etyolojİ ve patogenez - file.toraks.org.tr...paralitik ileus bağırsak içeriğinin stazı...
TRANSCRIPT
ETYOLOJİ ve PATOGENEZDoç. Dr. Füsun ALATAŞ
ESOGÜ Tıp FakültesiGöğüs hastalıkları AD, Eskişehir
Etyoloji niçin önemli ?
Başlangıç tedavisi mortalitenin en önemli belirleyicilerinden birisidir.
Gereksiz antibiyotik tedavisi komplikasyonlara, maliyet artışına, dirençli patojenlerin ortaya çıkışına yol açmaktadır.
Etyoloji
Prognoz belirleyiciLokal antibiyotik rezistans paternlerinin izlemiPatogenezin anlaşılmasıLokal VİP salgınları hakkında bilgi
Etyolojik farklılıklar
Seçilen hasta populasyonuAntibiyotik kullanım öyküsüHastanede/yoğun bakımda kalış süresiMV’de kalış süresiSeçilen tanısal yöntemlerUygulanan profilaksi yöntemleri ile ilişkilidir.
Bulunulan çoğrafik bölgeHastanenin özelliğiAynı hastanenin farklı birimleri bile etyolojik farklılığa yol açmaktadır.
Türkiye’de VİP etkenleri
P. aeruginosa % 4-26
Acinetobacter spp % 20-66
Klebsiella spp % 7-21
S. aureus % 12-54
Koroner YB’da 92 vakalık bir seride en sık MSSA, S. maltophilia
Cerrahi YB’da 100 vakalık bir seride MRSA (%43), Acinetobacter spp (%21), P. aeruginosa (%10.7), Klebsiella pneumoniae (%10.7)
Ensminger SA, et al. Mayo Clin Proc, 2006; 81: 32-5
Ertuğrul BM, et al. Saudi Med J, 2006; 27: 52-7
Cerrahi YB’da P. aeruginosa (%30), Acinetobacter spp(%26.1), Enterobacter spp (%4.3)
ABD’de üçüncü basamak bir hastanede VİP insidansı%47 ve olguların %83’ünde AGNB (Acinetobacter spp, P. aeruginosa)
Namiduru M, et al. J Int Med Res 2004; 32: 78-83
Kanafani ZA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 864-9
VİP gelişiminde
Hastanın kendi endojen florasında kolonize patojenler
Hastanın ekzojen yolla aldığı patojenler rol oynamaktadır.
GNAB’ler (P. aeruginosa, Acinetobacter spp,) en sık
Proteus spp, E.coli, Klebsiella spp, H. influenzae
Gram pozitif patojenlerin görülme sıklığı %20-30
Chastre ve Fagon:
24 çalışmadaki 2490 VİP’li olguda1689 bronkoskopi uygulanarak izole edilmiş patojenleri değerlendirmişler
AJRC2M 2002; 167: 867-903
26%
21%10%8%
8%
4%
3%2%1%1%1%15%
P.aeruginosa
S. aureus
HaemophilussppStreptococcussppAcinetobactersppS. pneumoniae
Neisseria spp
S. maltophilia
Coagulase neg.StaphylococciA b
Ibrahim ve ark. 420 vakalık seride %30.9 oranında P. aeruginosa, %19.3 oranında MRSA
Ibrahim EH, et al. Chest 2000; 117: 1434-42
Rello ve ark. 301 vakalık seride %33.9 oranında P.aeruginosa, %3.3 oranında MRSA izole etmişlerdir
Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13
Trouillet JL, et al. AJRCCM 1999; 157: 531-9
Polimikrobiyal etyoloji ?
Combes ve ark. 124 vakanın %48’inde
Simsek ve ark. GKDC yoğun bakımında yaptıklarıaraştırmada %9 oranında polimikrobiyal patojen izole etmişlerdir.
Combes A , et al. Chest 2002; 121: 1390-1
Simsek B, et al. J Hosp Infect 2001; 47: 321-4
Patojenler ve spesifik risk faktörleri
S.pneumoniaeÜst solunum yollarında kolonizeOrofaringeal sekresyonların aspirasyonu sonucu%5’den az olgu
Risk faktörleri; Sigara içimiKOAH
H. influenzae
Sağlıklı bireylerin %80’inde üst solunum yollarında kolonizeHastane infeksiyonlarının %10’nundaKronik hastalık varlığı, uzamış MV, antibiyotik kullanım öyküsü insidansını değiştirir
MSSA ile birlikteliği sık
Risk faktörleri; Sigara içimiKOAHAlkolizmPrimer immun bozukluk
S. aureus
Anterior burun mukozasında kolonize
MSSA için risk faktörleriGenç yaşTravmatik komaNörocerrahi vakaları
MRSA
Risk faktörleri;KOAHUzamış MVAntibiyotik-steroid kullanım öyküsüBronkoskopi
Antibiyotik kullanım öyküsü olan, geç başlangıçlıVİP’de mutlaka düşünülmeli
Sıklıkla P. aeruginosa ile birliktelik göstermektedir
Enterobakteriler
Antibiyotik tedavisi, ağır hastalık durumlarında bağırsakta çoğalarak üst GİS, üst solunum yolları ve ciltte kolonize
Yanık ünitelerinde yüksek prevalans
S. marcescens endemik özellik gösterirK. pneumoniae entübe hastalarda insidansı düşükE. Coli, Proteus spp, Citrobacter freundii daha erken dönemde infeksiyona yol açar
P. aeruginosa
Fatalitenin en önemli nedeni Çoğul ilaça direnç oranı yüksekÖlçülebilir atfedilen mortalite ile direkt ilişkiliEradikasyonu zor, relapslarla seyrederGenellikle ekzojen olarak kazanılmaktadır
Risk faktörleri; Antibiyotik kullanım öyküsüUzamış MVYapısal akciğer hastalığı, KOAHSteroid tedavisi
Acinetobacter spp.
