gastroÖzofagİal reflÜ hastaliĞinin teŞhİs ve tedavİsİnde karŞilaŞilan ...
DESCRIPTION
22-23. Kasım 2007. İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı. GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ HASTALIĞININ TEŞHİS VE TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR. Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı. Gastroözofagial reflü hastalığı nedir, toplumda hangi sıklıkta görülür? - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ HASTALIĞININ TEŞHİS
VE TEDAVİSİNDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR
Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı
İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı
22-23. Kasım 2007
• Gastroözofagial reflü hastalığı nedir, toplumda hangi sıklıkta görülür?
• Gastroözofagial reflü hastalığının tipik ve atipik belirtileri nelerdir?
• Teşhisde kullanılan yöntemler nelerdir? Endoskopi herzaman gereklimi ?
• GÖRH nın komplikasyonları nelerdir? Bu hastalıkta özefagus kanseri görülme sıklığı artarmı?
• Gastroözofagial reflü hastalığı nasıl tedavi edilir? Reflü tedavisinde kullanılan ilaçların uzun süre kullanılmasının sakıncaları varmıdır?
• GÖRH da cerrahi tedavi nezaman uygulanmalıdır?
NO2
NO
HCL
Pep
sin
Safr
a tu
zlar
ı Pan
krea
s
enzi
mle
ri
• Mide içeriğinin özofagusa geçmesidir
• Normalde postprandial dönemde görülebilen fizyolojik bir olaydır
• Ne zaman GÖRH ?
Özefagusta yapısal değişiklikler ve yaşam kalitesini etkileyen semptomlar oluşturduğunda
0
10
20
30
40
50
Ayda en az bir kez Haftada en az bir kez Günde en az bir kez
%44
%20
%10
Heartburn sıklığı
Gastroözofageal reflü nedir ?
Asemptomatik hasta Barrett özefagusu
Seyrek olarak semptomatik Nadir olarak doktora gider
Sık gelen semptomlar (>1/Hafta). Genellikle bir hekim tarafından görülür.
Persistan semptomlar ve komplikasyonlar (<10%)
Kennedy T.Aliment Pharmacol Ther 2000
GERD Iceberg
60 70 80 90 100 110
Untreated HTN
Normal Men
Normal women
CHF (mild)
Angina pectoris
Untreated DU
Untreated GER
Psychiatric diseases
GERD ve QOL (Yaşam kalitesi)
Dimenas T.Scan J Gastroenterıl 1993
Phychological well-being score (NL=104)
Özefagial klirens a- Özefagusun primer ve sekonder peristaltizmi b- Tükrük ve bikarbonat sekresyonu c- Yer çekimi
Antireflü barier
a- Alt özefagus sfinkteri b- Crural diafram
Agresif faktörler
Mukoza direnci
a- Preepitelyal faktörler b- Epitelyal faktörler c- Postepitelyal faktörler
Hiatal herni
• Uzun segment (>3cm)
Barrett özefagusu olan hastaların %98 inde
• Kısa segment (<3cm) Barret özefagusu olan hastaların %70 sinde
• Eroziv özofajiti olan hastaların %70 inde
• NERH olan hastaların %30 unda
hiatal herni bulunur
Hiatal herni
GÖRH da klinik spektrum
Tipik
• Heartburn• Regürjitasyon
Atipik
• Göğüs ağrısı• Disfaji• Öksürük• Asthma• Larenjit
Komplikasyonlar
• Ülserasyon• Kanama• Striktür• Barrett• Adeno ca.
Eroziv özofajit olabilir veya olmayabilir,
• Genellkle yanma tarzında olan retrosternal
ağrı veya rahatsızlık hissi, Epigastriumda başlayıp özefagus trajesi boyunca boğaza doğru yayılım gösterir.
• Tekrarlayıcı karakterdedir
• Heartburn genellikle yemek sonrasında
artar ve sırt üstü yatma veya öne eğilme ile şiddetlenir.
• Antasit alma ile veya mide asit
sekresyonunu baskılayan ilaç tedavisi ile hafifler veya geçer.
Heartburn
Gastroözofagial reflü hastalığının belirtileri
• Retrosternal ağrı
• Epigastrik ağrı
• Bulantı• Disfaji
Oral• Dental erezyon
Atipik
semptomlar
Özefagus dışı
semptomlar
Faringolaringeal
• Horlama
• Globus sensation
• Boğaz ağrısı
• Vocal cord irritasyonu
• Vocal cord granulomu / polipi
• Posterior laryngitis
Pulmoner
• Kronik öksürük
• Asthma
• Aspirasyon
• Pulmoner fibrosis
• Rekürran pnönoni
Diğer
• Uyku bozuklukları
• Uykuda apne ?
