MANEJO DE DROGAS VASOACTIVAS - INOTRÓPICAS

MANEJO DE DROGAS VASOACTIVAS - INOTRÓPICAS

UCIP – HOSPITAL UNIVERSITARIO UCIP – HOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRALAUSTRAL

PROPIEDADES PROPIEDADES CARDÍACASCARDÍACAS

PROPIEDADES PROPIEDADES CARDÍACASCARDÍACAS

INTOROPISMO: Fuerza de contracción – Contractilidad.

CRONOTROPISMO: Capacidad de contraerse en un período de tiempo determinado – Automatismo.

BATMOTROPISMO: Excitabilidad. DROMOTROPISMO: Conductibilidad.

DETERMINANTES DEL GASTO DETERMINANTES DEL GASTO CARDÍACOCARDÍACO

DETERMINANTES DEL GASTO DETERMINANTES DEL GASTO CARDÍACOCARDÍACO

CONTRACTILIDAD

PRECARGA

POSCARGAGASTO GASTO

CARDIACOCARDIACO

FRECUENCIA CARDIACA

vol/min

SHOCK CARDIOGENICO

Falla en la función Miocardica, con caida del Voluman Minuto, con volemia normal o aumentada

(Miocardiopatías, Miocarditis, Arritmias, Cardiopatias Estructurales Congenitas)

HIPOTENSIÓN es Tardía en el SHOCK

La descompensación hay que focalizarla en la TAQUICARDIA, Pobre Perfusión Tisular y Acidosis Metabólica

DROGASDROGASDROGASDROGAS

• Inotrópicos: agentes que mejoran la contractilidad miocárdica y mejora el volumen eyectado.

• Vasopresores: agentes que aumentan (o mejoran) la resistencia vascular sistémica y aumentan la presión sanguínea.

• Cronotropicos: aumenta la frecuencia cardíaca.

DROGAS VASOACTIVAS E INOTRÓPICAS

DROGAS VASOACTIVAS E INOTRÓPICAS

• Su acción principal está determinada por los efectos adrenérgicos, que pueden ser:

• alfa-adrenérgicos• beta-adrenérgicos• dopaminergicos

Medicación de Infusión Medicación de Infusión Continua:Continua:

Medicación de Infusión Medicación de Infusión Continua:Continua:

• Adrenalina/Epinefrina.• Noradrenalina/Norepinefrina.• Dopamina.• Dobutamina.• Milrinona.• Isoproterenol.• Nitroglicerina (NTG).• Nitroprusiato de Sodio (NPS).

CálculoCálculo Para Adrenalina, Milrinona, Noradrenalina e

Isoproterenol:• 0.6 x Kg = mg de la droga, que llevada a:

• 100 ml = 1 ml/hr=0.1 mcg/kg/min.• 50 ml = 1 ml/hr=0.2 mcg/kg/min.• 25 ml = 1ml/hr=0.4 mcg/kg/min

Para la Dopamina, Dobutamina,NTG y NPS: • 6 x Kg = mg de la droga; esto, llevado a :

• 100 ml = 1 ml/hr = 1 mcg/kg/min.• 50 ml = 1 ml/hr = 2 mcg/kg/min.• 25 ml = 1ml/hr = 4 mcg/kg/min.

Dilución/IncompatibilidadDilución/Incompatibilidad

Dx5% Dx10% Sol. Fis Bic. Na Bic. Ca Furo

Dopamina Si Si No No No -

Dobutamina Si Si No No No -

Adrenalina Si Si - - - -Milrinona Si - Si - - No

Noradrena. Si Si No No No -

Isoproterenol Si Si Si - - -

NTG Si Si - - - -

NPS Si Si - - - -

Cuidados GeneralesCuidados GeneralesCuidados GeneralesCuidados Generales Es recomendable administrar TODAS las drogas por AVC. Previo a su colocación, estabilizar PVC. Infundir TODAS las drogas por el mismo lumen del catéter

(proximal preferentemente). Rotular con letra CLARA las tubuladuras con fecha y

NOMBRE de la droga. Realizar cambio de drogas con sistema “doble bomba”. Las bombas deben estar rotuladas con nombre de la droga

y dilución utilizada, en letra grande y clara. Toda droga puede producir arritmias. El paciente deberá

estar conectado a ECG continuo, con medición de TA continua (si no tuviera catéter arterial, control de TA no invasiva c/10-15 min).

Recordemos que el Recordemos que el trabajo en equipo trabajo en equipo

hace la diferencia...hace la diferencia...

... eso, se ve en los resultados... eso, se ve en los resultados

Efectos Alfa-adrenérgicosEfectos Alfa-adrenérgicos

• Se pueden dividir en:• Efecto Alfa1-adrenérgico:

• Contracción de la musculatura vascular lisa.

