VENTILACIÓN MECÁNICA

CONVENCIONAL

Dr. Carlos Bazán Mendoza Pediatra Neonatólogo

HONADOMANI SAN BARTOLOME

CONCEPTOS BÁSICOS DE MECÁNICA PULMONAR

Volumen corriente (VT) Volumen del espacio muerto (VD) Volumen Minuto (VM) Compliance o distensibilidad (CL) Resistencia del sistema respiratorio (R) Constante de tiempo (KT)

1. Volumen corriente (VT): 4-7ml/kgVolumen de gas movilizado en cada ciclo respiratorio.

2. Volumen del espacio muerto (VD): 1,5-2 ml/kgVolumen de gas movilizado en cada ciclo, que no realiza intercambio gaseoso.

3. Volumen minuto (Vm): (VT - VD) por la frecuencia respiratoria (FR).

4. Compliancia o distensibilidad (CL): RNT:3-6 ml/cmH2OElasticidad o adaptabilidad del tejido pulmonar. Cambios de volumen/cambios de presión = ml/cmH2ORNP con SDR: 0,5-1 ml/cmH2O.

CONCEPTOS BÁSICOS DE MECÁNICA PULMONAR

5. Resistencia del sistema respiratorio (R):Roce o incremento de presión que se origina ante el paso de un volumen determinado de gas en un tiempo determinado.

En RNN o SDR : 20-40 cm H2O/l/seg. En SAM o DBP : 50-400 cm H2O/l/seg. En RN intubado: 50-80 cm.H2O/l/seg.

6. Constante de tiempo (Kt): Tiempo necesario para que la presión alveolar alcance el 63 % del cambio en la presión de las vías respiratorias. 0.15 seg.

Kt (seg) = CL (l/cm H2O) × R (cm H2O/l/seg)

CONCEPTOS BÁSICOS DE MECÁNICA PULMONAR

CONSTANTE DE TIEMPO

7.- Flujo : Flujo Laminar : Si In y Vis. están en equilibrio, a lo largo del tubo

hay mínima caída de presión y mínima disipación de energía.

Flujo Turbulento : Si la In es mayor que la Vis. el flujo se hace turbulento.

Cuando las tasas de flujo exceden aprox. 3 L/min. a través de TET 2.5 mm. o 7.5 L/min. en TET de 3mm. (1)

Inercia (In) = densidad del gas x velocidad o flujo del gas

Número de Reynolds (Re) = In x diámetro tubo viscosidad (vis)

1. Cave P. Fletcher G; resistance of nasotraqueal tubes used in infantes. Anesthesiology 29:588, 1968

CONCEPTOS BÁSICOS DE MECÁNICA PULMONAR

MECANISMO DE TRANSPORTE DE GASES

MAP Y PARÁMETROS VENTILATORIOS

Mean airway pressure

FlowI:E RatioEnd exp pressure

Peak insp.pressure Rate

OxygenationFiO2

Mejor signo clínico de correcta ventilación es una buena expansión toráxica bilateral.

Parámetro gasométrico mas útil para valorar la ventilación es la PaCO2

Ventilación y Perfusión bien acopladas

La dimensión de las vías aéreas determinan la resistencia al flujo aéreo y afectan la distribución de aire en las unidades de intercambio gaseoso

VENTILACIÓN

PARÁMETROS VENTILATORIOS Y CO2

PARAMETROS MODIFICABLES VMC

Ventilación Mandatoria Intermitente (IMV) Ventilación Mandatoria Intermitente

sincronizada (SIMV) Ventilación Asistida/Controlada (A/C) Ventilación con volumen garantizado (VG) Ventilación con soporte de Presión (PSV)

MODOS VM CONVENCIONAL

Desde los 60 se ha usado IMV que dan una respiración mecánica a un intervalo determinado independientemente del esfuerzo respiratorio del RN asincronia

El asincronismo contribuye al atrapamiento de aire y neumotórax lo que aumenta la morbilidad pulmonar y prolonga su recuperación (1).

