infecciÓ respiratÒria maneig integral · 2016. 2. 6. · el nen amb infecciÓ respiratÒria greu...
TRANSCRIPT
-
EL NEN AMB INFECCIÓ RESPIRATÒRIA
GREUABORDATGE INTEGRAL
Noemí Serrano infermera UCIP-UCINEmma Ametller pediatre UCIP-UCIN
Hospital Universitari Dr.Josep Trueta de Girona.
-
INTRODUCCIÓ
• Les infeccions respiratòries són les més freqüents en l’esser humà.
• Els nens poden presentar entre 6 i 8 infeccions respiratòries a l’any.
• Originen nombroses consultes mèdiques tant en Atenció Primària com en els Serveis d’Urgències Hospitalàries.
-
INTRODUCCIÓ
• Els agents etiològics més freqüents són els virus.• Manifestacions clíniques molt variables: des de
infeccions lleus a formes molt greus.• En menors de 2 anys, aquestes infeccions,
suposen una de les causes més freqüents d’hospitalització.
• Els quadres que causen amb més freqüència l’hospitalització: bronquiolitis, pneumònia, laringitis i CVA en lactants petits.
-
CLASSIFICACIÓ ANATÒMICA
ALTES
BAIXES
Les que causen més hospitalitzacions.
Wheler DW, Wong HR, Shanley TP. Respiratory tract inpediatric critical illness an injury.
-
Infeccions vies respiratòries baixes
BRONQUIOLITIS: obstrucció de les petites vies aèries.
PNEUMÒNIA:Infecció del parènquima pulmonar: ocupació col.lapse alveolar
Disminució de la V/Q: efecte shunt (zones perfoses però mal ventilades)
HIPOXÈMIA, HIPERCAPNIA I ACIDOSI
-
• El diàmetre bronquiols augmenta linealment amb l’edat. (Lactants 2 mm, adults 8 mm)
• L’epiteli de la via aèria del lactant té major nº de glàndules mucoses (secrecions, taps de moc...)
• È Resitència i Í Compliance.• La paret toràcica té una gran
compliance i això facilita un excessiu col·lapse en l’espiració (atelectasies).
• En els lactants hi ha un nº menor d’unitats musculars resistents a la fatiga (risc d’esgotament).
DIFERÈNCIES ANATÒMIQUES
-
QUÈ FEM DAVANT UN NEN AMB UNA INFECCIÓ RESPIRATÒRIA GREU.....
-
DIFICULTAT RESPIRATÒRIAHipòxèmia: È FC , È FR, agitació, úsde la musculatura accessòria.
INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIAIncapacitat per cobrir les necessitatsmetabòliques tisulars: aport dO2 i/oeliminació de CO2 insuficients:È FC ,È FR, ús de la musculaturaaccessòria, respiració abdominal,períodes de somnolència i agitació.
SINDROME DE RESPOSTA INFLAMATÒRIA SISTÈMICA (SRIS)
SÈPSIA
SÈPSIA GREU
XOC SÈPTIC
APNEES (BRONQUIOLITIS)
OBJECTIUS MANEIG NEN AMB INFECCIÓ RESPIRATORIA GREU IDENTIFICACIÓ PRECOÇ DE LA
CLÍNICA
CLÍNICA VIES RESPIRATÒREIS BAIXES
INFECCIÓ
ATURADA CARDIORESPIRATÒRIA
-
PREVENCIÓ DE L’ATURADA CARDIORESPIRATÒRIA
AnamnesisExploració físicaExploracions complementàriesOrientació diagnòsticaDiagnòstics diferencials
MEDICINA CLÀSSICAOBJECTIUS MANEIG NEN AMB INFECCIÓ RESPIRATORIA GREU
SISTEMÀTICA D’ACTUACIÓ NEN GREU
Què li passa ?
Què he de fer ?
Per què li passa ?
• IDENTIFICACIÓ PRECOÇ DE LA CLÍNICA
• VALORACIÓ DE LA GRAVETAT• ASSEGURAR L’INTERCANVI
GASÓS• Inici ràpid del tractament de
suport.• Conèixer els tractament
específics.• DISMINUIR EL TREBALL
RESPIRATORI (evitar l’esgotament)
• EVITAR LA PROGRESSIÓ• PREVENIR COMPLICACIONS
-
SISTEMÀTICA D’ACTUACIÓ
Triangle d’Avaluació
Pediàtrica (TAP)
Ordenar el què fem de manera intuïtiva amb l’experiènciaEn pocs segonsPrincipal àrea de compromísEstimar el grau de gravetat i determinar amb quina urgència s’ha d’actuar.
ABCDE
Detecció de problemesIntervencionsEvitar la progressióMonitoratge
MESURESGENERALS
ANAMNESIEXPLORACIONS
COMPLEMENTÀRIESORIENTACIÓ
DIAGNÒSTICA / GRAVETAT/ DESTÍ
Què li passa ?
Què he de fer ?
Per què li passa ?
