Životne poruke - akutni dijarealni sindrom

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

A

@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je

Akutni dijarealni sindrom

186@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje


Akutna dijareja je jedan od naj~e{}ih uzroka smrti u odoj~adi i male dece ucelom svetu. Svake godine u svetu od dijareje umre vi{e od tri miliona decemla|e od pet godina, uglavnom usled dehidracije. Akutna dijareja je naj~e{}e uzrokovana infektivnim agensima. Tako|e, akutnudijareju mogu da prouzrokuju lekovi, toksini, hemoterapija, radioterapija,smanjen unos hrane kod posta... U ovom tekstu, pod akutnom dijarejompodrazumeva}e se akutna infektivna dijareja.

Definicija

Dijareja se mo`e definisati kao pojava vi{e od 3 te~ne ili vodenaste stolice utoku 24 ~asa. Me|utim, najva`nija odlika dijareje jeste sastav, a ne broj stolica.

^este, uobli~ene stolice ne mogu se smatrati dijarejom. Odoj~ad koja seisklju~ivo doje ~esto imaju retke ili ka{aste stolice, {to tako|e nije proliv.

Etiologija

Naj~e{}i prouzrokova~i akutne dijareje su virusi (rotavirus), zatim bakterije(Escherichia coli, shigella, salmonella, campylobacter jejuni) i paraziti (Enta-moeba histolytica).

Epidemiologija

Infektivni agensi koji uzrokuju dijareju naj~e{}e se prenose fekalno-oralnimputem, koji uklju~uje ingestiju zaga|ene hrane ili vode, i direktnim kontak-tom (kaplji~nim putem, preko zaga|enih ruku ili predmeta, seksualnim kon-taktom).

Rizi~no pona{anje u velikoj meri doprinosi preno{enju infektivnih prouzroko-va~a dijareje. Pod rizi~nim pona{anjem podrazumeva se:

Ve{ta~ka ishrana. Deca koja su na ve{ta~koj ishrani imaju mnogo ve}i rizikod razvoja te{kog oblika dijareje i umiranja nego deca koja isklju~ivo sisaju.

Neadekvatno rukovanje priborom za hranjenje deteta (upotreba fla{ica sacuclom...).


7.

ûvanje pripremljene hrane na sobnoj temperaturi. Upotreba zaga|ene vode za pi}e. Voda moè biti zaga|ena ili na samom

izvoru, odnosno ~esmi, ili do zaga|enja dolazi usled neadekvatnog ~uvanjau ku}i. Do zaga|ivanja u ku}i naj~e{}e dolazi preko prljavih ruku ili usled~uvanja vode u nepokrivenom sudu.

Lo{a li~na higijena (izostanak pranja ruku posle defekacije, mokrenja ili prepripremanja hrane...).

Nehigijensko odlaganje fekalija. êsto se veruje da su stolice odoj~adibezopasne, dok, naprotiv, one mogu da sadrè velike koli~ine patogenihklica.

Oboljenje se ~e{}e, i u teèm obliku, javlja kod dece u prve dve godine ìvota.Incidenca dijareje je najve}a u uzrastu 6-11 meseci. U tom uzrastu se uvodidopunska hrana, odoj~e po~inje da puzi i dodiruje predmete oko sebe, dok jenivo antitela dobijenih od majke snièn.

U na{im uslovima, dijareja je naju~estalija tokom leta i rane jeseni.

Patogeneza

Prema mehanizmu nastanka, akutna dijareja moè biti sekretorna i osmotska.

Sekretorna dijareja

Ova dijareja nastaje usled prekomerne sekrecije vode i elektrolita u lumencreva. Nastaje kada patogeni enteralni mikroorganizmi (svi virusi i neke bak-terije), koji se uglavnom lokalizuju u proksimalnom delu tankog creva, o{tetevilusne }elije. Usled toga dolazi do poja~ane sekrecije i gubitka digestivnih iapsortivnih funkcija. Neke bakterije (vibrio kolere ili toksigena e{erihija koli)produkuju toksine koji o{te}uju epitel i tako dovode do poja~ane sekrecijevode i elektrolita.

Osmotska dijareja

Nerazgra|ene, osmotski aktivne supstance koje se slabo apsorbuju uzrokujuosmotsku dijareju. Ukoliko se takve supstance unose kao izotoni~ni rastvori,rastvor }e jednostavno pro}i du` lumena creva neapsorbovan, uzrokuju}idijareju (magnezijum sulfat kao purgativ deluje na tom principu). Ako se ovesupstance unose u vidu hipertoni~nih rastvora, voda }e zajedno sa nekim elek-trolitima pre}i iz ekstra}elijske te~nosti u lumen, uzrokuju}i dijareju idehidraciju.



Klini~ka slika

Definisana su tri klini~ka sindroma dijareje:

akutna vodenasta dijareja; dizenteri~ni sindrom, i perzistentna dijareja.

Akutna vodenasta dijareja

Ova dijareja po~inje akutno, traje manje od 14 dana (naj~e{}e traje manjeod 7 dana) i manifestuje se u~estalim, ka{astim ili vodenastim stolica-ma, bez vidljivih tragova krvi. Mogu se javiti nauzeja, povra}anje,abdominalni bol i povi{ena temperatura.

Dizenteri~ni sindrom

To je dijareja sa vidljivim tragovima krvi u stolici. Uobi~ajeno su prisut-ni i abdominalni gr~evi i bol u rektumu pri pra`njenju ili poku{ajupra`njenja creva (tenesmus). Glavni uzro~nik dizenteri~nog sindroma jeShigella.

Perzistentna dijarejaZa dijareju se kaè da je perzistentna ako traje dve nedelje ili duè.Perzistentna dijareja se dovodi u vezu sa pove}anjem mortaliteta. Perzistentnu dijareju ne treba me{ati sa hroni~nom dijarejom koja pred-stavlja povratnu ili dugotrajnu dijareju, izazvanu uzro~nicima koji nisuzarazni.

Naj~e{}e komplikacije

êsta i veoma ozbiljna komplikacija recidivantne dijareje je pothranjenost.Nastaje usled: anoreksije, povra}anja, uskra}ivanja hrane za vreme trajanjadijareje (stroga dijeta) i davanja hrane male hranljive vrednosti.S druge strane, pothranjenost znatno pogor{ava dijareju. Kod pothranjene decedijareja je mnogo teà, duè traje i ~e{}e se javlja, tako da je rizik od smrt-nosti znatno pove}an. Tako dijareja i pothranjenost obrazuju za~arani krugkoji, ako se ne prekine, moè da se zavr{i smr}u.Ostale komplikacije su: nedostatak vitamina A, poreme}aj metabolizma elek-trolita (hipernatremija, hiponatremija i hipokalemija), konvulzije.



Dehidracija

Gubitak vode i soli iz organizma naziva se dehidracijom. Dehidracija moè biti:

blaga dehidracija - nema klini~ki vidljivih znakova dehidracije, ali po-stoji gubitak telesne mase (gubitak telesne mase je manji od 5%, ili do 50ml/kg);

umerena dehidracija - manjak od 50 do 100 ml/kg (gubitak telesne maseod 5 do 10%);

te{ka dehidracija - manjak ve}i od 100 ml/kg (gubitak telesne mase ve}iod 10%).

Pri utvr|ivanju stepena dehidracije treba proveriti:

Op{te stanje deteta. Da li dete: izgleda dobro i ~ilo; izgleda lo{e, nemirnoje i razdra`ljivo; mlitavo je, letargi~no ili ima poreme}aje svesti; ima napadekonvulzija; veoma je pothranjeno.

O~i. Pogledati da li su o~i: normalne, upale ili veoma suve i upale. Da lije pla~ u deteta pra}en suzama?

Usta i jezik. Pogledati da li su usta i jezik vla`ni, suvi ili veoma suvi.

Disanje. Da li dete di{e normalno, brè nego normalno ili veoma ubrzanoi duboko?

@e|. Ponuditi detetu vodu: da li pije normalno, èljno ili nije u stanju dapije?

Turgor koè. U{tinuti koù i videti da li se povla~i: brzo, sporo ili veomasporo (treba vi{e od 2 sekunde). Kod bebe treba u{tinuti koù abdomena ilibutine. Napomena: [tipanje koè moè da pruì varljive podatke ako je dete pothranjeno (koàmoè da se povrati sporo, iako dete nije dehidriralo), ili gojazno (koà moè da se povratibrzo iako je dete dehidriralo).



Akutni vodenasti proliv izaziva dehidraciju. Smrt naj~e{}e nastupa usledakutne dehidracije. Zbog toga, ispitivanjem treba najpre ustanoviti da lije bolesnik dehidrirao, i utvrditi stepen dehidracije.

Puls. Opipati puls i videti da li je: normalan, brì od normalnog, veomaubrzan ili slabo punjen.

Stanje fontanele. Kod dece ~ija fontanela jo{ uvek nije zatvorena, opipatida li je: normalna, ulegnuta ili veoma udubljena, napeta.

Izmeriti telesnu masu. Izmeriti dete bez ode}e ili lako obu~eno. Uporeditisada{nju telesnu masu deteta sa poslednjom zabeleènom. Gubitak te~nostiizaziva gubitak telesne mase, pa je merenje teìne deteta korisno zautvr|ivanje stepena dehidracije i procenu njegove potrebe za te~no{}u.

Izmeriti telesnu temperaturu. Visoka temperatura je ponekad udruèna sate{kim oblikom dehidracije, a moè biti izazvana i nekim drugimporeme}ajem.

Nutritivno stanje

Nakon odre|ivanja stepena dehidracije, treba uzeti anamnezu ishrane odmajke. Navike u ishrani mogu da ukaù na nutritivne poreme}aje i da otkri-ju razlog pojave dijareje. Sa druge strane, pravilna ishrana za vreme dijarejei posle preleàne bolesti je, uz pravilnu hidraciju, klju~ za smanjenje mor-biditeta i mortaliteta od ove bolesti.

Ishrana pre bolesti

Dojenje- Da li dete sisa? Koliko ~esto?- Da li mu se daju neka druga te~nost ili hrana?

Ako se daju:- Koja vrsta te~nosti ili hrane se daje? Kako se pripremaju? Koja se koli~ina daje i na koji na~in - da li se koristi bo~ica?

Adaptirano ili kravlje mleko- Da li se detetu daje jedno od ova dva? Ako se daju, kako se pripremaju?- Da li se koristi prokuvana voda?- Koja se koli~ina mleka ili hrane za bebe daje, na koji na~in - da li se koristi bo~ica?

^vrsta hrana - Koju hranu dete obi~no uzima?- Da li se ulje dodaje u hranu?



- Koja se koli~ina hrane i koliko ~esto daje detetu?- Da li se detetu daje hrana iz porodi~nog lonca?

Ishrana za vreme proliva

Dojenje- Da li se dete doji ~e{}e, kao i obi~no ili manje nego obi~no? - Da li dete dobro sisa?

Adaptirano ili kravlje mleko- Da li se detetu daje ve}a, ista ili manja koli~ina od uobi~ajene?- Da li se mleko ili hrana za bebe pripremaju sa ve}om koli~inom vode od uobi~ajene?

Druge te~nosti- Da li su detetu davani voda ili neki drugi napici?- Da li je detetu data ve}a, ista ili manja koli~ina od uobi~ajene?

^vrsta hrana- Da li je detetu data ve}a, ista ili manja koli~ina od uobi~ajene?- Koliko ~esto je detetu davana hrana?- Koje vrste hrane je dete prihvatalo?