Perlman y col. (2) : RNP que respiraban asincrónicamente con VM presentaban gran variabilidad e irregularidad en la PA y en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral. HIV.

1.-Lipscomb AP, Thorburn RJ, Reynolds EO, et al: Pneumotorax and cerebral haemorrhage in preterm infants. Lancet 1:414. 1981. 2. Perlman JM, Goodman S. Kreusser KL, et al: Reduction in intraventricular haemorrhage by elimination of fluctuating cerebral blood-flow velocity in preterm infants with SDR. N Engl J Med 312:1353, 1985

MODOS Y TÉCNICAS VENTILATORIAS

VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE (IMV)

Neumotórax Barotrauma Fluctuación volumen tidal ciclo a ciclo:

Volutrauma. Fluctuación latido a latido de la presión

arterial. Aumento de la presión venosa intracraneal. Mayor tiempo de ventilación mecánica. Mayor necesidad de sedación

VENTILACIÓN NO SINCRONIZADA

Inducción farmacológica de la sedación.

Tratar de capturar la frecuencia del RN

Sensor que detectaba el inicio de la respiración del paciente y daba un apoyo

FORMA DE SINCRONIZAR

Cápsula Diafragmática.

Impedancia Toráxica.

Sensor de Presión diferencial.

Sensor de Flujo

TIPO DE SENSOR

SEÑAL DETECTOR TIEMPO DE

LATENCIA MSEG.

VENTAJAS DESVENTAJAS

Mov. abdominal

Cápsula de Graseby

40 - 60 No autociclado.Solo un ajuste de sensibilidad.

Lugar de colocación crítico.Se desencadena por artificios.

Flujo vía aérea

Válvula orificio diferencial

25-50 Sincronía espiratoriaMide VC y VM

Autociclado menor.

Anemómetro cable caliente

5 - 100 Mide VC y VM Autociclado mayor.

Presión vía aérea

Transdcutor de presión

40-100 Uso fácil. Umbral de disparo más alto.

Impedancia tórax

Derivaciones EKG

40-80 Espiración activa.Finaliza el ciclo espiratorio.

Colocación errónea de derivaciones.No mide VC.

VENTILACIÓN DISPARADA POR EL PACIENTE

Por flujo. Anemómetro de hilo caliente (babilog 8000).

Tiempo de latencia 40mseg. Detecta esfuerzo del paciente por volumen:

0.03 a 3 ml. Medición de volumen inspirado/expirado y

mecánica respiratoria. Riesgo de auto ciclado bajo. Riesgo de no sincronizar en A/C con FR

altas

VENTILACIÓN INICIADA POR EL PACIENTE: BABILOG 8000

Flujo continuo limitado por presión, ciclado por tiempo y disparada por el paciente.

La frecuencia respiratoria mecánica viene predeterminada.

Entre las respiraciones mecánica el paciente puede respirar espontáneamente sobre flujo continuo y PEEP.

Puede administrarse con volumen garantizado

SIMV

SIMV

Escasa sensibilidad del sensor.

TI > 0.4 seg.

Frecuencia respiratorias elevadas en SIMV

ASINCRONISMO EN VM SINCRONIZADA

ASISTIDA CONTROLADA

Todos los esfuerzos respiratorios son apoyados por el VM.

