gastroÖzofagİyal reflÜ
DESCRIPTION
KRONİK ÖKSÜRÜK. ve. GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ. MÜNEVVER ERDİNÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. AKUT ÖKSÜRÜK 3 haftadan kısa süreli SUBAKUT ÖKSÜRÜK 3 - 8 hafta süreli. KRONİK ÖKSÜRÜK. 8 hafta dan uzun süreli. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
1
MÜNEVVER ERDİNÇEge Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
2
AKUT ÖKSÜRÜK 3 haftadan kısa süreli
SUBAKUT ÖKSÜRÜK 3 - 8 hafta süreli
KRONİK ÖKSÜRÜK
8 haftadan uzun süreli
Morice AH.Eur Respir J 2004 :24:481-492
Fontana GA.Thorax 2003;58:1092-1095
Irwin RS. Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181S
Holmes RL. AmFam Physicians 2004 : 69:2159-2169
3
10
12
1312
16
64
ASTIM
PNAS
GÖRH
1. Gastroözofagiyal reflü (%21-41)
2. Öksürükle seyreden astım (%24-59)
3. Post Nazal Akıntı Sendromu (%41-58)
Chest 1999;116:279-284Harding SM .ACCP.Chest 2003;123:659-660Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181S
Kronik Öksürüğün Patojenik Triadı
4
38,5%
35,9%
16,7%
8,9%
Chest 1999;116:279-281
Olguların çoğunda birden fazla nedensel faktör vardır
1
2
3
4
Kronik Öksürüğün Patojenik Triadı
5
İmmunsupresyonu olmayan
Çevresel irritan maruziyeti olmayan
Göğüs grafisi normal olan
ACE inhibitörü ilaç almayan
Sigara içmeyen
kronik öksürüklü olguların
% 93.6’sında öksürük nedeni
Astım ve/veya GÖRH, PNAS
Harding SM .Chest 2003;123:659-660
6
Öksürük
Sağlık merkezlerine başvuran hastalarda
en yaygın yakınmalardan biri
1993’de ABD’de 1. sırada
GÖRH GÖRH
ABD’de erişkinlerin en sık görülen kronik
hastalığıdır! R. C. Orlando
7Journal of the best Sabah. January 2004: 7
8
GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ Mide içeriğinin özofagusa geri akımı
(başta asit olmak üzere pepsin, safra, pankreas sıvısı)
GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ HASTALIĞI
Haftada bir veya daha sık pirozis
veya
regürjitasyonun varlığıdır
Ekstraözofageal reflü semptomları veya
doku hasarı ile seyreden bir hastalıkIrwin SR. Chest 2006:129:80S-94S
9
Asit reflü Asit reflünün çoğu
mideye geri döner
Peristaltizmden sonra
bir miktar asit özofagusda kalır
Özofagusda kalan asidi
tükrük nötralize eder
Özofagusda asit ve gıda
reflüsü
Gevşemiş alt özofagiyal sfinkter
Nonpatolojik Reflü Sırasında Neler Oluyor?
Kahrilas PJ.CCJM 70(5):S4-19,2003
10
ANTİREFLÜ BARİYERLER
AÖS +25mmHg
İntra-torasik
-5 mmHg
İntra-abdominal
+5 mmHg
Ekspirasyon İnspirasyon
11
GÖRH neden oluyor?