• Heartburn• Regürjitasyon
Tipik
semptomlar
GERH semptomları ile laringeal lezyonlar arasındaki ilişki
• Horlama (55-80%)• Globus ve boğazda takıntı hissi ( thoroat clearing)
(40-58%)• Tekrarlayan öksürük (20-52%)• Kronik larenjit (40-60%)• Larynks karsinomu (25-50%)• Laryngeal stenoz (40-75%)
*Gaynor L.. Am J Gastroenterol 1991
**Koufman M.Laryngoscope 1991
• Öksürüğün yatar pozisyonda veya uyku sırasında gelmesi veya şiddetlenmesi
• Normal akciğer grafisi • Sigara veya başka irritan maddelerin kullanılmaması
• ACE inhibitörü kullanılmaması
• Asthma tedavisine rağmen öksürüğün geçmemesi
• Postnazal akıntı tedavisine rağmen öksürüğün geçmemesi
Kronik öksürüğü olan hastalarda etyolojide GÖRH nın olabileceğini düşündüren bulgular
GÖR bağlı pulmoner hastalığın patogenezi
• Reflu materyali ÜÖS ni geçerek pulmoner sisteme ulaşabilir ve asthma benzeri semtomlara yol açabilir.
• Distal özefagusun asidifikasyonu, reflü materyali solunum yoluna ulaşmadan da vazovagal refleksle bronkospazm oluşturabilir.
Dumot et al. Contemporary Internal Medicine 1997
Erişkin asthma hastalarında anormal pH monitorizasyonu sıklığı
Sontag, Gastroesophageal Reflux Disease and Airway Disease,New York 1999
010
20304050
607080
90100
Asthmarecurrentbronchitis
Asthma Asthmacough
Asthma Asthmacough
Asthma
Has
ta s
ayıs
ı (%
)
öksürük öksürük
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Baseline Tx1 Tx2 Tx3
Süre (Ay)
As
tma
se
mp
tom
sk
oru
PPI tedavisine cevap veren asthmatiklerde semptom skoru
Harding SM. Am J Med 1996.
Asthmatik semptomların GÖR ye bağlı olduğunu gösterebilecek bulgular
• Erişkin yaşta başlayan asthma• Nonallerjik asthma• Asthma tedavisine yeterli yanıt alınmaması• Gece gelen öksürük • Asthma semptomlarının yemek sonrasında ve
yatar pozisyonda artması
Simpson et al.et al.Arch Int Med 1995
GÖRH da GÖRH da
göğüs ağrısıgöğüs ağrısı
MOTİLİTE BOZUKLUĞU?
REFLÜVİSERAL HİPERSENSİTİVİTE?
PSİKOLOJİK FAKTÖRLER?
Kalp dışı göğüs ağrısı (Non-cardiac chest pain)
Angina pectoris ve özefagus kaynaklı göğüs ağrısının özellikleri.
Özefagus kaynaklı göğüs ağrısı
• Sıkıştırıcı karakterde veya yanma tarzında basınç hissi olabilir
• Boyuna, çeneye, sırta ve kollara yayılabilir
• Bazen keskin ve şiddetli karakterde olabilir
• Kendi kendine veya antasit veya nitrit alımı sonrasında geçebilir
Anamnezdeki bulgular özefagus kaynaklı ağrının
kardiyak ağrıdan ayrılmasında yardımcı olabilir;
• Egzersize atipik cevap• Retrosternal ağrının lateral
yayılım göstermemesi• Ağrının uyku sırasında gelmesi• Heartburn, regürjitasyon, disfaji
gibi başka özefagial semptomların varlığı
GÖRH teşhisinde invaziv testler. Ne zaman?
Bariumlu
esophagogram
-Disfaji
24 h. esophageal pH
monitoring
-Atipik semptomlar
-PPI tedavisine yetersiz cevap
(Tedavi altında)
-Cerrahi tedavi öncesinde
Endoskopi
- Alarm semptomlarının varlığı
Disfaji, kilo kaybı, odinofaji, anoreksi, kanama
- Barrett özefagusu
24 h. Impedance-pH
monitoring
Asit perfüzyon testi
(Bernstein)
3-5cm1.sensör
2.sensör
GÖRH semptomları olduğu halde
endoskopide reflü bulguları
saptanmayan hastalar (%65-70)Non-eroziv reflü
hastalığı(NERH)
Veya Semptomatik reflü hastalığı (S-GERD)
pH monitorizasyo
nu pozitif
pH monitorizasyo
nu negatif
Mikroskopik eroziv reflü hastalığı.