Maj~ino mi{ljenje o ishrani za vreme trajanja proliva- [ta misli o davanju maj~inog mleka, zamena za maj~ino mleko, drugih te~nosti ili hrane za vreme trajanja proliva?

- Koje te~nosti ili hranu smatra prihvatljivim, a koje neprihvatljivim za vreme trajanja proliva?

Klasifikacija bolesnika

Na osnovu klini~ke procene, izvr{iti klasifikaciju u kategorije definisane prisu-stvom razli~itih simptoma i stanja. Svaka kategorija se le~i prema odre|enomprotokolu le~enja.

Na tabeli Kako klasifikovati slu~aj dijareje se, na pregledan na~in, dajekratak prikaz pitanja koja treba postaviti i znakova koje treba uo~iti, {toolak{ava procenu stanja deteta i poma`e u odre|ivanju odgovaraju}e terapije.





Stepen dehidracije

Klini~ke pojave:

CBA

broj te~nih stolica na dan

povra}anje

è|

mokrenje

> 10

~esto

pije malo ili ne moè da pije

ne mokri poslednjih 6 sati

5 - 10

malo

èdno, pije èljno

malo

< 5

nema

pije uobi~ajeno, nije èdno

uobi~ajeno

op{te stanje

suze

o~i

jezik i usna duplja

disanje

bez svesti, mlitavo, konvulzije

nedostaju

suve i upale

suvi i obloèni

ubrzano, duboko

pospano i/ili razdra`ljivo

nedostaju

upale

suvi

ubrzano

dobro, ìvahno

prisutne

uobi~ajene

vla`ni

uobi~ajeno

turgor koè

puls

fontanela

veoma se sporo povla~i

slab ili se ne palpira

veoma ulegnuta

sporo se povla~i

ubrzan

ulegnnuta

brzo se povla~i

uobi~ajen

uobi~ajena

gubitak u telesnoj masi

vi{e od 100 grama na kilogram

50 - 100 grama na kilogram

manje od 50 grama na kilogram

Zaklju~ak*: Blaga dehidracija

Postupak:

* Prisutne su najmanje dve klini~ke pojave teèg stepena dehidracije

Koristiti program CKoristiti program BKoristiti program A

Te{ka dehidracijaUmerena dehidracija

Tabela 7.1 Kako klasifikovati slu~aj dijareje

Le~enje

Tri osnovna pravila u le~enju dece koja imaju akutnu dijareju su:

I spre~iti razvoj dehidracije, ukoliko ve} nema znakova dehidracije;II le~iti dehidraciju, ako je prisutna;III hraniti dete za vreme trajanja i posle prestanka proliva da bi se spre~ili

nutritivni poreme}aji.

Gubitak te~nosti za vreme akutnog proliva moè se nadoknaditi oralno iliintravenski.

Oralna rehidraciona terapija (ORT)

Kada se da uravnoteèn izotoni~ni rastvor glikoze i soli, dolazi do apsorpci-je natrijuma vezano sa glikozom, {to je pra}eno apsorpcijom vode i drugihelektrolita. Kod ve}ine pacijenata sa sekretornom dijarejom, nezavisno oduzroka dijareje ili uzrasta pacijenta, ovaj proces moè da nadoknadi postoje}imanjak vode i elektrolita.

Osnovni princip ORT je primena uravnoteène me{avine glikoze i elektrolitakoja se koristi u le~enju i prevenciji dehidracije, nedostatka kalijuma i baznogdeficita prouzrokovanog dijarejom. Da bi se postigla poslednja dva cilja, porednatrijum-hlorida uklju~ene su kalijumske i limunske (ili bikarbonat) soli. Ovame{avina soli i glikoze naziva se oralne rehidracione soli (ORS). Kada seORS rastvori u vodi, me{avina se naziva rastvor ORS.



ORT je oralno uno{enje te~nosti i elektrolita u obliku oralnog rehidra-cionog rastvora, dopunjeno pove}anim uno{enjem drugih te~nosti i kon-tinuiranom ishranom prilago|enom bolesnom detetu.

Sastav oralnih rehidracionih soli po preporuci SZO i UNICEF-a dat je uslede}oj tabeli.

* Dozvoljeni rasponi koncentracija (mmol/L) su: Na 60-90; HCO3 25-35; Citrat 8-12; K 15-25 i glikoza 80-140.

** Ili 2,5 g/L natrijum-bikarbonata (30 mmol/L bikarbonata).

Napomena: Uz ovaj rastvor ne treba ograni~avati unos te~nosti.

Rastvor ORS kori{}en je za le~enje miliona slu~ajeva dijareje razli~ite eti-ologije kod pacijenata svih uzrasta i pokazao se kao veoma siguran i efikasan.

U vi{e od 95% slu~ajeva akutne dijareje, dehidracija se mo`e spre~iti ilipopraviti samo davanjem ORT. Me|utim, ORT ne odgovara za:

po~etno le~enje te{kih oblika dehidracije sa {okom gde se izgubljena te~nostmora nadoknaditi veoma brzo;

kod pacijenata sa paraliti~kim ileusom ili izrazito nadutim abdomenom; kod pacijenata koji nisu u mogu}nosti da piju.

ORT je neefikasna kod pacijenata koji: gube velike koli~ine te~nosti stolicom(> 15 ml/kg telesne mase na sat), ~esto povra}aju, i koji ne mogu da apsor-buju glikozu.



Sastav

Tabela 7.2 Sastav oralnih rehidracionih soli

Koncentracija* (mmol/L)JoniKoli~ina (g/L)

Natrijum-hlorid

6060

NatrijumHlorid

3,5

Trinatrijumskicitrat, dihidrat

3010

NatrijumCitrat

2,9**

Kalijum-hlorid

2020

KalijumHlorid

1,5

Glikoza(bezvodna)

111Glikoza20,0

Intravenska terapija

Intravensko davanje te~nosti neophodno je isklju~ivo kod pacijenata s te{kimoblikom dehidracije, kako bi se brzo nadoknadila izgubljena koli~ina te~nostiu cirkulaciji i korigovao hipovolemijski {ok. U tu svrhu koristiti dostupnerastvore - najbolje ~ist fiziolo{ki rastvor natrijum-hlorida ili Ringerov rastvor.

Rastvor ~iste glikoze (dekstrozu) ne bi trebalo koristiti jer on obezbe|uje samovodu i glikozu, ne sadr`i elektrolite i ne nadokna|uje njihov gubitak, niti vr{ikorekciju acidoze.

U zavisnosti od stepena dehidracije, le~enje akutne dijareje se sprovodi poProgramu A, B ili C.

Program le~enja A: Ku}no le~enje dijarealnih oboljenja

Dijareja po~inje kod ku}e, a dete koje je posetilo dom zdravlja naj~e{}e i daljeima proliv kada se vrati ku}i. Zbog toga ku}no le~enje, zajedno sa prevenci-jom i prepoznavanjem dehidracije, predstavlja nezaobilazan elemenat pravilnogpostupka u le~enju akutnog proliva.

Program za ku}no le~enje dijareje primenjuje se u dece koja su:

pregledana u zdravstvenoj ustanovi i nisu pokazivala klini~ki vidljive znakedehidracije;

le~ena u zdravstvenoj ustanovi dok se nije korigovala dehidracija; nedavno dobila proliv i nisu posetila zdravstvenu ustanovu.

Koriste}i ovaj program, majku treba nau~iti kako da kod ku}e le~i sada{njeepizode proliva kod svoga deteta i kako da na vreme prepozna i le~i budu}eepizode proliva.

Tri osnovna pravila za ku}no le~enje glase:

1. Dati detetu vi{e te~nosti nego obi~no.2. Dati detetu dosta kalori~ne hrane.3. Odvesti dete kod lekara kada je neophodno.



Pravilo br. 1 Dati detetu vi{e te~nosti nego obi~no

Deca s prolivom treba da unose vi{e te~nosti nego obi~no da bi se nadokna-dio gubitak te~nosti kroz dijarealne stolice i povra}anje. Ako se odgovaraju}ete~nosti daju u dovoljnim koli~inama ubrzo posle pojave proliva, dehidracijase moè izbe}i.

Treba koristiti slede}e vrste te~nosti:

Dojenje. Odoj~adi koja se doje treba dozvoliti da nastave sisanje bez preki-da.

Voda. Voda se uvek preporu~uje. Ona je najpristupa~nija, univerzalno jeprihva}ena i brzo se apsorbuje iz creva. Pre upotrebe, vodu treba proku-vati pa ohladiti. Najve}i efekat se postiè kada se voda daje s hranom kojasadrì ne{to soli.

Te~nost u ~ijoj je osnovi hrana. Ovde spadaju ka{e (pirin~ana voda ilivoda u kojoj su se kuvale druge ìtarice), supe i napici na bazi jogurta.Supe mogu da sadrè mahune, ìtarice, krompir, meso ili ribu. Te~nostitreba malo posoliti (oko 3 g/L - pola kafene ka{ike).

Oralne rehidracione soli (ORS). ORS je najbolja te~nost za rehidraciju.Preporu~uje se za le~enje dehidracije, a moè se koristiti i za prevencijudehidracije.

Te~nosti koje se pripremaju kod ku}e treba da budu pristupa~ne, bezbedne,poznate, podesne za kori{}enje, podesne za davanje u ve}im koli~inama iefikasne.

Op{te pravilo je da se daje onoliko te~nosti koliko dete èli i da se nastavisa primenom ORT dok se proliv ne zaustavi. Op{te uputstvo o koli~inamate~nosti koje se daju posle svake retke stolice glasi:

deca mla|a od 2 godine j 50-100 ml (ova deca ne mogu da traè da pijui zato im se stalno mora nuditi te~nost kako bi se utvrdilo da li su èdna);

deca uzrasta 2-10 godina j 100-200 ml;

deca starija od 10 godina j koliko èle.



Ove koli~ine su dovoljne da se obezbedi 500 ml te~nosti dnevno za decu ispod2 godine, 1 000 ml za uzrast 2-10 godina i 2 000 ml dnevno za decu preko10 godina.

Pokazati majci kako da izmeri pribli`nu koli~inu te~nosti koju treba dati poslesvake te~ne stolice, koriste}i {olju ili neku posudu koju ima u ku}i. Deciuzrasta do 2 godine majka treba da daje te~nost kafenom ka{i~icom u razma-cima od 1 do 2 minuta. Ne bi trebalo koristiti fla{ice za bebe. Starija decatreba da piju te~nost iz {olje u malim gutljajima. Ako se javi povra}anje,majka treba da prekine davanje te~nosti 10 minuta i da potom nastavi, alimalo sporije.

Ako postoji mogu}nost, majci dati pakovanja ORS, uz demonstraciju pripremei kori{}enja rastvora.

Pravilo br. 2 Dati detetu dosta hrane

Hrana se nikako ne sme uskra}ivati dok traje proliv. Ishrana treba da se nasta-vi u toku dijareje i da se pove}a kad proliv prestane, da bi se spre~ile pothra-njenost i dehidracija.

Izbor hrane koja se daje detetu zavisi od njegovog uzrasta, od toga koju hranuvi{e voli i od navika u ishrani pre oboljenja. Po pravilu, hrana koju trebadavati detetu kada je zdravo odgovara i detetu s prolivom.

