vezikoüreteral reflü
DESCRIPTION
Vezikoüreteral Reflü. Dr. Tayfun Oktar İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji A.D. Çocuk Ürolojisi B.D. Tanım. İdrarın üst üriner sisteme fizyolojik olmayan geri akımı. Tarihçe. Galen – Leonardo da Vinci Fark etme - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Vezikoüreteral Reflü
Dr. Tayfun Oktarİstanbul Tıp Fakültesi Üroloji A.D.
Çocuk Ürolojisi B.D.
Tanım
• İdrarın üst üriner sisteme fizyolojik olmayan geri akımı
Tarihçe
• Galen – Leonardo da Vinci Fark etme • Pozzi, 1893 İlk bildiri (pelvik jinekolojik op)• Bumpus, 1924 VUR/ÜSE • Campbell, 1930 722 VCUG’de %12 VUR
• Prather, 1944 VUR çocuklarda anormal bir durum• Hutch, 1952 Paraplejiklerde VUR, piyelonefrit• Hodson, 1959 Çocuklarda VUR, ÜSE
Üreterovezikal Bileşke
Tünel / üreter çapı:5 / 1 (Paquin)
Primer VUR
• Vezikoüreteral bileşke anatomik bozukluğu
Sekonder VUR
• Anatomik/ fonksiyonel
işeme bozukluğu
– Nörojen mesane
– Valv-striktür
• İatrojenik, inflamasyon
VUR / Risk
VUR + ÜSE Pyelonefrit
Hipertansiyon
Renal yetmezlik
Renal Skar
Renal kortikal hasar
Renal skarKonjenital renal
‘displazi’
‘Reflü nefropatisi’
Asendan üriner enfeksiyon
Renal skar
Renal skar primer olarak• polar yerleşimli• konkav veya düz papillalarda
İntrarenal reflü
Epidemiyoloji
• Genel çocuk populasyonunda %0.4-1.8• ÜSE ile %30-50• Prenatal hidronefroz da %16.2 (%7-35)• Yenidoğanda erkek, daha sonra kızlarda 4-6
kat fazla• Genetik yatkınlık +
– Kardeşlerde %27– Reflü+ bireylerin çocuklarında %35
Epidemiyoloji
• %10-40 renal parankim etkilenmesi
• Reflü nefropatisi varlığında HT/SDBY %10-20
VUR-ÜSE-Mesane disfonksiyonu
VUR ÜSEmesane
disfonksiyonu
ÜVB yapısal defekti VUR
Mesane disfonksiyonu
Üriner enfeksiyon
Renal parankim hasarı
İntrarenal reflü
+VUR
Renal skar
Mesane disfonksiyonu (Yüksek miksiyon basıncı)
Üriner enfeksiyon
+
Tanı
• Miksiyon anamnezi önemli• Ultrasonografi• VCUG• DMSA• Diğer
– MRI– Ürodinami
VCUG Kurallara uygun olmalı
Sınıflama (IRSC,1985)
Reflü derecesi ile yaş, doğal gidiş / tedavi seçiminde önemli
Tc-99 DMSA
• IV enjeksiyon• Statik böbrek sintigrafisi ajanı• Proksimal renal tübüler hücrelere bağlanır
EAU/ESPU Kılavuzu
• Kız ve erkeklerde (0-2 y) ateşli ÜSE’da US+VCUG
• Alternatif; Ateşli enfeksiyonda önce DMSA seçilebilir,
parankim lezyonu (+) ise VCUG
• Tekrarlayan semptomatik enfeksiyon ?
AAP ilk febril enfeksiyonda da US normalse VCUG istemiyor (2-24 ay)
2-24 ay, ilk ateşli enfeksiyon, normal US;
• %17 Sintigrafide renal skar
• %62 VUR, Gr. 3-5
• İlk değerlendirme DMSA, bulgu varsa VCUG
• >%50 gereksiz VCUG önlenmekte
• DMSA (N) %5-27 VUR (+)
‘Top- down’
Dilate VUR %30 Akut DMSA
(N)
(Gr.3-5)
Tedavi
• Ateşli üriner sistem enfeksiyonunu önlemek
• Renal skar gelişimini önlemek
• Hasta morbiditesi azaltmak
• Mesane disfonksiyonu tedavi
AMAÇ
Tedavi Seçenekleri
• Konservatif tedavi
• Endoskopik enjeksiyon
• Ureteral reimplantasyon– Açık cerrahi– Lap/Robotik
Tedavi prensipleri
VUR + ÜSE
Pyelonefrit-Skar
Reflüyü durdur Enfeksiyonu önle
Cerrahi girişim Konservatif tedavi
(AB proflaksisi)
Tedavi kararı
• Yaş• Cinsiyet• Reflü derecesi• AÜSD• Eşlik eden anatomik bozukluklar• Renal hasar • Renal fonksiyonlar
• Aile uyumu• Aile kararı
EAU / ESPU Kılavuzu
Skar varlığı, yaş, reflü derecesi, ipsilateral renal fonksiyon, bilateralite, anatomik anomaliler, mesane disfonksiyonu, aile uyumu, aile tercihi, klinik seyir
Konservatif tedavi
• Antibiyotik proflaksisi• Miksiyon bozuklukları tedavisi
Spontan kaybolma
Küçük yaşDüşük dereceUnilateralNormal parankim
Reflü spontan olarak kaybolabilir
Konservatif tedavi
Konservatif tedavi (Antibiyotik proflaksisi)
EAU/ESPU kılavuzu
• Spontan kaybolma – Gr 1-2 %80– Gr 3-5 %30-50
•Yüksek derece•Bilateral•İleri yaş•Parankim etkilenmesi•Mesane disfonksiyonu•Anatomik anomali
Spontan kaybolma az
Konservatif tedavi
• Bir yaşa kadar tüm derecelerde (EAU 1-5y)• Düşük dereceli VUR’da
– Normal renal parankim– Unilateral– Normal anatomi
-EAU kılavuzu-Profilaksi süresi?