Semptom - reflü uyumu
var
Semptom - reflü uyumu
yok
GÖRH
Fonksiyonel heartburn
Eroziv GÖRH (%30)
( E-GERH)
Barrett metaplazisi ile
birlikte olan GÖRH (%10)(M-GERH)
GÖRH
GERD nın alt guruplarının özellikleri
NERD ERD M-ERD (Barrett)
Prevalans 65% 35% 10%
Reflü şiddeti Hafif- Orta Orta - Şiddetli Orta - Şiddetli
Mukozal cevap Reflüye karşı yüksek duyarlılık ve reaktivite
Refüye karşı artmış inflamatuar cevap ve
hasarlanma
Reflüye karşı düşük duyarlılık, metaplazik
epitel oluşumu
PrezentasyonTipik ve atipik reflü
semptomlarıHearburn ağırlıklı tipik
semptomlar
Daha hafif semptomlar, hekime baş vuruda
gecikme
Asit supresiv tedaviye cevap
Genellikle tam değil (Özellikle atipik
semptomları olanlarda)
Genellikle iyi semptomatik cevap ve mukozal lezyonlarda
iyileşme
İyi semptomatik cevap, fakat metaplazik epitelde gerileme
belirsiz
Komplikasyonlar
Diğer fonksiyonel GİS hastalıkları ile birlikte
olabilir, yaşam kalitesini bozabilir
Ülserasyon ve peptik striktür gelişebilir
Ülserasyon ve peptik striktür gelişebilir
Malign potansiyel Düşük Düşük Relatif olarak yüksek
Fox M, BMJ 2006
GÖRH nın komplikasyonları
Ülseratif özofajit
(2-10%)
Peptik striktür (5-
23%)
Barrett özofagusu
(10-12%)
Kanama (<2%)
AnemiDisfaji Özefagus kanseri
Özefagus dışı
komplikasyonlar
Kronik öksürük
Pnömoni
Asthma Uyku
bozuklukları Horlama
Larynx ca?
Peptik striktür
• Çoğunlukla skuamokolumnar
bileşkede oluşur ve genellikle 1cm den daha kısadır.
• Aralıklı disfaji ile birlikte yıllardan beri süregelen reflü semptomlarının varlığı ve belirgin kilo kaybı olmayışı tipiktir.
Peptik striktürde Bariumlu radiografi
• Bu hastalar çoğunlukla yaşlı ve uzun süreden beri reflü semptomları olan hastalardır. Tipik olarak disfajinin başlamasıyla birlikte reflü semptomları hafifler.
• GÖRH da özefagusda darlık saptandığında lezyonun benin veya malin olduğunun anlaşılması amacıyla endoskopi, biyopsi ve sitolojik inceleme yapılmalıdır.
Barrett özefagusu
• Reflü semptomlarının erken yaşlarda başlaması ve reflü şikayetlerinin uzun zamandan beri varolması
• Gece gelen reflü ataklarının belirgin olması
• GÖRH komplikasyonlarının gelişmesi (Özofajit, ülserasyon,
darlık,kanama)
Ko
lum
nar
ep
ite
lS
kuam
öz
ep
itel
Öze
fag
us
GÖRH da özefagus kanseri görülme sıklığı artarmı?
