TREBALL ORIGINAL

Proves semiquantitatives en el diagnòstic de lainfecció urinària en pediatria d'atenció primàriaAmadeu Roca, Olga Díez, Margarida Puncernau, Remei Sanz, Bernadette Viiiamata,Josep Manuel CarbonellEquip de Pediatria. ABS de Salt. Salt (Gironès)

RESUMIntroducció. La Infecció Urinària (IU) és una patologia

freqüent que pot ocasionar una morbilitat considerable. Eldiagnòstic es basa en l'urocultiu, però hi ha algunes provesràpides de cribratge que poden ser d'utilitat en la consul-ta d'atenció primária.

Objectius. Conèixer la utilitat dels mètodes de cultiusemiquantitatiu en el diagnòstic de la IU en la consulta depediatria d'atenció primària.

Mètodes. Estudi comparatiu entre l'urianálisi i l'urocul-tiu semiquantitatiu amb l'urocultiu convencional peldiagnòstic d'IU d'una cohort de 47 nens i nenes amb clíni-ca compatible amb aquest diagnòstic.

Resultats. La prova més específica és la nitritüria: 98%,però obté una sensibilitat 78%. La prova més sensible ésl'urocultiu semiquantitatiu 100%, amb una especificitat79%. De la combinació de diverses proves la més rentableper al diagnòstic d'IU és la leucocitúria i cultiu semiquanti-tatiu: sensibilitat 89%, especificitat 97%, Odds Ratio 8.Existeixen diferències significatives (p<0.001) entre els resul-tats de l'urocultiu semiquantitatiu i l'urocultiu convencional.

Conclusions. La técnica d'urocultiu semiquantitatiu ésuna bona técnica de cribratge sempre que en la recollidade l'orina es garanteixi la no contaminació de la mostra. Eldiagnòstic de IU s'ha de continuar fonamentant en 'uro-cultiu convencional quantitatiu. La negativitat de l'urocul-tiu semiquantitatiu pràcticament descarta la U.

Paraules clau: Infecció urinaria. Mètodes semiquantitatius.Urocultiu. Infancia.

PRUEBAS SEMICUANTITATIVAS EN EL DIAGNÓSTICO DELA INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA DE ATENCIÓNPRIMARIA

Introducción. La Infección Urinaria (IU) es una patolo-gia frecuente que puede ocasionar una morbilidad consi-derable. El diagnóstico se basa en el urocultivo. Sine mbargo, existen algunas pruebas rápidas de cribraje quePueden ser de utilidad en la consulta de atención primaria.

Correspondencia:Dr. A. Roca Comas.Servei de Pediatria. Hospital Comarcal de La SelvaCarretera Cala Sant Francesc s/n. 17300 BlanesTreball rebut: 17-7-97. Treball acceptat: 4-2-98.

Roca A, Díez O, Puncernau M, Sanz R, Viñamata B, CarbonellProves semiquantitatives en el diagnòstic de la infeccióurinaria en pediatria d'atenció primària.Pediatr Catalana 1998; 58. 147-150.

Objetivo. Evaluar la utilidad de los métodos de cultivosemicuantitativo en el diagnóstico de la IU en la consultapediátrica de atención primaria.

Métodos. Estudio comparativo entre el urianálisis, elurocultivo semicuantitativo y el urocultivo convencionalen el diagnóstico de la IU en una cohorte de 47 niños yniñas con clínica compatible con este diagnóstico.

Resultados. La prueba más específica es la nitrituria:98%, pero obtiene sensibilidad del 78%. La prueba mássensible es el urocultivo semicuantitativo: 100%, con unaespecificidad del 79%. Combinando varias pruebas la aso-ciación más rentable para el diagnóstico de IU es la leuco-cituria y cultivo semicuantitativo: sensibilidad 89%, especi-ficidad 97%, Odds Ratio 8. Existen diferencias significativas(p<0.001) entre los resultados del urocultivo semicuantita-tivo y el urocultivo convencional.