Preporu~uje se slede}a hrana:

Maj~ino mleko. Odoj~adi koja se doje treba dozvoliti da nastave sisanjebez prekida. Odoj~adi koja se ne doje treba davati uobi~ajeno mleko ilihranu za bebe.

Druga hrana. Ako dete ima 6 meseci ili ve} uzima ka{astu hranu, poredmleka mu treba davati ìtarice, povr}e i drugu hranu. Ako ima mogu}nostidetetu treba dati meso, ribu ili ùmance. Korisna je i hrana koja sadrìkalijum, kao {to su banane, paradajz i sokovi od sveèg vo}a. Preporu~enahrana treba da bude prihvatljiva za majku, pristupa~na, visokokalori~na ida sadrì sve hranljive sastojke.

Treba izbegavati hranu koja sadrì ve}e koli~ine {e}era jer moè da pogor{aproliv.



Hrana treba da je dobro skuvana i ispasirana ili samlevena kako bi bila lak{evarljiva (fermentirana hrana se tako|e lako vari). Cerealije treba pome{ati samahunarkama ili povr}em. Ako je mogu}e, svakom obroku treba dodati 5-10ml biljnog ulja (1-2 ka{i~ice suncokretovog ulja).

Detetu treba davati onoliko hrane koliko èli, a treba mu je ponuditi svaka 3-4 sata (6 puta na dan). Manje koli~ine hrane koje se ~e{}e daju lak{e se pod-nose od obilatih obroka. Mnoga deca pate od anoreksije, pa ih treba ~e{}eponuditi da jedu.

Koli~ina hrane koja se daje odoj~etu do 6. meseca ìvota po jednom obrokuiznosi od 25 do 50 ml, a za stariju odoj~ad od 50 do 80 ml. Svakoga dana,sa pobolj{anjem digestivne tolerancije, ovu koli~inu treba pove}avati do opti-malnog, za uzrast odgovaraju}eg unosa. Odoj~adi koja ne sisaju ili su starijaod 6 meseci moè se dati adaptirano ili kravlje mleko, zavisno od uzrasta,samo ili pome{ano sa lako svarljivom hranom od vo}a, povr}a ili pirin~a.

Kada se proliv zaustavi, detetu treba davati najmanje jedan obrok dnevno vi{eod uobi~ajenog, svakog dana tokom dve nedelje. Ovaj obrok treba da sadrìistu onu visokokalori~nu hranu koja mu je davana za vreme proliva. Ako jedete pothranjeno, treba nastaviti s davanjem dodatnih obroka sve dok dete nepovrati telesnu masu koja odgovara njegovom uzrastu.

Pravilo br. 3 Kada treba odvesti dete lekaru

Posavetovati majku da odvede dete u zdravstvenu ustanovu ako primeti jedanod slede}ih simptoma:

detetu nije bolje posle 24 ~asa; brojne vodenaste stolice; ~esto povra}anje; izrazita è|; dete slabo jede i pije; visoka temperatura; krv u stolici; poreme}aji svesti; konvulzije; ko`ni osip.



Program le~enja B: Le~enje dehidriranih pacijenata

Tri osnovna zadatka u le~enju dehidriranih pacijenata su:

1. Korekcija postoje}eg deficita vode i elektrolita (faza rehidracije).2. Nadoknada trenutnih gubitaka vode i elektrolita (faza odràvanja).3. Obezbe|ivanje normalnih dnevnih potreba za te~no{}u.

Rastvor ORS je terapija izbora kod pacijenata s umerenom dehidracijom. Pos-toje}i deficit vode i elektrolita mora se korigovati odmah i na odgovaraju}ina~in.

Glavni zadaci su:

proceniti koli~inu rastvora ORS koju treba dati u prva 4 ~asa rehidracije; pokazati majci kako da daje rastvor ORS; nastaviti sa dojenjem i davati druge te~nosti koliko je potrebno; pratiti le~enje i periodi~no procenjivati stanje deteta dok se ne zavr{i

rehidracija; identifikovati pacijente koji se ne mogu le~iti rastvorom ORS na zadovo-

ljavaju}i na~in i pribe}i odgovaraju}em metodu le~enja; dati instrukcije za nastavak le~enja kod ku}e, nakon {to je rehidracija

zavr{ena.

Koli~ina rastvora se odre|uje time koliko je dete èdno i pra}enjem znakovadehidracije. Kada postoje znaci umerene dehidracije, deficit vode je izme|u50 i 100 ml na svaki kilogram telesne mase. Ako je poznat podatak o telesnojmasi, treba ga koristiti za utvr|ivanje pribli`ne koli~ine potrebnog rastvora.Na primer, ako je pribliàn deficit 75 ml/kg, pribli`na koli~ina rastvora ORSmoè se izra~unati mnoènjem ove cifre sa telesnom masom (u kg). Tako }edetetu teìne 8 kg biti potrebno oko 600 ml (8 x 75) rastvora ORS. Akotelesna masa deteta nije poznata, izabrati pribli`nu koli~inu prema njegovomuzrastu.

Op{te pravilo glasi da pacijentu treba davati onoliko rastvora ORS kolikomoè da popije, istovremeno prate}i znake dehidracije kako bi se utvrdilopobolj{anje.



Uvek treba pokazati majci kako da daje rastvor ORS. Kod davanja rastvoraodoj~adi i mla|oj deci uvek treba koristiti ~istu {olju i ka{iku. Odoj~adi semogu davati male koli~ine rastvora u usta pomo}u pipete ili {prica. Ne davatirastvor pomo}u cucle i fla{ice. Deci ispod 2 godine treba ponuditi kafenuka{iku rastvora u razmacima od 1 do 2 minuta; starija deca i odrasli moguda uzimaju rastvor u ~estim gutljajima direktno iz {olje.

U toku prvog sata davanja rastvora moè da se javi povra}anje, ali to obi~none uti~e na uspeh oralne rehidracije. Ako pacijent povra}a, treba sa~ekati 5-10 minuta, a onda ponovo po~eti sa davanjem rastvora ORS ali sporije, ukoli~ini od 3 do 5 ml/kg/sat (1/2-1 ka{i~ice) dok ne prestane povra}anje, azatim postepeno pove}avati dozu do optimalne koli~ine. Procenjenu koli~inurastvora ORS treba dati za 4 ~asa.

Najva`nije je biti uporan prilikom davanja ORS.

Ako su znaci dehidracije nestali, rehidracija je zavr{ena: dete se prevodi naProgram le~enja A.

Pacijente koji dobijaju rehidracionu terapiju treba pa`ljivo pratiti. Njihovostanje treba ponovo proceniti 1 sat posle po~etka terapije, a potom u razma-cima od 1 do 2 sata kako biste bili sigurni da majka daje rastvor ORS naodgovaraju}i na~in i da ga dete dobro prihvata.



Priprema ORS rastvora

Najpre treba oprati ruke vodom i sapunom. Zatim ceo sadràj jednogpakovanja ORS usuti u ~istu posudu. Moè se koristiti bilo koji ~isti sudkoji je na raspolaganju, kao {to su tegla, ~inija ili boca. Odmeriti 1 litar~iste vode (ili ta~nu koli~inu nazna~enu na pakovanju). Najbolje je da sevoda prokuva i prohladi pre upotrebe, ali ako to nije mogu}e, treba ko-ristiti naj~istiju vodu za pi}e koja je dostupna. Sipati vodu u posudu.Dobro prome{ati ~istom ka{ikom dok se prah potpuno ne rastvori. Pro-bati rastvor da bi se osetio ukus. Svakog dana treba pripremati sve`rastvor ORS u ~istoj posudi. Posudu treba dràti poklopljenu. Rastvor semoè ~uvati i koristiti jedan dan (tokom 24 ~asa). Neutro{enu koli~inurastvora od prethodnog dana obavezno baciti.

Posebnu pa`nju treba obratiti na:

broj i koli~inu stolica; u~estalost povra}anja; promene u znacima dehidracije.

Zabeleìte koli~inu rastvora koju je pacijent primio i broj stolica.

Posle 4-6 sati za odoj~ad i 3 sata za stariju decu i odrasle, ponovo trebaproceniti stanje pacijenta. Ako je rehidracija zavr{ena:

- turgor koè je normalan; - è| se smanjila;- mokrenje je ponovo uspostavljeno;- dete je mirno (uglavnom zaspi).

Ako su znaci koji ukazuju na umerenu dehidraciju jo{ uvek prisutni, treba na-staviti sa rehidracionom terapijom davanjem rastvora ORS u procenjenimkoli~inama prema Programu le~enja B. Tako|e treba po~eti sa davanjem hranei napitaka kao {to je opisano u Programu le~enja A.

Ukoliko dete ima ~este vodenaste stolice, a znaci dehidracije se pogor{aju,treba privremeno obustaviti ORT i izvr{iti rehidraciju intravenski, kao {to jeopisano u Programu le~enja C.

Ako se pojave znaci preterane rehidracije, kao {to su edematozni o~ni kapci,treba prestati sa davanjem rastvora ORS (ili IV te~nosti) i dati maj~ino mlekoili obi~nu vodu. Kada se edem povu~e, nastaviti davanje rastvora ORS premaProgramu le~enja A.Paralelno sa napredovanjem le~enja kojim se nadokna|uje postoje}i deficitvode i elektrolita, moraju se podmiriti normalne dnevne potrebe deteta zate~no{}u. Dojenje treba nastaviti ~ak i za vreme oralne rehidracije, onoliko~esto koliko to odoj~e èli. Odoj~adi mla|oj od 6 meseci koja ne sisaju treba,uz uobi~ajenu ishranu, dati 100-200 ml ~iste vode u toku 4 sata.

Ako majka ne moè da ostane u zdravstvenoj ustanovi treba:

pokazati majci kako da kod ku}e priprema rastvor ORS i daje po~etnu te-rapiju u prva 4 sata;

dati majci dovoljno pakovanja ORS; objasniti majci kako da nastavi le~enje kod ku}e.



Program le~enja C: Le~enje pacijenata sa te{kom dehidracijom

Pacijente s te{kom dehidracijom pra}enom slabo{}u (koja ometa njihovusposobnost da piju), stuporom, komom ili nekontrolisanim povra}anjem, trebarehidrisati intravenski prema Programu le~enja C. Ovu decu treba primiti ubolnicu i le~iti odmah.

Te~nost se daje: intravenski, nazogastri~nom infuzijom i/ili oralno.

Za korekciju {oka u odoj~eta treba dati 30 ml/kg te~nosti za 30 minuta. U tusvrhu koristiti dostupne rastvore. Postupak se moè ponoviti jo{ jednom akonije do{lo do pobolj{anja.

Celokupna faza nadoknade te~nosti kod odoj~eta traje 6 sati, a kod ve}e decei odraslih 3 sata.

IV terapiju moè da daje samo obu~ena osoba koja mora da upamtislede}e:

Igle, tube, boce i te~nost moraju da budu sterilni. IV terapija se daje u bilo koju pogodnu venu. Najpogodnije su vene ispred

lakta (kubitalna vena) ili, u odoj~eta, na poglavini. Kod hipovolemijskog{oka, istovremena infuzija u dve vene moè da pomogne da se povraticirkulatorni volumen.

Ukoliko se periferna vena ne moè na}i usled te{ke hipovolemije, igla semoè uvu}i u femoralnu venu gde mora ~vrsto da stoji. Mesto infuzije trebaprebaciti na perifernu venu ~im postane vidljiva.

