vezikoüreteral reflünün kılavuzlar eşliğinde güncel tedavisi
DESCRIPTION
Vezikoüreteral Reflünün Kılavuzlar Eşliğinde Güncel Tedavisi. Dr. Zafer SINIK. VUR’ un Güncel Tedavisi. VUR artık klasik bir hastalık mı? Fizyopatolojisinde değişen birşeyler var mı? Tedavi şekli kesinleşti mi? Kesin kılavuzlar var mı?. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Vezikoüreteral Reflünün Vezikoüreteral Reflünün
Kılavuzlar Eşliğinde Kılavuzlar Eşliğinde Güncel TedavisiGüncel Tedavisi
Vezikoüreteral Reflünün Vezikoüreteral Reflünün
Kılavuzlar Eşliğinde Kılavuzlar Eşliğinde Güncel TedavisiGüncel Tedavisi
Dr. Zafer SINIKDr. Zafer SINIK
VUR’ un Güncel Tedavisi
• VUR artık klasik bir hastalık mı?• Fizyopatolojisinde değişen birşeyler var
mı?• Tedavi şekli kesinleşti mi?• Kesin kılavuzlar var mı?
… the biggest change is in our attitude to medical science, as we realize that today’s science is often tomorrow’s nonsense. (Barry O’Donnell)
Primer Trigonal Yetmezlik
IRS DerecelendirmeIRS Derecelendirme
%20
%46
%22
% 9
%3(Greenfield, 1997)
VUR• Prevalansı yüksektir.• İnsidans: % 1 (0,4 – 1,8) %40 (30-50) ÜE varsa• %10-20 bilateral
70
25
15
5
0
10
20
30
40
50
60
70
VUR insidansı (%)
< 1 yaş
4 yaş
12 yaş
Erişkin
(Baker, 1966)
Yenidoğan Reflü
• 1323 infant• Prenatal hidronefroz: %81• ÜE ile tanı: %19• %67,8 Erkek• % 8,2 Kortikal skar (AUA Kılavuzu, 2010)
•2309 ÜE sonrası VUR tanılı infant•E=K•Reflü dereceleri eşit•Gr V erkek infantlarda sadece % 5 (Hansson,1999)
Yenidoğan döneminde E>KYaşla birlikte K/E: 3-6
VUR Kalıtım ve Genetik
• Poligenik genetik bozukluk (PAX2, UPK3)• Otozomal dominant eğilimi var• Kalıtsal bir hastalık: Kardeşinde VUR 1/3 öz. küçük kardeşde Ebeveynde VUR 2/3 (EAU Kılavuzu, 2010)
VUR Sınıflama
PRİMER • Üriner enfeksiyon• Prenatal hidronefroz• Tarama• UP darlık, MKDB,
renal agenez,
SEKONDER• Mesane: Anatomik obs. Fonksiyonel obs. İnflamatuar durum
• Orifis: İatrojenik Birlikte anomali (duplikasyon, divertikül,
ektopi)
VUR – İD - ÜEVUR
ÜE İD
? Yüksek basınç
Yüksek AİM
%44 %13
(AUA Kılavuzu, 2010)
Tanı•Öykü, FM•TİT İK, Kreatinin?•VSUG, RNS, VUS, USG
DMSA•Akut ÜE ve normal DMSA düşük skar•Düşük dereceli VUR ve N DMSA düzelme
(EAU Kılavuzu, 2010)
•Grade III-V ve skar PN çok ve düzelme az (Mingin, 2004)
Tedavi Amacı
Normal renal gelişim
Birincil Amaç
ÜE ve kalıcı renal hasarı önlemek
Geç komplikasyonlarıönlemek
Tekrarlayan ateşli
enfeksiyon riski
Spontan düzelme
