www.bellvitgehospital.cat actualització en infecció osteoarticular una passejada pels darrers 30...

www.bellvitgehospital.cat

Actualització en infecció osteoarticular Una passejada pels darrers 30 anys

Joan M. NollaServei de ReumatologiaHospital Universitari de Bellvitge – IDIBELL’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.Departament de Ciències Clíniques. Universitat de Barcelona

ARTRITIS I ESPONDILODISCITIS SÈPTIQUES


Goldenberg DL, Reed JI. Bacterial arthritis.N Engl J Med 1985 (Mar 21); 312: 764-71


Te´n recordes ?

Miro M, Brancós MA, Abelló R et al. Costochondral involvement in systemic candidiasis in heroin addicts. Arthritis Rheum 1988; 31: 793 -7.

Podzamczer D, Nolla JM, Juanola X et al. Candidal osteomyelitis and septic arthritis in heroin abusers. J Rheumatol 1989; 16: 256 – 7.


T1 T2 STIR

UNITAT D’INFECCIÓ OSTEOARTICULAR(REU + INF + COT + MICRO + RAD)

VISIÓ DEL HUB


Curs de la conferència

Artritis sèptica• Microbiologia – Presentació clínica - Imatge• Estratègia diagnòstica• Tractament mèdic • Tractament quirúrgic

Espondilodiscitis• Microbiologia – Presentació clínica - Imatge• Estratègia diagnòstica • Tractament mèdic • Tractament quirúrgic


T1 T2 STIR

ARTRITIS SÈPTICA


Etiologia (experiència HUB)

Medicine (Baltimore) 2003; 82: 119 – 128.


1 (1%)

69 (66%)

53 (50%)9 (9%)

34 (33%)7 (7%)

-1 (1%)

73 (70%)

29 (28%)

90 (87%)

73 (70%)

61 ± 15 años

60 (58%)

2002-2011n: 104

7 (7%)

66 (67%)

50 (51%)2 (2%)

25 (26%)16 (16%)

1 (1%)4 (4%)

72 (74%)

28 (29%)

90 (92%)

63 (64%)

59 ± 15 años

64 (65%)

1992-2001n: 98

p

< 0,05Mortalidad

nsDesbridamiento quirúrgico

Sexo masculino ns

Edad ns

Factores predisponentes

ns

Afección monoarticular ns

Infección concomitante ns

Temperatura > 37ºC ns

Germen causalS. aureusSARMEstreptococosBGNN. gonorrhoeaeOtros

ns< 0,05

ns< 0,05

1 (1%)

69 (66%)

53 (50%)9 (9%)

34 (33%)7 (7%)

-1 (1%)

73 (70%)

29 (28%)

90 (87%)

73 (70%)

61 ± 15 años

60 (58%)

2002-2011n: 104

7 (7%)

66 (67%)

50 (51%)2 (2%)

25 (26%)16 (16%)

1 (1%)4 (4%)

72 (74%)

28 (29%)

90 (92%)

63 (64%)

59 ± 15 años

64 (65%)

1992-2001n: 98

p

< 0,05Mortalidad


Sexo masculino ns

Edad ns


ns





ns< 0,05

ns< 0,05

Etiologia no ADVP (experiència HUB)


Lancet 2010; 375: 846 – 55.

Factors de risc pel desenvolupament de AS


Artritis sèptiques en pacients amb AR

Ann Rheum Dis 1992: 51: 402 – 3.

Semin Arthritis Rheum 2000; 30: 121 -6.

1999-2011: 9 (S.aureus: 6)


Ann Rheum Dis 2011; 70: 1810- 4.


Lancet 2010; 375: 846 – 55.

Factors de risc pel desenvolupament de AS


1 (1%)

69 (66%)

53 (50%)9 (9%)

34 (33%)7 (7%)

-1 (1%)

73 (70%)

29 (28%)

90 (87%)

73 (70%)

61 ± 15 años

60 (58%)

2002-2011n: 104

7 (7%)

66 (67%)

50 (51%)2 (2%)

25 (26%)16 (16%)

1 (1%)4 (4%)

72 (74%)

28 (29%)

90 (92%)

63 (64%)

59 ± 15 años

64 (65%)

1992-2001n: 98

p

< 0,05Mortalidad


Sexo masculino ns

Edad ns


ns





ns< 0,05

ns< 0,05

1 (1%)

69 (66%)

53 (50%)9 (9%)

34 (33%)7 (7%)

-1 (1%)

73 (70%)

29 (28%)

90 (87%)

73 (70%)

61 ± 15 años

60 (58%)

2002-2011n: 104

7 (7%)

66 (67%)

50 (51%)2 (2%)

25 (26%)16 (16%)

1 (1%)4 (4%)

72 (74%)

