VIRUSI HEPATITISA

Mr ph Stajić Jelena

VIRUSI HEPATITISA

Virusni hepatitis je generalizovana sistemska bolest kod koje je primarno zahvaćena jetra

Tok bolesti je najčešće akutan ali može biti i perakutan, subakutan ili hroničan

To je jedan od najozbiljnijih problema sa kojim se suočava savremena medicina

Zbog nemogućnosti izolovanja virusa dijagnoza virusnog hepatitisa zasniva se na

imunodijagnostičkim i molekularnim metodama

Dominantan put prenošenja hepatotropnih virusa je parenteralni ili feko-oralni

Specifična profilaksa se danas primenjuje samo za HAV i HBV infekciju

Uzročnici virusnog hepatitisa koji pokazuju primarni tropizam prema jetri su:

a) Hepatitis A virus HAV

b) Hepatitis B virus HBV

c) Hepatitis C virus HCV

d) Hepatitis D virus HDV

e) Hepatitis E virus HEV

f) Hepatitis G virus HGV

Međutim i neki drugi virusi ali ređe mogu uzrokovati sporadične slučajeve hepatitisa kao što su:

Virus žute groznice, EBV, Citomegalovirus, Herpes simplex virus, Virus rubele, Adenovirusi I neki

enterovirusi

Hepatitis A virus je etiološki uzročnik hepatitisa A koji se još naziva infektivni hepatitis, epidemična

žutica, hepatitis sa kratkom inkubacijom.

Hepatitis B virus je uzročnik Hepatitisa B koji se još naziva serumski hepatitis, postransfuzioni,

inokulacioni hepatitis, hepatitis duge inkubacije.

Hepatitis C virus je uzročnik hepatitisa C koji se još nazivao parenteralno prenesen hepatitis non A non

B duge inkubacije.

Hepatitis D virus je uzročnik Hepatitisa D tj deltahepatitisa.

Hepatitis E virus je je uzročnik hepatitisa E koji se nazivao i epidemični hepatitis non A non B kratke

inkubacije.

U osnovi patogenetskg mehanizma kojim pojedini primarno hepatotropni virusi dovode do oštećenja

hepatocita može biti imunski odgovor il direktni citocidni efekat virusa.

Međutim sa patohistološkog i kliničkog aspekta ne postoji značajna razlika između hepatitisa izazvanih

različitim tipovima virusa.

Osnovne patohistološke karakteristike i akutnog i hroničnog hepatitisa su degeneracija i nekroza

hepatocita sa difuznom lobularnom inflamatornom reakcijom. Ove promene prati hiperplazija

Kupfferovih ćelija i periportalna inflamatorna reakcija sa mononuklearnim ćelijskim infiltratom

Akutni virusni hepatitis se može klinički ispoljiti u tipičnom ikteričnom ili u atipičnom obliku.

U ikteričnom obliku bolesti najpre se javljaju nespecifični simptomi: povišena temperatura,

malaksalost, mučnina i povraćanje a zatim se razvija ikterus.

Atipični oblik hepatitisa obuhvata:

a) Asimptomatski-karakteriše ga virusna infekcija bez simptoma bolesti

b) Anikterični-karakteriše ga prisustvo simptoma gastrointestinalnog trakta ali bez ikterusa. Vrlo

je čest kod dece i može da prođe nedijagnostifikovan

c) Fulminantni oblik je sindrom teškog oštećenja funkcije jetre praćenog encefalopatijom i

metaboličkim poremećajima uz moguće popuštanje respiratotne, kardijalne i renalne funkcije

Fulminantni hepatitis je najteža klinička forma akutnog hepatitisa.

Zbog nemogućnosti izolovanja virusa dijagnoza virusnog hepatitisa zasniva se na

imunodijagnostičkim i molekularnim metodama.

Većina obolelih od akutnog virusnog hepatitisa potpuno se oporavi bez posledica za 4-6

nedelja. Međutim opšti umor i depresija mogu se duže zadržati.

Kod dece oboljenje ima blaži tok nego kod odraslih.

Letalitet kod hepatitisa A je mali 0,1%.

Nešto je veći kod hepatitisa B do 10%. Obično umiru odrasle osobe, pogotovo trudnice. Veći

letalitet ima posttransfuzioni hepatitis jer se unosi veća količina virusa a i radi se o

bolesnicima koji već boluju od nekog oboljenja zbog kog dobijaju transfuziju.

Značajno smanjenje oboljenja izazvanih virusom hepatitisa B kao i smanjenje učestalosti

teških oblika bolesti uz redukciju smrtnosti postignuti su sistematskim ispitivanjem na HBs

antigen davalaca krvi.

Putevi prenosa:

a) Hepatitis A- fekalno oralni put, ali dokazano je da se može preneti i preko krvi inficirane

osobe. On se izlučuje u stolici 1-2 nedelje pre pojave žutice i 2-3 nedelje posle pojave

kliničkih znakova oboljenja.

b) Hepatitis B prenosi se upotrebom inficiranih igala i drugih instrumenata kao i transuzijom krvi

inficirane osobe; opisani su slučajevi prenošenja prilikom tetoviranja ili drugih oštećenja na

koži; česte su infekcije narkomana koji uzimaju drogu intravenski a povremeno nastaju

zadesne infekcije medicinskog osoblja. Dokazano je da su moguće infekcije i oralnim putem

c) Virus hepatitis C se prenosi slično kao i hepatitis B virus-obično izaziva posttransfuzione

hepatitise

d) Na isti način se prenose i hepatitisi G, D i TTV hepatitis

e) Hepatitis E se prenosi fekalno oralnim putem naročito preko vode pa može da uzrokuje

hidrične epidemije

Virusni hepatitisi se ne mogu razlikovati po kliničkoj slici tj vrsti i težini simptoma koje izazivaju

Razlikuju se :

a) epidemiloški

b) Imunološki (antigenski)

c) I po dužini inkubacionog perioda bolesti koju uzrokuju

Međutim razlikuju se i po izgledu, strukturi, veličini i po antigenskom sastavu.

