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INFECCIO 2010Diagnóstic i tractament de laInfecció de Prótesis Articular
C. Pigrau SerrallachInfectious Diseases DepartmentHospital Vall d´HebronBarcelona. Spain
Abril 2010
DIAGNOSTICO DE LA INFECCIÓN PROTESIS ARTICULAR
• Infección postquirúrgica precoz• Sospecha clínica: supuración herida, fiebre• VSG/PCR escasa utilidad• ECO/TAC: no diferencia de hematoma. Punción y cultivo.• Exploración quirúrgica
•Infección hematógena
• Clínica: Dolor agudo en prótesis previamente indolora• fiebre (70%), supuración 30%, bacteriemia (20%)• (S.aureus 30% Murdoch)• Hemocultivos
• Técnicas de imagen: gammagrafia leucos, • ECO/TAC – punción
Mujer de 73 años portadora de protesis rodilla desde hace 2 añosque inicia dolor de 3 meses evolución. La Rx muestra:
Diagnóstico diferencial:
Infección protesis articularAflojamiento aséptico
• Infección crónica tardia
- Febrícula, “seroma postoperatorio”, - Estancia hospitalaria prolongada
• Fístula: patogneumónico
• Infección crónica tardia
¿Que exploraciones realizaría?
AGUDA CRONICA
Hemocultivos: 13% (50 casos) no útil
VSG > 30 Falsos + (cirugía) S: 80% E: 60-70%PCR > 10 S: 86% E: 80%VSG+PCR: S: 90% E:90%
Pico a los 4-5 d postoperatorio y se normalizan a las 3 sem (> en rodilla).Si + a los 3 meses sugestivo (excepto artrop infl. etc)
ECO: Postquirúrgica:TC, RMN: no dif hematoma no útil
Hematógena: Si
• Tecnecio: inespecífica
• Leucocitos-In111: + Tc99 con sulfuro BMS
• S=77% E=81% S=80% E=94%
• No util en fase aguda (> 6 meses)
• Insensible inf. bajo grado (linfocitario)
• IgG marcada con In111
• HVH 32 pacientes
• Sensibilidad: 85%
• Especificidad: 91% (otros estudios: baja)
Tomografia emisión positrones (PET)
8F-fluordesoxiglucosa (cel. infl. metaboliza glucosa)SENSIBILIDAD: 90-95%• Un resultado negativo practicamente excluye infección• ESPECIFICIDAD:
• CADERA: 89%• RODILLA: 70%
•Aflojamiento aséptico• Captación inespecifíca cabeza y cuello femoral, punta• Captación hueso-protesis en tercio medio protesis
Mas sugestivo de infección
OM postfractura (Metanalisis):
Captación: normaliza en 2-3m
Sensibilidad: 96%Especificidad: 91%
PUNCIÓN LÍQUIDO ARTICULAR
• > 1700 cel/uL (>3000) + >65% PMN
• SENSIBILIDAD: 94-97%• ESPECIFICIDAD: 88-98%
• < 2000 leucos + < 50% PMN
98% valor predictivo negausencia de infección
Leone JM et al.J Bone Joint Surg Am 2005; 87:2335Parvizi J. et al. J Bone Joint surg Am 2006; 88: 138-147
Cultivo: Sensibilidad: 55-60% (crónicas larga evolución: > neg)Falsos + en afloj asépticos (cadera)
Especificidad: 15% 85% (si seleccionan alta sospecha)
Polimorfonucleares intraoperatorios
Inf aguda: no necesarios
5-10 PMN x campo (5 campos)Sensibilidad > 80-90%18% si solo una muestra
Especificidad > 90-95%
Inf crónica:
IP larga evolución puede ser neg. (respuesta es linfocitaria)Falsos positivos en AR y en la metalosis
Son útiles los cultivos de las fístulas (superficiales)¿Cuantas muestras se han de estudiar?
Crónica: no utiles; escasa correlaciónAguda: Cuñe et al. Clin Ortop Reserch 2009; 467:531-5
56 pacientes 80% concordancia
S. aureus
Sensibilidad: 93,7% Especif.: 100%VPN 97,5%VPP 100%
BGN Sensibilidad: 90% Especif.: 91,6%VPN 94,3%VPP 85,7%
Otros gram+
Sensibilidad: 50% Especif.: 75%VPN 66%VPP 60%
AGUDA:!!Máximo 2-3 muestras !!