Deci koja mogu da piju treba davati rastvor ORS oralno dok infuzija kaplje.

Stanje deteta treba ponovo proceniti posle 30 minuta (stariji pacijenti) ili 60minuta (odoj~ad) da bi se utvrdio kvalitet radijalnog pulsa. Novu procenu sta-nja vr{iti u razmacima od 1 do 2 sata, da bi se videlo da li se hidracijapobolj{ala. Posle 6 sati kod odoj~adi i 3 sata kod starije dece, kada je dataplanirana koli~ina IV te~nosti, treba izvr{iti procenu punog statusa hidracije.

Naro~itu pa`nju treba obratiti na:

znake dehidracije; broj i izgled stolica; bilo kakve te{ko}e kod davanja te~nosti.



Ako su znaci te{ke dehidracije i dalje prisutni, treba ponoviti Programle~enja C.

Ako se stanje deteta pobolj{ava ali jo{ uvek postoje znaci umerenedehidracije, treba davati rastvor ORS tokom 4 sata, kao {to je odre|enoProgramom le~enja B.

Ako nema znakova dehidracije, treba nastaviti sa davanjem ORS premaProgramu le~enja A. Treba obu~iti majku kako da daje terapiju kod ku}ei dati joj dovoljno pakovanja ORS za 2 dana.

Pre uklanjanja IV linije, treba poku{ati sa davanjem ORS u narednih sat vre-mena, kako bi se uverili da li dete prihvata ORT. Ukoliko je mogu}e, decukoja su imala teàk oblik dehidracije treba zadràti u bolnici dok dijareja neprestane. U suprotnom, ukoliko ova deca iz bilo kog razloga ne mogu ostatiu bolnici, treba pratiti stanje deteta najmanje 6 sati nakon rehidracije, kako bise uverili da je stanje stabilno i da majka moè odràvati hidraciju davanjemORS prema Programu le~enja A.

Upotreba lekova u terapiji dijareje

Oko 95% dece sa akutnom dijarejom mogu se uspe{no izle~iti samo dava-njem ORT i kontinuiranom ishranom. U le~enju preostalih 5% obolele decemoraju se davati odre|eni lekovi. Antimikrobna terapija je indikovana uodoj~adi mla|e od {est meseci i ukoliko:

postoji sumnja na bacilarnu dizenteriju, amebijazu, |iardijazu i koleru; postoje podaci o uro|enoj ili ste~enoj imunodeficijenciji; postoji proteinsko-energentska malnutricija; postoje simptomi i znaci sepse.

Postoje drugi lekovi koji se ~esto vezuju za le~enje proliva kod dece. Ve}inaovih lekova nisu indikovani u le~enju akutnog proliva kod dece. U kategori-ju takozvanih antidijarealnih lekova spadaju: adsorbenti; antimotilitetnilekovi; anti-sekretorni lekovi; kombinovani lekovi.

Ostali lekovi, kao {to su antiemetici (npr. prometazin i hlorpromazin), kar-diotonici i vazoaktivni lekovi (npr. adrenalin, nikotinamid), krv ili plazma,steroidi i purgativi nisu indikovani za le~enje akutnog proliva kod dece.



Evidencija

Dobar sistem evidencije i prijavljivanja slu~ajeva dijareje veoma je vaànza:

pra}enje rada zdravstvene slu`be; utvr|ivanje nivoa zdravstvenog obrazovanja; planiranje potreba; uo~avanje razlika u pojedinim geografskim oblastima i identifikovanje

rizi~nih podru~ja; suzbijanje mogu}ih epidemija na samom po~etku.

Podaci o anamnezi, pregledu i terapiji svakog deteta obolelog od dijareje moguse uneti u poseban obrazac. Popunjen obrazac predstavlja va`nu evidenciju opostupku sa obolelim detetom, a ujedno sluì kao podsetnik jer sadrì svekorake koje treba preduzeti u proceni stanja pacijenta i terapiji.

Na osnovu informacija i podataka prikupljenih ovim putem, mogu sepripremati mese~ni ili tromese~ni izve{taji o dijarealnim oboljenjima. Ovo }epobolj{ati postupak u le~enju dijarealnih oboljenja u datoj sredini.

Prijavljivanje slu~ajeva infektivnih bolesti koje izazivaju dijareju

Zarazne bolesti koje izazivaju dijareju moraju se tretirati u skladu saZakonom o za{titi stanovni{tva od zaraznih bolesti koje ugroàvaju celuzemlju. Pod zaraznim bolestima koje izazivaju dijareju, a koje ugroàvajucelokupno stanovni{tvo u smislu ovog zakona podrazumevaju se: Dysenteriabacillaris, Toxiinfectio alimentaris, Cholera asiatica, Salmonellosis, Enterocol-itis, Amoebiasis i Typhus abdominalis.Zdravstvena ustanova, odnosno zdravstveni radnik, du`ni su da prijave svakislu~aj oboljenja ili smrti od navedene zarazne bolesti, svaku infekciju, ili epi-demiju zarazne bolesti. Prijavljivanje zaraznih bolesti vr{i se na osnovuklini~ke dijagnoze, odnosno mikrobiolo{kog nalaza. Svaka ambulanta poseduje prijavni list za zarazna oboljenja. Ako lekar utvr-di zarazno oboljenje, mora da ispuni prijavni list, koji dalje {alje nadle`nojhigijensko-epidemiolo{koj slu`bi na nivou doma zdravlja. Higijensko-epidemi-olo{ka slu`ba doma zdravlja dalje pro{iruje epidemiolo{ka istraìvanja na kon-takte, puteve {irenja, laboratorijska i klini~ka ispitivanja. Dom zdravlja svakod-nevno obave{tava nadle`ni okru`ni zavod za za{titu zdravlja o epidemiolo{kojsituaciji i {alje mu pojedina~ne prijavne listi}e. Okru`ni zavod za za{tituzdravlja duàn je da prati i istraùje pojavu svake epidemije i da svakih sedam



dana obave{tava republi~ki Institut za za{titu zdravlja o epidemiolo{koj situaci-ji i to slanjem pojedina~nih prijava i tabelarnih pregleda.

Prevencija

Ve}ina aktivnosti koje pomaù da se spre~i dijareja odvija se kod ku}e.Zdravstveno obrazovanje o prevenciji dijareje mogu}e je organizovati na vi{emesta: u {koli, na radnom mestu, na sastancima lokalne zajednice i uzdravstvenim ustanovama. Saveti koji se daju majci u trenutku kada joj je detebolesno smatraju se najefikasnijim: tada je majka veoma motivisana i zain-teresovana da spre~i ponovno obolevanje deteta od iste bolesti. Pritom trebavoditi ra~una da se majka ne preoptereti informacijama, s obzirom da }eistovremeno dobiti i uputstva za ku}no le~enje. Nastojati da saveti budu {tokonkretniji i prakti~niji, vode}i pritom ra~una o kulturnoj pripadnosti majke.Razgovor sa majkom uvek treba da zvu~i kao podr{ka, a nikako kao kritika.Cilj je da se pomogne majci da shvati va`nost svoje uloge u o~uvanju zdrav-lja deteta. U toku razgovora treba:

Imati u vidu verovanja i obi~aje lokalne zajednice u vezi sa dijarejom ina~inima njenog le~enja. Povezati svoje savete sa lokalnim navikama ikoristiti re~i koje }e majka razumeti.

Objasniti majci prirodu bolesti. Pokazati majci {ta da radi. Podsta}i majku da postavlja pitanja. Zamoliti majku da svojim re~ima kaè {ta je nau~ila.

Upoznavanje majke sa principima ku}nog le~enja

Proliv po~inje kod ku}e, a dete koje je posetilo zdravstvenu ustanovu naj~e{}ei dalje ima proliv kada se vrati ku}i. Zbog toga je ku}no le~enje zna~ajan deopravilnog postupka u le~enju akutnog proliva. Da bi ovo le~enje bilo efikas-no, majci treba dati detaljna obja{njenja. Potruditi se da majka shvati i ponovisva uputstva: nivo sloènosti poruke treba pa`ljivo uskladiti sa maj~inimnivoom obrazovanja i kulturom. Sadràj razgovora treba da obuhvati prirodubolesti, upoznavanje sa znacima dehidracije i trima pravilima za le~enje dijare-je kod ku}e. Majci objasniti {ta je rastvor ORS i demonstrirati njegovupripremu.



Upoznavanje majke sa merama za prevenciju dijareje

Poruka treba da sadrì slede}e ta~ke:

dojenje; dohranjivanje; upotrebu vode za pi}e i higijenu; pranje ruku; kori{}enje nu`nika; ispravno odlaganje stolice dece mla|eg uzrasta; imunizaciju protiv malih boginja.

Dojenje

Dojenje je najbolji i najsigurniji na~in ishrane odoj~adi. Va`ne prednostidojenja su:

isklju~ivo dojenje znatno smanjuje rizik od te{kog ili letalnog proliva; dojenje je ~isto, ne zahteva upotrebu bo~ica, cucli... koje se lako mogu

zaraziti; maj~ino mleko ima imunolo{ka svojstva (naro~ito antitela) koja {tite odoj~e

od infekcija, naro~ito crevnih; sastav maj~inog mleka je idealan za odoj~e; mleko u prahu ili kravlje

mleko se mogu previ{e ili nedovoljno razblaìti; maj~ino mleko sadrì sve neophodne hranljive sastojke i vodu koji su

zdravom odoj~etu potrebni tokom prvih 6 meseci ìvota; jeftino je i prirodno; neprihvatanje mleka se retko javlja kod odoj~adi koja isklju~ivo sisaju.

Zbog svega navedenog, u prvih 6 meseci ìvota, preporu~uje se isklju~ivodojenje odoj~adi. Ovo zna~i da zdrava beba treba da dobija samo maj~inomleko i nikakvu drugu te~nost ili hranu kao {to su voda, ~aj, sokovi ilihrana za bebe.

Ohrabriti majku da:

zapo~ne dojenje {to je ranije mogu}e posle poro|aja; isklju~ivo doji bebu; doji kada god to beba èli; izmlaza mleko ru~no kako bi se izbegla nabreklost dojki u periodima kada

je odvojena od bebe; nastavi dojenje u toku i posle bilo kakvog oboljenja kod bebe, naro~ito

proliva.



Dohranjivanje

Po~etak dohranjivanja je rizi~an period za mnogu odoj~ad zbog toga {todete mo`da ne}e dobiti odgovaraju}u hranljivu vrednost, a moè konzumi-rati hranu i napitke koji su zaraèni mikroorganizmima.Majku treba nau~iti kako da pravilno priprema, daje i ~uva hranu za odoj~e(dete) i time rizik od zaga|ivanja hrane svede na minimum. Ovo podra-zumeva:

Pa`ljivo pranje ruku pre pripremanja hrane i pre davanja hrane odoj~etu. Pa`ljivo ispiranje ~istom vodom sveè hrane (vo}a, povr}a...) pre pripre-

manja. Pripremanje hrane u ~istoj prostoriji. Davanje dobro skuvane hrane. Ako je mogu}e, pripremanje hrane neposredno pre obroka. Pokrivanje hrane koja se ~uva. ûvanje hrane na hladnom mestu, ako je

mogu}e u friìderu. Ako je hrana pripremljena 2 sata pre upotrebe, treba je ponovo zagrejati

na visokoj temperaturi (a potom sa~ekati da se ohladi) pre nego {to seda odoj~etu.