Conclusiones. La técnica de urocultivo semicuantitativoes una buena prueba de cribraje siempre y cuando elmétodo de recogida de la orina garantice la no contami-nación de la muestra. El diagnóstico de IU debe continuarbasándose en el urocultivo cuantitativo convencional. Lanegatividad del urocultivo semicuantitativo prácticamentedescarta la IU.

Palabras clave: Infección urinaria. Métodos semicuantitati-vos. Urocultivo. Infancia.

SEMIQUANTITATIVE TESTS IN THE DIAGNOSIS OFURINARY INFECTION IN PEDIATRIC PRIMARY CARE

lntroduction. Urinary infections (UI) occur commonlyand may lead to substantial morbidity. Diagnosis is basedon urine culture, but some screening tests may be useful inprimary care.

Objective. The aim is to evaluate the utility of semi-quantitative urine culture and urine culture to diagnoseUI. Forty-seven children vvere enrolled in the study cohort.All of them had clinical simptoms suggestive of UI.

Results. Nitrituria is the most specific test: 98%, and asensitivity of 78%. Semiquantitative urine culture gets thehighest sensitivity 100%, and it gets a specificity of 79%.Semiquantitative urine culture and leucocituria are thebest predictors for the diagnosis of UI: Sensitivity 89%,Specificity 97%, Odds Ratio 8. The results of semiquantita-tive uriculture and uriculture are different (p<0.001).

Conclusions. Semiquantitative uroculture may be goodscreening test but it is imperative to assure the aseptic con-ditions in urine collection. The diagnosis of UI has to bebased on quantitative urine culture. A negative semiquan-titative urine culture practically rules out the diagnosis ofinfection.

Key vvords: Urinary infection. Semiquantitative methods.Urine culture. Childhood.

147Pediatria Catalana Any 1998 Volum 58

IntroduccióLa infecció urinaria (IU) és una patologia freqüenten l'edat pediàtrica. Fins a un 5% dels infants pre-senten alguna IU abans de l'adolescència, peròaquesta taxa varia considerablement en fundó del'edat i del sexe: les IU són més freqüents durant elsprimers mesos de vida —fins a un 2% deis lactantspateixen una IU— i les nenes tenen més IU que elsnens 1 2 . La seva trascendéncia rau en el fet quepoden condicionar lesions renals permanents queaboquin a la hipertensió arterial i a la insuficiènciarenal com a seqüeles més importants2.

El diagnòstic de la IU es basa en les dades del cultiud'una mostra d'orina perfectament recollida: raig imig del nen continent i cateterisme o punció vessicalen el nen incontinent 3 . Un dels problemes que esplanteja a l'assistència primaria és el temps quepassa des de la recollida de la mostra fins que elpediatre coneix el resultat del cultiu. Per obviaraquest problema es compta amb l'ajuda de tècni-ques rapides de cribratge que es poden realitzar a lamateixa consulta. El mètode més utilitzat és ladetecció de l'esterassa leucocitäria i dels nitrits al'orina mitjançant tires reactivades amb les ques'aconsegueixen sensibilitats i especificitats al vol-tant del 90% 45 . Existeixen tècniques de cribratgemés acurades —recerca de bactèries al microscopi,detecció de bacteriüria i leucocitüria per citometria-amb les quals es poden aconseguir sensibilitats iespecificitats properes al 100%, però cal disposard'una certa infraestructura (centrífuga, citämetre,etc), la qual no és a l'abast de la majoria de centresd'assistència primària

La tècnica de cultiu semiquantitatiu és una altraprova de cribratge que no precisa de cap infraes-tructura especial i, per tant, es pot realitzar a lamateixa consulta. Nosaltres hem estudiat la utilitatd'un d'aquests mètodes de cultiu semiquantitatiu enel diagnòstic de les IU en una consulta de pediatriad'atenció primaria.