-
ASPECTE GENERAL RESPIRACIÓ
CIRCULACIÓ
SENSE MANSVisual i auditiu 30-60 segons
Triangle d’avaluació pediàtrica (TAP)
• To• Interactivitat• Consol• Mirada• Plor/Parla
• Freqüència Respiratòria• Esforç respiratori• Sorolls respiratoris• Posició adoptada
• Color de la pell• Aspecte de la pell
Què li passa ? Principal àrea de compromís
-
IMPRESIÓ GENERAL
Aspectegeneral Respiració Circulació ESTAT
N N N EstableA N N Disfunció SNC
N A N Dificultat respiratòria
A A N Fallo respiratoriN N A Xoc compensatA N A Xoc descompensat
A A AFallo cardio-pulmonar
ASPECTEGENERAL
TREBALL RESPIRATORI
CIRCULACIÓ CUTÀNIA7 “diagnòstics” d’estat fisiològic:
-
• A: via aèria
• B: respiració
• C: circulació
• D: estat neurològic
• E: exposició i contol Tª
Protecció cervicalPermeabilitat
PosicióAspiració de secrecionsCànula orofaríngeaIntubació TT específic
FRColor i SatHbTreball respiratoriAuscultació
OXIGENIntubacióTT específic
PolsosCirculació cutàniaFC i TAAuscultació
Accés venósControl sagnatsIntubacióTT específic
Pupil.lesGlasgowGlicèmia
IntubacióTT específic
Noves lesionsPrevenir la hipotèrmia
AMB LES MANS i MATERIAL
AMB CONSTANTSQuè he de fer ?
Avaluació
Intervenció
Reavaluar
AMB ORDRE
-
SISTEMÀTICA D’ACTUACIÓ
Triangle d’Avaluació
Pediàtrica (TAP)
ABCDE
Troballes ABCDE
ANAMNESIEXPLORACIONS
COMPLEMENTÀRIES
ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA /
GRAVETAT/ DESTÍ
Què li passa ?
Què he de fer ?
Per què li passa ?
-
CURES INFERMERIA
INFECCIÓ RESPIRATÒRIAGREU
-
CURES INFERMERIA
MESURES GENERALS
ß EVITAR ANSIETAT I DOLORß Evitar maniobres doloroses o assegurar analgèsiaß Presència dels paresß Sempre que es pugui posposar la inserció de vies
fins a haver assegurat la via aèria i la respiració
ß NORMOTÈRMIA
-
A: VIA AÈRIA
ß Pacients concients: RESPECTAR LA POSTURA ESPONTÀNIA i elevació del capçal del llit a 30 graus.
ß ALINIAMENT VIA AÈRIA ß Pacients inconscientsß Lactants petits
POSICIÓ
LACTANT
COL·LAPSE ESPONTANI POSICIÓ ENSUMAR
NEN
EXTENSIÓ EN FUNCIÓDE L’EDAT
CURES INFERMERIA
-
CURES INFERMERIAA: VIA AÈRIA
CÀNULA OROFARÍNGEA: (INCONCIENT) MIDA
Una cànula massa curta o massa llarga pot obstruir la via aèria
ANGLEMANDÍBULA INCISIUS
SUPERIORS
-
A: VIA AÈRIA
LACTANT: convexitatÈ NEN: concavitatÈ
CÀNULA OROFARÍNGEA: INSERCIÓ
GIR180º
CURES INFERMERIA
-
CURES INFERMERIAA: VIA AÈRIA
ASPIRACIÓ SECRECIONS: INDICACIONS
ß PACIENTS EN RESPIRACIÓ ESPONTÀNIAß LACTANTS PETITS (nas)ß Malalts inconscients
ß PACIENTS INTUBATSß SECRECIONS VISIBLESß SECRECIONS PROBABLES AMB REPERCUSIÓ CLÍNICA:
desaturació, empitjorament gasometria, augment de la PIP, desacoplament...