28 (29%)

90 (92%)

63 (64%)

59 ± 15 años

64 (65%)

1992-2001n: 98

p

< 0,05Mortalidad


Sexo masculino ns

Edad ns


ns





ns< 0,05

ns< 0,05

Prevalencia de ADVP en AS (experiència HUB)

ADVP 2002-2011:

23/127 (18,1%)

ADVP 1992-2001:

18/116 ( 15,5%)


Característiques generals de les AS en ADVP

Major compromís de les articulacions axials que en el cas dels pacients no ADVP.Predomini de S.aureus com agent causalFreqüència molt alta de bacterièmiaBona evolució clínicaIndependència de la presència de HIV

Lopez Longo F, Menard HA. Carreño L et al. Primary septic arthritis in heroin users: early diagnosis by radiosisotopic imaging and geographic variations in the causative agents. J Rheumatol 1987; 14: 1991 -4.

Brancós MA, Peris P, Miró JM et al. Septic arthritis in heroin addiicts. Semin Arhtirits Rheum 1991; 21: 81 – 7.

Muñoz Fernandez S, Maciá MA, Pantoja L et al. Osteoarticular infections in intravenous drug abusers: influence of HIV infection and differences with non drug abusers. Ann Rheums Dis 1993; 52: 570 – 4.


Característiques generals de les AS en ADVP

Incidència elevada de endocarditis tricuspídeaFreqüència elevada de processos sèptics concomitantsPresentació molt aguda amb febre elevada i amb un caire “sèptic” molt accentuat.


1 (1%)

69 (66%)

53 (50%)9 (9%)

34 (33%)7 (7%)

-1 (1%)

73 (70%)

29 (28%)

90 (87%)

73 (70%)

61 ± 15 años

60 (58%)

2002-2011n: 104

7 (7%)

66 (67%)

50 (51%)2 (2%)

25 (26%)16 (16%)

1 (1%)4 (4%)

72 (74%)

28 (29%)

90 (92%)

63 (64%)

59 ± 15 años

64 (65%)

1992-2001n: 98

p

< 0,05Mortalidad


Sexo masculino ns

Edad ns


ns





ns< 0,05

ns< 0,05

1 (1%)

69 (66%)

53 (50%)9 (9%)

34 (33%)7 (7%)

-1 (1%)

73 (70%)

29 (28%)

90 (87%)

73 (70%)

61 ± 15 años

60 (58%)

2002-2011n: 104

7 (7%)

66 (67%)

50 (51%)2 (2%)

25 (26%)16 (16%)

1 (1%)4 (4%)

72 (74%)

28 (29%)

90 (92%)

63 (64%)

59 ± 15 años

64 (65%)

1992-2001n: 98

p

< 0,05Mortalidad


Sexo masculino ns

Edad ns


ns





ns< 0,05

ns< 0,05


www.bellvitgehospital.cat Reumatol Clin 2009;5: 18-22.


1 (1%)

69 (66%)

53 (50%)9 (9%)

34 (33%)7 (7%)

-1 (1%)

73 (70%)

29 (28%)

90 (87%)

73 (70%)

61 ± 15 años

60 (58%)

2002-2011n: 104

7 (7%)

66 (67%)

50 (51%)2 (2%)

25 (26%)16 (16%)

1 (1%)4 (4%)

72 (74%)

28 (29%)

90 (92%)

63 (64%)

59 ± 15 años

64 (65%)

1992-2001n: 98

p

< 0,05Mortalidad


Sexo masculino ns

Edad ns


ns





ns< 0,05

ns< 0,05

1 (1%)

69 (66%)

53 (50%)9 (9%)

34 (33%)7 (7%)

-1 (1%)

73 (70%)

29 (28%)

90 (87%)

73 (70%)

61 ± 15 años

60 (58%)

2002-2011n: 104

7 (7%)

66 (67%)

50 (51%)2 (2%)

25 (26%)16 (16%)

1 (1%)4 (4%)

72 (74%)

28 (29%)

90 (92%)

63 (64%)

59 ± 15 años

64 (65%)

1992-2001n: 98

p

< 0,05Mortalidad


Sexo masculino ns

Edad ns


ns





ns< 0,05

ns< 0,05



J Antimicriob Chemother 2011;66: 1168-73.


