AKUTNE TUBULOINTERSTICIJSKE NEFROPATIJE

AKUTNI TIN IZAZVAN IMUNSKIM MEHANIZMIMA

1. HIPERSENZITIVNI TIN : lekovi

IMUNSKE BOLESTI Sa GN: Anti TBM AT posredovan, Sy Goodpasture, SLE, Imunskim kompleksima posredovan

Bez GN : hronično odbacivanje kalema

sarkoidoza, Sy Sjögren

AKUTNI TIN IZAZVAN INFEKCIJAMA

Bakterijski PN u sklopu sistemskih, bakterijskih, virusnih, parazitarnih, gljivičnih i drugih infekcija organizma

3. Idiopatski

AKUTNI INTERSTICIJUMSKI NEFRITIS IZAZVAN INFEKCIJAMA

AKUTNI PIJELONEFRITIS

ETIOLOGIJA : GRAM NEGATIVNE BAKTERIJE RODA ENTEROBACTERIACEAE

1. Escherichia coli i koliformna grupa 80 % tip 075 , 06 , 018 2. Rod Proteus 3. Clebsiella4. Enterobacter 5. Serratia 6. Pseudomonas aeruginosa 7. Staphylococcus aureus8. Streptococcus fecalis 9. Providentia 10. Mycobacteria tuberculosis ( B. Koch )11. Hlamydia *12. Ureaplasma *13. Neisseria Gonorrhoeae * - seksualno transmitovani

ETIOLOGIJA :

GLJIVICE : Candida albicans VIRUSI / CMV , HERPES ,ADENOVIRUSI / GRAM POZITIVNE BAKTERIJE 1. Staphylococcus aureus 2. Staphylococcus saprophyticus 3. Enteroccocus

PUT INFEKCIJE

ASCENDENTNO - KANALIKULARNO HEMATOGENO LIMFOGENO DIREKTNO INOKULACIJOM / u eksperimentalnim uslovima , intraoperativno / SIGNIFIKANTNA BAKTERIURIJA > 100 . 000 bakterija / ml urina ASIMPTOMSKA BAKTERIURIJA 2-8 % u opštoj populaciji od kojih 20- 40% žena u trudnoći razvije akutni pijelonefritis.

INFEKCIJE MOKRAĆNIH PUTEVANEPHRITIS INTERSTITIALIS - PYELONEPHRITIS

DEFINICIJA : Intersticijumsko oboljenje bubrega obzirom da su promene na pijelonu fakultativne . U intersticijumskom nefritisu mogu se razlikovati dva osnovna tipa pato - anatomo - histoloških promena : Žarišno - gnojno zapaljenje Difuzno limfocitno - histiocitno zapaljenje Etiološki Bakteriski pijelonefritis Abakterijski pijelonefritis / hemijski , fizicki uzrocnici /

PREDISPONIRAJUĆI FAKTORI ZA NASTANAK INFEKCIJE

GENETSKA PREDISPOZICIJA POL I ŽIVOTNA DOB , SEKSUALNA AKTIVNOST , OPSTRUKCIJA URINARNOG TRAKTA URODJENA hipoplazija bubrega ,displazija ,policisticni bubrezi , kongenitalne anomalije sfinktera uretera VEZIKO URETERALNI REFLUKS koji omogucava, održava i recidivira infekciju.STECENA OPSTRUKCIJA URINARNOG TRAKTA MEHANICKA / KONKREMENT , OŽILJAK , TUMOR , KOAGULUM / FUNKCIONALNA - NEUROGENA BEŠIGA

PREDISPONIRAJUĆI FAKTORI ZA NASTANAK INFEKCIJE

POREMECAJI METABOLIZMA / glikoza , acidum uricum /JATROGENI UZROK - kateterizacija m . bešige / posle 96 h plasiranja katetera razvija se u 98 % slucajeva signifikantna bakteriurija / GRAVIDITET ŽARIŠNE INFEKCIJE U ORGANIZMU / furuncul , carbuncul , sinusitis , otitis , toksicna oštecenja ,- fenacetinska nefropatija /TRAUMA BUBREGA AGAMAGLOBULINEMIJA. ANERGIJA ORGANIZMA