-
CURES INFERMERIAA: VIA AÈRIA
ASPIRACIÓ SECRECIONS: MATERIAL
ß EDAT DEL NENß DIÀMETRE DEL TET a pacients intubatsß El diàmetre de la sonda no ha de superar la meitat
del diàmetre intern del TET
-
ASPIRACIÓ SECRECIONS: ELECCIÓ DE LA SONDA
CURES INFERMERIAA: VIA AÈRIA
NN-6m 6-8F
6m-2a 8-10F
2a-5a 10-12F
>5a 12F
-
ASPIRACIÓ SECRECIONS: ELECCIÓ DE LA SONDA
CURES INFERMERIAA: VIA AÈRIA
SISTEMES D’ASPIRACIÓ TANCADA Eviten la desconnexió del pacient del respirador
• Menor risc de contaminació• Eviten el desreclutament
alveolar:– Ventilació alta freqüència– Ventilació amb òxid nítric– Ventilació amb PEEP elevada– Hipoxèmia greu– Pacients molt inestables
-
CURES INFERMERIAA: VIA AÈRIA
ASPIRACIÓ DE SECRECIONS: TÈCNICA
VIES ALTES EN RESPIRACIÓ ESPONTÀNIA
TRAQUEAL ENPACIENTS INTUBATS
PRESSIÓ LACTANTS: 50 – 85 mmHgNENS: 90 – 115 mmHg
PROFUNDITAT 2 – 4 cm 0,5 – 1 cm per sota l’extrem distal del TET sense arribar a carina
OXIGENACIÓ O2 simultani en fluxe lliure Preoxigenació O2 100%DURADA Total inferior a 10 segons, intermitentSSF Nasal o traqueal si secrecions espesses o taps de moc
0,1 – 0,2 ml / Kg de pesREPETICIÓ 1 minut de descans o fins a recuperació de la saturació
-
CURES INFERMERIAA: VIA AÈRIA
INTUBACIÓ: MATERIAL
ß TUB ENDOTRAQUEALß LARINGOSCOPß PINCES DE MAGILLß LUBRICANTß SONDES I SISTEMA ASPIRACIÓß FIADORß MONITORß VIA I MEDICACIÓß SISTEMA DE FIXACIÓ DEL TETß BOSSA AUTOINFLABLE + MASCARETAß OXIGEN
-
Prèviament, s’efectuarà sempreventilació amb bossa autoinflable i mascareta facial, oxigen, i es canalitzarà via per s’administrarmedicació.
Intubació endotraqueal
A (via aèria) : B (respiració: ventilació i oxigenació): C (circulatori, via): D (neurològic): E (exposició)
-
CURES INFERMERIAA: VIA AÈRIA
ALTERNATIVES A LA INTUBACIÓ: MASCARETA LARÍNGIA
ß COMPROVAR MANEGUET I LUBRICARß INFLAR PARCIALMENT
SOBRE UNA SUPERFÍCIE PLANAß UN COP COL.LOCADA
INFLAR EL MANEGUET.
-
A: VIA AÈRIAINTUBACIÓ: FIXACIÓ TET
CURES INFERMERIA
-
CURES INFERMERIAB: RESPIRACIÓ
FREQÜÈNCIA RESPIRATÒRIA I PULSIOXIMETRIA
Edat 12mesos
FR 40 20-30 12-20
ß NO VALORA LA VENTILACIÓß ERRADES DE MESURA:
ß Movimentß Coloració de les unglesß Llum ambiental excessivaß Hipoperfusió perifèricaß Intoxicació per CO, hemoglobines anormalsß Mala col·locació del sensor
-
B: RESPIRACIÓADMINISTRACIÓ D’OXIGEN
CURES INFERMERIA
-SEMPRE I SENSE RETARD- INICIAL
– El més alta possible – Estable i controlada
- AJUSTAMENT POSTERIOR en funció de la clínica, la pulsioximetria i la gasometria.
– Evitar la toxicitat per O2 (FiO2 < 0,6)– SatHb +/- 94%
-
CURES INFERMERIAB: RESPIRACIÓADMINISTRACIÓ D’OXIGEN
-
CURES INFERMERIAB: RESPIRACIÓADMINISTRACIÓ D’OXIGEN
Sistema d’alt fluxe :-Ofereix elevats fluxesde gas amb una FiO2fixe. -Permet controlar la temperatura, humitat i concentració d’oxígen.
-
CURES INFERMERIAB: RESPIRACIÓ
ADMINISTRACIÓ D’OXIGEN - VENTILACIÓ
– AMBÚ– VENTILACIÓ NO INVASIVA– VENTILACIÓ INVASIVA
-
CURES INFERMERIAB: RESPIRACIÓOXIGENACIÓ - VENTILACIÓ
- BOSSA AUTOINFLABLE:– Mides:
– Neonatal (250 ml)– Infantil (500 ml): lactants i
nens fins als 2 anys– Adult (1600-2000 ml):
nens majors de 2 anys– Opcions segons el model:
– Vàlvula de sobrepressió: s’ha de poder desbloquejar
– Vàlvula de PEEP: molt útil en patologia restrictiva
– Manòmetre: molt útil en nens petits per evitar elbarotrauma
– Sempre amb reservori a la part posterior per poder arribar a concentracions d’oxigen properes al 100% (sense reservori: concentració d’oxigen 50 - 60%)
-
CURES INFERMERIAB: RESPIRACIÓOXIGENACIÓ - VENTILACIÓ
VENTILACIÓ NO INVASIVA VENTILACIÓ INVASIVA
Interfase adequadaCures de la pell
-
B: RESPIRACIÓTRACTAMENTS ESPECÍFICS
CURES INFERMERIA
-
C: CIRCULACIÓTRACTAMENTS ESPECÍFICS
CURES INFERMERIA
• Freqüència cardíaca• Monitorització ECG/ TA
Edat >30 d 5 anys 12 anys 18 anys
FreqüènciaCardíaca 120 100 90 70
-
C: CIRCULACIÓACTUACIÓ
CURES INFERMERIA
• Accés venós • Tractament específic:
-Líquids-Antibiòtics
• Hemocultiu• Analítica
-
D: NEUROLÒGICCURES INFERMERIA
E: EXPOSICIÓ
• GLICÈMIA CAPIL.LAR
• Acaba de despullar el pacient (ja hauràs començat durant el TAP i l’ABCD)
• Completa l’exposició de totes les àrees anatòmiques per a poder completar l’examen físic
• Descobreix possibles lesions ocultes• Tornar-lo a tapar i evita que agafi fred (a
diferència de les cures postreanimació on la hipotèrmia és desitjable)
-
CAS CLÍNIC
-
Una mare entra corrents amb un nadó a coll cridant.....