1 (1%)

69 (66%)

53 (50%)9 (9%)

34 (33%)7 (7%)

-1 (1%)

73 (70%)

29 (28%)

90 (87%)

73 (70%)

61 ± 15 años

60 (58%)

2002-2011n: 104

7 (7%)

66 (67%)

50 (51%)2 (2%)

25 (26%)16 (16%)

1 (1%)4 (4%)

72 (74%)

28 (29%)

90 (92%)

63 (64%)

59 ± 15 años

64 (65%)

1992-2001n: 98

p

< 0,05Mortalidad


Sexo masculino ns

Edad ns


ns





ns< 0,05

ns< 0,05

1 (1%)

69 (66%)

53 (50%)9 (9%)

34 (33%)7 (7%)

-1 (1%)

73 (70%)

29 (28%)

90 (87%)

73 (70%)

61 ± 15 años

60 (58%)

2002-2011n: 104

7 (7%)

66 (67%)

50 (51%)2 (2%)

25 (26%)16 (16%)

1 (1%)4 (4%)

72 (74%)

28 (29%)

90 (92%)

63 (64%)

59 ± 15 años

64 (65%)

1992-2001n: 98

p

< 0,05Mortalidad


Sexo masculino ns

Edad ns


ns





ns< 0,05

ns< 0,05



Relació artritis gonocòcica / no gonocòcica

1982 - 84. HC. Brancós et al.

Med Clin 1986; 87: 45-48

1981 - 90. HUB (Reu). Rozadilla et al.

Med Clin 1992; 98: 527-530

1992-2001. HUB. Nolla et al. Medicine (Baltimore) 2003; 82:

1119-1128

12 %

31 %

1 %


Només 3 de 39 casos presentaven cultius articulars positius

Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31: 2661- 3.


Periode 1984 - 2006


Tècniques d'imatge en les artritis sèptiques



Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1039 -41.


Variables a considerar en el tractament quirúrgic de les artritis sèptiques

Pacient - Infecció• Afecció axial vs afecció perifèrica• Infecció local vs infecció sistèmica• Durada del procés • Agressivitat del microorganisme• Presència prèvia de artropatia


Tractament quirúrgic de les artritis sèptiques

La cirurgia no sol ser necessària per curar la gran majoria de casos de artritis sèptica de localització axial

Cal practicar drenatge quirúrgic en la majoria de casos de artritis sèptica de localització perifèrica

Les artrocentesis repetides com a forma de drenatge es tindria que reservar per casos molt seleccionats, de curta durada, causats per microorganismes poc agressius, amb compromís de articulacions fàcilment abordables, en els que el líquid sigui fluid, y en els que no es constati una afecció sistèmica rellevant


1 (1%)

69 (66%)

53 (50%)9 (9%)

34 (33%)7 (7%)

-1 (1%)

73 (70%)

29 (28%)

90 (87%)

73 (70%)

61 ± 15 años

60 (58%)

2002-2011n: 104

7 (7%)

66 (67%)

50 (51%)2 (2%)

25 (26%)16 (16%)

1 (1%)4 (4%)

72 (74%)

28 (29%)

90 (92%)

63 (64%)

59 ± 15 años

64 (65%)

1992-2001n: 98

p

< 0,05Mortalidad


Sexo masculino ns

Edad ns


ns





ns< 0,05

ns< 0,05

1 (1%)

69 (66%)

53 (50%)9 (9%)

34 (33%)7 (7%)

-1 (1%)

73 (70%)

29 (28%)

90 (87%)

73 (70%)

61 ± 15 años

60 (58%)

2002-2011n: 104

7 (7%)

66 (67%)

50 (51%)2 (2%)

25 (26%)16 (16%)

1 (1%)4 (4%)

72 (74%)

28 (29%)

90 (92%)

63 (64%)

59 ± 15 años

64 (65%)

1992-2001n: 98

p

< 0,05Mortalidad


Sexo masculino ns

Edad ns


ns





ns< 0,05

ns< 0,05



Tractament antibiòtic empíric a les artritis sèptiques

Cocs gram (+)

• Estafilococs....................Cloxacilina• Estreptococs................. Peni o CF 3ª generació• Dubtosos....................... Amoxicilina–Clavulanic.

Nolla JM . Infección osteoarticular. Farreras-Rozman. Medicina interna. Barcelona, Elsevier, 2012.



Cocs gram (-)

• Cefalosporines de 3ª generació

Bacils gram (-)

• Cefalosporines de 3ª generació* * si sospita de P.aeruginosa, ceftazidima, aztreonam,

piperacilina-tazobactam o carbapenems.




Tinció de gram negativa o imposibilitat d’obtenir LS.• Nens, adolescents o adults sans. Amoxi-Clavulànic• ADVP Cloxacilina + aminoglicòsid

»




Tinció de gram negativa o imposibilitat d’obtenir líquid sinovial.

• Inmunodeprimits Amoxi-clavulànic + aminoglicósid Cefalosporines de 4ª generació Piperacilina-tazobactam Carbapenems.