Hranjenje odoj~eta ~istom ka{ikom, iz {olje, ili posebnom ka{ikom zahranjenje. Ne treba koristiti fla{ice za hranjenje.

Pranje sveè hrane u ~istoj vodi pre nego {to se da bebi.

Upotreba vode za higijenu i pi}e

Ve}ina infektivnih agenasa koji izazivaju proliv prenosi se fekalno-oralnimputem i direktno prljavim rukama sa osobe na osobu. Majku savetovati da:

Koristi vodu za odràvanje li~ne i ku}ne higijene. Ako postoji mogu}nostda je voda zaga|ena, dràti je odvojeno od vode koja se koristi za pi}e i pripremanje hrane.

Sakuplja vodu za pi}e iz naj~istijih mogu}ih izvora. Za{titi izvore vode. Prikuplja i ~uva vodu za pi}e u ~istim posudama. Ne sme nikome

dozvoliti da pije tu vodu direktno iz posuda ili da je dira. Vodu trebazahvatati samo kutla~om sa duga~kom dr{kom koja se koristi samo zaovu svrhu. Posudu isprazniti i isprati svakog dana.

Prokuva vodu koja }e se koristiti za pripremanje hrane i napitaka. Vodatreba da vri samo nekoliko sekundi. Dugotrajno prokuvavanje je nepotre-bno i samo rasipa enegiju.



Pranje ruku

Pranje ruku moè da spre~i proliv kod dece, a naro~ito {irenje {igele.Pravilno pranje ruku se vr{i sapunom i vodom, pa`ljivim pranjem svih delo-va ruku. Obu~iti majku da:

Uredi jedno mesto u ku}i za pranje ruku. Tu treba da stoje lavor, posu-da za vodu i sapun.

Svi ~lanovi porodice treba da peru ruke- posle pranja deteta koje je imalo stolicu ili posle odstranjivanja stolicedeteta,

- posle velike nu`de,- pre pripremanja hrane,- pre jela,- pre hranjenja deteta.

Odrasli ili starija bra}a i sestre treba da peru ruke mla|oj deci.

Kori{}enje nu`nika

Ljudske fekalije ne smeju da do|u u dodir sa rukama, vodom ili hranom.Ovo se najbolje postiè redovnim kori{}enjem dobro odràvanog nu`nika.Porodice treba da imaju ~ist i funkcionalan nu`nik koji koriste svi ~lanoviporodice koji su dovoljno odrasli. Higijenu nu`nika treba odràvati redov-nim pranjem uprljanih povr{ina.Ukoliko nema nu`nika, nu`du treba vr{iti dalje od ku}e i povr{ina na koji-ma se deca igraju, najmanje 10 metara od izvora vode. Fekalije treba pokri-ti zemljom. Deci se ne sme dozvoliti da sama odlaze na mesto vr{enjanu`de.

Higijensko odstranjivanje stolice

U mnogim zajednicama stolica mla|e dece se smatra neinfektivnom.Me|utim, ona je ~esto zaraèna patogenim agensima koji za druge mogubiti izvor infekcije. Zbog toga, savetovati majku da:

Brzo sakupi stolicu mla|eg deteta ili bebe, uvije je u veliki list novine istavi u nu`nik ili spali.

Pomaè starijoj deci da vr{e veliku nu`du u no{u. Izmet odmah baciti unu`nik i oprati no{u.

Pa`ljivo obri{e dete koje je vr{ilo nu`du. Potom da opere svoje i ruke deteta sapunom i vodom.



Imunizacija protiv malih boginja

Kod dece koja obole od malih boginja postoji ve}i rizik da razviju te`akili fatalan proliv ili dizenteri~ni sindrom. Savetovati majku da u odgovara-ju}em uzrastu odvede dete na imunizaciju protiv malih boginja.

Doprinos preventivnoj praksi u zajednici

Kori{}enje jasnih obrazovnih tehnika

Poruke o merama za prevenciju dijareje treba da budu kratke i da se odnosena osobu ili grupu sa kojom se razgovara. Svaki put razgovarati samo onekoliko poruka. Dobre obrazovne tehnike }e na efikasniji na~in pomo}i~lanovima zajednice da shvate zna~aj preventivnih navika.

Davanje dobrog primera

Uvek treba raditi ono {to se propoveda o prevenciji. Po{tovanjem princi-pa prevencije u svojoj porodici i zdravstvenoj ustanovi, zdravstveni radnik}e dati dobar primer zajednici.

U~e{}e u projektima za unapre|enje preventivne prakse u zajednici

U saradnji sa odgovaraju}im organizacijama i institucijama u zajedniciupotrebiti svoje znanje o merama za prevenciju dijareje kako bi se pomoglikorisni projekti. Neki od primera su:

izgradnja vodovodne i kanalizacione mre`e; izgradnja higijenskih nu`nika; promovisanje proizvodnje zdrave hrane.

Uklju~iti se u organizovano promovisanje preventivnih mera u zajednici, kao{to su odgovaraju}e navike u prehranjivanju, imunizacija protiv malih bogi-nja i ostalih bolesti, itd.



Podr{ka dojenju

Izgradnja i odràvanje nu`nika u zdravstvenom objektu

îst i funkcionalan nu`nik u zdravstvenom objektu sluì}e kao primer ljudi-ma koji dolaze da traè zdravstvene usluge.

Objasniti ~lanovima zajednice kako da pobolj{aju postoje}e izvore vode

Neki od izvora vode u zajednici se verovatno mogu pobolj{ati preduzima-njem jednostavnih mera kao {to su:

izgradnja ograde ili zida oko izvora vode kako ìvotinje ne bi mogle dapri|u;

kopanje jaraka oko otvorenog bunara za odvo|enje ki{nice kako bi se spre~ilo njeno uticanje u bunar;

zabraniti umivanje i pranje na izvoru vode; ne dozvoliti deci da se igraju u i oko izvora vode; ne postavljati nu`nike na vi{im nivoima od izvora vode i na razdaljini

manjoj od 10 metara.



Literatura:

1. Filipovi} D, Popovi} D. Akutni gastroenteritis. U: Ishrana zdrave i bolesnedece. Filipovi} D. Ed. 75-91. Nauka, Beograd, 1995.

2. Friedman SL, Isselbacher JK. Diarrhea and Constipation et Harrison's Prin-ciples of Internal Medicine, 14th edition. The Mc Graw-Hill Companies,1999.

3. Petrovi} O, Virgilio de G, Stojanov Lj. Dijareja - {ta svaki lekar treba dazna. UNICEF, Beograd, 1996.

4. Stojanov Lj. Akutna dijarealna bolest. U: Primarna zdravstvena za{titamajke i deteta. Bani}evi} M. Ed. 94-9. Institut za zdravstvenu za{titu majkei deteta Srbije, Beograd, 1997.



@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje

SSindrom ste~enogdeficita

imuniteta

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje@ivotne poruke o zdravl ju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i rodi te l je

AIDS (Sindrom ste~enog nedostatka imuniteta)

@ivotne poruke o zdravlju majke i deteta Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje214

Sindrom ste~enog deficita

imunitetaNovo oboljenje - AIDS ustanovljeno je 1981. u SAD me|u homoseksualci-ma. Dve godine kasnije utvr|en je etiolo{ki agens, virus nazvan HIV (HumaneImunodeficiency Virus).

Neophodno je razlikovati dva pojma: HIV infekciju i Sindrom ste~enognedostatka imuniteta - AIDS/SIDA. HIV infekcija je zaraàvanje virusomHIV-a, sa ili bez klini~kih manifestacija bolesti. AIDS/SIDA je virusna zaraz-na bolest koju izaziva virus HIV-a.

AIDS je u svetu izazvao tri povezane epidemije: prva epidemija, epidemijaHIV infekcije, zapo~ela je sedamdesetih godina ovog veka, da bi danas pre-rasla u pandemiju. Druga epidemija je zapo~ela 1981. sa prvim prepoznatimslu~ajem AIDS-a. Tre}a epidemija, intenzivna globalna reakcija na HIV iAIDS, je u punom jeku. Strah i neznanje koji prate ovo oboljenje doveli sudo toga da je AIDS postao ozbiljna pretnja dru{tvenoj, ekonomskoj, i ~ak poli-ti~koj stabilnosti.

Danas preko 30 miliona ljudi ìvi sa HIV infekcijom, uklju~uju}i i 1,1 mi-lion dece mla|e od 15 godina. Preko 90% ovih osoba ìvi u zemljama urazvoju, i ne zna da je zaraèno. Infekcija se ubrzano {iri - samo u 1997. oko5,8 miliona ljudi je inficirano (590.000 dece). Od po~etka epidemije do danasje umrlo 11,7 miliona ljudi.

Etiologija

Prouzrokova~ AIDS-a, HIV, SZO je definisala kao prirodni retrovirus,geografski nepoznatog porekla.

Do sada su identifikovana dva serotipa, HIV-1 i HIV-2. Dominantan je HIV-1.Oba virusa se prenose na isti na~in i daju istu klini~ku sliku. Jedine razlikesu {to je HIV-2 ne{to manje zarazan, i {to je period inkubacije kod ovogvirusa ne{to duì. HIV je veoma osetljiv virus, tako da ne moè dugo daopstane u spolja{njoj sredini.


8.

Epidemiologija

Sredinom osamdesetih godina virus se pro{irio po celom svetu, dobijaju}irazmere pandemije. Pandemija HIV-a se sastoji iz mno{tva odvojenih, speci-fi~nih epidemija (~ak i u okviru jedne zemlje), koje se razlikuju kako porasprostranjenosti, tako i po zahvatanju razli~itih populacionih podgrupa.

HIV je izolovan iz gotovo svih telesnih te~nosti zaraènih osoba, uklju~uju}ii suze i pljuva~ku - me|utim, samo krv, semena te~nost, vaginalni i cervikalnisekret i maj~ino mleko mogu da u~estvuju u preno{enju infekcije.

Ulazna vrata infekcije su:

mukozne membrane (epitel rektuma, vagine, uretre i usne duplje); o{te}ena koà - posekotine, abrazije, ubodi ili neke druge lezije (HIV ne

moè da u|e kroz neo{te}enu koù); o~i.

Epidemiolo{ke studije u svetu su pokazale da postoji samo tri na~ina {ire-nja HIV infekcije:

Putem polnog odnosa (sa inficirane osobe na seksualnog partnera virusse prenosi sa mu{karca na ènu, sa mu{karca na mu{karca, sa ène namu{karca, i vrlo retko sa ène na ènu) ili, {to je znatno re|e, donacijomsemene te~nosti. Naj~e{}a je heteroseksualna transmisija (izme|u mu{karcai ène).

Putem krvi i njenih produkata ili transplantacijom organa/tkiva. Do infek-cije dolazi upotrebom kontaminiranih {priceva i igala, odnosno drugihinstrumenata koji prodiru kroz koù, i eventualno preko transfuzije zaraènekrvi, ako krv prethodno nije testirana.

Perinatalna (vertikalna) transmisija - sa zaraène majke na fetus ili odoj~e,tokom trudno}e, poro|aja ili laktacije.