Mes de desembre....
No respira!!No respira!!!
Primera hora del matí.....
-
Amb cura l’estirem a la llitera i l’estimulem...
ESTÀ CONSCIENT I RESPIRA!!!
PERÒ..... NO HO FA AMB NORMALITAT.....
Què li passa ?
-
Triangle d’avaluació pediàtrica (TAP)
ASPECTE GENERAL RESPIRACIÓ
CIRCULACIÓ
• To• Interactivitat• Consol• Mirada• Plor/Parla
• Freqüència Respiratòria• Esforç respiratori• Sorolls respiratoris• Posició adoptada
• Color de la pell• Aspecte de la pell
-
TAP ASPECTEGENERAL RESPIRACIÓ
CIRCULACIÓ
Aspectegeneral
Respiració
Circulació ESTAT
N N N EstableA N N Disfunció SNC
N A N DificultatrespiratòriaA A N Fallo respiratoriN N A Xoc compensat
A N A Xoc descompensat
A A AFallo cardio-pulmonar
Què li passa?
-
Què he de fer ?
Via aèria permeable ✓
TAPFallo
cardiopulmonar
AVIA AÈRIA
Tenir a prop bossa autoinflable, mascareta i material per a l’intubació(TET, laringoscop, sondes
d’aspiració)
-
AVIA AÈRIA
-
Què he de fer ?
Via aèria permeable
Signes d’hipoxèmia.Auscultaciópatològica.
×
Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret.Subcreptitants inspiratòris.
TAPFallo
cardiopulmonar
AVIA AÈRIA
BRESPIRACIÓ
Material preparat✓
FR: 75 rpm Sat Hb: 89%.
-
• B: respiració FRColor i SatHbTreball respiratoriAuscultació
OXIGENObjectiu:mantenir
Sat Hb > 92
-
Permeabilitat ✓
TAPFallo
cardiopulmonar
AVIA AÈRIA
BRESPIRACIÓ
Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret.Subcreptitantsinspiratòris.
O2
Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret.Subcreptitantsinspiratòris.
✓
Mascareta Venturi al 50% amb 12l/min
Avaluació
Intervenció
Reavaluar
FR: 75 rpm Sat Hb: 89%.
FR: 65 rpm Sat Hb: 95%.
Signes d’hipoxèmia.Auscultaciópatològica.
-
ALGUN ALTRE TRACTAMENT ??
O2
-
TAPFallo
cardiopulmonar
CCIRCULACIÓ
FC: 160 bpm. TA: 70/49 Millora el color amb l’O2.Ben perfós.AC: normal.
×TaquicàrdicApnea
Sense O2FC: 175 bpm
Amb O2FC: 160 bpm
-
MEDICACIÓN ÚTIL PARA LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
ATROPINA 0,01 mg/Kg Taquicardia, midriasis. Mín 0,1 mg, máx 1 mg.
SED
AN
TES
Midazolam 0,2 mg/Kg Anticomicial. Puede producir mioclonías.
Tiopental 3-5 mg/KgØ PIC. Anticomicial. Hipotensión. Libera histamina (broncoespasmo, laringoespasmo).
Propofol 1-3 mg/KgAcción rápida y corta (4-8 min). Hipotensión. Dolor en lugar de inyección.
Fentanilo 2-4 mcg/KgAnalgèsico.sedante. Coadyuvante. Posible hipotensión arterial y broncoespasmo
Ketamina 1-2 mg/Kg≠ PIC y secreciones. Hipertensión y taquicardia. Broncodilatador. Alucinaciones (asociar MDZ).
RELA
JAN
TES
Succinilcolina 1-2 mg/Kg
Efecto corto (duración 5’). Indicada en vía aérea difícil. Contraindicado en quemados, traumas medulares y enf. Neuromusculares (riesgo hiperpotasemia). ≠ PIC.
Vecuronio 0,1 mg/KgNo afectación hemodinámica. NO libera histamina. Duración intermedia (30’) ‡ Neostigmina + Atropina.
C: circulació
PolsosCirculació cutàniaFC i TAAuscultació
Accés venósControl sagnatsIntubacióTT específic
-
TAPFallo
cardiopulmonar
AVIA AÈRIA
BRESPIRACIÓ
CCIRCULACIÓ
DNEUROLÒGIC
Permeabilitat ✓
FC: 160 bpm. TA: 70/49 Millora el color amb l’O2.Ben perfósAC: normal.