Özofagus klirensinde bozuklukAÖS
sorunları Hiatus hernisi
Mide boşalmasında
gecikme İntra-abdominal basınç artışı
Katzka & DiMarino 1995
Azalmış Tükrük
12
GÖRH’dan Sorumlu Faktörler
1.Gastroözofageal bileşkedeki antireflü bariyerlerHiatus hernisiAlt özofagus sfinkteri, diyafragma krusu yetmezliğiGeçici alt özofagus sfinkter relaksasyonları
2.Gecikmiş özofagus klirensiDüşük amplitüdlü veya simültane kontraksiyonlarTükrükle ilgili faktörler
3.Dış (eksojen) faktörler Alkol, sigara, ilaçlar, sıcak içecekler, hipertonik gıdalar, yaşlılık
4.Gastrik faktörlerAsit hipersekresyonu?Gecikmiş mide boşalımı, distansiyonuAnormal antropiloroduodenal motilite (Alkalen reflü)
5.Mukozal savunma mekanizmalarında bozulma
13
GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ HASTALIĞI İzmir - Olmsted Prevalansları
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Heartburn Rejurgitasyon
Ha
fta
da
bir
den
sık
%
Izmir, Türkiye (630) S.Bor et al. DDW 2000
Olmsted, USA (2073) Locke et al. Gastroenterology,1997
20 19.8
10
15.6
6.3
17.8
Pirozis/ Rejurgitasyon
14
Menderes (Ege ÜTF) Olmsted (Mayo)
Semptom GÖRH (+) %
GÖRH (-) %
GÖRH (+) %
GÖRH (-) %
Disfaji 35,7 7,9 * 29,4 13,5 *
Kalp dışı göğüs ağrısı 44,4 18,7 * 37 23,1 *
Odinofaji 10,3 2,4 *
Globus 23,8 8,1 * 14,2 10,6 *
Geğirme 24,6 13,8 *
Hıçkırık 9,5 2,4 *
Öksürük 19,8 10,3 *
Ses kısıklığı 28,6 13,1 *
Astım 0,8 2,2 11,6 9,3
GÖRH İLE İLİŞKİLİ SEMPTOMLAR
15
Fizyolojik
GÖRH SPEKTRUMU
Noneroziv
GÖRHKronik öksürük
Ses kısıklığı
Astım
Larenjit
Aspirasyon pnömonisi
Dental erozyonlar
Göğüs ağrısı (NCCP)
Horlama
Komplikasyonlar
Ekstraözofagiyal
Striktür
Kanama
Barrett
Adeno Ca
Klasik
Atipik
Göğüs ağrısıHıçkırıkDispepsiGece terlemeleriGlobusUyku bozuklukları
Özofajit
16
FLR Bulguları
Larinksde ödem ve hiperemiLarinksde ödem ve hiperemi
Kord vokallerde ödem, polip,granülomKord vokallerde ödem, polip,granülom
Posterior farinksde lenfoid hiperplaziPosterior farinksde lenfoid hiperplazi
İnteraritenoid değişikliklerİnteraritenoid değişiklikler
Subglottik stenozSubglottik stenoz
17
GÖRH ilişkili öksürük sıklığı GÖRH ilişkili öksürük sıklığı
%5 - 41 %5 - 41
ARRD 1981;123:413-417 ARRD 1981;123:413-417
Arch Intern Med 1996;156:997Arch Intern Med 1996;156:997
Chest 1993;104:1511-1517Chest 1993;104:1511-1517
Bazen GÖRH’nın tek belirtisidirBazen GÖRH’nın tek belirtisidir
Thorax 2003:58;1092-1095)Thorax 2003:58;1092-1095)
(Chest 1997; 111: 1389-1402)(Chest 1997; 111: 1389-1402)Irwin RS. Chest 2006;129:80S-Irwin RS. Chest 2006;129:80S-94S94S
Özofagotrakeobronşial öksürük Özofagotrakeobronşial öksürük refleksi refleksi
MikroaspirasyonMikroaspirasyon
Öksürük - Reflü epizodları arasındaki ilişki önemli
Nonasidik faktörler?Özofageal dismotilite?
18
.. Mediatör Mediatör SalınımSalınım.. İ İnflamasyonnflamasyon.. Ödem Ödem.. Mukus Mukus .. Düz kas Düz kas spazmıspazmı
MikroaspirasyonMikroaspirasyonREFLÜREFLÜ
ÖzofagealÖzofagealVagalVagal
AfferentlerAfferentler
Bronş HiperreaktivitesiBronş Hiperreaktivitesi
Havayolu VagalHavayolu VagalAfferentlerAfferentler
SSSSSS
Stein MR.Am J Med 2003Chest 1997;111: 1389-1402Chest 1997;111: 1389-1402
Havayolu
Havayolu VagalHavayolu VagalEfferentlerEfferentler
ÖzofagusÖzofagusSantral Santral
Sinir Sinir SistemiSistemi
Trakeobronşiyal Trakeobronşiyal ağaçağaç
19
GÖRH tanısında kullanılan
testler
Öykü
PPİ testi
Radyoloji
İmpedans
Endoskopi
Bernstein testi
Bilier sintigrafi
Reflü sintigrafisi
Özofagus biyopsisi
Aspirasyon teknikleri
Özofagus manometrisi
Standart asit reflü testi
Yüksek magnifiye endoskopi
24 saatlik intraözofageal manometri
Telemetrik özofageal pH monitorizasyonu
24 saatlik intraözofageal pH monitorizasyonu
20
Mide
Özofagus
21
DeMeester skoruDeMeester skoru-pH’ın 4’ün altına indiği sürenin
- total zamanın %4.2’sinden - ayakta kalınansürenin %6.3’ünden - yatar durumdaki sürenin %1.2’sinden
-Toplam reflü sayısının 50 - En uzun reflü süresinin 9.2dak.