Presión y Ti prefijado Mínima ventilación controlada programada en

caso el paciente presente Apnea. Se reduce variabilidad del volumen tidal ciclo a

ciclo

ASISTIDA CONTROLADA

Inspiración

A/C V.I.P BIRD

Volumen Garantizado

Se selecciona un VT 3-6 ml/Kg y un limite máximo de presión inspiratoria, cada ciclo mantiene fijo el volumen asignado, generándose la presión necesaria que puede variar según la CL y R de cada momento

VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE

TABLA 1. Índices de oxigenación y ventilación

Índice de oxigenación Diferencia alveolo arterial de oxígeno: A-aDO2 = [(713* × FiO2) – (PaCO2/0,8)]– PaO2 Cociente arterial/alveolar de oxígeno: a/ADO2 = PaO2/(713* × FiO2) – (PaCO2/0,8)

Índices ventilatorios: Índice ventilatorio (IV): MAP × FR Índice de oxigenación (IO): MAP × FiO2 x 100/PaO2

Índice IO a/ADO2SDR leveSDR moderadoSDR grave

<10>10 <25

>25

> 0,22> 0,1 < 0,22

< 0,1

INDICACIONES GENÉRICAS DE LA VMC

1. Hipoxemia y/o hipercapnia que persisten tras administración de oxígeno y desobstrucción de la vía respiratoria.

2. Situaciones clínicas de origen pulmonar o extrapulmonar en las que existe trabajo respiratorio muy aumentado, con riesgo de fatiga y apnea.

3. Intercambio gaseoso comprometido por falta de estímulo central o capacidad muscular disminuida.

REGLAS DE ORO

1. Intentar que las medidas sean lo menos agresivas posible.

2. Mantenerlas el mínimo tiempo necesario.

OBJETIVOS GASOMÉTRICOS

1. Recién nacido pretérmino: a) PaO2 50-60 mmHg. b) SaO2 86-92 %. c) PaCO2 50-55 mmHg. “hipercapnia permisiva” (> PaCO2 con pH >

7,25) en fase crónica de la enfermedad pulmonar.

2. Recién nacido a término: a) PaO2 50-70 mmHg. b) SaO2 92-95 %. c) PaCO2 45-55 mmHg. Considerar también

“hipercapnia permisiva”.

SIMV AJUSTE INICIAL

A/C : - FR 35 a 45 TI 0.30 seg. trigger 1 - PIM para volumen tidal/kg: 4-5 ml/Kg. SIMV: - FR 10% < que el paciente - Mantenimiento de la alarma del VM < 20%

del esfuerzo total Respiratorio

PSV : AJUSTE INICIAL

Ajustamos la FR mínima de escape. Ajustar velocidad de flujo para que exista

meseta. TI deslimitado > 0.4 seg. Ajustar VT a 3-4 ml/kg con PIP deslimitado: - Si < 1000gr 20 cm. H2O. - Si 1000 a 1500 25 cm. H2O - Si > 1500 gr. : 25 – 30 cm H2O según

patología. Fuga > 40% puede ser ineficaz

DESTETE

SIMV : - Descenso de PIP (10-12) y FR (15-20). - FiO2 30%. Extubación A/C : - Descenso del PIP (10 a 12 cm. H2O) - FiO2 30%. Extubación PSV : - Descenso de PIP (10 a 12 cm. H2O) - FiO2 30 %. Extubación

VM CONVENCIONAL: CONCLUSIONES

Es importante conocer la mecánica pulmonar para un correcto manejo de la VMC así como para su monitoreo.

No ha perdido su vigencia a pesar de la aparición de nuevas técnicas ventilatorias.

Los modos sincronizados son las que mas se acercan a una ventilación natural.

Una ventilación mecánica gentil con los parámetros mínimos necesarios de acuerdo a la patología de cada paciente puede garantizarnos un menor tiempo de VM

VM SINCRONIZADA : CONCLUSIONES

Riesgo bajo frente a forma básica de ventilación mecánica convencional. (IMV)

Puede reducir el tiempo de ventilación y facilitar el destete de nuestros niños.

Disminuye el trauma que sobre la vía aérea ejerce un paciente que este luchando contra un ventilador.

Una nueva modalidad de ventilación debe validarse si es mejor que la anterior y si puede o no puede modificar lo que ya se esta haciendo.

La próxima meta debe ser la eliminación de las secuelas

neurológicas