PREDISPONIRAJUĆI FAKTORI ZA NASTANAK INFEKCIJE

ČINIOCI KOJI DOPRINOSE UROPATOGENOSTI Escherichiae coli

1. VIRULENCIJA BAKTERIJA

2. SOMATSKI “ 0 ”ANTIGEN, KAPSULARNI “ K “ ANTIGEN

3. ADHERENCIJA BAKTERIJA ( FIMBRIJE )

4. REZISTENCIJA NA BAKTERICIDNI EFEKAT SERUMA

ODBRAMBENI MEHANIZMI MOKRAĆNOG SISTEMA:

NESPECIFIČNI ( normalna bakterijska flora, efekat spiranja, fagocitoza)

SPECIFIČNI SEKRETORNI :

HUMORALNI IMUNSKI ODGOVOR – ĆELIJSKI IMUNSKI ODGOVOR

IgA ( donji mokraćni sistem) i IgA, IgM gornji mokraćni sistem )

KLASIFIKACIJA KLINCKE SLIKE

INFEKCIJE MOKRAĆNIH PUTEVA

AKUTNA - HRONIČNA

– INFEKCIJA DONJEG DELA URINARNOG TRAKTA ( URETRITIS, CISTITIS , PROSTATITIS )

– INFEKCIJA GORNJEG DELA URINARNOG TRAKTA ( primarna ,sekundarna )

– SIMPTOMATSKA, ASIMPTOMATSKA– REKURENTNA INFEKCIJA ( RELAPS isti

uzročik , REINFEKCIJA – nov uzročnik )

TIPIČNI OBLICI:

1. Pyelonephritis acuta simplex

2. Pyelonephritis acuta septica

ATIPIČNI OBLICI AKUTNOG PIJELONEFRITISA:

1. Klinicka slika sa povišenom temperaturom bez funkcionih tegoba 2. Sepsa bez funkcionih tegoba 3. Oblik sa cerebralnom slikom / larvirana uremija / 4.Paratifusna slika / larvirana uremija /5.Klinicka slika akutnog abdomena

ATIPIČNI OBLICI AKUTNOG PN

6. Klinicka slika akutnog abdomena sa ili bez povišene temperature 7. Cistitične tegobe 8. Oblik sa normalnim sedimentom urina 9. Oblik sa akutnim pogoršanjem postojece hipertenzije 10. Nekroza papile 11. Oblik sa izraženim opštim tegobama sa ili bez povišene temperature

DIJAGNOZA:

Anamneza , klinicki pregled

laboratorija : urin - leukociti,eritrociti, broj celija u 1 ml urina ,

leukocitni cilindri

Sterncheimer - Malbin - ove celije

urinokultura broj klica i antibiogram

OBRADA MATERIJALA

URIN ODNETI NA BAKTERIOLOŠKU OBRADU UNUTAR 2 ČASA !

DIJAGNOSTIKA :

biohemizam krvi :

SE , L , urea , kreatinin , ac.uricum elektroliti

UZ BUBREGA , EKSKRETORNA (IV ) UROGRAFIJA , MIKCIONA CISTOGRAFIJA

ACB TEST

TERAPIJA :

AMP ili CAPS PENTREXYL na 6 h I gr , AMOXIL ® * AMP/ CAPS CEFALOSPORINA * /AMP. LONGACEF , TOLYCAR, MIROCEF ® /AMP. GENTAMYCIN / 3- 5 mg / kg/ tt / uz ALKALIZACIJU urina sa tbl. ili pulv.Na hidrogen karbonat ® / AMP. CIPROFLOKSACIN / CENIN ® / IMIPENEM SA CILASTATINOM /AMP.CONET ® /

TERAPIJA :

* Trudnice i stare osobe ( OBRATITI PAŽNJU NA TOKSIČNOST ANTIBIOTIKA )

BACTRIM u urinarnom sistemu se ponaša kao bakteriostatik

TERAPIJA :