Ne postoji nikakva antigenska srodnost među njima pa ne postoji ni unakrsni imunitet između različitih virusnih hepatitisa.

HEPATITIS A VIRUS HAV

Otkriven je 1973. godine

Mali je RNK virus iz porodice Picornaviridae

Nema omotač tj u svom sastavu ne sadrži lipide pa je otporan na etar i razne organske rastvarače

Neosetljiv je u kiseloj sredini

Relativno je otporan na povišene temperature-na 60 C izdrži najmanje 1 sat

Infektivnost mu se može sačuvati godinama ako se drži na -20 C

Otpornost ovog virusa veća je od otpornosti drugih virusa ove porodice

Virus se može uništiti autoklaviranjem u trajanju od 20 min, kuvanjem u ključaloj vodi 1 minut,

delovanjem suve toplote do 1 sat, primenom UV zraka, formalina, hlornih jedinjenja

Virus se može održati u spoljnoj sredini ( zemljištu, namirnicama, slatkoj i slanoj vodi, živim školjama

) i do 12 nedelja

Domaćin je čovek- smatra se da i neke vrste majmuna kao i određene vrste šimpanzi( koje ne poseduju

antitela protiv HAV) mogu biti pogodni kao domaćini

Javlja se u dva osnovna mutanta: human mutant i mutant primata

Postoji samo jedan serotip hepatitisa A virusa

Infekcija nastaje fekalno-oralnim putem a izlučuje se žučnim vodovima i stolicom

Nakon unošenja virusa per os HAV prodire u epitelne ćelije sluzokože duodenuma i drugih delova

tankog creva. Tu se prmarno replikuje 10-16 dana pri čemu oštećuje ove ćelije. Pošto se oslobodi iz

ćelija u kojima se umnožio virus napada susedne ćelije u nekoliko sličnih razvojnih ciklusa. Za to

vreme se u cirkulaciji javljaju antitela protiv virusnih antigena. Primarno mesto replikacije virusa je i

limfno tkivo orofarinksa i Peyer-ove ploče. HAV se prenosi limfotokom i duktus toracikusom u

cirkulaciju i tako dospeva do jetre. Virus ima tropizam prema hepatocitima , razmnožava se u njima i

dovodi do njihovog oštećenja. U hepatocitima izaziva citolizu.

Primarno oštećenje izazvano hepatitis A virusom je u tankom crevu.

Inkubacija iznosi 2-7 nedelja – obično 4 nedelje

Rezervoar je čovek, naročito deca sa asimptomatskom infekcijom koja izlučuju velike količine virusa

Češće obolevaju deca i mlade osobe

Oboljenja se javljaju preko cele godine ali su češća u jesen

Dominira fekalno oralni put infekcije, a može se ostvariti direktnim kontaktom sa inficiranom osobom preko kontaminirane hrane i kontaminirane vode za piće

U urinu,salvi, spermi, vaginalnom sekretu veoma retko je prisutan

U krvi se može naći 2 nedelje pre i 1 nedelju posle pojave žutice a u stolici 1-2 nedelje pre i 2-3 nedelje posle pojave simptoma

Posle infekcije hepatitis A virusom najčešće nema komplikacija, niti razvoja hronične forme bolesti

Imunitet je verovatno doživotan

Profilaktičko davanje gama globulina obično ublažava simptome i sprečava pojavu žutice

Ekstraepatične manifestacije su retke a mogu se manifestovati u blagim formama artralgije, artritisa i glomerulonefritisa

HAV ne uspostavlja hroničnu infekciju

Početak bolesti je obično nagao sa temperaturom 38-39 C uz koju preovladavaju nespecifični znaci infekcije (glavobolja i malaksalost) a kasnije se javlja bol u epigastrijumu, muka, gubitak apetita, povraćanje i tamna boja mokraće; transaminaze su povišene 2-6 nedelja; antitela IgM klase su prisutna u značajnom titru ( javljaju se u vreme pojave žutice a iščezavaju za 2-4 meseca

Virusni hepatitis A je najčešći uzročnik zarazne žutice u svetu. Endemičan je u svim delovima sveta.

Incidenca i prevalenca su naročito visoke u sredinama sa lošijim higijenskim uslovima života (

javljaju se u većim ili manjim epidemijama naročito u kolektivima-dečje ustanove, porodice sa

gustim smeštajem i lošim higijenskim uslovima).

Česte su eksplozivne epidemije u kojima se virus infekcija prenosi zagađenom vodom ili tzv

morksim plodovima (školjke)

Najvažnije mere prevencije su:

a) Mere lične i opšte higijene

b) sanitarna kontrola snabdevanja vodom

c) kontrola lova i distribucije „morskih plodova“ i

d) zdravstveni nadzor osoblja koje radi na pripremi i distribuciji hrane

Davanje hiperimunog gamaglobulina može se postići kratkotrajna zaštita. Primenjuje se

postekspoziciono u slučaju epidemija u kolektivima.

