugih hroničnih bolesti.....
33
• Konzumacija alkohola i upotreba psihoaktivnih supstanci mora biti prekinuta
• Metaboličke bolesti (dijabetes, gojaznost, steatoza, steatohepatitis) moraju biti regulisane
• Preporuke o ishrani, stilu života i stepenu fizičke aktivnosti
• Ukazati na značaj redovnih i doživotnih kontrola
• Dosadašnja jedina terapijska opcija za lečenje hronične HCV infekcije bila je dvojna antivirusna terapija pegilovanim interferonom (PEG-INF) i ribavirinom (RBV) koja je trajala od 24 do 48 nedelja u zavisnosti od genotipa.
• Uspešnost terapije je definisana kao stabilan virusološki odgovor, a podrazumeva nedetektibilnu HCV RNK u serumu 24 nedelja po završenoj terapiji.
34
Neželjena dejstva primene PEG-INF-a 2a
• Rana neželjena dejstva
• Kasna neželjena dejstva
Rana neželjena dejstva
• Sindrom sličan gripu
• Javlja se 6 – 8 sati nakon primene interferona
• Povišena temperatura, drhtavica, znojenje, tahikardija, glavobolja, malaksalost i bolovi u mišićima i zglobovima
Mere ublažavanja:
• Primena antipiretika pola sata pre primene antivirusne terapije
• Uzimanje veće količine toplih napitaka
35
Kasna neželjena dejstva PEG – INF-a 2a
• Poremećaj opšteg stanja
• Poremećena radna sposobnost
• Psihička i senzorna neželjena dejstva
• Promene na koži
• Alopecija
• Gastrointestinalne tegobe
• Krvarenje desni i epistaksa
• Mijelosupresija
• hipertrigliceridemija Detaljnije o merama kojima se ublažavaju ili otklanjaju neželjene reakcije pročitati u udžbeniku: Maksimović M. Zdravstvena nega u infektologiji. Beograd: autorsko izdanje, 2006.
36
• Nova terapija se odnosi na primenu direktno delujućih antivirusnih lekova (DAA) koji omogućavaju kraće i efikasnije lečenje sa neuporedivo manje neželjenih efekata u odnosu na terapiji pegilovanim interferonom i ribavirinom.
• Mehanizam delovanja novih DAA usmeren je na različite tačke replikacije virusa hepatitisa C.
37