Preno{enje infekcije putem polnih odnosa

Pod polnim odnosima podrazumevaju se vaginalni, analni i/ili oralni odnosi.Ovo je naj~e{}i na~in preno{enja HIV-a, koji obuhvata oko 75% svih slu~ajevau svetu. Faktori rizika za polno preno{enje HIV-a direktno su povezani sa pona{anjemljudi. Tu spadaju:

Sindrom ste~enog deficita imuniteta


Pona{anje partnera. HIV status je nemogu}e odrediti samo na osnovufizi~kog izgleda. Rizik da se osoba zarazi HIV-om je direktno povezansa verovatno}om da je partner zaraèn. Verovatno}a da je partner zaraènje uslovljena sredinom, populacionom podgrupom, i kre}e se od niske doveoma visoke. Rizik da je partner zaraèn se pove}ava ukoliko: je intravenski narkoman; upra`njava neza{ti}ene seksualne odnose i sa drugim osobama, pogo-

tovo ako su u~estali (verovatno}a da }e se neka osoba zaraziti HIV-om seksualnim putem proporcionalna je broju neza{ti}enih polnihodnosa sa slu~ajnim partnerima tokom poslednjih godina);

je njegova seksualna pro{lost nepoznata.

Broj partnera. Sa brojem partnera raste i rizik od zaraze.

Vrste seksualnog akta i pona{anja. Svi neza{ti}eni na~ini penetracije(analna, vaginalna ili oralna) nose rizik od preno{enja HIV-a, jer dovode seksualne sekrete u direktan kontakt sa mukoznim membranama. Ovajrizik je smanjen, iako ne i potpuno eliminisan, pravilnom upotrebomkondoma. Najrizi~niji je analni odnos, zatim vaginalni. Povrede mukoz-nih membrana doprinose brèm {irenju virusa, mada se virus moè{iriti i preko neo{te}ene sluznice.

Prisustvo drugih polnih bolesti. Osobe sa genitalnim ulceracijama ilidrugim polnim bolestima imaju ve}i rizik od dobijanja i preno{enja HIV-a.

Pljuva~ka sadrì veoma malo HIV-a, tako da nije dokazano da se HIV prenosipoljupcem. Ipak, postoji teoretski rizik {irenja HIV-a preko vla`nog poljup-ca ukoliko je usled nekog o{te}enja krv prisutna u salivi.

Samozadovoljavanje (masturbacija) ne nosi rizik od infekcije. Teoretski, HIVse moè preneti pri masturbaciji partnera, ako zaraèni seksualni sekreti do|uu dodir sa o{te}enom koòm ili mukoznom membranom.

Preno{enje infekcije parenteralnim putem

Parenteralno {irenje infekcije se odvija upotrebom kontaminiranih igala, {price-va i drugih instrumenata koji prodiru kroz koù i preko transfuzije zaraènekrvi i krvnih produkata.



Preno{enje zaraènim iglama, {pricevima i drugim instrumentima je po-sebno zastupljeno me|u intravenskim narkomanima i u zdravstvenim usta-novama u kojima se ne po{tuje procedura sterilizacije. U rizi~ne proce-dure se ubraja davanje injekcija, zubarski tretman, akupunktura, tetovira-nje, bu{enje u{iju...Naro~ito je ugroèna populacija intravenskih narkomana. Pored toga {to~esto koriste istu iglu i {pric, ove osobe ~esto odràvaju neza{ti}ene sek-sualne odnose sa vi{e osoba, ili se ~ak bave prostitucijom. Posledica ovakvog pona{anja je veoma brzo {irenje HIV-a unutar, ali ponekad i vanove populacione podgrupe.

Preno{enje infekcije putem transfuzije krvi je zna~ajan problem u zem-ljama i sredinama u kojima je prokuènost HIV-om velika i gde se nesprovodi testiranje dobrovoljnih davalaca krvi. Rizik od dobijanja infek-cije nije povezan sa brojem i zapreminom datih transfuzija krvi i njenihderivata: osobe koje prime samo jednu transfuziju zaraène krvi }e do-slovno u 100% slu~ajeva biti zaraène.

Perinatalno preno{enje infekcije

Do vertikalne transmisije dolazi:

transplacentarno - rana infekcija (30-50% HIV pozitivne odoj~adi);intrapartalno - kasna infekcija (50-70% HIV pozitivne odoj~adi);putem dojenja - rizik od {irenja infekcije ovim putem je 16% u majkikoje su bile HIV pozitivne pre trudno}e i 26% u majki koje su primar-nu infekciju razvile posle poro|aja.

Brojne studije su dokazale da se uobi~ajenim kontaktima, kao {to su dodiri-vanje, grljenje ili ljubljenje sa osobom koja je inficirana HIV-om ili je obolelaod AIDS-a, ne moè preneti HIV infekcija. Tako|e, nema dokaza da se HIVprenosi preko hrane, insekata, vode, znoja, suza, zajedni~kom upotrebomkupatila, klozeta, bazena, telefona, ode}e...

HIV pozitivna deca ne predstavljaju rizik za ostalu decu u {koli ili u svomokruènju. I pored toga, stigmatizacija ove dece je ~esta pojava.



Patogeneza

Ciljne }elije HIV-a su dve grupe }elija bele krvne loze - T4 (CD4+) limfo-citi i monociti, odnosno makrofagi. U normalnim uslovima ove }elije pomaùu prepoznavanju i uni{tavanju stranih antitela, uklju~uju}i i infektivne agense.Kada HIV u|e u }eliju, kombinuje se sa njenim genetskim materijalom, i tumoè da ostane neaktivan godinama. Rezultat je infekcija za koju se verujeda je doìvotna. Zaraèna osoba je tako|e doìvotni prenosilac infekcije. Posle odre|enog broja godina virus se aktivira, uzrokuju}i svoju pove}anureprodukciju, i na taj na~in uni{tava imunu }eliju, {to progresivno dovodi doklini~ke pojave AIDS-a. Kako virus zahvata sve ve}u populaciju ovih }elija,imuni sistem slabi i postaje neotporan na druge infektivne agense. Zaraènaosoba tako postaje osetljiva na veliki broj banalnih, takozvanih oportu-nisti~kih infekcija, kao i na neke vrste karcinoma (Kapo{ijev sarkom) koji seina~e retko javljaju u osoba sa o~uvanim imunim sistemom. HIV moè danapadne i nervne }elije, uzrokuju}i neurolo{ke i psihijatrijske probleme.

Interval izme|u HIV infekcije i pojave klini~kih simptoma AIDS-a moè vari-rati od 6 meseci do nekoliko godina, {to komplikuje kontrolu {irenja bolesti.Oko 50% zaraènih osoba pokazuje znake bolesti unutar 10 godina od po~etneinfekcije. Nakon pojave simptoma, prose~no vreme preìvljavanja je 1-3godine, {to je uslovljeno genetskim faktorima doma}ina sa jedne i sojevimaHIV-a sa druge strane.

Klini~ka slika

Klini~ki znaci i simptomi HIV infekcije su mnogobrojni i varijabilni; oniuklju~uju oportunisti~ke infekcije, karcinome, kao i simptome direktno uzroko-vane HIV-om.

Infekcija se klini~ki moè ispoljiti u nekoliko stadijuma.

Akutni oblik

U ovom obliku, bolest se javlja svega nekoliko nedelja nakon infekcije.Tipi~na klini~ka slika se manifestuje povi{enom telesnom temperaturom, lim-fadenopatijom, no}nim znojenjem, ospom, glavoboljom i ka{ljem.



I stadijum - perzistentna generalizovana limfadenopatija

Ovaj stadijum ili proti~e asimptomski, ili se manifestuje perzistentnom gene-ralizovanom limfadenopatijom (PGL). Traje od nekoliko meseci do nekolikogodina. PGL karakteri{u limfni ~vorovi promera ve}eg od 1 cm, lokalizovanina dva ili vi{e mesta van ingvinalnog kanala, u trajanju najmanje 3 meseca,uz odsustvo nekih drugih oboljenja koja mogu da uzrokuju uve}anje limfnih`lezda. PGL moè polako da involuira.

II stadijum

U ovom stadijumu se javljaju tipi~ne mukokutane lezije, kao {to je oralnaleukoplakija, ili infekcije, kao herpes zoster. êsto su izraèni i op{ti znaciinfekcije: umeren gubitak telesne mase, slabost, anoreksija, no}no znojenje.Mogu se javiti i rekurentne infekcije gornjeg dela respiratornog trakta. Vrsta oportunisti~ke infekcije zavisi od sada{nje i pre|a{nje izloènosti orga-nizma infektivnim agensima, {to je i glavni razlog pojavi razli~itih infekcijau razli~itim sredinama.

III stadijum - bolesti povezane sa AIDS-om

U ovom stadijumu se javljaju: oralna kandidijaza, leukoplakija, pulmonalnatuberkuloza, labijalni ili genitalni herpes, izosporijaza, neke bakterijske infek-cije (pneumonija), tumori (Kapo{ijev sarkom) koji su karakteristi~ni za HIVinfekciju, i jako izraèni op{ti simptomi (konstantna temperatura, dijareja,gubitak vi{e od 10% telesne mase).

IV stadijum

Karakteristika ovog stadijuma je pojava mnogobrojnih oportunisti~kih infekci-ja i nekih tumora, ~iji je tok zbog gubitka odbrambenih sposobnosti organiz-ma posebno teàk. Vrsta infekcije u velikoj meri zavisi od pre|a{nje i sada{njeizloènosti organizma razli~itim infektivnim uzro~nicima. Mogu se javiti ite{ki oblici kaheksije i limfoma.

Neurolo{ka oboljenja

Naj~e{}e neurolo{ko o{te}enje je subakutna encefalopatija koju karakteri{uprogresivne promene u pona{anju povezane sa demencijom. Javlja se u oko



jedne tre}ine obolelih u poslednjem stadijumu bolesti. Uobi~ajeni rani znacioboljenja su tremor, usporenost i afazija. Pored toga, ~esti su i periferna neuropatija i gubitak pam}enja. Ovo mogu bitii prve manifestacije bolesti, iako se ~esto javljaju u atipi~nom obliku.

Klini~ke manifestacije u odoj~adi i male dece

U odoj~adi koja su zaraèna pre, za vreme ili ubrzo po poro|aju, simptomise obi~no ispoljavaju u uzrastu 6-12 meseci. Vreme preìvljavanja od pojaveprvih simptoma je oko 18 meseci. Klini~ki se ispoljava usporenim razvojem,sa pojavom neurolo{kih o{te}enja. Gubitak telesne mase, dijareja, oralna iliezofagusna kandidijaza, pneumonija i povi{ena telesna temperatura su ~esti.Kako su ovi poreme}aji i ina~e ~esti u ovom uzrastu, klini~ka dijagnoza jeoteàna. Neuspeh u uobi~ajenom le~enju ovih poreme}aja moè da pobudisumnju na postojanje HIV infekcije.

Dijagnoza

Dijagnoza HIV infekcije se postavlja na osnovu laboratorijskog testiranja.Standardni test je baziran na utvr|ivanju antitela na HIV u serumu, a ne naprisustvu samog virusa. Enzim-povezani imunoapsorbentni esej (ELISA),imunofluorescentni esej i Western blot analiza su me|u naj~e{}e kori{}enimtehnikama. Pozitivan test zna~i da su prona|ena antitela i da je osoba zaraènaHIV-om. Negativni test zna~i da antitela nisu prona|ena, odnosno da osobanije zaraèna.

Test nije idealan - nisu sve zaraène osobe pozitivne na testu. Vreme koje jepotrebno da se razvije imuni odgovor i pojave antitela u serumu naziva seprozor - u tom periodu, iako je osoba inficirana, test na antitela je negati-van. Tako|e, test moè biti la`no pozitivan, usled ~ega se, ako je na primerELISA test pozitivan, rade dopunski testovi (imunofluorescentni esej ili West-ern blot).