* Trudnice i stare osobe ( obratiti pažnju na toksičnost antibiotika )

BAKTERIOSTATICI :

Bactrim tbl 2x2 ®

u urinarnom sistemu se ponaša kao bakteriostatik

UROANTISEPTICI :

Nitrofurantoin / Alfuran , Furadantin , Nitrofurantoin ® / Nalidiksna kiselina / Bactogram , Negram ® / Pipemidna kiselina / Palin, Pimidel , Pipegal ® / Piromidna kiselina / Urisept ®/ Nitroksolin / Nikopet , 5 / NOK , Noxin ® /Metenamin mandelat / Bademin ® / Trimetoprim / ®Trilaprim , Urotrim / Nofloksacin / Nofocin , Nolicin ® / PREVENCIJA RECIDIVA 1 - 3 meseca 1 tbl. uveče pre spavanja

HRONIČNI PIJELONEFRITIS

I OSTALE TUBULOINTERSTICIJALNE

BOLESTI

HRONIČNI TUBULOINTERSTICIJALNI NEFRITIS

IZAZVAN INFEKTIVNIM UZROČNIKOM (specifični i nespecifični)

IZAZVAN LEKOVIMA (analgezična nefropatija, Cyclosporin A, Cisplatin, Litijum)

IZAZVAN METABOLIČKIM POREMEĆAJIMA (uratna, oksalatna, hiperkalcemijska, hipokalijemijska nefropatija)

IZAZVAN IMUNOLOŠKIM POREMEĆAJIMA (imuni kompleksi, At protiv tub. B M)

HRONIČNI TUBULOINTERSTICIJALNI NEFRITIS

IDIOPATSKI (endemska nefropatija) GRANULOMSKE HTIN (TBC,

sarkoidoza, Wegener- ova granulomatoza)

IZAZVANE OPSTRUKCIJOM URINARNOG TRAKTA

OSTALI• Teški metali (Pb, Cd, Be)• Zračenje• Vaskularni poremećaji• Neoplazme (MM, leukemija, limfomi)• Nasledne bubrežne bolesti (Policistična bolest bubrega, Sy Alport,

Familijarni intersticijski nefritis, Medularna cistična bolest)

HRONIČNI PIJELONEFRITIS Hronični intersticijalni nefritis izazvan

bakterijskom infekcijom (specifični ili nespecifični uzročnici)

Primarni Sekundarni (u sklopu uroloških

abnormalnosti)Nema patognomoničnih kliničkih,

laboratorijskih ili patoloških kriterijuma za postavljanje dijagnoze.

HRONIČNI PIJELONEFRITIS KLINIČKE MANIFESTACIJE: Rekurentne infekcije urinarnog

trakta. Poremećaj bubrežne funkcije. Piurija i bakteriurija. IV pijelogram pokazuje

neregularnosti u izgledu pijelo-kaliksnog sistema sa kaliektazijama i kortikalnim ožiljcima.

LEČENJE

U fazama egzacerbacije infekcije: antibiotici, bakteriostatici i uroantiseptici.

Komplikovani pijelonefritis: urološka intervencija.

NEKROZA BUBREŽNE PAPILE

PRIMARNA SEKUNDARNA (diabetes mellitus,

analgetici, vaskulopatije, hronični alkoholizam...)

KLINIČKA PREZENTACIJA:Hematurija, lumbalni bol, groznica, ABI,

IV UROGRAFIJA: znak prstena.

DISFUNKCIJA PROKSIMALNIH TUBULA

Proksimalni/ tip II renalne tubulske acidoze / Fankonijev sindrom.

Karakteristike: aminoacidurija, glikozurija, fosfaturija, bikarbonaturija, urikozurija i hipokalijemija.

Proteinurija manja od 2g/24h (proteini niske molekulske mase).

Gubitak soli i hipovolemija. Etiologija: trovanje teškim metalima,

MM.

DISFUNKCIJA DISTALNIH TUBULA

Tip I renalne tubulske acidoze. Poremećaj acidifikacije i

koncentracione sposobnosti (poliurija, nokturija, izostanak odgovora na ADH tretman- nefrogeni dijabetes inspidus).