O2
FR: 65 rpm, FC: 160 bpm.Sat Hb, 95% després d’O2.Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en camp pulmonar superior dret.Subcreptitants inspiratòris.
✓
✓Via perifèrica
-
DNEUROLÒGIC
Glasgow 15Pupil.les normalsGlicèmia: 100 mg/dL
✓
EEXPOSICIÓ
No lesions externesControl de la temperatura
✓
Tª 38,2Antitèrmic
-
TAP
AVIA AÈRIA
BRESPIRACIÓ
CCIRCULACIÓ
DNEUROLÒGIC
MESURESGENERALS
(ansietat, dolor,tª..)
EXPLORACIONSCOMPLEMENTÀRIES
ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA / GRAVETAT/DESTÍ Tt ESPECÍFIC
ANAMNESI
EEXPOSICIÓ
Troballes ABCDE
-
MESURESGENERALS
EXPLORACIONSCOMPLEMENTÀRIES
ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA / GRAVETAT / DESTÍ Tt ESPECÍFIC
ANAMNESI
La mare ens explica que el seu fill té 1 mes de vida i que des de fa uns tres dies està refredat amb rinorrea i tos. Per la nit febrícula (37,4ºC) i rebuig de l’aliment. L’ha decidit portar perquè li costava molt respirar. A l’entrada ha vist que no respirava.
Antecedents personals: gestació i part sense inciències. Lactància materna exclusiva. Calendari vacunal no iniciat.
Antecedents familiars: un germà de 3 anys amb CVA.
Tª38ºC: antitèrmicCapçal elevat
Per què li passa ?Troballes ABCDE
-
BRONQUIOLITIS
Malaltia d’etiologia viral i de curs agut que es caracteritza per inflamació, edema, cert grau de necrosi de l’epiteli de les cèl.lules que cobreixen els bronquiols i augment de la producció de moc.
Per què li passa ?
-
BRONQUIOLITISLa bronquiolitis és la infecció de vies respiratòries baixes més freqüent en els primers anys de vida.
Fins a un 80% dels casos està causada pel VRS.
1-5% requeriran ingrés hospitalari i d’aquests nens fins a un 15% requeriran assistència a les unitat de cures intensives (UCIP) per la gravetat del procés.
La incidència és major durant els mesos freds de l’hivern (desembre-març)
DIAGNÒSTICCLÍNIC
ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA
RinovirusAdenovirusMetapneumovirusInfluezaBocavirusParainfluenza
COINFECCIONS VIRALS 9-27%
-
BRONQUIOLITIS
Inflamació, edema, moc i necrosi de l’epiteli dels bronquiols: hiperinsuflació pulmonar i atelectasies:‡ Shunt V/Q (zones mal ventilades, ben perfoses): Hipoventilació:
Hipoxèmia i hipercapnia. ‡ Insuficiència respiratòria.
-
BRONQUIOLITIS
CLÍNICA
Inicial: símptomes vies respiratòries altes (rinorrea, tos, esternuts)acompanyats de febrícula i disminució de la gana.
1-4 dies: tos més intensa, dificultat respiratòria i irritabilitat. Dificultat en l’alimentació.
En els nens més petits: apnees (< 6 setmanes, prematurs)
La majoria dels casos són formes lleus i el procés es ressol en una setmana.
Les formes greus evolucionaran amb rebuig de l’aliment i increment de la dificultat respiratòria.
-
BRONQUIOLITIS
Exploració física
Taquicàrdia, taquipnea, augment del treball respiratori,amb ús de la musculatura accessòria (tiratge subcostal, intercostal, supraesternal) i aleteig nassal.
lectura durant 1 minut amb el pacient afebril‡ signe important d’infecció de vies respiratòries baixes (bronquiolitis/pneumònia)
HIPOXÈMIA
Sat Hb
-
BRONQUIOLITISExploració física
• Estertors(sorolls discontinuos)
Fins: subcrepitants (INS): obertura brusca d’alveolstancats durant l’espiració.
Gruixuts: crepitants (INS/ESP): moviment de fluids en les vies respiratòries petites.
• Hipoventilació (local o generalitzada).
• Sibilàncies i/o espiració allargada (estretament de les vies aèries).
AUSCULTACIÓ
-
Taula 1. Nens d’alt risc susceptibles a tenir una bronquiolitis greu - lactants menors de 6 setmanes de vida - nens amb malformacions congènites o trastorns neurològics - lactants amb antecedents de prematuritat (< 35SG i/o pes inferior
a 2500 gr i sobretot < 1500 gr) o edat gestacional corregida < 44 SG.
- Cardiòpates - Nens amb displasia broncopulmonar, fibrosis quística o altres
processos pulmonars crònics. - Nens immunodeprimits.
GRAVETAT
×
Antecedents personals: 1 mes. Gestació i part sense incidèncie. Lactància materna exclusiva. Calendari vacunal no iniciat.