Yoğun bakım ortamında kolonize olduklarından çoğu zaman infeksiyon ve kolonizasyon ayrımını yapmak zor olabilir.
Kontamine bronkoskop,solunum cihazları, sağlık personelinin elleri bulaşta önemliRisk faktörleri;
ARDSAspirasyonTravma, nörocerrahi vakalarıÖnceden seftazidim kullanımıEl hijyenine dikkat edilmemesi
S. maltophiliaKontamine aeresollerin inhalasyonuyla ekzojen yolla alınır
Anaerob bakterilerVİP’de rolleri açık değil
Non-betahemolytic streptococci, Neisseria spp, Corynebacterium spp, diğer Haemohilus spp ve koagülaz negatif stafilokoklar olgu sunumlarında bildirilmektedir.
Atipik etkenlerin hangi sıklıkta olduğu bilinmiyor
L. pneumophila
Musluk suyu, havalandırma sistemleri rezervuarKontamine su kullanılarak yapılan ağız bakımları, aspirasyon, beslenme sırasında bulaşabilir
Risk faktörleri:Sitotoksik ve steroid ilaç kullanımıKOAHKRYAlkolizmSigara
Viral ve fungal etkenler genellikle immunsupressifhastalarda karşımıza çıkmaktadır.
VİP ve MDR patojenler
P. aeruginosa
Acinetobacter sppStenotrophomonas sppMRSA
Çoğul ilaca dirençli patojenler için risk faktörleri
Son 3 ay içerisinde antibiyotik kullanımıBeş gün ve üzeri hospitalizasyonToplumda yada spesifik hastane ünitesindeki yüksek antibiyotik rezistansıİmmunsupressif hastalık ve/veya tedaviSon 3 ay içerisinde 2 veya daha fazla gün hospitalizasyonBakım evinde yaşamaEvde infüzyon tedavisi30 gün içinde kronik dializEvde yara bakımıÇoklu ilaçlara dirençli patojen öyküsü olan aile üyesi
ATS-IDSA guideline. AJRCCM 2005; 171: 388-416
Erken başlangıçlı, MDR patojenler için risk faktörüolmayan ve ciddi hastalık bulgusu olmayan hastalar
H. influenzaeS. pneumoniaeS. aureus (MSSA)Antibiyotik sensitiv gram - basiller
ATS-IDSA guideline. AJRCCM 2005; 171: 388-416
Geç başlangıçlı veya MDR patojenler için risk faktörü olan, ciddi hastalığı olanlar
H. influenzaeS. pneumoniaeS. aureus (MSSA)Antibiyotik sensitiv gram - basiller
+P. aeruginosaK. pneumoniaeAcinetobacter spMRSALegionella
ATS-IDSA guideline. AJRCCM 2005; 171: 388-416
Ibrahim EH, et al. Chest 2000; 117: 1434-42
BAL ile tanısı doğrulanmış 408 VİP olgusunda yapılan bir değerlendirmede;
Erken başlangıçlı olgularda (n=191) ve geçbaşlangıçlı olgularda (n=217) en sık izole edilen etkenler P. aeruginosa ve MRSA
Giantsou E, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 1488-94
Erken başlangıçlı VİP olgularında
Entübasyon sırasındaki koşullarAcil entübasyonAspirasyonBilinç bulanıklığı ile çoğul ilaça dirençli bakteriler arasında ilişki bulunmuştur.