oranı
VUR Komplikasyonları
• Ateşli üriner enfeksiyon• Renal skar• Reflü Nefropati • Hipertansiyon (%1)• KBY (%1,7)• Somatik büyümede sorun
(AUA Kılavuzu, 2010)
Konjenital Renal Skar• VUR ilişkili renal dismorfizm
Reflü grade
Normal DMSA
Hafif hasar
Ciddi hasar
I-III 13(%100)
- -
IV 8 (%53) 5(%34) 2(%13)
V 2(%15) 5(%38) 6(%46)
(Marra, 1994)
Kazanılmış Renal Skar
510
20
40
60
0
10
20
30
40
50
60
I II III IV V
Skar olasılığı
PN sonrası renal skar %41 ve VUR ilişkili (Faust, 2009)
(Mingin, 2004)(AUA Kılavuzu, 2010)
VUR ile 2,8 kat daha fazla PN
VUR Seyri
1. VUR derecesi2. Yaş3. Uni/Bi lateral4. Birlikte
anomali5. İD
(Campbell-Walsh Urology, 2007)
İlk yıl %30/yıl Sonra %16/yıl düzelir
Kompüter model ve nomogramlar
Yenidoğan Reflü
• 12- 48 ayda %50 spontan düzelme• Prenatal HN ile %60 spontan
düzelme• Grade I-III %71 düzelme• Grade IV-V %28 düzelme • Sünnet önerisi?• %17,7 cerrahi uygulanmış
(AUA Kılavuzu, 2010)
Tarama• Ebeveynde varsa %36 (21-62) Kardeşte varsa %27 (3-52)• Prenatal HN varsa %16 (7-35) • MKDB, renal agenez %15 ?
• %19 kortikal skar• USG’ de skar veya ÜE varsa tarama önerilir.
(AUA Kılavuzu, 2010)
TEDAVİ
1. Konservatif medikal tdv
1. Açık cerrahi girişim
2. Laparoskopik girişim
3. Endoskopik girişim
Erken tanı ve dikkatli takip esasına dayanır.
Konservatif tedavi(bol sıvı, mesanenin düzenli ve tamamen boşaltılması, barsak disfonk. tdv, hijyen, düşük
doz Ab)
AMAÇ: Ateşli üriner enf. önlenmesiBEKLENTİ: Spontan düzelme
0
20
40
60
80
100
Gr I Gr I I Gr I I I
Uni
Gr I I I
Bilat
Gr IV
Uni
Gr IV
Bilat
< 2 yaş
2 - 5 yaş
> 5 yaş
1- VSUG hacmi < %752- Tekrarlayan ÜE (Elder, 2008)
(AUA Kılavuzu, 2010)
VUR – İD - ÜE TedavisiÖncelikle ÜE, birlikte İD tedavisi
(Davranış tdv, pelvik taban eğitimi, antikolinerjikler, kabızlık tdv)%31 %61
(AUA Kılavuzu, 2010)
İD %16 çocuk ortalama 30 ayda cerrahi
Konservatif tedavi
• %15 ateşli ÜE olabilir• % 17 yeni skar oluşabilir• Takipte VUR derecesi önemli• 12-24 ayda VUR kontrolü• Düzelinceye kadar takip
5 yaş
Ama anne-baba-çocuk VSUG, Ab ve skar ile ilgileniyor
Gözleyerek Bekleme%7,2 - 7,9 %6,1 – 15,2
(AUA Kılavuzu, 2010)
1- Mesane ve barsak disfonk.2- Rekürren ateşli ÜE3- Renal skar
Grade I için düşünülebilir
Cerrahi Endikasyonlar• Ab profilaksisine rağmen tekrarlayan
ateşli üriner enfeksiyon• Tıbbi tedaviye uyumsuzluk• Yeni skar oluşumu• Birlikte anomali olması1. Çift toplama2. Ektopik üreter3. Hutch divertikülü ?