Özefagus kanseri görülme sıklığı
0
1
2
3
4
5
6
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
UK
Hollanda
USA
Avustralya
Danimarka
Finlandiya
Bollschweiler E,Cancer 2001
Sık
lık /
100
.000
Özefagus kanseri sıklığı
Reflü şiddeti ile özefagus ve kardia kanseri arasındaki ilişki (OR-Odds ratio)
Has
tala
r %
OR=1.8
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Kontrol Özefagusadenokarsinomu
Kardiaadenokarsinomu
Özefagus skuamözkarsinomu
04.Oca
03.Oca
02.Oca
00
4.5-6
2.5-4
1-2
0
Reflü skoru
n=820 n=189 n=262 n=167
OR=1
OR=8.1
OR=1.4
OR=0.6
OR=1.1
OR=1.7
OR=1
OR=1.7
OR=2.8
OR=20
Lagergren J,NEJM 1999Kahrilas PJ,JAMA 2001
% 0.0003% 0.0021 / 91023GÖRH yok
% 0.0004% 0.0031 / 60749Hafif GÖRH
% 0.0025% 0.0181 / 10325Orta şid. GÖRH
% 0.005% 0.0351 / 5117Şİddetli GÖRH
KadınErkekHasta / yıl
Özefagus adenokarsinomu gelişme riski
GÖRH da tedavi ile özefagus kanseri oluşma riskideğişirmi? (VA verileri 1986-1990)
GÖRH
Olmayanlar
Fundoplikasyon uygulanan hastalar
(8 özefagus kanseri)
Tıbbi tedavi ile izlenen GÖR
hastaları
%0.72 / 11156 hasta / yıl
%0.00 / 59439 hasta / yıl
%0.40 / 20115 / yıl
TranT,Am J Gastroenterol 2005
0.00 0.02 0.04 0.05 0.06 0.08 0.1
Kanser riski (% hasta / yıl)
Barrett metaplazisinde adenokarsinom gelişme riski tedavi ile azalıyormu?
Antireflü cerrahi 4678 hasta
Tıbbi tedavi ile izlenen hastalar
4906 hasta
Kontrol gurubu 4205 hasta
Corey KA, Am J Gastroenterol 2003
0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80
Kanser riski (% hasta / yıl)
%0.38 (0.24-0.61)
%0.43 (0.26-0.58)
%0.53 (0.36-0.78)
Barrett özefagusunda Adenokanser gelişme riski = %0.5 / yıl
• GÖRH da major risk özefagus adenokarsinomu gelişİmidir ancak oluşma sıklığı oldukça düşük seviyelerdedir
• Halen kullanılmakta olan tedavi yöntemleri kanser gelişimini önlememektedir
• Özefagus adenokarsinomlarının çok küçük bir bölümünde
Heartburn –Özofajit - Barrett metaplazisi - Kanser
şeklinde bir ardıllık izlenebildiğinden önleyici yöntemlerin etkinliği büyük ölçüde şüphelidir
• GÖRH tedavisinde kullanılan yöntemlerin değerlendirmelerinde kanser gelişimini önlemeden çok semptomların kontrolü üzerindeki etkilerinin göz önüne alınması daha doğru bir yaklaşımdır.
GÖRH da tedavi seçenekleri
• Sistemik etkisi olmayan tedavi yaklaşımları (Yetersiz asit supresyonu veya hastanın tedavisiz bırakılması)
• Asit supresiv tedavi (Proton pompası inhibitörleri - PPI )
• Endoluminal tedavi yöntemleri ( Stretta, Enteryx, EndoCinch, NDO Plicator )
• Antireflü cerrahi (Laparoskopik Nissen fundoplikasyon)
15-16cm
• Daha erken semptomatik düzelme• Yüksek oranda endoskopik iyileşme• Genelde tek doz kullanım• Önemli yan etkisi yok• Uzun süreli kullanımı güvenli
GÖRH’ da PPİ kullanımı
Proton pompası inhibitörleri (PPI)Omeprazol 30-60mg/günLansoprazol 30-60mg/gün
Esomeprazol 40-80mg/günPantoprazol 40-80mg/günRabeprazol 20-40mg/gün
H, K –ATP ase
PPI’ lerinin farmakokinetikleri
İlaç BiyoyararlılıkYarılanma ömrü (saat)
Tmax (saat) Üriner atılım AUC (mgxh/L)
Omeprazole %40-65 0.5-1 0.5-3.5 %77 0.2-1.2
S-omeprazole %50-89 1.2 1.5 ?4.2 (20mg)
12.6 (40mg)
Lansoprazol %80-90 1.3-1.7 1-1.7 %15-25 1.7-5
Pantoprazole %77 1.2-1.9 1.5-4 %70-80 2-5
Rabeprazole %52 0.7-2 1-5 %30-35 0.8
(AUC:Area under curve, T max: Maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşma süresi)
P450 (CYP) : CYP3A4, CYP2D6, CYP2C, CYP2C19
Günde 2 doz PPI kullanımına rağmen düzelmeyen reflü hastalarında ne yapılabilir?