Imunizacija i HIV infekcija

Deca sa simptomima AIDS-a ne treba da prime BCG vakcinu. Preporu~ujese redovna vakcinacija DiTePer, polio i MMR vakcinom. Prilikom davanja vakcina, va`no je striktno po{tovati proceduru sterilizacije.

Seropozitivnost ozna~ava ne samo sada{nju infekciju, ve} i zaraznost.

Test na prisustvo HIV antitela dokazuje HIV infekciju, a ne AIDS. Ovaj testne moè da predvidi kada }e se AIDS pojaviti, ni koliko dugo je osoba infi-cirana.

Tako|e je mogu}e direktno utvr|ivanje prisustva HIV antigena (virusa ilivirusnih proteina) u semenu. Ovi testovi se danas sve vi{e koriste u pra}enjuuspeha terapije.

Tuma~enje rezultata HIV testa u novoro|en~adi

Tokom trudno}e HIV antitela majke se pasivno prenose preko placente nafetus. Kako se skrining test zasniva na detekciji ovih antitela, u dece ro|eneod HIV pozitivnih majki test }e biti pozitivan bila ona zaraèna ili ne. Uve}ini slu~ajeva, pasivna antitela nestaju oko 9. meseca trudno}e, mada moguda potraju i 18 meseci. Ovo stvara velike probleme i zdravstvenim radnicimai deci. Zdravstveni radnici su pred dijagnosti~kom dilemom koja terapija jeodgovaraju}a ukoliko odoj~e razvije neko od uobi~ajenih oboljenja za uzrast?Ukoliko odoj~e nije zaraèno HIV-om, potrebna je samo simptomatska tera-pija. Sa druge strane, ako je dete zaraèno virusom, banalno oboljenje moèdovesti ~ak i do smrtnog ishoda ukoliko se dete ne hospitalizuje i ne pre-duzmu intenzivne terapijske mere. Najve}a je emocionalna trauma koju doì-vljava cela porodica dok se ne ustanovi da li je dete zaraèno ili nije.

Sa ovom odoj~adi treba postupati potpuno normalno, ali se moraju dràti podmedicinskim nadzorom.



Prevencija

Primarna prevencija

Primarnom prevencijom su obuhva}ene rizi~ne osobe koje jo{ uvek nisu zara-ène virusom HIV-a. Neke od ovih osoba prepoznaju svoje rizi~no pona{anje,ve}ina ne.

Glavni ciljevi preventivnog rada su:

identifikacija rizi~nog pona{anja pojedinaca i/ili grupe; upoznavanje ovih grupa/pojedinaca sa rizicima koje nosi njihovo pona{anje; rad sa ovim osobama na identifikaciji uzroka njihovog rizi~nog pona{anja; pomaganje u pronalaènju re{enja za promenu pona{anja; podr{ka i rad sa pojedincima u odràvanju promenjenog pona{anja.

U razli~itim sredinama, razli~ite grupe ljudi se mogu ubrojiti u rizi~ne: prosti-tutke i njihovi klijenti, osobe koje odràvaju seksualne odnose sa velikim bro-jem partnera, homoseksualci, hemofili~ari, intravenski narkomani. Tako|e,neke profesije, koje podrazumevaju duù odvojenost od ku}e i porodice, noseodre|eni rizik (vojnici, voza~i, gra|evinski radnici...).

U proceni rizi~nog pona{anja, treba razmotriti:

U~estalost i vrstu seksualnih odnosa (posebno neza{ti}en seks sa prosti-tutkama, vaginalne ili analne odnose bez upotrebe kondoma...);

Osobe iz rizi~nih grupa (intravenski narkomani, prostitutke i njihovi klijen-ti, homoseksualci i biseksualci...);

Primaoce organa, transfuzije krvi...; Osobe izloène mogu}im nesterilnim procedurama, kao {to su tetoviranje,

bu{enje u{iju...

Osnovni cilj je da se ljudi informi{u i ohrabre da sami naprave pravilan izborpona{anja i da preuzmu odgovornost za svoje i za zdravlje drugih.

Sa osobama koje se rizi~no pona{aju treba razmotriti testiranje na HIV. Ovimosobama treba pruìti informacije o tehni~kim aspektima testiranja, i mogu}immedicinskim, socijalnim, psiholo{kim, zakonskim i ostalim implikacijamaeventualnog pozitivnog ili negativnog nalaza.



Preporuke za prevenciju seksualnog preno{enja HIV infekcije

Smanjenje rizika od prenosa HIV-a putem seksualnih odnosa podrazumeva: smanjenje broja seksualnih partnera ({to je ve}i broj partnera, rizik je ve}i); izbegavanje seksualnih odnosa sa osobama koje imaju veliki broj seksual-

nih partnera (kao prostitutke, na primer); upotrebu kondoma za sve vreme seksualnih odnosa koji podrazumevaju pe-

netraciju.

Najbezbednija je apstinencija.

Pravilna upotreba kondoma je vaàn deo prevencije polnog preno{enja HIV-a(i drugih polnih bolesti). Pravilna upotreba podrazumeva:

Kori{}enje kondoma pri svakom analnom, vaginalnom ili oralnom seksual-nom odnosu.

Pravilno postavljanje, skidanje i bacanje kondoma. Kondom se stavlja na vrh erektiranog penisa neposredno pre penetracije. Po

ejakulaciji, dok se izvla~i penis, treba pridràti kondom, kako sadràj ne biiscureo. Kondom treba pa`ljivo skinuti, tako da se ne prospe semena te~-nost, a zatim ga baciti u kantu za |ubre.

Isti kondom se upotrebljava samo jednom. Ukoliko je pakovanje o{te}eno, istekao rok upotrebe (ili je stariji od pet go-

dina), promenjena boja, isu{en, suv - kondom treba baciti. Kondom se ~uva na hladnom, suvom mestu. Toplota, svetlost i vlaga mogu

da ga o{tete.

Prevencija {irenja infekcije preko transfuzije krvi

Odgovaraju}a selekcija dobrovoljnih davalaca krvi, testiranje krvi i racionalnokori{}enje krvi, zna~ajno smanjuju rizik od preno{enja infekcije.

Prevencija perinatalne transmisije

Prevencija perinatalne transmisije podrazumeva savetovali{ni rad sa trudnica-ma i porodiljama, testiranje na HIV u toku trudno}e i preduzimanje op{tihmera za{tite tokom poro|aja i prilikom sprovo|enja invazivnih procedura.



Pre testiranja na HIV, pri radu sa trudnicama, potrebno je:

odrediti nivo znanja trudnice o HIV-u i AIDS-u; pruìti neophodne informacije o ovoj bolesti; ukazati na mogu}e posledice rezultata testiranja; objasniti postupak prilikom testiranja; proceniti reakciju na mogu}i pozitivni rezultat; uspostaviti odgovaraju}i odnos koji }e omogu}iti nastavak saradnje u slu~aju

da test bude pozitivan.

Dalji rad sa trudnicama zavisi od rezultata testiranja.

Ukoliko je rezultat negativan, trudnica verovatno nije inficirana HIV-om.Me|utim, kako postoji prazan period, kod osoba sa rizi~nim pona{a-njem testiranje treba ponoviti nakon 3 meseca. Ove osobe tako|e treba uputiti u rizik koje njihovo pona{anje nosi i preporu~iti im odgovaraju}e promene.

Ukoliko je test pozitivan, potrebno je: objasniti {ta zna~i pozitivan rezultat; prodiskutovati njena ose}anja; dati odgovaraju}u podr{ku; prodiskutovati o njenim planovima za budu}nost; uspostaviti saradnju, kao osnov za budu}i zajedni~ki rad; utvrditi raspored slede}ih poseta; razgovarati sa partnerom, ukoliko je mogu}e; prijaviti oboljenje odgovaraju}oj slu`bi.

Prevencija preno{enja HIV-a putem maj~inog mleka

Rizik od preno{enja HIV infekcije maj~inim mlekom je mali. Me|utim, akose majka zarazi u periodu laktacije, na primer preko transfuzije krvi, rizikpostaje zna~ajan. Tako|e, ukoliko majka ima simptome AIDS-a, infekcija jeverovatnija. Iz tih razloga, u svakom pojedina~nom slu~aju treba pa`ljivo raz-motriti prednosti dojenja i rizike od mogu}e infekcije. Uvek imati na umu daje dojenje sa nutritivnog, imunolo{kog i psiholo{kog stanovi{ta idealna hranaza odoj~e i da su odoj~ad koja se ne doje u ve}oj meri izloèna riziku odobolevanja od dijareje, respiratornih i drugih infektivnih bolesti. Ve} infici-ranu odoj~ad maj~ino mleko moè da za{titi od infekcija koje mogu da ubrza-ju progresiju oportunisti~kih infekcija. U situacijama kada nema vode, uporodicama koje su siroma{ne, u porodicama koje ìve u lo{im higijenskimuslovima, dojenje treba da bude izbor, nezavisno od zaraènosti HIV-om.



Sekundarna prevencija

Sekundarna prevencija se sprovodi sa HIV pozitivnim osobama. Potrebno jeda zaraèna osoba, kao i zdravstveni radnik zajedni~ki razmotre sve pojavekoje prate ovu infekciju: spre~avanje daljeg {irenja infekcije, stigmatizaciju,hospitalizaciju, diskriminaciju od strane sredine ili porodice, prekid {kolova-nja, finansijske probleme, fizi~ke aspekte bolesti, progresiju bolesti, gubitakprijatelja, bes, usamljenost, depresiju...Spre~avanje {irenja HIV infekcije u najve}oj meri zavisi od odgovornogpona{anja. Osobama koje su inficirane HIV virusom treba pomo}i da seuklju~e u dru{tvo i da shvate svoju odgovornost u spre~avanju {irenja infek-cije drugim osobama. Sa ovim osobama treba razmotriti seksualno pona{anjekoje smanjuje rizik od infekcije - upotrebu kondoma, alternativne na~ine zapostizanje seksualnog zadovoljstva ili apstinenciju od seksa. Tako|e, razmotritipotrebu da se informi{u sada{nji, kao i biv{i partneri o mogu}nosti HIV infek-cije. HIV pozitivne osobe treba upozoriti da ne mogu biti dobrovoljni davao-ci krvi, sperme, organa, kao i da ne smeju da dele igle i {priceve sa drugimljudima.

Ako je zaraèna osoba u drugom stanju, treba razmotriti mogu}nost prekidatrudno}e. Tako|e, treba razmotriti pitanje kontracepcije i budu}ih trudno}a.

Ukoliko se ugrozi poverljivost podataka i inficirane osobe izloè riziku oddiskriminacije i stigmatizacije, ne moè se o~ekivati saradnja ovih osoba.

Zdravstveno vaspitanje

Osnovni cilj zdravstveno-vaspitnih programa u prevenciji AIDS-a treba dabude modifikacija rizi~nog pona{anja, smanjenje rizika izlaganju i {irenjuHIV-a, smanjenje stresa i podr{ka zaraènim osobama da se nose sa nastalomsituacijom. Da bi se ovo postiglo, treba edukovati sve, a naro~ito direktnougroène osobe, kao i osobe koje su u kontaktu (posebno seksualnom) sanjima.



