vezikoüreteral reflü
DESCRIPTION
Vezikoüreteral Reflü. Dr. Tayfun Oktar İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji A.D. Çocuk Ürolojisi B.D. Tanım. İdrarın üst üriner sisteme fizyolojik olmayan geri akımı. Tarihçe. Galen – Leonardo da Vinci Fark etme - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/1.jpg)
Vezikoüreteral Reflü
Dr. Tayfun Oktarİstanbul Tıp Fakültesi Üroloji A.D.
Çocuk Ürolojisi B.D.
![Page 2: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/2.jpg)
Tanım
• İdrarın üst üriner sisteme fizyolojik olmayan geri akımı
![Page 3: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/3.jpg)
Tarihçe
• Galen – Leonardo da Vinci Fark etme • Pozzi, 1893 İlk bildiri (pelvik jinekolojik op)• Bumpus, 1924 VUR/ÜSE • Campbell, 1930 722 VCUG’de %12 VUR
• Prather, 1944 VUR çocuklarda anormal bir durum• Hutch, 1952 Paraplejiklerde VUR, piyelonefrit• Hodson, 1959 Çocuklarda VUR, ÜSE
![Page 4: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/4.jpg)
Üreterovezikal Bileşke
Tünel / üreter çapı:5 / 1 (Paquin)
![Page 5: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/5.jpg)
Primer VUR
• Vezikoüreteral bileşke anatomik bozukluğu
![Page 6: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/6.jpg)
Sekonder VUR
• Anatomik/ fonksiyonel
işeme bozukluğu
– Nörojen mesane
– Valv-striktür
• İatrojenik, inflamasyon
![Page 7: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/7.jpg)
VUR / Risk
VUR + ÜSE Pyelonefrit
Hipertansiyon
Renal yetmezlik
Renal Skar
![Page 8: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/8.jpg)
Renal kortikal hasar
Renal skarKonjenital renal
‘displazi’
‘Reflü nefropatisi’
Asendan üriner enfeksiyon
![Page 9: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/9.jpg)
Renal skar
Renal skar primer olarak• polar yerleşimli• konkav veya düz papillalarda
İntrarenal reflü
![Page 10: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/10.jpg)
Epidemiyoloji
• Genel çocuk populasyonunda %0.4-1.8• ÜSE ile %30-50• Prenatal hidronefroz da %16.2 (%7-35)• Yenidoğanda erkek, daha sonra kızlarda 4-6
kat fazla• Genetik yatkınlık +
– Kardeşlerde %27– Reflü+ bireylerin çocuklarında %35
![Page 11: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/11.jpg)
Epidemiyoloji
• %10-40 renal parankim etkilenmesi
• Reflü nefropatisi varlığında HT/SDBY %10-20
![Page 12: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/12.jpg)
VUR-ÜSE-Mesane disfonksiyonu
![Page 13: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/13.jpg)
VUR ÜSEmesane
disfonksiyonu
![Page 14: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/14.jpg)
ÜVB yapısal defekti VUR
Mesane disfonksiyonu
Üriner enfeksiyon
Renal parankim hasarı
![Page 15: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/15.jpg)
İntrarenal reflü
+VUR
Renal skar
Mesane disfonksiyonu (Yüksek miksiyon basıncı)
Üriner enfeksiyon
+
![Page 16: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/16.jpg)
Tanı
• Miksiyon anamnezi önemli• Ultrasonografi• VCUG• DMSA• Diğer
– MRI– Ürodinami
![Page 17: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/17.jpg)
VCUG Kurallara uygun olmalı
![Page 18: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/19.jpg)
Sınıflama (IRSC,1985)
Reflü derecesi ile yaş, doğal gidiş / tedavi seçiminde önemli
![Page 20: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/20.jpg)
Tc-99 DMSA
• IV enjeksiyon• Statik böbrek sintigrafisi ajanı• Proksimal renal tübüler hücrelere bağlanır
![Page 21: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/21.jpg)
EAU/ESPU Kılavuzu
• Kız ve erkeklerde (0-2 y) ateşli ÜSE’da US+VCUG
• Alternatif; Ateşli enfeksiyonda önce DMSA seçilebilir,
parankim lezyonu (+) ise VCUG
• Tekrarlayan semptomatik enfeksiyon ?