• Efecto Alpha2-adrenérgico:• Relajación de la musculatura vascular lisa

– este es un efecto a dosis muy bajas de los agentes alfa-adrenérgicos.

Efectos Beta-adrenérgicosEfectos Beta-adrenérgicos• Se pueden dividir en:

• Efectos Beta1-adrenergicos:• Efectos cardíacos directos

• Inotropismo (aumenta contractilidad miocárdica)

• Cronotropismo (aumenta frecuencia cardíaca)

• Efectos Beta2-adrenergicos:• Vasodilatación• Broncodilatación

Adrenalina - EpinefrinaAdrenalina - Epinefrina Adrenalina - EpinefrinaAdrenalina - Epinefrina• Acción: Alfa- y Beta-adrenérgico. Simpaticomimético.

Inotrópico. Arritmogénico.• Indicación:

• Shock Séptico:• Como inotrópico y vasoconstrictor.

• Bajo gasto cardíaco: • Efecto Beta: aumenta función cardíaca.• Efecto Alfa: aumenta poscarga y disminuye el

gasto cardíaco.• Concentración Máx: 6 mg/100 ml

Adrenalina – Epinefrina IIAdrenalina – Epinefrina IIAdrenalina – Epinefrina IIAdrenalina – Epinefrina II• Dosis: 0.1-1 mcg/kg/min • Acción – dosis dependiente (mcg/kg/min):

• 0.02-0.08 = acción beta 1 y beta 2 estimulante. • Aumenta el gasto cardíaco. • Leve vasodilatación

• 0.1-2.0 = efecto beta1 alpha1 combinados.• Aumenta el gasto cardíaco.• Aumenta RVS = vasocontricción.

• > 2.0 = mayormente alpha1

• Aumenta RVS y puede aumentar el gasto cardíaco al aumentar la poscarga.

Adrenalina – Epinefrina IIIAdrenalina – Epinefrina III• Cuidados:

• Puede producir necrosis. • Efectos Adversos:

• Ansiedad, temblores, palpitaciones.• Taquicardia y taquiarritmias.• Aumenta el consumo de oxígeno cardíaco y puede

producir isquemia. • Disminuye la circulación esplenica y hepática.• Efecto anti-insulina: acidosis láctica e hiperglucemia.

Noradrenalina - Noradrenalina - NorepinefrinaNorepinefrina Noradrenalina - Noradrenalina - NorepinefrinaNorepinefrina

• Acción: Simpaticomimético. Agonista alfa adrenérgico. Arritmogénico : Aumenta RVS.

• Indicación: • Baja RVS e hipotensión.

• Dosis: 0.1-2 mcg/kg/min. • Efecto:

• Vasoconstricción periférica y renal potente.• Aumenta la presión arterial y la RVS, sin aumentar el

gasto cardíaco (diferencia con adrena).

Noradrenalina – Noradrenalina – Norepinefrina IINorepinefrina IINoradrenalina – Noradrenalina – Norepinefrina IINorepinefrina II• Cuidados:

• Posible caída de diuresis. • Puede necrosar tejido si extravasa.

• Efectos Adversos:• Similares a los de la adrenalina. • Puede comprometer la perfusión de las

extremidades – combinarlo con vasodilatadores. • Mayor efecto sobre la circulación esplacnica y

consumo de oxígeno miocárdico.

DopaminaDopaminaDopaminaDopamina

• Acción: Inotrópico – Cronotrópico. Vasodilatador Renal y esplácnico. Simpaticomimético.

• Dosis: 1-20 mcg/kg/min.• Concetración Máxima: 3 mg/ml.• Indicación: centrado en el efecto adrenérgico. • Efectos Deseados:

• Dopaminérgico: 1-5 mcg/kg/min• Dopaminérgico + Cronotrópico + Inotrópico: 2-10 mcg/kg/min.• Alfa adrenérgico con vasocontricción: más de 10 mcg/kg/min.

• Cuidados:• Pasar por AVC, si extravasa puede causar necrosis.

DobutaminaDobutamina DobutaminaDobutamina• Acción: Catecolamina con efecto inotrópico.

Simpaticomimético. Vasodilatador pulmonar. Agonista adrenérgico.

• Indicación:• Bajo GC y Falla cardíaca (miocarditis, cardiomiopatía,

IAM) • En combinación con Adrena/Noradrena en shock

profundo para aumentar el GC y favorecer la vasodilatación periférica.

Dobutamina IIDobutamina II Dobutamina IIDobutamina II• Dosis: 2-20 mcg/kg/min. • Dosis Máxima 40 mcg/min.• Concentración Máxima: 5 mg/ml• Efecto Deseado:

• Efecto beta adrenérgico, inotrópico y cronotrópico. • Induce vasodilatación, por efecto del metabolito 3-o-

metildobutamina, inhibidor de alfa-adrenoreceptores. Disminuye RVS.

• Cuidados:• Pude pasar por via periférica. Recomendable por

AVC por posible necrosis.