• İlk yaşta derece veya skar varlığından bağımsız profilaksi
• Kullanmak daha güvenli
• Tuvalet eğitimi tamamlanıp AÜSD olmadığı görülene kadar
devam edilmeli
• Kesildikten sonra yakın takip gerekli
• Proflaksi ve cerrahi avantaj ve dezavantajları aile ile tartışılmalı
Cerrahi kararı
• Takipte ateşli ÜSE• Yeni skar gelişmesi• Kaybolmayan reflü?• İleri yaş-yüksek dereceli VUR
– Kötü renal parankim– Anatomik anomali– Yüksek derece– Kız çocuk
• VUR+obstrüksiyon
Cerrahi
• Açık cerrahi• Endoskopik enjeksiyon• Laparoskopik/robotik antireflü girişimleri
Endoskopik enjeksiyon
• Üreter orifisi submukozasına dolgu maddesi
enjeksiyonu
• PTFE(polytetrafluoroethylene)
• Matouschek 1981- Puri, O’Donnell
• Subureteric Teflon Injection
STING
AUA-1997
AUA- 2010
AUA Kılavuzları
Enjeksiyon materyalleri
• Otolog• Yağ• Kondrosit• Kan• Kollajen
• Otolog olmayan• Teflon• Kollajen• Polydimethylsiloxane• Calcium hydroxyapatite• Dextranomere(Dx/HA)
NASHA/Dx gel
NASHA/Dx gel (Non-animal stabilized hyaluronic acid/dextranomer)
• Partikül çapı 80-250 mikron• Doku reaksiyonu düşük• Migrasyon saptanmamış
STING
Lackgren, Kirsch, BJUI, 2010
Enjeksiyon yöntemleri
A-İntraureterik proximal (HIT)
C-STING
B-İntraureterik distal (HIT)
A+B double hitB+C modifiye STING
Lackgren, Kirsch, BJUI, 2010
İlk enjeksiyon sonrası başarı
J Urol 2006
%75.68
Dereceye göre başarı
Tekrarlanan enjeksiyon
2.ci 3.ncü
İkinci başarısız enjeksiyon sonrası açık cerrahi?
%33.90%68.02
Anatomik-fonksiyonel bozukluklarda
Duplikasyon Nöropatik mesane%61.64%50.12
Uzun dönem sonuçlar
• %20 geç dönem nüks
• %27’ye kadar bildirilen piyelonefrit
• Nadir üreter obstrüksiyonu
Endoskopik subüreteral enjeksiyon
• Cerrahi girişimlerin %80’i• Konservatif tedaviye alternatif?• Enjeksiyon=Cerrahi• Başarı sınırlı (Uzun dönemde %50)
• Yeni enjeksiyon materyali???
Açık Cerrahi Girişim
• “Flap valv” mekanizmasının oluşturulması • İntra veya ekstravezikal yöntemler• Başarı> %95-98
Transtrigonal reimplantasyon (Cohen) yöntemi
Enjeksiyon veya Açık Cerrahi
Düşük dereceli VUR+ ÜSE/kaybolmamaMesane disfonk.+düşük dereceli VURBaşarısız açık cerrahi
VUR + Anatomik anomalilerDivertikülKomplet duplikasyonÜreteroselEktopik üreter
Başarısız enjeksiyonYüksek dereceli VUR?VUR+Obstrüksiyon
Enjeksiyon
Açık cerrahi
Laparoskopik girişimler
• Cohen• Lich Gregoire
Açık cerrahi ve enjeksiyonu yerini almadı
EAU / ESPU 2014• Renal skar varlığı veya dereceden bağımsız, 1 yaş altı tanı
konan vakalara olarak profilaksi ile takip,
• Tekrarlayan üriner enfeksiyon varlığında cerrahi veya endoskopik düzeltme
• Devam eden yüksek dereceli (gr.IV-V) cerrahi girişim düşünülmeli
• Yüksek dereceli reflülerde açık cerrahi girişimin başarısı, endoskopik tedaviye göre daha yüksek; düşük dereceli reflüde endoskopik enjeksiyonun başarısı kabul edilebilir düzeyde.
EAU / ESPU 2014
• Tedavi risk gruplarına göre şekillendirilmeli