Richter JE, DeMeester TR.Gastroenterology 1990;98:122
-pH’ın 4’ün altına indiği sürenin - total zamanın %1,1’inden - ayakta kalınan sürenin %1,7’sinden - yatar durumdaki sürenin %0,6’sından - Toplam reflü sayısı 5 - En uzun reflü süresi 3 dak.
ProksimalProksimal
DistalDistalDeMeester skoru >14.7
GÖRH için en sensitif ve spesifik test24 saatlik pH monitorizasyonu
22
Causes of chronic cough
Primary cause of cough No. of patients (%)*
Eosinophilic bronchitis 12 (33.3%)
Postnasal drip syndrome 8 (22.2%)
Gastroesophageal reflux 8 (22.2%)
Idiopathic chronic cough 8 (22.2%)
Postinfectious cough 2 (5.6%)
Cough-variant asthma 1 (2.8%)
Ayık SÖ, Başoğlu ÖK, Erdinç M. Respir Med Vol. 97 (2003) 695-701
23
KRONİK ÖKSÜRÜK OLGULARINDA REFLÜ SEMPTOMLARI KRONİK ÖKSÜRÜK OLGULARINDA REFLÜ SEMPTOMLARI ÖZOFAGUS PROKSİMALİNDE PATOLOJİK REFLÜ İLE ÖZOFAGUS PROKSİMALİNDE PATOLOJİK REFLÜ İLE
İLİŞKİLİDİRİLİŞKİLİDİR
Ayık SÖ,Erdinç M,Bor SAyık SÖ,Erdinç M,Bor S
Proksimalde patolojik reflü var
Proksimalde patolojik reflü yok p
Cins 2 E-10 K 1 E-16K 0.18
Yaş 44.081±13.95 45.59 ±12.71 0.38
Kr öksürük süresi 17.25 ±23.21 40.71 ±61.41 0.11
Distalde pat. reflü 5 3 0.083
GÖR Semptomları 8 3 0.003
24
ÖZOFAGOPULMONER GÖRH TANISI
BAL’da lipid yüklü alveoler makrofajlar
Enteral beslenmede boya kullanımı
Glukoz oksidaz testi
Sintigrafik monitorizasyon
Yoğunlaştırılmış ekshale solunum (EBC)
Özofageal pH monitorizasyonu
Semptomlar
PPI deneme tedavisi
Effros RM.Am J Med 2003;115:137S-143S
25
90
75
85
70
80
GÖR (-)Grade 1
Ciddi GÖRGrade 3
İntermitten GÖR Grade 2
FE
V1/F
VC
%
GÖR şiddeti
Schachter LM.Chest 2003;123:1932-38
Ciddi reflüde DLCO azalır
30
GÖR (-)Grade 1
Ciddi GÖRGrade 3
İntermitten GÖR Grade 2
DL
CO
m
l/min
/mm
Hg
28
18
20
22
24
26
GÖR şiddeti
26
Kronik öksürük tanı ve tedavisinde
pHmetrinin uygulanamadığı durumlardaampirik PPI tedavisi önerilmektedir
American College of Chest Physicians Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181S
pHmetrinin uygulanabileceği durumlarda bile ampirik PPI tedavisi denenmelidir
Poe RH.Chest 2003;123:679-684
Thorax 2003 ;58:901-907Chest 2003 ;123:650-660
27
1. GÖRH , en sık kronik öksürük nedeni2. Ampirik PPI tedavisi sadece pratik değil, aynı zamanda ‘cost effective’3. Konsensus tekrar gözden geçirilmeli4. pHmetri tetkiki ampirik tedaviye yanıt vermeyen olgularda uygulanmalıdır
24 saatlik pHmetri Ampirik PPI tedavisi
Harding SM. Chest 2003 ;123:650-660
28
pHmetri,
tipik semptomlar olduğunda yüksek
sensitiviteye sahip
ancak extraözofagiyal semptomlarda
pHmetrinin tanısal değeri %50-80
Semptom / reflü ilişkisi
atipik semptomların varlığında daha önemli
Özellikle laringeal semptomlar ve öksürük varlığında
PPI deneme tedavisinin duyarlılığı %62.5-81
29Roka R.Digest.2005:92-96
GÖRH ile birlikte solunum semptomları
prevalansı
30
3 cm
5 cm
7 cm
9 cm
15 cm
17 cm
pH - 5 cm
6 impedans kanalı
1 pH kanalı
+
Adult Standard
Model ZAN-S61C01E
Multichannel intraluminal impedance-pH catheter
31Kastelik JA. Thorax 2003;58:699-702
GÖRH semptomları olan (34 olgu) ve olmayan (9 olgu) kronik öksürük olgularında
Özofageal manometre ve 24 h pHmetri sonuçları
Normaltetkikler
PatolojikManometre
Patolojik24-h pH
Patolojikmanometre
and 24-h pH
10
20
30
40
50
0
Semptom (+)
Semptom (-)
Olg
ula
r (
%)
Özofageal Özofageal dismotilite ?dismotilite ?