GR B
-
SIBILÀNCIES O ESTERTORS
0 NO 1 Sibilàncies Espiratòries/Crepitants inspiratoris 2 Sibilàncies/Crepitants Inspiratoris-espiratoris
TIRATGE 0 NO 1 Subcostal + intercostal inferior 2 Previ + supraclavicular + aleteig nasal 3 Previ + intercostal superior + supraesternal
ENTRADA D’ AIRE
0 Sense alteracions 1 Regular, simètrica 2 Asimètria 3 Molt disminuïda
Sat O2 Sense Oxígen Amb Oxígen 0 1 2
≥ 95 % 91-94 % £ 90 %
≥ 95 % sin O2 > 94 % con FiO2 £ 40 % £ 94 % con FiO2 40 % FiO2 > 40 %
0 1 2 3
FR < 3 mesos 3-12 mesos 12-24 m
50/min
FC < 1 any 1-2 anys
140/min
12: bronquiolitis greu
Lleu: 0-5Moderada: 6-10Greu: 11-16
GRAVETAT:ESCALES DEGARVETAT
FR: 75 rpm, Sat Hb 89%.Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret.Subcreptitants inspiratòris.
No existeixen escales validades internacionalment.Desobstrucció de les vies altes abans de valorar
Bona pràctica clínica
-
Escala de Downs modificada per Ferrers
Crisis lleu : 0-3.Crisis moderada: 4-7.
Crisis greu: 8-14.
SIBILÀNCIES O ESTERTORS
0 NO 1 Sibilants final espiració 2 Sibilàncies tota l’espiració/ crepitants inspiratoris 3 Sibilants inspiració-espiració/crepitants insp-espiratoris
TIRATGE 0 NO 1 Subcostal + intercostal inferior 2 Previ + supraclavicular + aleteig nasal 3 Previ + intercostal superior + supraesternal
ENTRADA D’ AIRE
0 Sense alteracions 1 Regular, simètrica 2 Asimètria, disminuïda 3 Tòrax silent (molt disminuïda)
CIANOSIS
0 No 1 cianosis lleu 2 sí 3 sí
0 1 2 3
FR < 30’x 31-45 ‘x 45-60 ‘x > 60’x
FC < 120 ‘x > 120’x >130’x >140’x
13: Bronquiolitis greu
FR: 75 rpm, Sat Hb89%.Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret.Subcreptitantsinspiratòris.
GRAVETAT:ESCALES DEGARVETAT
-
• Nens d’alt risc• Letargia• Saturació d’oxigen < 94% (aire ambient)• Aparença tòxica• Dificultat alimentària (
-
• Edat 4-6 setmanes.
• Deshidratació
• Lactants amb bronquiolitis moderada que no responguin a les mesures
generals o amb alta angoixa familiar
• Context familiar socio-cultural que no permeti seguiment evolutiu
• Disminució de la ingesta (< 50% de l’habitual)
• Apnees
• Letargia
• Taquipnea per l’edat.
• Dificultat respiratoria moderada-greu (gemec, aleteig nassal, tiratge o
cianosi)
• Hipoxèmia (saturació d’oxigen < 92% aire ambient)
• Dubtes diagnòstics.
• Comorbilitats
• Inici de la simptomatologia < 24h-48h i evolució ràpida de la
simptomatologia.
Criteris d’ingrés a l’Hospital
Bona pràctica clínica
-
MESURESGENERALS
EXPLORACIONSCOMPLEMENTÀRIES
ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA / GRAVETAT / DESTÍ Tt ESPECÍFIC
ANAMNESI
BRONQUIOLITIS: diagnòstic clínic
Taula 1. Nens d’alt risc susceptibles a tenir una bronquiolitis greu - lactants menors de 6 setmanes de vida - nens amb malformacions congènites o trastorns neurològics - lactants amb antecedents de prematuritat (< 35SG i/o pes inferior
a 2500 gr i sobretot < 1500 gr) o edat gestacional corregida < 44 SG.
- Cardiòpates - Nens amb displasia broncopulmonar, fibrosis quística o altres
processos pulmonars crònics. - Nens immunodeprimits.
si
Criteris de derivació a l’Hospital ? si
Criteris d’ingrés a l’Hospital ? si
Li he de fer exploracions complementàries ?
Troballes ABCDE
-
BRONQUIOLITISEXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
Analítica de sang:• No de rutina• Només indicat si:
• Bonquiolitis amb febre i sospita d’infecció bacteriana potencialment greu.
• Dubtes diagnòstics.• Evolució atípica. • Signes o símptomes de gravetat .
Tot i que la comprovació de l’etiologia viral en un pacient amb bronquiolitis permet reduir l’ús innecessari d’antibiòtics, no es recomanala seva determinació de manera sistemàtica. GR B
GR C
Gasometria (capil.lar o arterial): • No de rutina• Dificultat respiratòria greu i fallida respiratòria Bona pràctica clínica
-
BRONQUIOLITISEXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
Radiografia de tòrax:• La realització de rutina s’ha associat a un ús indegut dels
antibiòtics ‡ No està indicada de rutina.• Fins a un 86% dels pacients atesos a urgències presentaran
una radiografia de tòrax normal. • Indicacions:
• Dubtes diagnòstics o sospites de complicacions pulmonars.