MilrinonaMilrinonaMilrinonaMilrinona• Acción: Inotrópico positivo con actividad vasodilatadora

directa. Cardiotónico. • Inhibidor de la Fosfodiesterasa ( aumento AMP ciclico ) • Dosis: 0.5-1 mcg/kg/min.• Dosis Ataque: 50-75 mcg/kg.• Efecto:

• Relajación de la musculatrua lisa vascular arteriovenosa – reducción de precarga y poscarga.

• Aumenta la velocidad de conducción auriculoventricular y mejora la función diastólica del ventrículo.

• Aumenta el GC al aumentar la contractilidad. • No aumenta el aumento del consumo miocárdico.

• Cuidados: • Puede producir hipotensión.

IsoproterenolIsoproterenolIsoproterenolIsoproterenol

• Acción: Beta-adrenérgico no específico. Mínimo efecto alfa-adrenérgico. Cronotropico. Inotrópico. Vasodilatador periférico y pulmonar.

• Indicación:BradicardiaDisminución del GC.Broncoespasmos (como broncodilatador).

• Efecto: • Vasodilatador periférico.• Vasodilatador pulmonar.

Isoproterenol IIIsoproterenol IIIsoproterenol IIIsoproterenol II

• Dosis: 0.05-2 mcg/kg/min.• Dosis de ataque: 0.01 mcg/kg/min y aumentar hasta

obtener el efecto deseado. • Concentración Máx: 20 mcg/ml.• Cuidados:

• Utilizar con cuidado en diabéticos y pacientes con patología renal.

• Util en HTP.• Bloqueo A-V transitorio posqx CCV.

Nitroglicerina - NTGNitroglicerina - NTGNitroglicerina - NTGNitroglicerina - NTG• Acción: Vasodilatador (principalmente venoso). Antihipertensivo.• Indicación:

• Post quirúrgico cardíaco: aumentar la perfusión miocárdica. • Dosis: 1-20 mcg/kg/min. ( usual dosis : 2 mcg/kg/min en posqx)• Efecto:

• 1-3 mcg/kg/min: vasodilatador venoso pulmonar.• >3 mcg/kg/min: vasodilatador sistémico.

• Cuidados:• Administrar en tubuladuras de polipropileno – Se adhiere al

plástico.• Control previo de Hto. Contraindicado en anemia grave. • Puede antagonizar la dosis anticoagulante de la heparina.• Posible hipotensión.

Nitroprusiato de Sodio Nitroprusiato de Sodio (NPS)(NPS) Nitroprusiato de Sodio Nitroprusiato de Sodio (NPS)(NPS)

• Acción: Vasodilatador Mixto.• Dosis: 0.5-10 mcg/kg/min.• Indicación:

• Hipertensión y bajo GC. • Posqx.CCV para disminuír la poscarga en un corazón

traumatizado. • Efecto:

• Disminuye la poscarga.• Vasodilatador arterial.

• Cuidados:• Fotosensible – Utilizar protección de la luz.• Cambiar la dilución cada 6 hrs.• Posible intoxicación con cianuro cuando se utiliza + de 3 días

(acidosis metabólica “idiopática”).

levosimendanlevosimendan Inotrópico + , reduce pre-carga y pos-carga, sin alterar la función

diastólica Aumenta la sensibilidad cálcica de las proteínas contractiles al

unirse a la Troponina C Cardíaca en forma calcio dependiente Aumenta la fuerza de contracción pero no altera la relajación

ventricular Abre los canales de K sensibles a ATP en el musculo liso

vascular e induce vasodilatación de vasos de resistencia arterial coronaria y sistemica , y de los vasos de capacitancia venosa sistemica.

Inhibidor in vitro de la fosfodiesterasa III

levosimendanlevosimendan

Dosis de Carga: 12-24 gamas/ kg / en 10 min. Dosis Mantenimiento:0.1 gamas/ kg / min. Pico máximo 30-60min Duración del efecto 24hs, y hasta 9 días de

suspenderlo > 95% de la dosis se excreta en 7 días

levosimendanInsuficiencia cardíaca aguda, crónica, falla ventricular derecha, bajo debito posqx CCV

levosimendanInsuficiencia cardíaca aguda, crónica, falla ventricular derecha, bajo debito posqx CCV

Andrew Michaels ,Barry Mc Keownm ,Kanu Chatterjee et al. “Effects of Intravenous Levosimendan on Human coronary vasomotor regulation,left ventricularwall stress, and Myocardial oxygenuptake”- Circulation2005;111:1504-1509

HIPOTENSIÓN es Tardía en el SHOCK

La descompensación hay que

focalizarla en la TAQUICARDIA, Pobre Perfusión Tisular y Acidosis Metabólica

FIN, tan solo por ahora…….FIN, tan solo por ahora…….

Hasta la Victoria Siempre….