AAP ilk febril enfeksiyonda da US normalse VCUG istemiyor (2-24 ay)
![Page 22: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/22.jpg)
2-24 ay, ilk ateşli enfeksiyon, normal US;
• %17 Sintigrafide renal skar
• %62 VUR, Gr. 3-5
![Page 23: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/23.jpg)
• İlk değerlendirme DMSA, bulgu varsa VCUG
• >%50 gereksiz VCUG önlenmekte
• DMSA (N) %5-27 VUR (+)
‘Top- down’
Dilate VUR %30 Akut DMSA
(N)
(Gr.3-5)
![Page 24: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/24.jpg)
Tedavi
• Ateşli üriner sistem enfeksiyonunu önlemek
• Renal skar gelişimini önlemek
• Hasta morbiditesi azaltmak
• Mesane disfonksiyonu tedavi
AMAÇ
![Page 25: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/25.jpg)
Tedavi Seçenekleri
• Konservatif tedavi
• Endoskopik enjeksiyon
• Ureteral reimplantasyon– Açık cerrahi– Lap/Robotik
![Page 26: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/26.jpg)
Tedavi prensipleri
VUR + ÜSE
Pyelonefrit-Skar
Reflüyü durdur Enfeksiyonu önle
Cerrahi girişim Konservatif tedavi
(AB proflaksisi)
![Page 27: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/27.jpg)
Tedavi kararı
• Yaş• Cinsiyet• Reflü derecesi• AÜSD• Eşlik eden anatomik bozukluklar• Renal hasar • Renal fonksiyonlar
• Aile uyumu• Aile kararı
![Page 28: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/28.jpg)
EAU / ESPU Kılavuzu
Skar varlığı, yaş, reflü derecesi, ipsilateral renal fonksiyon, bilateralite, anatomik anomaliler, mesane disfonksiyonu, aile uyumu, aile tercihi, klinik seyir
![Page 29: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/29.jpg)
Konservatif tedavi
• Antibiyotik proflaksisi• Miksiyon bozuklukları tedavisi
Spontan kaybolma
![Page 30: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/30.jpg)
Küçük yaşDüşük dereceUnilateralNormal parankim
Reflü spontan olarak kaybolabilir
Konservatif tedavi
Konservatif tedavi (Antibiyotik proflaksisi)
![Page 31: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/31.jpg)
EAU/ESPU kılavuzu
• Spontan kaybolma – Gr 1-2 %80– Gr 3-5 %30-50
•Yüksek derece•Bilateral•İleri yaş•Parankim etkilenmesi•Mesane disfonksiyonu•Anatomik anomali
Spontan kaybolma az
![Page 32: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/32.jpg)
Konservatif tedavi
• Bir yaşa kadar tüm derecelerde (EAU 1-5y)• Düşük dereceli VUR’da
– Normal renal parankim– Unilateral– Normal anatomi
![Page 33: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/33.jpg)
-EAU kılavuzu-Profilaksi süresi?