Preekspoziciona profilaksa može se primenjivati za putnike u visoko endemična područja.

Virus hepatitisa B (HBV)

je DNK virus koji pripada porodici Hepadnaviridae u kojoj je klasifikovan sa animalnim virusima koji su hepatotropni ( virusi mrmota, veverica, patka i u novije vreme kod majmuna vrste gibon)

nijedan od životinjski virusa ne može inficirati čoveka

hepatitis B patogen je samo za čoveka a eksperimentalno se infekcija može preneti na neke čovekolike majmune

virus se razmnožava u jedru ćelije

veoma je otporan na povišene temperature(više od svih drugih virusa značajnih za medicinu) na temp od 60 C gubi infektivnost za 10 sati; zagrevanje na 100 C za 10 minuta uništava mu infektivnost ali HB virus zadrži svoje antigenske osobine; inaktivacija tolotom može da bude inkompletna i na vrlo visokim temperaturama ako je koncentracija virusa veoma visoka

vrlo je otporan na razna dezinfekciona sredstva

zamrznut na -20 C ostaje infektivan 15 godina; može podneti 40 naizmeničnih ciklusa odleđivanja i zaleđivanja, a dobro podnosi postupak frankcionisanja plazme

Hepatitits B ima tri važna antigena:

a) HBs kompleksni antigen-za njega nije vezana infektivnost; prisutan je u krvi obolelih od virusnog hepatitisa B a ponekad i kod zdravih osoba; dokazivanje HBs antigena ima veliki klinički i prognostički značaj, jer njegovo zadržavanje u krvi ukazuje na perzistenciju infekcije virusom hepatitisa B

b) HBc antigen ili hepatitis B core antigen; ne može se dokazati slobodan u serumu; jako je imunogen i stimuliše sintezu zaštitnih antitela

c) HBe antigen-može se naći u serumu;

Kao odgovor na pomenute virusne antigene produkuju se specifina antitela: anti HBs, anti HBc i anti Hbe

antitela koja imaju veliki dijagnostički i prognostički značaj.

Dijagnoza HBV infekcije u rutinskoj dijagnostici postavlja se dokazivanjem virusnih antigena i specifičnih

antitela u serumu bolesnika ELISA metodom.

Najbitnije biološke karakteristike ovih virusa su:

a) tropizam za hepatocite

b) pored infektivnih viriona hepatociti produkuju i velike količine neifektivnih delova virusnog omotača

c) infekcija može godinama perzistirati u jetri i krvi

Infekcija virusom hepatitisa B nastaje najčešće kontaktom sa krvlju ili instrumentima kontaminiranom

krvlju obolelog ili nosioca virusa ali nisu retke ni prenatalne i paranatalne infekcije.

Prema novim saznanjima virus može ući u organizam kroz mukozne membrane

Nađen je u mnogim sekretima i ekskretima- u nazofaringealnom sekretu, pljuvački, ejakulatu,

vaginalnom sekretu, urinu, stolici, mleku

Učestalost kliconoštva HBV varira u svetu -kod nas je taj procenat oko 10%

Infekciji su izloženi zdravstveni radnici koji dolaze u kontakt sa krvlju, bolesnici koji primaju transfuzije

krvi i krvnih preparata, novorođenčad transmisijom od majke, narkomani, homoseksualci, članovi

porodice nosilaca virusa

Dokazano je prenošenje i seksualnim kontaktom

U 80% obolelih od akutnog hepatitisa B dolazi do izlečenja bez posledica ali uz dugotrajno lečenje

koje traje mesecima

Neikterični oblik hepatitisa B češće prelazi U hronični aktivni hepatitis od ikteričnog

Neikterična forma je kod nekih grupa obolelih češća od hepatitisa praćenog žuticom i može preći u

hronični aktivni oblik pa preko njega u maligni tumor jetre

Neikterična forma hepatitisa ponekad prelazi u perzistentni neaktivni oblik koji je blaži i bolje

prognoze od hroničnog (perzistentnog)aktivnog oblika

Neikterični oblik se može završiti izlečenjem bez posledica

Ikterični se najčešće završava izlečenjem

Hronični aktivni hepatitis može se završiiti cirozom jetre ili hepatocelularnim karcinomom

U patogenezi virusnog hepatitisa B učestvuju sledeći mehanizmi:

a) Direktno oštećenje hepatocita virusom

b) Indirektno oštećenje hepatocita mehanizmima humoralnog i celularnog imuniteta

Inkubacija kod virusnog hepatitisa iznosi 4-20 nedelja-obično 11 nedelja

Klinički tok i oblik akutnog hepatitisa B zavise od intenziteta imunskog odgovora domaćina