HIPERKALCEMIJSKA NEFROPATIJA

Primarni hiperparatireoidizam, intoksikacija D vitaminom, MM, sarkoidoza, metastaze u kostima.

Nekroza ćelija sabirnih kanalića distalnih tubula i Henleove petlje.

Intrarenalna opstrukcija i staza urina sa precipitacijom kalcijuma, tubulskom atrofijom, intersticijskom fibrozom i nefrokalcinozom.

HIPERKALCEMIJSKA NEFROPATIJA

Kliničke manifestacije: Poremećaj koncentracione

sposobnosti Poliurija, nokturija Nativni RTG urotrakta:

nefrokalcinoza ili nefrolitijaza Tretman: redukcija serumskog

kalcijuma.

HIPOKALIJEMIJSKA NEFROPATIJA

Gubitak koncentracione sposobnosti.

Polidipsija. Umerena proteinurija. Sklonost infekcijama urotrakta. Tretman: korekcija hipokalijemije.

HIPERSENZITIVNI TUBULOINTERSTICIJSKI

NEFRITIS Akutna difuzna tubulointersticijana

reakcija izazvana lekovima: METICILIN, Ampicillin, Penicillin, Cephalotin, tijazidni i diuretici Henleove petlje, nsail.

PH nalaz: edem intersticijuma uz infiltraciju neutrofilima, limfocitima, eozinofilima; ponekad nekroza i regeneracija tubulskih ćelija.

IF nalaz: linearno nakupljanje depozita Ig i komplementa duž tubularne bazalne membrane.

HIPERSENZITIVNI TUBULOINTERSTICIJSKI

NEFRITIS

Kliničke manifestacije: Hematurija Često proteinurija i piurija Azotemija Febrilnost Rash Eozinofilija

Prekid uzimanja lekova rezultira uglavnom kompletnom restitucijom.

TUBULOINTERSTICIJSKE PROMENE U

SJÖGRENOVOM SINDROMU Karakteriše se suvoćom mukoznih

membrana sa mononuklearnim (limfocitnim) infiltratom pljuvačnih i suznih žlezda.

Bubrezi su retko zahvaćeni, a dominantni nalaz je hronična tubulointersticijalna bolest.

Klinički: znaci distalne (tip I) renalne tubulske acidoze.

Urin: piurija i blaga proteinurija.

ENDEMSKA NEFROPATIJA Ograničena na područje između Hrvatske,

Republike Srpske, Srbije, Rumunije i Bugarske.

Mogući uzrok: toksin iz okoline. Patološki: oštećenje bubrega od atrofije

tubula, intersticijalnog edema i mononuklearnog ćel. infiltrata do difuzne intersticijalne fibroze. Završava se skvrčenim, atrofičnim bubrezima.

ENDEMSKA NEFROPATIJA Kliničke manifestacije: • poremećaj koncentracione sposobnosti.• ’’tubulska’’ proteinurija.• renalna tubulska acidoza

Bolest je progresivna, dovodeći do HBI.

Povišena je incidenca papilarnog karcinoma prelaznog epitela renalnog pelvisa i uretera, javlja se u kasnijem

stadijumu bolesti.

TUBULOINTERSTICIJALNA NEFROPATIJA KOD

MULTIPLOG MIJELOMA

Patološki: atrofija tubula sa intraluminalnim eozinofilnim cilindrima i džinovskim ćelijama unutar zida tubula i u intersticijumu.

Javlja se dominantno kod pacijenata sa Bence Jonesovom proteinurijom i u tom slučaju je rezultat direktne toksičnosti na renalne tubulske ćelije.

TUBULOINTERSTICIJALNA NEFROPATIJA KOD

MULTIPLOG MIJELOMA

Moguće kliničke prezentacije: ABI nakon i.v. Urografije

(precipitacija B.J. proteina uzrokovana dehidracijom zbog radiološkog ispitivanja).

Hiperkalcemija i hiperurikemija. Tip II proximalne tubulske acidoze. Intrarenalni depoziti amiloida.