ACCESOS VASCULARES EN ACCESOS VASCULARES EN PEDIATRIAPEDIATRIA

Lic. Rosana GadeaLic. Rosana GadeaH.I.G.A Dr. JosH.I.G.A Dr. Joséé PennaPenna

Julio 2010Julio 2010

¿¿QUE SON?QUE SON?Elemento esencial en la asistencia y trat. de casi Elemento esencial en la asistencia y trat. de casi todos los nitodos los niñños hospitalizadosos hospitalizadosIngreso a un vaso sanguIngreso a un vaso sanguííneo, a travneo, a travéés de un s de un dispositivo, con distintas finalidadesdispositivo, con distintas finalidadesEstEstáán ente las competencias y habilidades cln ente las competencias y habilidades clíínicas nicas mas frecuentes de Enfermermas frecuentes de Enfermeríía.a.Se relaciona: Se relaciona: -- ConocimientoConocimiento

-- CaracterCaracteríísticas del pacientesticas del paciente-- Toma de decisiones criteriosaToma de decisiones criteriosa-- AptitudesAptitudes

Son Son úútiles para:tiles para:

Administrar fluidos intravenososAdministrar fluidos intravenososDerivados de la sangreDerivados de la sangreAdministraciAdministracióón de NPTn de NPTMonitorear estado hemodinMonitorear estado hemodináámicomicoInfusiInfusióón de drogasn de drogasMediciMedicióón de PVCn de PVC

OBJETIVOSOBJETIVOS

Evaluar las necesidades del paciente para la Evaluar las necesidades del paciente para la colocacicolocacióón de accesos vasculares en forma n de accesos vasculares en forma criteriosacriteriosaIdentificar, el acceso disponible adecuado para Identificar, el acceso disponible adecuado para sus necesidadessus necesidadesAplicar y/o adaptar las tAplicar y/o adaptar las téécnicas propias de cnicas propias de colocacicolocacióón de accesos vasculares a su n de accesos vasculares a su áámbito mbito laborallaboralConocer y aplicar las medidas de prevenciConocer y aplicar las medidas de prevencióón de n de riesgosriesgos

Reconocer precozmente signos y sReconocer precozmente signos y sííntomas de ntomas de las complicaciones relacionadas con la las complicaciones relacionadas con la terapterapééutica EVutica EVAdministrar cuidados de calidad a los pacientesAdministrar cuidados de calidad a los pacientes

CLASIFICACION DE LOS ACCESOS CLASIFICACION DE LOS ACCESOS VASCULARESVASCULARES

Accesos vasculares : Accesos vasculares : * Venosos (AVV)* Venosos (AVV)* Arteriales (AVA)* Arteriales (AVA)

Venosos: Venosos: * Perif* Perifééricosricos* Arteriales* Arteriales

UBICACIONUBICACION

AVVAVV: comprenden las venas de los : comprenden las venas de los miembros perifmiembros perifééricos, por debajo de las ricos, por debajo de las venas axilares y las peri cranealesvenas axilares y las peri craneales

AVCAVC: son el ingreso directo a un tronco : son el ingreso directo a un tronco venoso de gran calibre, al tvenoso de gran calibre, al tóórax o al rax o al abdomen, comprenden las venas abdomen, comprenden las venas yugulares, subclavias y femorales. En su yugulares, subclavias y femorales. En su extremo distal llegan a la vena cava extremo distal llegan a la vena cava superior y menos frecuente a la inferior, superior y menos frecuente a la inferior, segsegúún el sitio de ingreso, o a la entrada de n el sitio de ingreso, o a la entrada de la aurla auríícula derecha.cula derecha.* Algunos nos permiten la lectura de PVC.* Algunos nos permiten la lectura de PVC.