Češće obolevaju mlađe osobe

Oboljenja se javljaju tokom godine bez sezonskog karaktera

Najčešći načini infekcije su parenteralni i seksualni

Virus se može zadržati u krvi mesecima i godinama

Često je prisutan i u salivi

Za razliku od hepatitisa A, hepatitis B počinje potajno i podmuklo

Transaminaze su povećane 2-6 nedelja a može trajati i više meseci; antitela IgM klase su samo

malo povišena

Imunitet verovatno traje doživotno

Davanje gama globulina u prevenciji hepatitisa B sprečava pojavu žutice ali obično do

oboljenja ipak dolazi

Hepatitis B nastao između 15-29 obično je povezan sa uzimanje droge ili promiskuitetnim

ponašanjem

Svetska zdravstvena organizacija procenjuje da se svake godine hepatitisom B inficira oko 50

miliona ljudi

Putem krvi dospeva u jetru gde se umnožava u jedru i citoplazmi hepatocita

Virus hepatitis B nije direktno citocidan, a oštećenje hepatocita nastaje kao posledica

imunskog odgovora domaćina

Imunopatološka zbivanja kod bolesnika sa HBV infekcijom mogu se podeliti u 4 stadijuma:

a) I stadijum-naziva se replikativni ili period imunske tolerancije; to je period aktivne virusne replikacije

koji traje oko 4 nedelje kod odrasli zdravih osoba. U ovoj fazi nema simptoma bolesti a transaminaze su

nešto iznad ili u granicama normale

b) II stadijum-karakteriše razvijen CD4+ i CD8+ T ćelijski odgovor-javljaju se simptomi, traje 3-4 nedelje

c) III stadijum-prestanak virusne relikacije zbog efikasnog imunskog odgovora; transaminaze se vraćaju u

granicama normalnih vrednosti a klinički simptomi nestaju

d) IV stadijum- imunski stadijum koji se odlikuje potpunom regeneracijom jetre, ozdravljenjem i

imunitetom prema HBV infekciji

Posle akutne HBV infekcije kod 10-15% bolesnika virus uspostavlja perzistentnu infekciju

Tok HBV infekcije može varirati od:

a) Asimptomatkse-inaparentne

b) Anikterične

c) Do akutne forme praćene žuticom-javlja se kod 20-35% inficiranih odraslih osoba i završava se potpunim

ozdravljenjem u oko 90%. Akutni hepatitis može preći u hroničan.

U 10-20% inficiranih javljaju se ekstrahepatične manifestacije HBV infekcije uzrokovane imunim

kompleksima: sindrom sličan serumskoj bolesti, polyarteritis nodosa, glomerulonefritis, IgA nefropatija,

mešovita krioglobulinemija, papularni akrodermatitis i ospa.

Nije poznato da li je HBV karcinogen ili kokarcinogen faktor.

Čovek je jedini rezervoar HBV bilo oboleli ili ’’zdravi nosilac’’-antigenoša sa inaparentnom infekcijom

Ubikvitaran je virus

Procenjuje se da u svetu ima 350-400 miliona nosilaca HbsAg od čega je 95% u endemskim područjima jugoistočne Azije i nerazvijenim zemljama Afrike.

Većina ’zdravih’ nosilaca ima normalan histološki nalaz u jetri ili blagi reaktivni hepatitis.

Infekcija se prenosi:

a) vertikalno –sa majke na plod

b) horizontalno

Horizontalno:

a) perkutano ili parenteralno (zagađeni špricevi i igle, transfuzija, hemodijaliza, hiruške intervencije, tetoviranje,

b) seksualnim kontaktom

c) direktnim ili indirektnim kontaktom (zajednički predmeti za ličnu higijenu-makaze, brijač, četkica za zube)

d) drugim nepoznatim načinima kod dece u endemskim krajevima

Vertikalno prenošenje je dokazano samo kod majki sa HbeAg i visokim nivoom viremije. Vertikalna transmisija može biti transplacentarna, intrapartalna i postpartalna. Virus se najčešće prenosi intrapartalno kada dete dolazi u kontakt sa majčinom krvlju i vaginalnim sekretom ili u ranom postnatalnom periodu bliskim kontaktom.

Rizik od transplacentarnog prenošenja HBV može se smanjiti davanjem virusa specifičnog hiperimunog gamaglobulina ili lamivudina u trećem trimestru trudnoće.

Na znatno smanjenje prenošenja HBV virusa dopirnelo je obavezno testiranje davalaca krvi i organa.

Rizične grupe su:

Profesionalno izloženi zdravstveni radnici, intravenski narkomani, promiskuitetne osobe.

Prenošenje životinjski sojeva HBV na čoveka nije dokazano

Lečenje

Nije potrebno specifično antivirusno lečenje nekomplikovanih oblika akutnog hepatitis B. simptomatska terapija i dijetetski režim mogu se provoditi bez obavezne hospitalizacije; kortikosteroidi mogu pogoršati tok bolesti

U lečenju hroničnih oblika HBV se primenjuju različita antivirusna sredstva

Vidarabin, aciklovir, ribavirin, alfa, beta, gama i rekombinantni interferoni, interleukin 2, timus faktor u različitim kombinacijama dovode do serokonverzije

Kao najoptimalnija terapija hronične infekcije reporučuje se alfa interferon i lamivudin (najčešće u kombinaciji ) i adeflovir dipivoxil- neki sojevi brzo stiču rezistenciju na interferon -lamivudin i tad se daje adeflovir dipivoxil ,a povoljan efekat je pokazao i tenofovir disoproxil fumarat

Primena interferona je ograničena pa je kombinacija lamivudina i adefovira dala povoljne efekte

NAJBOLJI EFEKAT DAJE KOMBINACIJA DVA ILI VIŠE NUKLEOZIDNA ANALOGA, IMUNOMODULATORI ILI GENSKA TERAPIJA. Rade se i pokušaji sa imunoterapijom humanim monoklonskim antitelima prema HBV

PREVENCIJA

Obuhvata:

a) Opšte

b) Specifične mere

Opšte mere ukjučuju sve postupke kojima se sprečava unošenje virusa u organizam:

a) Lična higijena

b) Opšte higijenske mere

c) Obavezno testiranje davalaca krvi i organa

d) Posebne mere pri dijagnostičkim i terapijskim postupcima

e) Edukacija za izbegavanje rizičnog seksualnog ponašanja i sl

U cilju kratkotrajne privremene zaštite posle ekspozicije HBV primenjuje se hiperimuni gamaglobulin

Specifične mere prevencije podrazumevaju pasivnu imunizaciju anti HBV imunoglobulinom i aktivnu

imunizaciju vakcinom.