Akça O, et al. Anesthesiology 2000; 93: 638-45
Trouillet JL, et al. AJRCCM 1999; 157: 531-9
Trouillet JL, et al. AJRCCM 1999; 157: 531-9
Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13
Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13
Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13
Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13
Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13
Rello J, et al. AJRCCM 1999; 160: 608-13
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Paris
Sevil
laMon
tevide
oBa
rcelon
aTa
rrago
na
S. maltophilia
Acinetobacter spp
MRSA
P. aeruginosa
ARDS ve VİP %25-70 olguda VİP
Chastre T, et al. AJRCCM 1998; 157: 1165-72
Markowicz P, et al. AJRCCM 2000; 161: 1942-8
Trakeostomi ve VİP
İşlem öncesi kolonizasyon VİP riskini arttırıyor
Ateş ve sedasyonu devam eden hastalarda risk daha yüksekP. aeruginosa, S. aureus, A. baumanniiS. maltophilia için trakeostomi bağımsız risk faktörü
Rello J, et al. Chest 2003; 124: 2239-43
Entübasyondan sonra erken dönemde VİP
%13 olguda ilk 48 saat içinde VİPKardiyopulmoner resüsitasyon ve sedasyon uygulaması ile ilişkiliErken dönemde ortaya çıkan patojenler+ P. aeruginosa (%15)
P. aeruginosa ? Entübasyon öncesi hospitalizasyon süresiHastanın kendini ekstübe etmesiWeaning yetersizliğinden dolayı reentübasyonYoğun bakım ortamı
Rello J, et al. AJRCCM 1999; 1742-6
KOAH ve VİP
İleri yaşAlt solunum yollarında kolonizasyonSigaraya bağlı mukosilier fonksiyon bozukluğuÖksürük refleksindeki yetersizlikSteroid kullanımına bağlı defans mekanizmalarındaki bozukluklar
H. influenzae, P. aeruginosa, MRSA, Aspergillus
Entübasyon Öksürük refleksinde bozulmaMukosilier klirenste bozulmaTrakeal epitel hücrelerinde hasarAlt solunum yollarına bakteri girişi
Hastalığın ağırlığı, eşlik eden durumlar, malnütrisyon immunsistem bozukluğuna yol açar
Safdar N, et al. Respir Care 2005; 50: 725-41
PATOGENEZ
Mikroorganizmalar
Orofaringeal sekresyonların aspirasyonuİnfeksiyonun direkt yayılımıKontamine medikal aeresoller veya hava yoluylaHematojen yol
ile alt solunum yollarına ulaşmaktadır.
Epidemik VİP
Kontamine solunum cihazları, bronkoskopla
P.aeruginosa, Corona virüs, L. pneumophila, Influenza A, RSV, atipik mikobakteriler ve M. tuberculosis’le bu tür salgınlar bildirilmektedir
VİP’e neden olan patojenler
Hastaneye geliş sırasında konağın endojen florasının bir kısmı olabilir
Sağlık kurumuna geldikten sonra eller, kıyafetler, personelin kullandığı aletler, invaziv aletlerin kullanımıyla ekzojen olarak kazanılır.
Safdar N, et al. Respir Care 2005; 50: 725-41
Safdar N, et al. Respir Care 2005; 50: 725-41
Orofaringeal kolonizasyon
YB hastalarında oral flora AGNB ve S.aureus hakimiyetinde
MV hastalarda bakterinin orotrakeal mukozaya yapışması;- Azalmış mukozal IgA- Artmış proteaz yapımı- Yüksek hava yolu pH’sı- Antibiyotik kullanımı
Orofaringeal kolonizasyon, trakeobronşial kolonizasyonun en önemli belirleyicisidir.
Endotrakeal tüp;Yutma refleksinin bozulmasınıGlottisin sürekli açık kalmasını sağlar.
Tüp balonun üzerinde biriken kontamine sekresyon kolaylıkla aspire edilir.
Gastrik kolonizasyon
YB hastalarında AGNB ile mide kolonize olmaktadır.
Gastropulmonerhipotez
Kallet RH, Respir Care 2005; 50: 910-23
İntestinal sistemin etkisi
YB hastalarında GİS fonksiyonları bozulmakta ve AGNB’lerbağırsaktan temizlenememektedir.
Paralitik ileus Bağırsak içeriğinin stazı
Duodenogastrik reflü Midede AGNB kolonizasyonuarttırır
Antibiyotik kullanımı, DM, KOAH, siroz gibi hastalıklar kolonizasyonu daha da arttırır.
Kallet RH, Respir Care 2005; 50: 910-23
Direkt inokülasyon
Ekzojen yol:
Sağlık personelinin elleriyle gerçekleştirdiği girişimler, kontamine aletler, medikal aeresollerle
Endojen yol:
Ventilatör tüplerinin inspiratuar devrelerindeki kolonizasyonla
Crnich CJ, Respir Care 2005; 50: 813-26
Kolonizasyonda çevrenin rolü
Sağlık personelinin elleriHastane ortamındaki yüzeylerGiysiler ve ortamdaki cihazlarHastane suyu Ortam havası
Crnich CJ, Respir Care 2005; 50: 813-26
VİP’in ortaya çıkışını kolaylaştıran diğer yollar
Dental plaklar, Paranazal sinüsler
ETT yüzeyinde oluşan biofilm tabakası
Hematojen yol