Material i mètodePer investigar la utilitat d'aquestes proves en eldiagnòstic de les infeccions urinàries s'ha realitzat unestudi prospectiu a la consulta de pediatria del cen-tre d'assistència primaria de l'Àrea Bàsica de Salt(Gironès). S'han inclòs aquells nens i nenes que pre-sentaven alguna manifestació clínica suggestiva d'in-fecció urinaria en el període gener-abril del 1996. Encadascun d'aquests infants s'han recollit les dadesd'anamnesi d'exploració física rellevants i s'haobtingut una mostra d'orina en condicions adequa-des per poder realitzar els estudis microbiológics. Lamostra d'orina obtinguda s'ha fraccionat en tresparts. Amb una part de la mostra d'orina s'ha practi-cat una urianalisi, una altra fracció s'ha sembrat enun sistema de cultiu semiquantitatiu (Urinoscanni.

La resta de la mostra s'ha remès al laboratori demicrobiologia per fer un urocultiu convencional.

Tècnica de recollida de l'orina. En els nens conti-nents s'ha procedit al rentat curós de la zona genital(vulva, Ilavis majors i menors en el cas de les nenes,prepuci i solc balanoprepucial en el cas dels nens)amb aigua i sabó i s'ha recollit l'orina del raig migd'una micció espontània. En els nens incontinentss'ha procedit de la mateixa manera i l'orina s'harecollit mitjançant bosses col . lectores. En cas de sos-pita d'infecció urinaria s'ha obtingut la mostra d'ori-na mitjançant cateterisme vesical.

Tècniques avaluades. Urianalisi: s'ha investigat lapresència de nitrotüria i de leucocitütia —esterassaleucocitäria— mitjançant l'ús de tires reactives(Combur-10-Test®). Cultiu semiquantitatiu: l'orinas'ha sembrat en els medis de cultiu CLED i McConkeyque conté el sistema que s'ha utilitzat (Urinoscann").La mostra s'ha deixat a temperatura ambient i, a les24 i 48 hores de la sembra, s'ha procedit a la seva lec-tura. En el cas d'haver-hi creixement bacteria, s'haremès al laboratori de microbiologia per procedir a laidentificació del microorganisme aïllat.

El diagnòstic d'infecció urinaria s'ha basat en elsresultats de l'urocultiu convencional d'acord amb elssegüents criteris: aïllament d'un nombre igual osuperior a 105 ufc/mL de la mostra obtinguda persondatge vesical. En cap cas s'ha diagnosticat una IUa partir d'un cultiu positiu d'una mostra obtingudamitjançant bossa col-lectora.

L'anàlisi estadístic s'ha fet amb l'ajuda del programaSPSS-Windows. Per a la comparació dels diferentsgrups de resultats s'han utilitzat els tests no paramè-trics (VVilcoxon, M. VVittney) i Chi quadrat.

ResultatsS'han inclòs un total de 47 casos, 12 nens i 35 nenes,amb edats compreses entre els 3 mesos i els 13.5anys i una edat mitja de 5 (±3.7) anys; distribuïts talcom es descriu a la Taula I. No hi han diferènciesestadísticament significatives entre les edats delsnens i les nenes. Les manifestacions clíniques mésfreqüents són: dolor abdominal, molèsties relaciona-des amb la micció com disüria o poliquirúria i febre(Taula II).

TAULA 1

Distribució per edat i sexe

Nens Nenes Total

No continents (n) 7 8 15

Continents (n) 5 27 32

Edat anys (±DS) 3.6 (±3.8) 6.7 (±4.9) 5.03 (±3.7)

No continent 1.3 (±0.8) 1.0 (±0.7) 1.1 (±0.7)

Continent 6.8 (±4.3) 6.9 (±2.8) 6.7 (-3.0)

Roca A i col.•ls.

148 Pediatria Catalana Any 1998 Volum 58

Proves semiquantitatives en el diagnòstic de la infecció urinària en pediatria d'atenció primària

TAULA II

Dades clíniques de la població estudiada

Clínica IU (n=9) no IU (n=38)

Febre 33% 26%

Dolor abdominal 66% 29%

Dolor lumbar o 8%

Vòmits 33% 3%

Molèsties urinàries 55% 16%

Estancament de pes o 3%

Diarrea o 6%

Antecedent d'IU 11% 8%

Amb l'urianalisi (Comburl0®) s'ha detectat la presèn-cia de leucocitúria en 13 mostres, de les quals 8corresponen a infants amb ITU. La nitritúria és posi-tiva en 8 mostres, de les quals a 6 també s'hi obser-va leucocitúria. De les 8 mostres amb nitritúria posi-tiva, 7 corresponen a ITU, en cap cas s'ha observathematúria macroscópica.