EVALUACION DE LAS NECESIDADES EVALUACION DE LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTESDE LOS PACIENTES

El conocimiento de la patologEl conocimiento de la patologíía de ingreso y el a de ingreso y el examen fexamen fíísico del paciente a su ingreso, para sico del paciente a su ingreso, para determinar que tipo de acceso vascular es el determinar que tipo de acceso vascular es el adecuadoadecuadoCocimiento de la evoluciCocimiento de la evolucióón esperable de dicha n esperable de dicha patologpatologíía, por Ej.: ayuno prolongadoa, por Ej.: ayuno prolongadoLa terapLa terapééutica instaurada: calidad de las soluciones a utica instaurada: calidad de las soluciones a infundir: drogas irritantes, hiperosmolares, etc.infundir: drogas irritantes, hiperosmolares, etc.La tolerancia de los pacientes a los procedimientos, en La tolerancia de los pacientes a los procedimientos, en general el ingreso de los pacientes no se produce en general el ingreso de los pacientes no se produce en las mejores condiciones, hasta que el paciente se las mejores condiciones, hasta que el paciente se compense no es conveniente someterlo a compense no es conveniente someterlo a procedimientos invasivos que contribuya a si procedimientos invasivos que contribuya a si inestabilidadinestabilidad

CRITERIOS DE SELECCICRITERIOS DE SELECCIÓÓN DEL N DEL SITIO DE PUNCIONSITIO DE PUNCION

Considerar los siguientes factores:Considerar los siguientes factores:Localizacion y estado de la venaLocalizacion y estado de la venaPropositoPropositoDuracion de la terapiaDuracion de la terapia

A TENER EN CUENTAA TENER EN CUENTA::

Primero deben usarse los vasos de menor Primero deben usarse los vasos de menor calibre, desde el extremo distal al proximal calibre, desde el extremo distal al proximal de los miembros superioresde los miembros superioresDeben evitarse las venas de las Deben evitarse las venas de las extremidades inferiores en niextremidades inferiores en niñños que os que caminan. La circulacicaminan. La circulacióón de estas venas es n de estas venas es mas lenta, aumentando el riesgo de mas lenta, aumentando el riesgo de flebitis y trombosisflebitis y trombosis

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS A FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS A LA UTILIZACION DE VIAS LA UTILIZACION DE VIAS

INTRAVASCULARESINTRAVASCULARES

Factores inherentes al huFactores inherentes al huéésped:sped:

* dif* difíícil acceso perifcil acceso perifééricorico* lugar de inserci* lugar de insercióón: pueden tener n: pueden tener

mayor o menor riesgo de contaminacimayor o menor riesgo de contaminacióónn* perdida de la integridad cut* perdida de la integridad cutáánea nea

(quemados)(quemados)* las enfermedades: coagulopatias, * las enfermedades: coagulopatias,

enfermedades metabenfermedades metabóólicas, etc.licas, etc.* estado inmunol* estado inmunolóógico del pacientegico del paciente

Factores relacionados con la infusiFactores relacionados con la infusióón:n:

* Infusi* Infusióón de soluciones concentradas o n de soluciones concentradas o hiperthipertóónicasnicas

* Drogas vaso activas que tienen alto riesgo * Drogas vaso activas que tienen alto riesgo de producir necrosis tisular, en caso de de producir necrosis tisular, en caso de trasvasacitrasvasacióónn

* Incompatibilidad entre algunas drogas que * Incompatibilidad entre algunas drogas que producir precipitaciones de la soluciproducir precipitaciones de la solucióón o n o inactividad de algunos de ellosinactividad de algunos de ellos

* Drogas irritantes, cuya infusi* Drogas irritantes, cuya infusióón rn ráápida puede pida puede producir toxicidad (metronidazol)producir toxicidad (metronidazol)

* Ritmo de la infusi* Ritmo de la infusióón: sobrecarga circulatorian: sobrecarga circulatoria

Factores relacionados al dispositivo:Factores relacionados al dispositivo:

* Composici* Composicióón del catn del catééter: materiales mas ter: materiales mas flexibles, y de menor adherencia bacteriana, flexibles, y de menor adherencia bacteriana, polipropileno, polivinilcloruro, teflpolipropileno, polivinilcloruro, teflóón, siliconan, silicona

* Tama* Tamañño del cato del catééter: adecuado al vaso que lo ter: adecuado al vaso que lo va tener, menor diva tener, menor diáámetro provoca menor metro provoca menor reaccireaccióón inflamatoria (flebitis)n inflamatoria (flebitis)

* N* Nºº de lde lúúmenes: mayor cantidad de menes: mayor cantidad de conexiones, mayor manipulaciconexiones, mayor manipulacióón, mayor n, mayor probabilidad de contaminaciprobabilidad de contaminacióónn