Pasivna imunizacija podrazumeva primenu zaštitni anti HBs antitela a aktivna primenu vakcine koja

indukuje sintezu neutrališućih anti HBs antitela. Danas su u upotrebi vakcine koje sadrže S antigen

proizveden pomoću rekombinantne DNK tehnologije u ćelijama kvasca.

U našoj zemlji vakcina protiv hepatitisa B je zakonom obavezna vakcina koja se daje po rođenju. Vakcinacija novorođenčadi se izvodi po sledećoj šemi:

Deca od HbsAg negativni majki

prvu dozu rekombinantne vakcine primaju na kraju 2-og meseca života,

Drugu sa 3,5 meseca i

treću sa navršene 2 godine

Deca HbsAg pozitivnih majki primaju

prvu dozu odmah po rođenju

drugu sa navršenim 1-im mesecom života

treću sa 2 meseca

i četvrtu sa 2 godine

HEPATITIS C VIRUS

Pripada porodici Flaviviridae

Prvi put opisan 1975. godine kao posttransuziona žutica

Osetljiv je na organske rastvarače, formalin, beta-propiolakton i UV zrake

Veoma je otporan na povišenu temperaturu- može zadržati infektivnost na temperaturi od 60 C do 10 h. Inaktivira se potpuno tek na 100 C za 5 min

Bolest nastaje unošenjem uzročnika transfuzijama krvi i njenih sastojaka posebno faktora VIII i IX

Inkubacija je oko 90 dana ( 2-20 nedelja)

Tok bolesti je blaži nego kod hepatitisa A i B- žutica se ređe javlja, ali je klinička slika teža nego kod virusnog hepatitisa E

Javlja se preko cele godine

Infekcija se unosi uglavnom parenteralno (tranfsuzije krvi i krvnih produkata, zagađene igle i špricevi, kontakt sa krvlju i dr) ali se ispituju i drugi putevi prenošenja prvenstveno seksualni

Mogućnost seksualne i vertikalne transmisije je znatno manja nego HBV zbog niske koncentracije virusa u telesnim tečnostima

U krvi se može zadržati mesecima i godinama

Bolest počinje podmuklo; transaminaze su povećane od 2-6 nedelja a mogu ostati povišene nekoliko meseci

Ekstrahepatične manifestacije se javljaju ređe javljaju nego kod HBV u vidu mešovite krioglobulinemije, membranskog proliferativnog glomerulonefritisa, kožne porfirije, anemije, agranulocitoze i ospe sa ili bez artralgije

U akutnoj infekciji virus se razmnožava u hepatocitima a u hroničnoj infekciji razmnožavanje virusa se odvija u limfoidnim ćelijama

Jedna od mogućih komplikacija HCV infekcije je primarni hepatocelularni karcinom

Nasuprot blagom kliničkom toku, 10-70% hepatitisa C prelazi u hronični aktivni ili hronični perzistentni hepatitis sa ili bez ciroze

HCV je prisutan skoro u svim delovima sveta

Čovek je jedini rezervoar i izvor infekcije

Virusne čestice dokazane su u svim telesnim tečnostima

Nedostatak pouzdane metode za detekciju virusonoštva , niska kocentracija virusa u telesnim tečnostima kao i

nepoznavanje virulencije virusa onemoguućavaju pouzdanu procenu značaja drugih puteva prenošenja

Seropozitivnost je najviša u i.v. narkomana 50-80% i pacijenata na hemodijalizi 20-30%, kod davalaca krvi

iznosi 0,2-2%

Stopa mortaliteta je 0,5-1 %, a hronični oblik bolesti se javlja u 10 do 70% obolelih

Hroničan oblik hepatitisa C veoma često prelazi u cirozu jetre koja ne mora odmah biti klinički manifestna

Lečenja hroničnog aktivnog hepatitisa C primenjuje se alfa-interferon sa ili bez ribavirina ali postoji i

genotipski zavisna rezistencija na interferon

Za prevenciju posttransuzionog hepatitisa pored opštih mera za prevenciju bolesti rizičnog ponašanja potrebno

je testirati krv dobrovoljnih davalaca na anti-HCV

Visoko rizične grupe su intravenski narkomani, hemofiličari i bolesnici na hemodijalizi i zdravstveno osoblje

Imunitet posle akutne HCV infekcije nije trajan

HEPATITIS G virus HGV

Otkriven krajem 60-tih godina

Otkriven je inokulacijom tamarina plazmom bolesnika od hroničnog hepatitisa u SAD

Molekularnim istrazivanjima utvrđeno je da postoje 3-5 genotipova HGV

Putevi prenošenja su isti kao kod hepatitisaa B i C-parenteralnim putem, ali postoje dokazi o seksualnoj i vertikalnoj transmisiji virusa

Dužina inkubacije kod akutnog hepatitisa G kod većine iznosi 8 nedelja

Replikuje se u citolazmi hepatocita i perifernim limfocitima

Viremija se održava 12 meseci i duže

Povišene vrednosti transaminaza i klinički simptomi hepatitisa sa ili bez ikterusa javljaju se u svega oko 20% bolesnika