Tedavi altında endoskopi ve 24 saatlik pH monitorizasyonu
Tedaviye yatmadan önce alınacak şekilde H2R blokeri ekle
Endoskopi (+)
pH mon. (-)
Endoskopi (–)
ph mon.(-)
pH mon.(+)
Endoskopi (+) veya (-)
? ? ?
İlaca bağlı özofajit?
İnfeksiyöz özofajit?
Non-asid reflü?
Deri hasttalıkları
Eozinofilik özofajit?
Crohn?
Non-asid reflü?
Atlanmış reflü? (Bravo kapsülü)
Özefagusun motor fonk.bozukluğu?
Fonksiyonel heartburn?
Viseral hipersensitivite sendromu?
Eozinofilik özofajit?
Tedaviye uyumsuzluk
Hipersekretuar hastalıklar (ZE sendromu vb.)
Genotip farklılığı (İlaç metabolizmasında farklılıklar)
Tedavi altında MII-pH (impedans) monitorizasyonu
GERH düşündüren semptomlar
GER yok (40%)
Non-asit GER semptomları (40%)
Semptomatik asit reflüsü (20%)
Tedavi altında MII-pH (impedans) monitorizasyonu
Başarısız Başarılı
PPI tedavisi
Shay S. Gastroenterology 2003
GÖRH
Anti reflü tedavi ( 2x PPI)
1 cm ara ile her 4 kadrandan ve belirgin olarak patolojik görünen alanlardan bx. al
Takibeden 2 endoskoide displazi yok
3 yılda bir endoskopik
kontrol
Displazi var
Tecrübeli pataloglara tanıyı
doğrulatLow-grade dysplasia
Yılda bir kez endoskopik
kontrol
High grade dysplasia
Cerrahi tedavi
Hasta cerrahiye uygun Hasta cerrahiye
uygun değil
Endoskopik tedavi
Barrett özefagusu
Kronik PPI tedavisinde potansiyel riskler
• Hipergastrinemi
- Karsinoid tümör oluşumu ? - Fundik gland polipi oluşumu - Gastritis şiddetinde artış? - intestinal metaplazi? - Gastrik kanser ? - Kolon kanseri sıklığında artış?
• Aklorhidri ve gastrik sterilitenin kaybı
- Enterik enfeksiyon ve pnömoni sıklığında artış ? (C.difficili) - N-nitrozamine oluşumu ve kanserojen risk? • Yağ, mineral ve vitamin malabsorpsiyonu ( Fe, B12)
• İlaç etkileşimi
• Gebelikte kullanım ?
PPI ve diğer ilaç etkileşimleri (Drud-drug interactions)(1989-2001)
Labnz J,Aliment Pharmacol Ther 2003
Yıllık PPI
Rx. Sayısı
(Milyon)Sıklık
Cuomadin
n
Benzodiazepinler
n
Phenytoin
n
Omeprazole 950 0.09 / milyon 81 5 3
Lansoprazole 195 0.11 / milyon 21 8 2
Pantoprazole 96 0.11 / milyon 9 1 1
FDA PPI ilaç etkileşim raporu
Gebelikte PPI kullanımı
RİSK
• A: Kontrollü insan çalışmalarında risk saptanmamış
• B: Hayvan çalışmalarında risk yok, insanlar üzerinde çalışma yapılmamış
• C: Uygun çalışma yok, veya bazı hayvan çalışmalarında fetusa toksik etkisi olduğu saptanmış
• D: Fötal risk delilleri var (Fayda>risk)• X: Fötal risk delilleri var (Fayda<risk) Omeprazol C gurubu Diğer PPI leri B gurubu
ENTIS (European Network of Teratology Information Services):Gebelikte PPI kullanımı major teratojenik risk oluşturmaz
Citrin DO,Aliment Pharmacol Ther 2005
PRATİKTE GÖRÜNEN
1992-2001 prospektif kontrollü gestasyonel PPI kullanımlarında major anomali sıklığı ;
• Omeprazole: 247 doğum %3.6
• Lansoprazole: 50 doğum %3.9
• Pantoprazol: 48 doğum %2.1
• Kontrol: 787 doğum %3.8
GÖRH’ nın tedavisinde endoskopik yöntemler
• Radiofrekans enerji uygulaması (Stretta)• Gastrik valvüloplasti (Gastroplasty ve
Endochinc)
• Alt özofagus sfinkterinin çeşitli maddelerin injeksiyonu ile güçlendirilmesi;
- Etylen vinylpolymer injection (Enteryx) - Plexiglas microspher implantasyonu - Expandable hydrogen prosthesis
Galmiche JP, Lancet 2003
STRETTA
(5)Reymunde A.Gastrointest Endosc 2007 (1) Lutfi ER Surg Endosc 2005 (4) Cipolletta L, Surg Endosc 2005
(2)Arts J. Dig Dis Sci. 2007(3) Noar MD. Gastrointest Endosc 2007
--2.7 0.3
(p=0.003)2.4 4.3
(p=0.003)%85 i hergün ilaç
kullanımını bırakmış834 yıl (5)
-11.5 8.512.5 7.5-7 hasta PPI tedavisini
kesmiş306 ay (2)
--28 7 (p=0.003)
1.4 3.8 (p=0.003)
%75 i tedaviyi kesmiş veya LH de ilaç almakta
964 yıl (3)
pH <4 altındaki sürede azalma
(p>0.05) 8 hastada normal
değere inme
7.8 5.1 (p=0.004)
24 saatlik pH monit.