** Usos que se darUsos que se daráá al catal catééter: cantidad de ter: cantidad de veces que se abre el sistemaveces que se abre el sistema

Factores relacionados a la inserciFactores relacionados a la insercióón del DIV:n del DIV:

*Colocaci*Colocacióón de urgencia o programada: los n de urgencia o programada: los colocados en situaciones de urgencia aumentan el colocados en situaciones de urgencia aumentan el riesgo de contaminaciriesgo de contaminacióón, debern, deberíían ser removidos an ser removidos dentro de las 48dentro de las 48--72hs72hs

* Ubicaci* Ubicacióón del catn del catééter: los riesgos de contaminaciter: los riesgos de contaminacióón n se ven aumentados en los AV centrales, por su se ven aumentados en los AV centrales, por su acceso directo al torrente sanguacceso directo al torrente sanguííneo. La incidencia neo. La incidencia es: subclavia + yugular ++ femoral +++es: subclavia + yugular ++ femoral +++

* Tipo de colocaci* Tipo de colocacióón: se prefiere la percutn: se prefiere la percutáánea a la nea a la incisiincisióón de la piel, dado que la superficie cruenta n de la piel, dado que la superficie cruenta (perdida de la barrera cut(perdida de la barrera cutáánea) sernea) seráá mas extensa mas extensa en esta ultima y se asocia a mayor incidencia de en esta ultima y se asocia a mayor incidencia de contaminacicontaminacióónn

* Tipos de anestesicos empleados en el * Tipos de anestesicos empleados en el lugar de la insercion: confiable, de uso lugar de la insercion: confiable, de uso habitualhabitual

* Experiencia del personal que realiza la * Experiencia del personal que realiza la tareatarea

Factores relacionados al mantenimiento del Factores relacionados al mantenimiento del DIV:DIV:* Tiempo de permanencia del cat* Tiempo de permanencia del catééterter* Conexiones agregadas al sistema, se debe * Conexiones agregadas al sistema, se debe minimizar la colocaciminimizar la colocacióón de dispositivos n de dispositivos agregados al sistema: llaves de tres vagregados al sistema: llaves de tres víías, as, prolongadores, etc.prolongadores, etc.

* Frecuencia de curaci* Frecuencia de curacióón del sitio de insercin del sitio de insercióón, n, establecerestableceráán y normatizaran las n y normatizaran las recomendaciones del comitrecomendaciones del comitéé de infectologde infectologííaa

* Recambio del cat* Recambio del catééter ter

ACCESOS VASCULARESACCESOS VASCULARES

FACTORES FACTORES PERIFERICOSPERIFERICOS CENTRALESCENTRALES

Necesidades Necesidades nutricionalesnutricionales

Ayuno menor a Ayuno menor a 72hs72hs

Ayuno mayor a Ayuno mayor a 72hs72hs

Calidad de las Calidad de las solucionessoluciones

*Soluciones *Soluciones isotisotóónicasnicas*ATB*ATB*L*Líípidospidos*sangre y derivados*sangre y derivados

**Soluciones Soluciones hiperosmolareshiperosmolares*NPT*NPT*SANGRE Y *SANGRE Y DERIVADSODERIVADSO

Necesidades Necesidades diagnosticasdiagnosticas

Medicion de PVCMedicion de PVC

ACCESOS VENOSOS PERIFERICOSACCESOS VENOSOS PERIFERICOS

InserciInsercióón de un catn de un catééter corto en una vena ter corto en una vena perifperiféérica, en condiciones de asepsia y rica, en condiciones de asepsia y seguridadseguridad

Indicaciones:Indicaciones:

�� Corregir el dCorregir el dééficit hidroelectrolitico ficit hidroelectrolitico �� AdministraciAdministracióón de ATB, analgn de ATB, analgéésicos u otros sicos u otros medicamentosmedicamentos

�� AdministraciAdministracióón de ln de líípidospidos�� AdministraciAdministracióón de sangre y derivadosn de sangre y derivados