El cultiu semiquantitatiu és positiu en 17 mostres ales 24 hores de la sembra; a les 48 hores s'obtenenels mateixos resultats que a les 24 hores. D'aquestes17 mostres, 9 corresponen a infants en els quals l'uro-cultiu convencional també és positiu. Diferenciant elsinfants incontinents dels continents, dels 15 infantsincontinents inclosos en el treball, en 5 (3 nenes i 2nens) el cultiu semiquantitatiu de la mostra obtin-guda per bossa col-lectora és positiu. En 6 d'aquestsinfants (4 nenes i 2 nens) s'ha procedit a cateterismevesical, el cultiu semiquantitatiu d'aquestes mostresva ser negatiu en 4 casos, i positiu en els dos casos(dues nenes) en els que el cultiu convencional tambéés positiu. Dels 32 infants continents restants, en 12(10 nenes i 2 nens) el cultiu semiquantitatiu és posi-tiu. D'aquests 12 casos, en 7 (7 nenes) l'urocultiuconvencional és positiu en 9 casos (9 nenes). Aixídoncs, s'ha diagnosticat d'IU a 9 nenes, de les qualsdues són lactants. Les diferències existents entre elsresultats obtinguts amb la técnica de cultiu semi-quantitatiu i el cultiu convencional tenen significan-da estadística (p<0.001). A la Taula III, s'expressen elsvalors de sensibilitat, especificitat, raó de versem-blanda positiva i negativa i Odds Ratio obtinguts ambl es diverses tècniques de diagnòstic d'IU analitzades.

Els microorganismes aïllats amb l'urocultiu quantita-tiu convencional són: Escherichia coli en 7 casos iProteus mirabilis en 2 casos. Aquests microorganis-mes són coincidents amb els aïllats mitjançant elcultiu semiquantitatiu excepte en un cas. Aquest cascorrespon a una nena de 3 anys d'edat que clínica-ment presentava una síndrome miccional i dolora bdominal i en la que en l'urocultiu s'aïlla Proteusrn irabilis i en l'urocultiu semiquantitatiu de la ma-teixa mostra s'aïlla Enterobacter sakazakii.

TAULA III

Resultats de les tècniques estudiadesper diagnosticar la infecció urinària

Sensibilitat Especificitat RV + RV — OR

Leucocitúria 89% 87% 6.8 0.13 1.6

Nitritúria 78% 98% 39 0.22 7

LeucocitúriaNitritúria 66% 100% Ind. 0.34 Ind.

Cultiu sq* 100% 79% 4.8 0 1.1

Cultiu sq*Leucocitúria 89% 97% 30 0.11 8

Cultius sq*Leucocitúria 66% 100% Ind. 0.33 Ind.Nitritúria

RV+: Rad de versemblança positiva. RV-: Rad de versemblança negativa.OR: Odds ratio. Cultiu sq*: Cultiu semiquantitatiu positiu. Id.: Valorindeterminat.