• Patologia de base (cardiopulmonar o immunodeficiència).
• Empitjorament brusc. GR B
-
BRONQUIOLITISEXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
La presència de febre i hipoxèmia incrementa les probabilitats de trobar anomalies radiològiques.
Troballes més freqüents:• Hiperinsuflació bilateral i engruiximent peribronquial (patró
obstructiu, propi dels nens de 3-6 mesos).• Atelectasies, infiltrats (pneumònia viral) (patró restrictiu,
propi dels menors de 3 mesos)
-
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
BRONQUIOLITIS
Sediment/urinocultiu:
• No estan indicats de rutina en nens amb bronquiolitis típica amb febre
• En els pacients menors de 3 mesos amb bronquiolitis aguda i febre s’ha de considerar la possibilitat d’una infecció d’orina
GR C
Bona pràctica clínica
Risc de bacterièmia i meningitis en nens < 2-3 mesos amb bronquiolitis amb febre
-
Analítica: Hb 10,5 gr/dL, Hto 33%, Plaquetes 323 K/mcL, Leucòcits 12,400 (45N,55L), PCR 0,05 mg/dL. PCT 0,01 ng/ml. Sodi 142 mg/dl.
Rx de tòrax:
Gasometria (capil.lar): pH 7.36, pCO2 47, bicarbonat 23, EB 2.
Sediment d’orina: negatiu.
Li he de fer exploracions complementàries ? si
-
MESURESGENERALS
EXPLORACIONSCOMPLEMENTÀRIES
ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA/ GRAVETAT /
DESTÍ
ANAMNESI
Tt ESPECÍFIC?
FC: 155 bpm, FR 65 rpm , Sat Hb96% (FiO2 40%), Tª 36,7ºC.
Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret. Subcreptitants inspiratòris.
Troballes ABCDE
-
Tt ESPECÍFIC
American Academy of Pediatrics Guidance for Diagnosis and Management ob Bronchiolitis.
-
Tt ESPECÍFIC SSH 3%
Bronquiol infectat: motilitat ciliar ineficaç amb acumulació de residuos.
Bronquiol tractat amb SSH:la força osmòtica atraurà l’aigua. Hi haurà una reposició del líquid sobre la superfície de la via aèria i restaurarà el cleranceefectiu de la via aèria.
Disminució de l’estança hospitalària en pacients ingressats, en dosis repetides.GR A
Queda pendent determinar:• Dosi• Durada del tractament• Tious de nebulització òptima
-
Tt ESPECÍFIC DE SUPORT
NUTRICIÓHIDRATACIÓ
TT ANTIBIÒTIC: EN CAS DE SOBREINFECCIÓ
BACTERIANA / PNEUMÒNIA
• Incidència 5%• No tractar amb
antibiòtic si presenta bon estat general i paràmetres d’infecció negatius: < 15.000 leucòcits, < 10.000 neutròfils, PCR < 2 mg/dl, PCT 0,5 ng/ml.
COINFECCIÓ BACTERIANA (ITU) 5%.
MESURES GENERALS
OXIGENACIÓINSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA
OXIGEN
UNAF
VMNI
VMC
VAFO
ECMO
SSH
SNG
Aspiració de secrecionsCapçal elevatTemperatura
Bona pràctica clínica
Bona pràctica clínica
Intravenosa
GR D
Risc SIADH GR B
GR A
GR B
Bona pràctica clínica
GR A?
Bona pràctica clínica
-
Tt ESPECÍFIC DE SUPORT Ulleres Nassals d’Alt Fluxe(UNAF)
El gas s’humidifica (90-100%) i s’escalfa (34-40ºC).
Rentat de l’espai mort nasofaríngi, disminució de la resistència inspiratòria, millor compliance i elasticitat pulmonar, millor moviment ciliar i aclariment de les secrecions, redueix el treball metabòlic, cert grau de pressió de distensió pel reclutament alveolar, pressió positiva en la via aèria.
PES MÀXIM l/min
< 4 Kg 7 L/min
4-10 Kg 8 L/min
11-20 Kg 30 L/min
> 20 kg 60 L/min
MECANISME D’ACCIÓ
-
Tt ESPECÍFIC DE SUPORT Ulleres Nassals d’Alt Fluxe(UNAF)
BENEFICIS
Les UNAF milloren el patró respiratòri, disminueixen la FR, la FC i les necessitats d’oxigen,
Dispositius fàcilment aplicables.Ben tolerats (permeten menjar, parlar i la mobilitat dels pacients).
INCONVENIENTS
Generalment no influeixen en la pCO2 ni en el pH.Distensió abdominal (meteorisme).Risc teòric de fuga d’aire (no descrit en la literatura).