32
pHmetri ve
intraluminal impedansyapılan olgularda
tipik ve atipik reflü semptomları
Sifrim D.Gut 2005;54:449-54
Weakly acidic reflux with chronic cough
33
Irwin RS. Chest 2006;129:80S-94S
Yoğun medikal antireflü tedaviye rağmen
düzelmeyen kronik öksürüklü olgularda
cerrahi tedaviden sonra öksürük tüm
olgularda düzelmiştir
Irwin RS.Chest 2002;121:1132-1140
Asit reflü hastalığı terimi özofagopulmoner reflüdeyanlış bir terim olabilir
34
PPİ H2RB
Sosyal tedbirler
Prokinetik ajanlar
Antiasitler / aljinat
Laparoskopik Cerrahi
Hatlebakk&Berstad, Clin Pharm 1996; 31: 386–406.
Yaklaşımlar
TEDAVİ ALTERNATİFLERİTEDAVİ ALTERNATİFLERİ
Endoskopik teknikler
35
1) Asit inhibisyonu /nötralizasyonu
Antiasitler
H2 reseptör blokerleri
Ranitidin
Famotidin
Nizatidin
Proton pompa inhibitörleri
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol
GÖRH’da kullanılabilecek ilaçlar
2) Bariyer oluşturanlar Aljinik asit
3) Sitoprotektifler Sukralfat Mizoprostol
4) Prokinetikler
Sisaprid
Domperidon?
Metoklopramid?
36
Risk ratio.012003 1 83.3135
Study % Weight Risk ratio (95% CI)
0.26 (0.15,0.46) Bardhan 1995 5.0 0.33 (0.16,0.69) Klinkenberg-Knol 1987 3.3 0.42 (0.28,0.62) Havelund 1988* 7.1 0.48 (0.33,0.69) Sandmark 1988 7.8 0.59 (0.48,0.73) Bate 1990 11.1 0.60 (0.37,0.98) Dehn 1990* 5.9 0.63 (0.42,0.94) Bianchi Porro 1992 7.1 0.72 (0.54,0.95) Koop 1995 9.5 0.61 (0.38,0.99) IROSG 1991 5.9 0.37 (0.24,0.57) Robinson 1995 6.6 0.26 (0.10,0.67) Vantrappen 1988* 2.2 0.64 (0.52,0.79) Farley 2000 11.0 0.35 (0.21,0.59) Jansen 1999 5.5 0.59 (0.29,1.20) Armbrecht 1997 3.5 0.52 (0.36,0.76) Van Zyl 2000 7.6 0.09 (0.01,0.62) Soga 1999 0.6
0.50 (0.43,0.58) Overall (95% CI)
PPI üstün H2RA üstün
Moayyedi. Health Care Needs Assessment, 2002
Özofajitde H2B ile PPİ KarşılaştırılmasıMetaanaliz
37
Destek tedaviDestek tedavi Tıbbi tedaviTıbbi tedavi: Proton pompa inhibitörü: Proton pompa inhibitörü
PPİ x 2 / 3 ayPPİ x 2 / 3 ay Başarı sağlanamazsa tedavi sırasında 24 saatlik Başarı sağlanamazsa tedavi sırasında 24 saatlik
intraözofageal pHmetri ( intraözofageal pHmetri ( faringeal pHmetrifaringeal pHmetri ) takılır) takılır
Bu tetkikde GÖRH varsaBu tetkikde GÖRH varsa
Yüksek doz PPİ Yüksek doz PPİ
Cerrahi, Cerrahi, Ek olarak gece yatarken H Ek olarak gece yatarken H22 blokerleri blokerleri
Morice AH. ERJ 2004;24:481-492Morice AH. ERJ 2004;24:481-492
Pulmonary and Crit Care Update 1994; Vol Pulmonary and Crit Care Update 1994; Vol 99
Özofagopulmoner Reflüde TedaviÖzofagopulmoner Reflüde Tedavi
38
J. A.Koufman. ENT-Ear, Nose & Throat Journal, Sep 2002 Supp
Morice AH.ERJ 24:481-492,2004
Reflü /
Semptom/ TedaviGÖRH
Faringo
laringeal
Özofago
pulmoner