DiscussióL'urocultiu semiquantitatiu és una técnica senzilla,que no precisa cap utillatge especial i, per tant, apriori és una técnica idònia per a l'atenció primaria.Tot i que el tamany de la mostra que s'ha estudiat éspetit i, per tant no se'n poden treure grans conclu-sions, els resultats obtinguts permeten fer algunesconsideracions. Les diferencies de resultats obtingu-des amb l'urocultiu semiquantitatiu i el convencio-nal fan que la técnica de cultiu semiquantitatiu s'ha-gi de considerar exclusivament com una prova decribratge i no com una alternativa a l'urocultiu. Pertant, el diagnòstic confirmatori d'infecció urinarias'ha de continuar basant en l'urocultiu convencio-nal. És interessant destacar que amb el cultiu semi-quantitatiu s'obtenen unes excel-lents sensibilitat iraó de versemblança negativa: 100% i O respectiva-ment; però amb una especificitat inferior al 80%,una discreta raó de versemblança positiva de 4.8 iuna Odds Ratio irrellevant de 1.1. Aquestes dadessuggereixen que la verdadera utilitat d'aquestaprova és descartar l'existència d'una infecció urina-ria, la qual cosa pot ser especialment útil en els lac-tants, ja que sovint presenten una simptomatologiamolt inespecífica. Aquests resultats són similars alsque C. Villanustre i cols. presentava en el seu treballrealitzat amb lactants en l'àmbit hospitalari 8 . Lacombinació de l'urocultiu semiquantitatiu ambl'urianalisi augmenta l'especificitat, però a costes dedisminuir la sensibilitat de la prova (Taula III). Unaprova de cribratge altament específica per aldiagnòstic d'IU és la detecció de nitrits a la mostrad'orina ' 2 . Els resultats obtinguts en aquest treballsón coincidents amb aquesta afirmació, ja que lanitritúria obté una especificitat 98%, raó de versem-blança positiva 39 i Odds Ratio 7.

Un altre aspecte a considerar és la importancia de latécnica de recollida de l'orina en els infants inconti-nents, ja que una tècnica que no garanteixi la nocontaminació de la mostra —bossa col . lectora— pot

Pediatria Catalana Any 1998 Volum 58 149

Roca A i colls.

induir a un sobrediagnóstic d'IU 13 . En aquest sentit,en el nostre estudi observem que dels 5 cultius semi-quantitatius positius de mostres obtingudes perbossa, només 2 són positius quan la mostra s'obtéper cateterisme. En resum, les tècniques de cultiusemiquantitatiu són una bona prova de cribratgequan en la mostra d'orina es garanteix la no conta-minació. Voldriem remarcar que el fet de treballaren l'àmbit extrahospitalari no ha de ser una raó quejustifiqui una recollida incorrecta de la mostra d'ori-na. Aquestes tècniques s'han mostrat molt útils perexcloure el diagnòstic d'IU, ja que la negativitat delcultiu semiquantitatiu pràcticament descarta eldiagnòstic d'IU. Amb la combinació de cultiu semi-quantitatiu i urianálisi —nitritúria i leucocitúria-s'augmenta l'especificitat en el diagnòstic de les IU,però la confirmació diagnóstica s'ha de continuarfonamentant en l'urocultiu convencional.

Bibliografia/ Todd JK. Management of urinary tract infections:

Children are different. Pediatr Rey 1995; 16: 190-196.

2 Hellerstein S. Urinary tract infections: Old and newconcepts. Pediatr Clin North Am 1995; 42: 1433-1457.

3 Corretger Rauet JM. Infecció urinària. But Soc CatPediatr 1996; 56 (S 1): 21-22.

4 Bailey BL Jr. Urinalysis predictive of urine cultureresults. J Fam Pract 1995; 40: 45-50.

5 Hiraoka M, Hida Y, Hori C, Tuchida S, Kuroda M,Sudo M. Rapid dipstick test for diagnosis of urinarytract infection. Acta Paediatr Jpn 1994; 36: 379-382.

6 Lohr JA, Portilla MG, Geuder TG, Dunn ML, DudleySM. Making a presumptive diagnosis of urinarytract infection by using a urinalysis performed in anon-site laboratory. J Pediatr 1993; 122: 22-25.

7 Hiraoka M, Hida Y, Hori C, Tsuchida S, Kuroda M,Sudo M. Urine microscopy on a counting chamberfor diagnosis of urinary infection. Acta Paediatr Jpn1995; 37: 27-30.

8 Villanustre Ordóñez C, Sánchez Buznego R, RodicioGarcía M, Rodrigo Sáez M, Fernández Seara Mi,Pavón Belinchón P, Castro-Gago M. Estudio compa-rativo de los métodos semicuantitativos (leucocitu-ria, test de nitritos y Uricult) con el urocultivo parael dagnóstico de infección urinaria en el lactante.An Esp Pediatr 1994; 41: 325-328.

150 Pediatria Catalana Any 1998 Volum 58