HGV uspostavlja perzistentnu infekciju koja može biti praćena hroničnim hepatitisom

Posle akutne infekcije dolazi do eliminacije virusa kod većeg broja bolesnika i neposredno pre ili posle eliminacije virusa pojavljuju se anti E2 antitela

HGV verovatno nema onkogeni potencijal

Najčešće je relativno blagog toka

Česte su koinfekcije sa HCV

Mogući su ishodi:

a) izlečenje sa eliminacijom virusa i normalizacija transaminaza

b) Duga rekonvalescencija sa povremenim porastom transaminaza

c) Razvoj hroničnog hepatitisa (ređe nego kod HCV)

Lečenje i prevencija za sada nisu razvijeni ali prevenirati se može samo nespecifičnim merama kojima se sprečava unošenje virusa

VIRUS HEPATITISA E ( HEV)

Uzrokuje hepatitis E

Član je porodice Caliciviridae

Javlja se epidemijski u zemljama sa nižim socioekonomskim uslovima života ( južna i centralna Azija,

Afrika, Meksiko i Srednja Amerika)

Prvi put opisan 1995/1996. godine u New Delhiju u Indiji posle kontaminacije vodovoda kanalizacionom

vodom gde je obolelo 7% populacije sa 29000 slučajeva ikterične forme hepatitisa

Domaćini ovog virusa su ljudi i neke vrste majmuna- marmozeti, afrički zeleni majmuni i dr

Epidemiološki i klinički bolest je slična hepatitisu A, međutim nema ništa zajedničko za hepatitisom A i ali i

serološki se razlikuju

Razgrađuje se za 3-5 dana pri čuvanju na +4C

Otporan je na lipidne rastvarače i deterdžente

Molekularnim biološki ispitivanjem utvrđeno je da postoje 4 genotipa od kojih su dva utvrđena kod čoveka i

svinja

Odgovoran je za visoki procenat smrtnosti kod trudnica 10-33%

Za razliku od drugih hepatotropnih virusa HEV često uzrokuje intrauterinu infekciju i oboljenje ili smrt ploda

Inkubacija iznosi 20- 40 dana

Prema nekim podacima bolest se javlja pretežno u jesen i zimu , sa najvećim brojem obolelih u decembru

Prenosi se fekalno oralnim putem i često izaziva hidrične epidemije; virus se može uneti kontaminiranom

hranom ili direktnim kontaktom sa inficiranom osobom ; kao i hepatitis A može se preneti morskim

plodovima a opisano je i zaražavanje prenošenjem putem mesa jelena

HEV se izlučuje preko žuči i fecesa u periodu od 7 dana pre i desetak dana posle porasta transaminaza

U endemskim zonama hepatitisa A veoma je čest kod dece i mlađih odraslih osoba i obično daje težu

kliničku sliku nego hepatitis A virus

Spada u neklasifikovane viruse, zajedno sa HDV

Najvažniji izvor infekcije je inficiran čovek koji izlučuje virus stolicom

Virus je veoma osetljiv na promene temperature-zamrzavanje i odmrzavanje

HEV je endemičan u svinja i glodara

hronični hepatitis nije dokazan

HEV ne uspostavlja perzistentnu infekciju

NAJVAŽNIJA MERA PREVENCIJE JE KONTROLA VODE ZA PIĆE I OBEZBEĐIVANJE HIGIJENSKIH USLOVA

ŽIVOTA,A U ZEMLJAMA ENDEMIČNIM HEV POŽELJNA JE PROFILAKSA TRUDNICA HIPERIMUNIM

GAMAGLOBULINOM

Aktivna zaštita vakcinom još je u razvoju

HEPATITIS D VIRUS ( HDV)

Jedini je predstavnik roda Deltavirus koji nije klasifikovan

HDV je defektni virus jer se replikuje samo u prisusutvu HBV koji mu obezbeđuje HBs poliptede za formiranje omotača- tj zavistan je od virusa hepatitisa B-zato se i naziva „prirodnim satelitom „ HBV

Rasprostranjen je po celom svetu; u širenju infekcije značajan je stepen ekonomske razvijenosti i standardi življenja; najviše ga ima u Južnoj Americi, Amazoniji, na Mediteranu, Balkanu i Srednjem istoku; epidemije su česte u zapadnoj Africi, azijskom delu nekadašnjeg Sovjetskog saveza i na Pacifiku

Način prenošena parenteralnim putem( preko krvi i krvnih derivata), direktnim kontaktom sa inficiranom osobom posebno u epidemijskim područjima i seksualnim putem

HDV izaziva hepatitis (delta hepatitis) akutnog ili mnogo češće hroničnog toka

Replikuje se samo u hepatocitima

Inkubacioni period iznosi 20-140 dana

Infekcija može nastati istovremeno sa infekcijom hepatitis B virusom-koinfekcija ili kao superinfekcija kod osoba sa HRONIČNOM HBV INFEKCIJOM

Na hepatitis D treba posumnjati u slučajevima protrahovanog hepatitisa, nakon poznate infekcije virusom hepatitisa B

Hepatitis D često prelazi u hronične bolesti i evoluira u cirozu jetre ili u maligni tumor jetre

Klinički tok hepatitisa D obično je teži nego kod ostalih virusnih hepatitisa

Infekcija se prenosi putem krvlju i krvnim produktima, telesnim tečnostima i sekretima kao i bliskim telesnim kontaktom