U razmatranju pruànja efikasnog zdravstvenog obrazovanja, treba imati uvidu:

najprihvatljivije na~ine promene rizi~nog pona{anja; individue/grupe pod rizikom; aktivnosti koje dovode pojedince/grupe u rizik; ograni~enja ili razloge koji oteàvaju traènje pomo}i od strane ugroènih,

rizi~nih grupa; razloge za nastavak rizi~nog pona{anja; forme odbijanja promene pona{anja; vrstu priznanja za pozitivne promene pona{anja; da li je realno o~ekivati da }e odre|ene osobe promeniti pona{anje; sve potencijalne resurse koji mogu da prenesu odgovaraju}e informacije o

prevenciji; akcije koje treba preduzeti po obolevanju - na~in pomo}i oboleloj osobi,

porodici i prijateljima; lokalne obi~aje koji mogu imati veze sa HIV infekcijom; iskustvo zajednice u no{enju sa ovim problemom; grupe ili lidere lokalne zajednice koji mogu da uti~u na promociju zdravog

i promenu rizi~nog pona{anja.

Efekti HIV epidemije na zdravstvene radnike

Epidemija uti~e na zdravstvene radnike u najmanju ruku dvojako privatno iprofesionalno:

Privatno, kod pojave epidemije svako je zabrinut i èli da za{titi i sebe isvoju porodicu od mogu}e infekcije.

Profesionalno, od zdravstvenih radnika se o~ekuje da pomognu inficiranimi obolelim osobama, da budu u toku sa novim medicinskim dostignu}ima uvezi ovog oboljenja, kao i da pruè odgovaraju}e zdravstvene informacijestanovni{tvu.

Rizik od HIV infekcije za zdravstvene radnike

Neki od zdravstvenih radnika su preokupirani prvenstveno profesionalnimrizikom od zaraze HIV-om. Iako mali, rizik od zaraze putem parenteralnogdavanja krvi ili krvnih produkata postoji. Rutinskom primenom postoje}ihsterilnih procedura ovaj rizik se izbegava. Kada se zdravstveni radnici izrazli~itih razloga (npr. nedostatak sterilne opreme) ne pridràvaju dogovorenihprocedura, ovaj rizik postaje visok.



Glavni rizici za zdravstvene radnike su:

povreda kontaminiranom iglom ili instrumentom; prisustvo otvorene rane koja je izloèna kontaminiranoj krvi; kada zaraèna krv ili druge telesne te~nosti padnu na mukozne membrane

i/ili o~i.

Uslovno, u rizi~ne procedure mogu da se ubroje i davanje prve pomo}i disa-njem usta na usta i zaustavljanje krvarenja. Iako je HIV izolovan iz pljuva~keu laboratorijskim uslovima, ne postoje dokazi zaraze putem disanja usta nausta. Postoji teoretski rizik, ukoliko osoba kojoj je potrebna pomo} krvari izusta. U tom slu~aju osoba koja pruà pomo} treba prvo da odstrani krv izusne duplje povre|ene osobe i da, preko za{titne maske, pruì prvu pomo}.Osobi koja krvari treba {to pre zaustaviti krvarenje, uz preduzimanje mera pre-dostro`nosti da se izbegne kontakt sa zaraènom krvlju. Prvo treba osiguratida nijedna otvorena rana ne do|e u kontakt sa krvlju. Posle ukazane prvepomo}i pa`ljivo treba oprati ruke i ostale delove tela.

Mere za{tite zdravstvenih radnika

Jasno je da kontakt sa krvlju predstavlja najve}i rizik za {irenje infekcije me|uzdravstvenim osobljem. Radi za{tite, preporu~uje se primena univerzalnihmera, koje se zasnivaju na pretpostavci da je svaka krv infektivna, bez obzi-ra od koga poti~e, i bez obzira na HIV status. Univerzalne mere za{titepodrazumevaju primenu slede}ih postupaka:

bezbedno rukovanje o{trim medicinskim instrumentima; bezbedna dekontaminacija instrumenata i opreme; pranje ruku; no{enje za{titne ode}e; bezbedno odlaganje otpada.

Bezbedno rukovanje o{trim medicinskim instrumentima

Davanje injekcija i druge intervencije u kojima se naru{ava integritet koèmogu dovesti do HIV infekcije. Osnovne mere predostro`nosti su:

Restrikcija davanja injekcija i ostalih procedura na neophodnu meru.

[pricevi, igle i ostali instrumenti koji su namenjeni za jednokratnu upotre-bu ne smeju se koristiti vi{e puta. Radi prevencije njihove ponovneupotrebe, posle upotrebe ih treba uni{titi.



Do povrede naj~e{}e dolazi pri pokrivanju upotrebljenih igala ili prilikomnjihovog bacanja. Zato se za pokrivanje igala odgovaraju}im poklopcempreporu~uje metod zahvatanja koji se izvodi jednom rukom: poklopac zaiglu se stavlja na tvrdu, ravnu povr{inu; jednom rukom se drì {pric i vrhigle sme{ta u poklopac; kada poklopac u potpunosti prekrije iglu, drugomrukom u~vrstiti njegov poloàj. Za odlaganje upotrebljenih igala i o{trihinstrumenata preporu~uju se posebne posude, ~vrstih zidova, sme{tene ublizini.

Ukoliko do|e do uboda, najpre ostaviti da iz rane istekne krv, a zatim opratiranu sapunom i vodom i za{tititi je zavojem.

Bezbedna dekontaminacija instrumenata i opreme

Kako se HIV moè preneti putem igala, {priceva i drugih kontaminiranihinstrumenata, pre ponovne upotrebe ove predmete treba dekontaminirati.Metode dekontaminacije su sterilizacija, dezinfekcija i pranje (~i{}enje). Koji}e se metod primeniti zavisi od na~ina primene ovih predmeta i od veli~inerizika prenosa HIV-a.

Sterilizacija i dezinfekcija

Na sre}u, HIV je jako osetljiv na toplotu tako da se lako ubija standardnimmetodama sterilizacije i dezinfekcije. Rutinska, standardna sterilizacija i dezin-fekcija instrumenata, opreme i materijala je dovoljna da za{titi paci-jente/lekare od HIV infekcije.

Sterilizaciju defini{emo kao uklanjanje (inaktivacija) svih mikroba, uklju~uju}ii spore. Dezinfekcija predstavlja uklanjanje svih mikroba, osim spora.

Toplota je najefikasniji metod uklanjanja virusa HIV-a, tako da je sterilizaci-ja ili dezinfekcija toplotom metoda izbora. Posebne preporuke:

Sterilizacija parom (autoklav) je metod izbora za materijale koji se ponovokoriste, ra~unaju}i i {priceve i igle. Potrebna je sterilizacija u trajanju odnajmanje 20 minuta, na temperaturi od 121oC, pod pritiskom od jedneatmosfere.

Sterilizacija suvom toplotom se moè koristiti, ali zahteva temperaturu od170oC, u trajanju od dva sata (u tu svrhu se moè koristiti i obi~na elek-tri~na rerna u doma}instvu).



Najprostiji i ujedno pouzdan metod, u situaciji kada nema opreme zaizvo|enje sterilizacije, je kuvanje u trajanju od 20 minuta.

Grejanje na plamenu do usijanja sterili{e metalne instrumente, kao {to sunoèvi.

Hemijska dezinfekciona sredstva se ne smeju koristiti za sterilizaciju {price-va i igala. Ova sredstva imaju i neke druge nedostatke: krv ili neke drugeorganske materije ih mogu inaktivirati, moraju se pa`ljivo pripremati i moguizgubiti snagu tokom skladi{tenja.

Ova sredstva treba koristiti samo ukoliko sterilizacija ili visoka dezinfekcijanisu mogu}e; ako se moè osigurati odgovaraju}a koncentracija i aktivnost iliako su instrumenti potpuno o~i{}eni. U tom slu~aju preporu~uje se upotreba6% vodonik peroksida.

Pranje (~i{}enje)

Za rutinsko ~i{}enje i pranje podova, zidova, kreveta, rublja... dovoljni sudeterdènt i vru}a voda.

Prilikom uklanjanja krvnih mrlja i drugih telesnih te~nosti sa radnih povr{ina,najpre treba ukloniti vidljivu krv pomo}u materijala koji dobro upija (npr.papirni ubrus), a zatim to mesto treba dekontaminirati odgovaraju}im dezin-fekcionim sredstvom. Preporu~uje se upotreba dezinfekcionih sredstava kojasadrè hlor. Alkohol ne odgovara zbog brze evaporacije i slabe prodorne mo}iusled brze koagulacije organskih materija. Tokom ~i{}enja i pranja nositirukavice.

Pranje ruku

Ukoliko su ruke ili neko drugo mesto zaga|eni krvlju, vaginalnim sekretom,plodovom vodom ili telesnim te~nostima koje sadrè krv, to mesto trebaodmah oprati sapunom i vodom. Ova mera je posebno va`na kada je koàizloèna velikoj koli~ini krvi ili kada je taj kontakt trajao dugo. Tako|e, po{tona rukavicama ~esto postoje neprimetna o{te}enja, ruke treba prati i posle ski-danja rukavica.

Zdravstveni radnici koji imaju posekotine, grizlice, otvorene rane ili dermati-tis treba da te rane za{tite flasterom koji je otporan na vodu.



Primena za{titne ode}e

Kada se o~ekuje izlaganje znatnim koli~inama krvi, treba nositi za{titnu ode}u.Izbor ode}e zavisi od procedure koja se izvodi i o~ekivanog rizika. U osnovnuopremu se ubrajaju rukavice, uniforme i kecelje koje ne propu{taju te~nost imaske i za{titne nao~are.

Bezbedno odlaganje otpada

Otpadni materijal kontaminiran telesnim te~nostima i laboratorijski patolo{kiotpadni materijal treba smatrati infektivnim, i pre bacanja sterilisati ili spali-ti, odnosno zakopati (u rupu koja je duboka oko 2 metra i udaljena desetakmetara od izvora vode). Te~ne otpadne materije (krv, ekskreti, sekreti...) treba pa`ljivo otkloniti baca-njem u kanalizaciju.^vrste otpadne materije u ku}i (pelene, ulo{ci) treba smatrati infektivnim. Pre-poru~uje se njihovo spaljivanje. Ukoliko to nije mogu}e, treba ih zakopati nasigurno mesto ili baciti u kanalizaciju. Ostale ~vrste otpadne materije, kao {toje feces, treba odstraniti na higijenski na~in u klozet ili kanalizaciju.

Treba izolovati infekciju, a ne pacijenta.

Le~enje

U ovom trenutku ne postoji odgovaraju}i lek za HIV infekciju, tako da pre-vencija preno{enja bolesti ostaje jedini metod kontrole bolesti.



Literatura:

1. Cuci} V. Zajedno protiv SIDE. Jugoslovenska asocijacija za borbu protivSIDE/AIDS-a JAZAS, Beograd, 1997.

2. World Health Organization. AIDS and HIV Infection. WHO, Geneva,1991.

3. World Health Organization. Guidelines for nursing management of peopleinfected with human immunodeficiency virus (HIV). World Health Orga-nization. Geneva 1990.

4. World Health Organization. Preventing HIV transmission in Health Facili-ties. WHO, Geneva, 1995.

5. UNHCR, WHO, UNAIDS. Guidelines for HIV Interventions in Emer-gency Settings. UNAIDS, New York, 1996.



Životne poruke - akutni dijarealni sindrom

Documents