• İlk yaşta derece veya skar varlığından bağımsız profilaksi
• Kullanmak daha güvenli
• Tuvalet eğitimi tamamlanıp AÜSD olmadığı görülene kadar
devam edilmeli
• Kesildikten sonra yakın takip gerekli
• Proflaksi ve cerrahi avantaj ve dezavantajları aile ile tartışılmalı
![Page 34: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/34.jpg)
Cerrahi kararı
• Takipte ateşli ÜSE• Yeni skar gelişmesi• Kaybolmayan reflü?• İleri yaş-yüksek dereceli VUR
– Kötü renal parankim– Anatomik anomali– Yüksek derece– Kız çocuk
• VUR+obstrüksiyon
![Page 35: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/35.jpg)
Cerrahi
• Açık cerrahi• Endoskopik enjeksiyon• Laparoskopik/robotik antireflü girişimleri
![Page 36: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/36.jpg)
Endoskopik enjeksiyon
• Üreter orifisi submukozasına dolgu maddesi
enjeksiyonu
• PTFE(polytetrafluoroethylene)
• Matouschek 1981- Puri, O’Donnell
• Subureteric Teflon Injection
STING
![Page 37: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/37.jpg)
AUA-1997
AUA- 2010
AUA Kılavuzları
![Page 38: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/38.jpg)
Enjeksiyon materyalleri
• Otolog• Yağ• Kondrosit• Kan• Kollajen
• Otolog olmayan• Teflon• Kollajen• Polydimethylsiloxane• Calcium hydroxyapatite• Dextranomere(Dx/HA)
NASHA/Dx gel
![Page 39: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/39.jpg)
NASHA/Dx gel (Non-animal stabilized hyaluronic acid/dextranomer)
• Partikül çapı 80-250 mikron• Doku reaksiyonu düşük• Migrasyon saptanmamış
![Page 40: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/40.jpg)
STING
Lackgren, Kirsch, BJUI, 2010
![Page 41: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/41.jpg)
Enjeksiyon yöntemleri
A-İntraureterik proximal (HIT)
C-STING
B-İntraureterik distal (HIT)
A+B double hitB+C modifiye STING
Lackgren, Kirsch, BJUI, 2010
![Page 42: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/42.jpg)
İlk enjeksiyon sonrası başarı
J Urol 2006
%75.68
![Page 43: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/43.jpg)
Dereceye göre başarı
![Page 44: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/44.jpg)
Tekrarlanan enjeksiyon
2.ci 3.ncü
İkinci başarısız enjeksiyon sonrası açık cerrahi?
%33.90%68.02
![Page 45: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/45.jpg)
Anatomik-fonksiyonel bozukluklarda
Duplikasyon Nöropatik mesane%61.64%50.12
![Page 46: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/46.jpg)
Uzun dönem sonuçlar
• %20 geç dönem nüks
• %27’ye kadar bildirilen piyelonefrit
• Nadir üreter obstrüksiyonu
![Page 47: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/47.jpg)
Endoskopik subüreteral enjeksiyon
• Cerrahi girişimlerin %80’i• Konservatif tedaviye alternatif?• Enjeksiyon=Cerrahi• Başarı sınırlı (Uzun dönemde %50)
• Yeni enjeksiyon materyali???
![Page 48: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/48.jpg)
Açık Cerrahi Girişim
![Page 49: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/49.jpg)
• “Flap valv” mekanizmasının oluşturulması • İntra veya ekstravezikal yöntemler• Başarı> %95-98
![Page 50: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/50.jpg)
Transtrigonal reimplantasyon (Cohen) yöntemi
![Page 51: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/51.jpg)
Enjeksiyon veya Açık Cerrahi
Düşük dereceli VUR+ ÜSE/kaybolmamaMesane disfonk.+düşük dereceli VURBaşarısız açık cerrahi
VUR + Anatomik anomalilerDivertikülKomplet duplikasyonÜreteroselEktopik üreter
Başarısız enjeksiyonYüksek dereceli VUR?VUR+Obstrüksiyon
Enjeksiyon
Açık cerrahi
![Page 52: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/52.jpg)
Laparoskopik girişimler
• Cohen• Lich Gregoire
Açık cerrahi ve enjeksiyonu yerini almadı
![Page 53: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/53.jpg)
EAU / ESPU 2014• Renal skar varlığı veya dereceden bağımsız, 1 yaş altı tanı
konan vakalara olarak profilaksi ile takip,
• Tekrarlayan üriner enfeksiyon varlığında cerrahi veya endoskopik düzeltme
• Devam eden yüksek dereceli (gr.IV-V) cerrahi girişim düşünülmeli
• Yüksek dereceli reflülerde açık cerrahi girişimin başarısı, endoskopik tedaviye göre daha yüksek; düşük dereceli reflüde endoskopik enjeksiyonun başarısı kabul edilebilir düzeyde.
![Page 54: Vezikoüreteral Reflü](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062301/56813300550346895d99beba/html5/thumbnails/54.jpg)
EAU / ESPU 2014
• Tedavi risk gruplarına göre şekillendirilmeli