Rizične grupe su narkomani, bolesnici od hemofilije, lica koja rade sa krvlju ili krvnim produktima i sa bolesnicima od hepatitisa

Ne postoji specifično antivirusno sredstvo; interferon je pokazao samo neznatne povoljne efekte

Mere prevencije HBV su efikasne i u sprečavanju HDV jer isključuje HbsAg kao komponentu neophodnu za replikaciju HDV

Imunoprofilaksa protiv HBV otklanja mogućnost HDV infekcije

Najbolja mera prevencije HBV-HDV koinfekcije je vakcinacija protiv HBV infekcije

Prevencija HDV superinfekcije obuhvata sve postupke kojima se može sprečiti unošenje virusa u organizam

TTV –TRANSFUSION TRANSMITED VIRUS

Identifikovan je 1997. godine u Japanu kod bolesnika sa posttransfuzionim non B-non C hepatitisom

Izolovan je iz krvi i drugih tkivnih tečnosti čoveka

Način prenošenja verovatno parenteralnim putem

Visoka prevalenca TTV bez kliničkih manifestacija dokazana je kod većine obolelih od hroničnog hepatitisa C i kod bolesnika na hemodijalizi

Visoka učestalost TTV viremije nađena je kod hroničnih obolelih od hepatitisa B i C i AIDS ali nije dokazano da utiče na klinički tok i progresiju ovih infekcija pa se smatra da se radi o koinfekciji

Postoje istraživanja koja ukazuju da TTV ima iste puteve prenošenja kao i HBV

TT virusna infekcija se za sada može otkriti samo PCR metodom

HEPATITIS PRENESEN SA MAJKE NA PLOD ILI SA MAJKE NA NOVOROĐENČE

U etiologiji neonatalnog hepatitisa naročito je važan hepatitis C virus

Pošto se virus hepatitis A unosi preko usta ,a eliminiše žučnim vodovima i stolicom, viremija koju on izaziva je relativno kratka, u trudnoći i za vreme porođaja praktično nema prenošenja hepatitisa A sa majke na plod ili novorođenče- ovog virusa nema ni u sekretima

Virusi HBV i HCV se duže nalaze u krvi, a ima ih u krvi i u sekretima kao i u majčinom mleku pa je njihovo prenošenje sa majke na plod ili na novorođenče mnogo češće

Prenošenje sa majke je moguće:

a) Transplacentarnim putem

b) Perinatalnom infekcijom

Virusi hepatitisa se ubrajaju u teratogene uzročnike

U ranoj trudnoći kod žena sa hepatitsom malformacije ploda su 2,5-3% slučajeva; embriopatije nisu češče nego u ostaloj populaciji

Ali u kasnijem periodu trudnoće naročito hepatitis nastao u trećem trimestru dovodi do prevremenih porođaja- 30% kod takvih trudnica, češća je mrtvorođenost i obično se radi o infekciji virusom hepatitisa D

Za razliku od hepatitisa D, virusi hepatitisa A i B nastalog u prve dve trećine trudnoće najčešće bivaju elimisani do kraja graviditeta i ne utiču na njegovu evoluciju

Porođaj pruža mogućnost transmisije virusa na novorođenče

postnatalni period isto ima svoje rizike jer se virus može naći u pljuvački, mleku i urinu

Kod žena sa HBs antigenemijom 50% novorođenčadi može biti inficirano a 10% te dece će postati hronične virusonoše

Deca inficirana HBV virusom vertikalnom transmisijom od majke retko obolevaju sa znacima manifestne bolesti

Karakteristika neonatalnog hepatitisa je da lakše prelazi u hroničan oblik bolesti za razliku od akutnog hepatitisa kod starije dece- bolest često evoluira u cirozu jetre i hroničnu insuficijenciju jetre pa može imati letalan ishod

Laboratorijske dijagnoze

Hepatitis A- laboratorijska dijagnoza se postavlja dokazivanjem virusnih čestica direktno u stolici pomoću elektronske i imunoelektronske miskroskopije-retko se primenjuje jer se pri pojavi žutice nalaze niske koncentracije virusa u stolici; virusni antigen se može dokazati ELISA testom i imunoradijacionim testovima RIA ; serološka dijagnostika je metod izbora u dijagnostici hepatitisa A

HEPATITIS B

Dijagnostika se postavlja serološkim testovima

Naosetljivije i najspecifičnije reakcije za određivanje markera HBV virusa (HBs-Ag, Hbe-Ag kao i antitela protiv HBs, HBc i HBe antigena )su :

a) Pasivna hemaglutinacija

b) RIA

c) ELISA

Danas se u dijagnostici virusnih hepatitisa koriste metode hibridizacije koje su osetljive na prisustvo malih količina određenih markera u materijalu

IMUNITET

Nakon virusnog hepatitisa stvara se solidan imunitet koji daje trajnu zaštitu od infekcije ali ne postoji unakrsna zaštita tako da pojedinac može da oboli i preboli više od jednog virusnog hepatitisa

Kod hepatitisa B- nosioci imunološke zaštite su antitela protiv HBs-antigena; ukoliko se ova antitela ne jave u toku bolesti hepatitis B prelazi u hronični stadijum

Titar antitela protiv HBs-antigena poraste 3 nedelje ili više nedelja kasnije i trajno se održava približno u 50% svih inficiranih hepatitis B virusom

Jedino antitela protiv HBs-antigena su virus neutrališuća pa su oni i najbolji pokazatelji incidencije infekcija među stanovništvom u prošlosti