(EAU Kılavuzu, 2010)> 6 ay
Açık Cerrahi• AMAÇ: İntramural üreteri uzatmak• Başarı: % 98 (92-99)• Prensipler: Ekstravezikal yaklaşım öncesi sistoskopi, Tension-free üreteral anastomoz Distal üreter kanlanması Uygun uzunluk ve genişlik
• 1-2 gün hastanede• Komplikasyon: Düşük
Açık Cerrahi Sonrası
0
5
10
15
Ateşli ÜE Sistit
Cerrahi
Ab
Gözlem
•Skar oranı kon.tdv. e benzer %17 (3-38)•Postop. obstrüksiyon % 0,4 (0,2-1,2)•Postop. işeme sorunu %4,2 (1,8-9,2)•Postop. karşı VUR %9,6 (7,5-12,2)
(AUA Kılavuzu, 2010)
Laparoskopik Cerrahi
• Ekstra veya intravezikal teknik• Postop. ağrı ve dizüri daha az ?• Açık cerrahi girişime göre daha
uzun• Süre: 199 dk Başarı: %91 (Canon,
2007)
• Belirgin avantajı yok• Rutin önerilmez
(EAU Kılavuzu, 2010)
Endoskopik Girişim• O’ Donnell ve Puri 1981• Günübirlik uygulama• Morbiditesi düşük• Uzun süre kalıcılığı ?
1. Subüreteral enj.2. Hidrodistansiyon
intraüreteral enj.
Endoskopik Girişim• ABD de FDA onaylı tek
materyalDx/Ha• Minimal dizüri• Takipte VSUG• İlk tedavi seçeneği? Yenidoğan Reflü Tedavisinde
Endoskopik Girişim • 5527olgu, 8101 renal ünite
• 2. tdv %68 • 3. tdv %34• Tek üreter %73 Duplike üreter % 50 • Mesane N %74 Nöropatik %62
7872
63
50
0
20
40
60
80
I - I I I I I IV V
Tek Enj.Başarı Oranı
(Elder, Metaanaliz,2006)
% 85
Endoskopi Sonrası• VUR nüksü ajana bağımlı. Sığır kollajen %87 (Haferkamp, 2000) Dx/Ha %13 (Lackgren, 2001)
• 1. yılda % 27 nüks (Lee, 2009)
• %0,5 obs. - %0,75 PN (Elder, 2006)
• Başarı sonrası PN nüks için gösterge (Traxel, 2009)
Tedavi Seçimi1. Reflü derecesi2. Yaş, bilateralite, cinsiyet 3. Renal skar varlığı4. Mesane kapasite ve fonksiyonu İD5. Birlikte olan ÜS anomalileri 6. Klinik seyir7. Renal fonksiyon8. Tedaviye uyum9. Ebeveyn tercihi
(EAU Kılavuzu, 2010)
Cerrahi & Konservatif Tedavi
• PN azalt• Düşük komplikasyon, yüksek başarı• Böbrek fonksiyonlarını bozmuyor• Yıllık testler yok• Ab yok• Stres yok• O zaman niye yıllarca bekleyelim
10 yıllık sonuçlar: Renal büyüme, yeni skar, HT, KBY cerrahi ile değişmiyor.
(Jodal, 2006)
Endoskopi & Konservatif Tedavi
• Retrospektif• 2000-2004• Anomaliler çalışma dışı
Ort. ÜE konservatif tdv. grubunda 3.8 kat daha fazlaKızlarda önemli
(Elder, 2006)
Cerrahi & Endoskopi• Başarı: %98 & %85• Hastanede kalış: 1-2 gün & günübirlik• Dizüri: 1 hf & 1 gün• Tam hareket: 1 hf & 1 gün• Takip: USG & VSUG• Uzun dönem sonuç: Öngörülebilir & ?
Hangi olguya hangi girişim konusunda fikirbirliği yok. (Austin-Cooper, 2010)
İD Başarıyı Etkiliyor mu?
Açık Cerrahi
Endoskopik girişim
%97 - %97
%50 - %89
Sonrasında ÜE oranı İD (+) %23 – İD (-) %5
(AUA Kılavuzu, 2010)
Tedavi Önerisi
• < 1yaş Konservatif
• 1-5 yaş Gr I-III Konservatif Gr IV-V Cerrahi
• > 5 yaş Erkek Nadiren cer. Kız Cerrahi
(EAU Kılavuzu, 2010)
VUR Son Gelişmeler
1. Primer VUR
2. Açık Cerrahi
1. Sekonder VUR2. Endoskopik tdv
VUR 2011
1960 2010
YenidoğanReflüsü İD
Tıbbi Tdv
KonservatifTedavi
Her VUR girişimsel tedavi edilemez, Tedavi etmek her zaman komplikasyonları önleyemez.