SEGURES I EFICACES EN LA BRONQUIOLITIS
UNAF: mantenen un fluxe fixe i generen pressions variablesVNI: utilitzen fluxes variables per aconseguir una pressió fixa.
-
Tt ESPECÍFIC DE SUPORT Ulleres Nassals d’Alt Fluxe(UNAF)
Avaluació Intervenció Reavaluació
EFECTES CLÍNICS BENEFICIOSOS:-Augment de la Sat Hb-Disminució de les necessitst d’O2-Disminució de la FR-Disminució de la FC-Milloria dels signes de dificultat respiratoria
60-90 min
Valorar un altre suport respiratori més agressiu ×
✓
-
Bronquiolitis (lleu-moderada) amb sat Hb ≤ 92% i FR ≥ 50 rpm
UNAF
Bronquiolitis moderada (per escala clínica o apnees).
CPAP
Bronquiolitis moderada/greu (per escala clínica o apnees refractaries).
Bronquiolitis greu (refractaria a BLPAP o PCR imminent).
BLPAP
VMC
Bronquiolitis greu refractaria a VMC i/o fuga aèria.
VAFO
Bronquiolitis hipoxèmica greu refractaria a VAFO. ECMO
Recomanacions del suport respiratori en la bronquiolitis
-
Heliox: millora la gravetat clínica però no disminueix la tasa d’intubacions o el temps d’ingrés hospitalari a UCIP. Elevat cost d’aplicació.
Óxid nítric: hipoxèmia refractaria o sospita d’HTP
Altres teràpies
Xantines: bronquiolitis que presenten apnees. (exprematurs). GR D
GR D
Bona pràctica clínica
-
Analítica: Hb 10,5 gr/dL, Hto 33%, Plaquetes 323 K/mcL, Leucòcits 12,400 (45N,55L), PCR 0,05 mg/dL. PCT 0,01 ng/ml.
Rx de tòrax:
Gasometria (capil.lar): pH 7.36, pCO2 47, bicarbonat 23, EB 2.
BRONQUIOLITIS GREU
FC: 155 bpm, FR 50 rpm , Sat Hb 94% (FiO2 35%), Tª 36,7ºC.
Tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret. Subcreptitants inspiratòris.
Labstix d’orina: negatiu.
Ingrés a la UCIP amb monitoratge cardiorrespiratori, CPAP i perfusió intravenosa.
-
EL NEN AMB INFECCIÓ RESPIRATÒRIA
GREUABORDATGE INTEGRAL
MOLTES GRÀCIES.
EL NEN AMB INFECCIÓ RESPIRATÒRIA�GREU�ABORDATGE INTEGRALINTRODUCCIÓINTRODUCCIÓCLASSIFICACIÓ ANATÒMICAInfeccions vies respiratòries baixesNúmero de diapositiva 6Número de diapositiva 7Número de diapositiva 8Número de diapositiva 9SISTEMÀTICA D’ACTUACIÓTriangle d’avaluació pediàtrica (TAP)IMPRESIÓ GENERAL Número de diapositiva 13SISTEMÀTICA D’ACTUACIÓNúmero de diapositiva 15CURES INFERMERIAA: VIA AÈRIACURES INFERMERIAA: VIA AÈRIACURES INFERMERIACURES INFERMERIACURES INFERMERIACURES INFERMERIACURES INFERMERIANúmero de diapositiva 25Intubació endotraquealNúmero de diapositiva 27A: VIA AÈRIANúmero de diapositiva 29B: RESPIRACIÓNúmero de diapositiva 31Número de diapositiva 32Número de diapositiva 33Número de diapositiva 34Número de diapositiva 35B: RESPIRACIÓC: CIRCULACIÓC: CIRCULACIÓD: NEUROLÒGICNúmero de diapositiva 40Número de diapositiva 41Número de diapositiva 42Triangle d’avaluació pediàtrica (TAP)Número de diapositiva 44Número de diapositiva 45Número de diapositiva 46Número de diapositiva 47Número de diapositiva 48Número de diapositiva 49Número de diapositiva 50Número de diapositiva 51Número de diapositiva 52Número de diapositiva 53Número de diapositiva 54Número de diapositiva 55Número de diapositiva 56Número de diapositiva 57Número de diapositiva 58Número de diapositiva 59Número de diapositiva 60Número de diapositiva 61Número de diapositiva 62Número de diapositiva 63Número de diapositiva 64Escala de Downs modificada per Ferrers Número de diapositiva 66Criteris de derivació a l’HospitalNúmero de diapositiva 68Número de diapositiva 69Número de diapositiva 70Número de diapositiva 71Número de diapositiva 72Número de diapositiva 73Número de diapositiva 74Número de diapositiva 75Número de diapositiva 76Número de diapositiva 77Número de diapositiva 78Número de diapositiva 79Número de diapositiva 80Número de diapositiva 81Número de diapositiva 82Número de diapositiva 83Número de diapositiva 84EL NEN AMB INFECCIÓ RESPIRATÒRIA�GREU�ABORDATGE INTEGRAL