ColocaciColocacióón de catn de catééteres perifteres perifééricosricos

Lavarse las manos con agua y jabLavarse las manos con agua y jabóón antisn antiséépticopticoColocarse guantes no estColocarse guantes no estéérilesrilesSelecciSeleccióón de una vena, palpacin de una vena, palpacióón para determinar el estado del n para determinar el estado del vasovasoPreparaciPreparacióón de la piel: iodopovidona 5n de la piel: iodopovidona 5--10%, clorhexidina al 10%, clorhexidina al 4%, alcohol 70%, se limpiara en forma circular y se esperara 4%, alcohol 70%, se limpiara en forma circular y se esperara 30 seg.30 seg.Tener cerca descartador y medios de fijaciTener cerca descartador y medios de fijacióón (cinta o parches)n (cinta o parches)Seleccionar el catSeleccionar el catééter que vamos a utilizar, (teflter que vamos a utilizar, (teflóón o aguja)n o aguja)Colocarse antiparrasColocarse antiparrasColocar el catColocar el catééter en la primera punciter en la primera puncióón, de lo contrario n, de lo contrario cambiarlo.cambiarlo.Colocar la fijaciColocar la fijacióón, permitiendo visualizar el recorrido del DIVn, permitiendo visualizar el recorrido del DIV

VIGILANCIA:VIGILANCIA:

Vigilar el sitio de punciVigilar el sitio de puncióón en cada turno, para n en cada turno, para detectar tempranamente la aparicidetectar tempranamente la aparicióón de n de complicacionescomplicaciones

REGISTROS: REGISTROS:

�� Es necesario informar los accesos venosos que Es necesario informar los accesos venosos que posean los pacientesposean los pacientes

�� Fecha y sitio de colocaciFecha y sitio de colocacióónn�� ApariciAparicióón de flebitisn de flebitis�� Curaciones realizadasCuraciones realizadas�� Describir la soluciDescribir la solucióón que se infunden que se infunde�� Precisar si los accesos resultan dificultososPrecisar si los accesos resultan dificultosos

ACCESOS VASCULARES VENOSOS ACCESOS VASCULARES VENOSOS CENTRALESCENTRALES

IntroducciIntroduccióón por vn por víía percuta percutáánea o quirnea o quirúúrgica rgica de un catde un catééter dentro de un gran tronco ter dentro de un gran tronco venoso, la extremidad distal estarvenoso, la extremidad distal estarááubicada en la vena cava superior a la ubicada en la vena cava superior a la entrada de la aurentrada de la auríícula derechacula derecha

INDICACIONESINDICACIONES::�� Imposibilidad de usar la vImposibilidad de usar la víía enteral por un tiempo a enteral por un tiempo prolongadoprolongado

�� AdministraciAdministracióón de soluciones hiperosmolares n de soluciones hiperosmolares (antineopl(antineopláásicos)sicos)

�� AdministraciAdministracióón de NPTn de NPT�� AdministraciAdministracióón en forma continua de drogas n en forma continua de drogas vasoactivas (Dopamina, Dobutamina, etc.)vasoactivas (Dopamina, Dobutamina, etc.)

�� Imposibilidad de usar las venas perifImposibilidad de usar las venas perifééricasricas�� AdministraciAdministracióón de sangre y derivados en forma n de sangre y derivados en forma frecuentefrecuente

�� Monitoreo de la PVCMonitoreo de la PVC

TIPOS DE CATTIPOS DE CATÉÉTERES VENOSOS TERES VENOSOS CENTRALESCENTRALES

VVíía central: de 1a central: de 1--22--3 l3 lúúmenesmenes

CatCatééter semiter semi--implantable: tipo Hickman de implantable: tipo Hickman de 11--2 l2 lúúmenesmenes

CatCatééter implantable: tipo Porta Cathter implantable: tipo Porta Cath

Personal autorizadoPersonal autorizado

�� MMéédicos cirujanos y residentes de dicos cirujanos y residentes de especialidades: neonatologespecialidades: neonatologíía, terapistasa, terapistas

PREPARACION DE ELEMENTOS Y MATERIALESPREPARACION DE ELEMENTOS Y MATERIALES

�� Preparar una mesa auxiliar decontaminadaPreparar una mesa auxiliar decontaminada�� AntisAntiséépticoptico�� Hoja de bisturHoja de bisturíí�� Elementos de suturaElementos de sutura�� Elementos de fijaciElementos de fijacióón y oclusin y oclusióónn�� SolucionesSoluciones�� JeringasJeringas�� AgujasAgujas�� AnestAnestéésicossicos�� Caja de canalizaciCaja de canalizacióón completan completa�� DIVDIV�� Camisolines y compresas estCamisolines y compresas estéérilesriles�� Gorros y barbijosGorros y barbijos�� AntiparrasAntiparras�� Guantes estGuantes estéérilesriles