• Sensibilidad: 70-90% (biópsia: 25-50%)• Prótesis: 5-6 muestras• Incubación prolongada• Medios de enrequecimiento• Dificultades de interpretación (SPCN)Athkins et al: J Clin Microbiol 1998, 36:2932-9
1/6 + 10 %
2/6 + 25 %
3/6 + 66 %
• Sonicación prótesis(> rendimiento)
Cultivos tisulares
Cultivo intraoperatorio + inesperado en prótesis rodillaBarrack et al. J Arthroplasty 2007; 22:94
41/692(5,9%)
29 (4,2%)1 sola muestra +
24 casosNo trat AB
Seguimiento46 (24-72m)
No recidivas
Trampuz et al New E J Med2007
Sensibilidad Especificidad
Cultivo convencional 60.8% 99.2%
Sonicación 78.5% 98.8%
Si incubación prolongada y más de 3 muestrasLos resultados eran similares.Falsos positivos !!!
Métodos moleculares
• Reacción en cadena polimerasa universal PCR- 16S• ( rDNSA, rRNA)
• Resultados positivos en “aflojamiento aséptico”• Infección verdadera?• Contaminación?• No disponemos de la sensibilidad
Improved Diagnosis of Periprosthetic Joint Infection by Multiplex PCR of Sonication Fluid from Removed ImplantsY.Achermann, and Andrej Trampuz. J Clin Microbiol 2010
37 casos Cultivo Sonicación PCR múltiple65% 62% 78%
PCR múltiple: No P.acnes, ni corinebacterias50% antibióticos previos
Algoritmo diagnóstico de la infección protésica crónica
SospechaClínica
RX:normalPCR/VSG:N
Conducta expectante
Fístula
RX:patol.PCR/VSG:+
RX: +PCR/VSG:-
Citologíaarticular
Cultivos biopsia articular+
Ggrafíaleucocitos
-
Reipi=358
37%25%20%5%6%5%2%--?%
Mayo Clinic 1969-1991 N=1033
S. Epidermidis 254 25%S. aureus 240 23%Gram negativos 114 14%Streptococcus sp 79 8%Enterococo 29 3%Anaerobios 62 6%Otros 25 2%Cultivo (-) ó ? 83 8%Polimicrobiana 147 14%
Tratamiento de la infección de prótesis articular
- Médico- Quirúrgico
SPCN – MR: resistenciasQuinolonas: 40-50%Clindamicina: 50%Cotrimoxazol: 40%
Etiología protesis articulares hematógenas
Microorganism No (%) of episodes
Staphylococcus aureus a
Streptococci spp. b
Gram-negative bacilli c
Coagulase-neg staphylococci (CoNS)
Anaerobic infections d
Polymicrobial infections f
Total
16 (34)
15 (31.9)
9 (19.2)
2 (4.3)
2 (4.3)
3 (6.3)
47 (100)
Rodriguez et al. Clin Microbiol Infect. 2009 Dec 29. [Epub ahead of print]
Tratamiento empírico inf. protesis articulares
Cefepima:2 g/8h+/- amikacina 1 g/d (Shock)Alérgico:Glicopéptido ó Daptomicina
+ aztreonam
Sospecha SARM:Daptomicina ó glicopéptido + aztreonam o cefepime
Inf. Crónica: esperar resultado cultivos
Inf. Aguda:
Actitud médicoquirúrgica en infección aguda
11/19 (57,9%) S.aureus2/14 (86%) estreptococo0/12 (100%) BGN
Rodriguez et al
50 pacientesInf aguda hematógena
59% curac
Characteristics Relative Risk(95% CI)
P
Conservative surgical approachSurgical approach after 7 days of symptoms Staphylococcus aureus infectionGram-negative bacilli infectionStreptococcus spp. infectionAntimicrobial treatment for more than 8 weeksAntimicrobial treatment for more than 12 weeks
10.3 (1.2–87.9)
1.5 (0.4-5.7)5.3 (1.4-19.9)0.6 (0.5-0.8)0.5 (0.1-2.1)
1.03 (0.2-4.08)
0.0180.74
0.0130.010.491.00.53
Table 3. Univariate and Multivariate Predictors of Treatment Failure in 50 Patients with Hematogenous Prosthetic Joint Infection*
Desbridamiento quirúrgico precoz
Cobo: 114 inf aguda precoz tto conservador 30% fracasos12,8% tto supres.