Celularni imunitet ima veću ulogu pri kraju infekcije virusom Hepatitisa A

Defekt aktivnosti T limfocita pogoduje razvoju hroničnog hepatitisa

PROFILAKSA , PREVENCIJA I TERAPIJA

Profilaksa i prevencija hepatitisa A je obuhvata:

a) povećanje standarda opšte i lične higijene: redovno pranje ruku, održavanje higijene, pravilna dispozicija otpadnih materija, dovoljna količina ispravne vode

b) kontrolu osoblja zaposlenog u obradi životnih namirnica, kontrolu vodovodnih i kanalizacionih uređaja i sprečavanje kontaminacije vode za piće

c) u prevenciji se može dati humani imunoglobulin 0,02 do 0,12 ml/kg tt intramuskularno pre ili neposredno posle ekspozicije infekciji

Imunoglobulin ne može uvek da zaštiti od kliničkog oboljenja izvazvanog HAV virusom ali ublažava nastalu bolest

U prisustvu velikih količina organskih materija samim postupkom hlorisanja vode za piće ne može se

uništiti veoma otporan virus hepatitisa( zato se uvode posebne metode sedimentacije, filtracije,

precipitacije vode za piće aluminijum-hidroksidom i primena polielektrolita na membranskim filtrima)

Prevencija infekcije hepatitis B virusom obuhvata:

a) edukacija medicinskog osoblja i isticanje značajne pravilne sterilizacije instrumenata koji mogu doći u dodir

sa ljudskom krvlju i izmetom

b) upotreba igala i drugih instrumenata za jednokratnu upotrebu (međutim za dezinfekciju pribora koji se ne

koristi jednokratno a ne može se izlagati toploti (autoklaviranje) koriste se hlorni preparati i 2% glutar aldehid

za instrumente koji korodiraju

c) testiranje na HBs-Ag davalaca krvi i drugih lica koji se podvrgavaju određenim medicinskim zahvatima

Površine zaprljane krvlju moraju se redovno dezinfikovati pogodnim dezinfekcionim sredstvima

Za vreme rada sa krvlju ne sme se jesti ili pušiti, ruke treba redovno i dobro prati, radnu odeću menjati a u

toku rada koristiti rukavice, špriceve i igle za jednokratnu upotrebu i automatske pipete za razređivanje- ne

pipetirati ustima!

U slučaju nekog incidenta sa HBs-Ag pozitivnom krvlju daje se humani imuni gama globulisnkii preparat-ali je

manje efikasan nego kod hepatitisa A. Međutim bolje rezultate je dao imuni gama globulin specifičan za

podtip hepatitis B virusa i on se u slučaju nekog zadesa i kontaminacije HBs-Ag pozitivnom krvlju može dati

novorođenčetu HBs-Ag pozitivne majke, hirurzima, stomatolozima, laborantima i osoblju odeljenja za

transfuziju i dijalizu

Bolje je da bolesnici od hepatitisa budu hospitalizovani da bi se nad njima mogli primenjivati brzi, rani,

savremeni i efikasni dijagnostički i terapijski postupci u cilju što bržeg ozdravljenja i suzbijanja ove

epidemijske bolesti čoveka

EPIDEMIOLOGIJA

Čovek se smatra jedinim rezervoarom zaraze u svim virusnim hepatitisima

Ali zabeležena je pojava virusnog hepatitisa A kod osoba koje su bile u bliskom dodiru sa majmunima

Zaraznost bolesnika sa hepatitisom A nastaje u drugoj polovini inkubacionog perioda a infektivnost naglo

opada desetak dana nakon izbijanja žutice

Zaraznost hepatitisa B je nešto duža

Kontagioznost virusnog hepatitisa A za medicinsko osoblje je veoma mala, dok hepatitis B spada u

najčešće profesionalno oboljenje zdravstvenih radnika

Prema virusu hepatitisa A postoji opšta osetljivost koja opada posle treće decenije života, dok je HBV

virus češći kod odraslih osoba

Virusni hepatitis B ima teži tok od hepatitisa A i češće dovodi do hroničnog oblika bolesti ostavljajući

posledice

Unakrsni imunitet između ovih virusa ne postoji, a i zabeležene su istovremeno infekcije sa oba virusa

koje su se neometano odvijale u istom bolesniku

Hepatitis A je češći u nerazvijenim zemljama a hepatitis B u razvijenim zemljama

LITERATURA

Vera Jerant-Patić: Medicinska virusologija, Ortomedics, Novi Sad, 2007.

Vladislav M. Varagić, Milenko P. Milošević; Farmakologija; XIX, prerađeno i dopunjeno izdanje; Elit

medica, Beograd 2004.

Emilija Dimić i Jovana Jovanović; Akutne infektivne bolesti, 3. Prerađeno izdanje- Medicinski fakultet,

Novi Sad 2006.

Tanja Jovanović, Ljubiša Marković; Virusologija, Medicinski fakultet Beograd, 2008.

Milena Božić, Ljubiša Dokić, Svetlana Nikolić, Milorad Pavlović, Milan Šašić; Infektivne

bolesti,Medicinski fakultet Beograd, CIBID,2007

Vesna Turkulov i Snežana Brkić; Infektivne bolesti, Medicinski fakultet Novi Sad, 2015.

Josip Begovac, Dragomir Božinović, Miroslav Lisić, Bruno Baršić, Slavko Schonwald; Infektologija,

Zagreb, 2006.