(>pH4 zaman,%)
6 hastada retrosternal ağrı
4 hastada hafif
ateş 1 hastada disfaji
1 hastada bulantı ve kusma
3.6 1.6 (p=0.003)
16 28 (p=0.003)
%91 de anlamlı klinik düzelme%56 sı PPI tedavisini kesmiş
321 yıl (4)
1 hastada gastroparezi
-3.6 5 (p<0.001)
%60776 ay (1)
Yan etkiHeartburn skorunda
azalma
Yaşam kalite skoru
PPI dozunda %50 azalma
nSTRETTA
Stretta da 2006 yılı itibariyle bildirilmiş komplikasyonlar MAUDE website (2002 de 18, 2003 de 7 vaka bildirimi)
• 3 ölüm (2 si aspirasyon nedeniyle)• 5 özefagus perforasyonu• Özefagial nekroz / özefajektomi• Boerhaave sendromu• Plevral efüzyon• Pnömoperitonum• GI kanama• Atrial fibrilasyon• Gastroparezi ?
Joseph E. Current Opinion in Gastroenterology,2006
www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfMAUDE/search.cfm
GÖRH da cerrahi tedavi endikasyonları
• Farmakolojik tedavinin yetersiz kaldığı inatçı GÖRH vakaları
• Refrakter özofajit veya hiatal herniye bağlı kanama• Hastanın yaşının 50 nin altında olması ve/veya
uzun süreli ilaç kullanmak istememesi• Astma, larenjit ve dental erezyon gibi özefagus dışı
semptomların varlığı• GİS mukozasında uzun süreli PPI tedavisine bağlı
olarak gelişebilecek patolojilerin saptanması (B12 eksikliği, bakteriyel çoğalma, ECL hiperplazisi, gastrit şiddetinde ve İM
de artış, fundik gland polipi veya kolorektal poliplerde artma, midede tedaviye dirençli Hp enfeksiyonu)
Antireflü cerrahi (Laparaskopik Nissen fundoplikasyon- LNF)
0
1
2
3
4
5
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Splenektomi
Özefagus perf.
Ölüm
%0.84
Flum DR,J Am Coll Surg 2002
%1.5
Özefagus adenokarsinomu vs LNF da mortalite
Hasta / yıl Erkek KadınLNF operatif
mortalite
Şİddetli GÖRH
1 / 5117 % 0.035 % 0.005 % 0.8
Orta şid. GÖRH 1 / 10325 % 0.018 % 0.0025 % 0.8
Hafif GÖRH
1 / 60749 % 0.003 % 0.0004 % 0.8
GÖRH yok 1 / 91023 % 0.002 % 0.0003 % 0.8
Adenokarsinom riski
Tran T,Am J Gastroenterol 2005
Cerrahi tedavinin önerilmediği hasta gurupları
• Etkin dozda medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalar
• Yaşlı (>60) ve komorbid hastalığı olan hastalar
• Özefagusda düşük peristaltik aktivite• Atipik semptomların varlığı (Fonksiyonel heartburn)
• Anti reflü cerrahi deneyimi olan merkezin olmayışı
• PPI leri etkili ve uzun süreli kullanılabilecek güvenli farmakolojik ajanlardır
• LNF morbiditesi PPI tedavisinden veya hastayı tedavisiz bırakmaktan daha yüksektir
• Endoluminal tedaviler LNF alternatifi olamazlar ve halen deneme aşamasında olan yöntemlerdir.
Fayda / Risk
PPI > LNF > Endoluminal tedavi