S.aureus similares fracasosSARM: 72,7% 8/11 fracasos Bradvury: 86% fracasos en SARM
Martinez-PastorAAC 2009
47 pacientes Enterobacteriacea 41Pseudomonas spp 20
74% curaciones
PCR <15Fluorquinolonas
- Penetración ósea- Actividad en biofilm
Curación con retención: 30% -70% (literatura)
Retención en inf aguda:Opción razonable si: - Prótesis no aflojada- Desbridamiento exhaustivo y recambio polietileno
- Estreptococo y BGN: Si- S. aureus (50% eficacia)
- Precocidad desbridamiento: < 3 semanas (< biofilm)- Valorar: riesgo quirúrgico, agresividad cirugia retirada- Si colocación reciente:posibilidad de recambiar la prótesis (1T)
- SARM:- Elevados fracasos
- Cirugía insuficiente- Antibiótico inadecuado (vancomicina)- Si retención utilizar otro AB: Dapto (si bacteriemia)
seguir con linezolid o cotrimoxazol
INFECCION PROTESICA AGUDA:Duración tratamiento ?
EEUU: 6 semanas evEuropa: 12 semanas (Ev oral)
Estafilococo: Rifa + .......Gramnegativos: Fluorquinolonas
REIPI: 8 semanas – 12 sem
TRAT. QUIRURGICO DE LA INFECCION PROTESIS ARTICULAR
% curación• No retirada (Desb)
• Cadera 30-70%• Rodilla 10-30%
• Recambio 1 tiempo 70-80%• Recambio 2 tiempos 90-95%
• Artroplastia resección 90-95%
• Desbridamiento precoz > curaciones• Retirar todo el cemento!!
Inf. Protesis Articular: Recambio en 2T
• > % curación (90-95%), injerto óseo, partes blandas• Adecuado “stock” óseo• Escasa comorbilidad• Duración AB: ¿? > 6 s (ev?) HVH: 3m
• REIMPLANTE ¿? (> 6 sem)• No signos infección activa
• PCR; VSG• Gammagrafía leucos• Intervalo libre
• Cemento-espaciadores ABGarvin 1995 (29 estudios): EFICACIA: 82% 91% (con AB)
Nuevos antimicrobianos y combinaciones
• El parámetro que mejor se correlaciona con la eficacia clínica es elAUC/CMB
Biofilm: MBC: GLP, B-lact, AgQuinol, LND, DaptRifampicina: 2.5 ug/ml
• Rifampicina: desarrollo rápido R
• Ventajas nuevos AB o combinaciones• Buena biodisponibilidad via oral• Buena penetración ósea: FQ, COT, CLIN, RIF, LINEZ (>50%)• Actividad Grampositivos resistentes: Linezolid-Dapto
Fluorquinolonas + Rifampicina
• FQ monoterapia: 35% resistencias
Role of Rifampin for treatment of orthopedicImplant-related staphylococcal infections
Zimmerli W. et al JAMA 1998; 279:1537-41
• 33 Inf estafilocócicas + implante estable• Fcloxcipro (15) Fclox+RCip+Rif (18)• Rodilla (N=7) 6m, Cadera (N=8) y otros (N=18) 3m
Abandonos Recidiva Cultivo Imp
Cip+ Rif 6 0/12 0% 8/10Cip 3 5/12 42% 2/6
4/5 recidivas = estafilococo R Quinolonas
Tb: levofloxacino 500-750 mg/24 + rifampicina 600-900mg/24
> Eficacia: infección aguda, retirada del implante
OM S.aureus: Cotrimoxazol +/- Rifampicina• Norden et al (AAC 1980): Rifa + TMP > Rifa o TMP
• C. Sanchez et al: Enf Inf Microbiol Clin 1997; 15.:10-1328 pac (23 S.aureus, 5 SPCN)Dosis: 7mg/kg COT + 600-1200 mg RIF
1Fracaso, no recidivas
•
•Raoult et al: AAC 1998; 42: 3086-9139 casos 20 mg/kg COT
RODILLA (9m) CADERA (6m) OTROS (6m)62% 50% 79%
Otras combinaciones
• Fusidico + rifa• Clindamicina +/- rifa (Monoterapia)
EFICACIA ANTIBIOTICA en el MODELO ANIMAL de OSTEOMIELITIS EXPERIMENTAL por S.aureus
0102030405060708090
100
% e
rrad
icac
ión
Clinda Rifa Oxacilina Vanco Teico Rifa-Vanco
Cl R O V T R-V
Norden CW: Rev Infect Dis 1988; 10: 103-110
Rose et al. JAC 2009
Vanco + Rifa > Vanco actividad en MRSA biofilm
Tratamiento OM por SARM
Intravenoso Oral (Amb)
Glicopéptidos + R Cotrimoxazol + RCotrimoxazol + R Teicoplanina + R ?Linezolid Linezolid + R?Daptomicina Cip + Rif ??resis
Fusídico + R ??