1 (1%)

69 (66%)

53 (50%)9 (9%)

34 (33%)7 (7%)

-1 (1%)

73 (70%)

29 (28%)

90 (87%)

73 (70%)

61 ± 15 años

60 (58%)

2002-2011n: 104

7 (7%)

66 (67%)

50 (51%)2 (2%)

25 (26%)16 (16%)

1 (1%)4 (4%)

72 (74%)

28 (29%)

90 (92%)

63 (64%)

59 ± 15 años

64 (65%)

1992-2001n: 98

p

< 0,05Mortalidad


Sexo masculino ns

Edad ns


ns





ns< 0,05

ns< 0,05

1 (1%)

69 (66%)

53 (50%)9 (9%)

34 (33%)7 (7%)

-1 (1%)

73 (70%)

29 (28%)

90 (87%)

73 (70%)

61 ± 15 años

60 (58%)

2002-2011n: 104

7 (7%)

66 (67%)

50 (51%)2 (2%)

25 (26%)16 (16%)

1 (1%)4 (4%)

72 (74%)

28 (29%)

90 (92%)

63 (64%)

59 ± 15 años

64 (65%)

1992-2001n: 98

p

< 0,05Mortalidad


Sexo masculino ns

Edad ns


ns





ns< 0,05

ns< 0,05



T1 T2 STIR

ESPONDILODISCITIS

www.bellvitgehospital.cat Semin Arthritis Rheum 2011; 41: 247 – 255.


Diferències en la presentació de les espondilodiscitis

J Antimicrob Chemoter 2010; 65: Supl 3:. 11-24


Semin Arthritis Rheum 2002; 31: 271-78. 1980 - 1999

Semin Arthritis Rheum 2011; 41: 247-55. 2005 - 2009

Etiologia (experiència HUB)


RM, eina fonamental per establir el diagnòstic sindròmic

Hi ha un paper per la TAC i pels isotops? ?


Eur J Radiol 2011; 81: 940-6.


Tècniques isotòpiques

Les tècniques isotòpiques poden ser útils per tal de refermar la sospita diagnòstica


Semin Arthritis Rheum 2002; 31: 271-78.

El 74% dels pacients (39/53) presentaven extensió extravertebral

Només el 38%dels pacients (15/39) amb extensió extravertebral presentavenmanifestacions neurològiques


Semin Arthritis Rheum 2006; 35: 272 – 83.


Comparació entre les AIP i les EP

Semin Arthritis Rheum 2006; 35: 272 – 83.


Procesament de les mostres (protocol HUB)

Enviament a ANATOMIA PATOLOGICA

Enviament a MICROBIOLOGIA• Gram i cultiu bacterià convencional• ZN y cultiu de micobacteries• PCR bacterià• PCR de micobacteries *• Cultiu de fongs *

* En cas de sospita clínica.


Sospita de infecció sense documentació microbiològica (experiència del HUB)

Semin Arthritis Rheum 2011; 41: 247-55.

www.bellvitgehospital.catSemin Arthritis Rheum 2011; 41: 247-55.

Sospita de infecció sense documentació microbiològica (experiència del HUB)

www.bellvitgehospital.cat Semin Arthritis Rheum 2008; 38: 28 – 40.


Tractament quirúrgic de les espondilodiscitis

La cirurgia no sol ser necessària per curar la gran majoria de casos d’espondilodiscitis.

La constatació d’abscessos en la RM no comporta habitualment una actuació quirúrgica.

Tant en els abscessos paravertebrals com en els epidurals, la cirurgia s’indicarà:• si apareixen dades clíniques de compressió neurològica • si persisteixen els símptomes clínics malgrat la teràpia, antibiòtica, circumstància que es pot

donar en els grans abscessos.


N Engl J Med 2010; 362: 1022 – 29.

Tractament antibiòtic de les espondilodiscitis

www.bellvitgehospital.cat N Engl J Med 2010; 362: 1022 – 29.




Protocol HUB.


Tractament antibiòtic empíric de les espondilodiscitis

Si PPD (-)• Levofloxacina + rifampicina• Cloxacilina + ceftriaxona (pauta ev)

Si PPD (+), considerar 3 opcions. Conegut prèviament i actual sospita d'origen bacterià No conegut prèviament i actual sospita d’origen bacterià Actual sospita d'origen tuberculós.

Protocol HUB.


Tractament antibiòtic empíric de les espondilodiscitis

Si PPD (+), conegut prèviament i actual sospita d’origen bacterià.

• Levofloxacina + rifampicina (cloxacilina + ceftriaxona)Si PPD (+), no conegut prèviament i actual sospita d´origen bacterià.

• Levofloxacina + rifampicina (cloxacilina + ceftriaxona). Valorar afegir hidrazides.

Si PPD (+), i actual sospita d'origen tuberculós.• Tractament específic

Protocol HUB.

www.bellvitgehospital.cat actualització en infecció osteoarticular una passejada pels darrers 30...

Documents