Nokturnal reflü (supin) ++++ + +Ayakta reflü
(günboyu)+ ++++ +++
Pirozis ve/veya regürjitasyon
++++ + +Öksürük, ses kısıklığı, globus +/- ++++ ++++H2 blokerlerle tedavi başarısı
%85 %65 %70
Tek doz PPİ ile tedavi başarısı +++ + +Çift doz PPİ ile tedavi başarısı ++++ +++ ++++
39
Mide
Özofagus
PPIPPI
40Poe RH.Chest 2003;123:679-684
Tanı ve tedaviİçin
Spesifik tedavi
GÖRH+ kronik öksürükolgularında tedavi
41
Antireflü tedavi haftaları Hasta yanıtı
no no (%)
2 16 (41)
4 38 (86)
6 42 (95)
8 43 (99)
12 hafta 44 (100)
Poe RH.Chest 2003;123:679-684
GÖRH tedavisine kümülatif yanıt
42Ciccaglione AF.Gut 2003;52:464-470
GABAGABABB agonisti Baclofen’in agonisti Baclofen’in GÖRH semptomlarına etkisiGÖRH semptomlarına etkisi
43
Diyafragmatik krus tamiri
Özofagusun intraabdominal kısmının tamiri
Fundoplikasyon
Hiatus Hernisi tamiri
GÖRH’da CERRAHİ
44
Preop
pH <4: %14.5
De Meester: 52.9
Postop
pH <4: %3.8
De Meester: 14.2
45
Preop
pH <4: %23.6
De Meester: 85
Postop
pH <4: %2.4
De Meester: 9.9
46
‘Sessiz GÖRH’ e bağlı öksürüklü hastanın klinik profili
1. En az 2 aydır öksürük yakınması olmalı2. İmmun yetmezlikli olmamalı3. Normal akciğer grafisi olmalı4. Sigara ve çevresel faktörler dışlanmalı5. ACE inhibitörü antihipertansif almamalı6. Semptomatik astım dışlanmalı 7. PNAS ekarte edilmeli 8. ‘Sessiz Sinüzit’ ekarte edilmeli 9. Eozinofilik bronşit ekarte edilmeli
BPT negatifAstım tedavisi
ile öksürük düzelmemeli
1.Jen. H1 antagonistine yanıt ?
Balgam eo %3İnh/sistemik CS
ile öksürük düzelmemeli
Irwin RS. Chest 2006;129:80S-94Sİrwin RS. AJRCCM Vol 165; 1469-1474, 2002
47
PatolojikPatolojikNormalNormal
AnamnezFizik muayene
Astım, PNASSpirometri (BPT)
KBB bakısı
Spesifik tanıve tedavi
Öksürük devam ediyorpHmetri ( cerrahi?)
Psikojenik öksürük(?)
Spesifik tanı ve tedavi
ACEI kesilmesiSigaranın bırakılması
İrritanlardan uzaklaşma
GÖRH semptomları (-) (+)
Akciğer grafisi
Deneme PPI tedavisi3 ay 2 x 1
Balgam sitolojisi,kültürüBronkoskopiToraks BTÖzofagografiKardiyak inceleme
Öksürük devam ediyor
Öksürük devam ediyor
Kronik öksürükteKronik öksürükte
tanı ve tedavitanı ve tedavi
48
+-GÖRH değil
Klinik GÖRH semptomları varsa ?
Nonasidik, zayıf asidik reflü?
PPI dozunu artır + aljinat ekle
Düzeldi Düzelmedi
İdame İlaç altında pHmetri
Bu nedenle en iyi test
Simultane dual problu
24 saatlik pHmonitorizasyonu ve
intraözofagiyal impedans ölçümü Irwin RS.AJRCCM 165:1469-74,2002McGarvey LPA.Thorax 59:342-346,2004
Faringeal pHmetriFaringeal pHmetri
49
GastroenterolojiErişkin-Çocuk
Göğüs, Pulmoner reflü
KBB Faringolaringeal
reflü
KardiyolojiNCCP
CerrahiErişkin, Çocuk
PatolojiDiş Hek.
EGE REFLÜ ÇALIŞMA GRUBU
Psikiyatri, Halk sağlığı
www.gerd-turkey.org