SARM: Bradvury 2009 (86% fracasos); Cobo: 74% (>ía Vanco)HVH > 95% SARM sensibles a cotrimoxazol
Linezolid (Scand J Inf Dis 2004) 89 pacEficacia 81% Ef adversos: 41% retiradas
Linezolid y osteomielitisNº Metal Días Curación
Aneziokoro (05) 20 35% 96 55%Rao (04) 11 ? 70 100%Harwood (06) 54 67% 39 90%Rayner (04) 55 (22) 29% 45 82%Razonable (04) 20 75% 32 55% (35 s)Bassetti (05) 20 100%P 44 80%
Murillo: Rifa > Linezol; Line-rifa = indiferente; evita resistencias a Rifa
Respuesta terapéutica: 95,6% (22/23) Recidivas :10 (45%)
Retirada antibiótico por efectos adversos: 10 (43,6%)Media retirada: 80,9 días (30-240 días)
Eficacia linezolid en inf osteoarticular
Soriano Eur J Clin Microb 2007 HVH (N=55)(SEIMC: 2010)
CuraciónRetirada Implante:Aguda: 100% -- 1/1Crónica: 92% 100% (16/16)Sin retirar implante:
Aguda: 72% 63% (5/8) Crónica: 43% 41% (13/22)
SIN IMPLANTES 75% (6/8)Rifampicina No > eficacia No administrada
Rifa + Lin = <21% Cmaxy 32% AUC
TOXICIDAD: 38% (21/55) RetiradaMujeres: 62% (13/21 casos) 38,5%Varones: 38% (8/21 casos) 27,6%
Siempre reversible
Daptomicina• Rápidamente bactericida (Bacteriemia)• Buena actividad en bacterias en fase estacionaria• Penetración ósea: aprox 5%• Tasas de curación OM: 50- 80% (77% SEIMC)
• > si cirugia:• > si > 6 mg/kg/día (87% - 50%)• > si > 30 días (Am J Med 2007)• Tratamiento ambulatorio: 41% casos
Dapto + Rifa:• Sinergia in vitro• Modelo experimental cuerpo extraño (AAC 2009):
• > curación (67%) vanco+R (8%) o linezolid + R (0%)• Otro estudio (O Murillo; AAC 2009)
• Daptomicina dosis elevadas (10 mg/Kg) = eficacia que rifampicina
• Experiencia clínica: Dapto + Rifa ? (si no se retira cuerpo extraño)
Ventajas
• Bacteriemia asociada a OM • No insf. Renal (>ía SARM riesgo IR)• Dosificación: tto domiciliario
QUINOLONAS en trat OM por BGN
Norden et al J Infect Dis 1985; 151:291Experimental: Cip 95% Tobra 6%
Am J Med 1987; 82 (Supl A)Curación
139 OM BGN Cipro 73%57 OM Pseudom Cipro 81%
Pseudom Oflo 67%
P. aeruginosa desarrollo R
Biterapia
Tratamiento OM por Gram negativos
Microorganismo Inicial Seguimiento
BGN entérico Quinolona QuinolonaCefalosp 2ª-3ª Cotrimox
B-lactámCeftriax
P. aeruginosa B-lactámico Quinolona+
Quinolonaó
Aminoglicósido
Duración tto. Infección protésica crónica
• Con retirada de la prótesis• 3 meses
• Sin retirada de la prótesis• Rodilla: 6-9 meses• Cadera: 3-6 meses
Terapia supresiva prolongada- Misma o mitad de dosis- No realizar con linezolid