TECNICAS DE COLOCACITECNICAS DE COLOCACIÓÓN DE CATN DE CATÉÉTERES TERES VENOSOS CENTRALESVENOSOS CENTRALES

VVíía percuta percutáánea:nea: colocacicolocacióón de un catn de un catééter de ter de teflteflóón por puncin por puncióón directa de un vaso central n directa de un vaso central (yugular, axilar, femoral), con estricta t(yugular, axilar, femoral), con estricta téécnica cnica asaséépticaptica

CuraciCuracióónn: antisepsia y secado del punto de : antisepsia y secado del punto de inserciinsercióón del catn del catééter, oclusiter, oclusióón con parche n con parche estestééril, cada 72hs.ril, cada 72hs.

Complicaciones:Complicaciones: hemorragia y/o hematomas hemorragia y/o hematomas de gran magnitud por puncide gran magnitud por puncióón fallidan fallida

MMéétodo de Seldinger:todo de Seldinger: utilizada para la colocaciutilizada para la colocacióón n de catde catééteres de 1teres de 1--22--3 l3 lúúmenes. Introduccimenes. Introduccióón de un n de un catcatééter a travter a travéés de una aguja, o cats de una aguja, o catééter de teflter de teflóón, de n, de una guuna guíía meta metáálica flexible (cuerda de piano), por la lica flexible (cuerda de piano), por la cual sercual seráá enhebrado el catenhebrado el catééter, esta guter, esta guíía es retirada, a es retirada, puede usarse con dilatador.puede usarse con dilatador.

CuraciCuracióón:n: limpieza y secado del punto de insercilimpieza y secado del punto de insercióón del n del catcatééter, oclusiter, oclusióón con parche estn con parche estééril, cada 48hsril, cada 48hs

Complicaciones:Complicaciones: la mas frecuente es el neumotla mas frecuente es el neumotóóraxrax

CanalizaciCanalizacióón quirn quirúúrgica:rgica: colocacicolocacióón de un n de un catcatééter venoso por medio de tter venoso por medio de téécnica quircnica quirúúrgica, rgica, se realiza solo en pacientes que no tienen otra se realiza solo en pacientes que no tienen otra posibilidad, ya que anula el trayecto venoso de posibilidad, ya que anula el trayecto venoso de por vida.por vida.

CuraciCuracióón:n: se efectse efectúúa cura plana cada 48hsa cura plana cada 48hsComplicaciones:Complicaciones: infiltraciinfiltracióón, flebitis qun, flebitis quíímica, mica, sepsis relacionada con la permanencia del sepsis relacionada con la permanencia del catcatééterter

CatCatééteres semiteres semi--implantables:implantables: son catson catééteres teres largos, se colocan en quirlargos, se colocan en quiróófano, su extremo fano, su extremo distal se ubica en subclavia o vena cava, la distal se ubica en subclavia o vena cava, la ttéécnica de colocacicnica de colocacióón se fundamenta en el n se fundamenta en el alejamiento de los puntos de insercialejamiento de los puntos de insercióón del n del catcatééter entre la piel y el acceso venoso, por ter entre la piel y el acceso venoso, por medio de un tmedio de un túúnel, para disminuir la incidencia nel, para disminuir la incidencia de infeccide infeccióónn

UtilizaciUtilizacióón:n: administraciadministracióón exclusiva de NPT y n exclusiva de NPT y medicacimedicacióón oncoln oncolóógicagica

Complicaciones:Complicaciones: infecciinfeccióón localizada, infeccin localizada, infeccióón n generalizadageneralizada

CatCatééter implantables:ter implantables: son catson catééteres cortos, teres cortos, llamados Tipo Portallamados Tipo Porta--Cath, ingresan por la vena Cath, ingresan por la vena subclavia o yugular, tienen un pequesubclavia o yugular, tienen un pequeñño o contenedor o deposito, que son implantados en contenedor o deposito, que son implantados en un bolsillito subcutun bolsillito subcutááneo, por lo que quedan neo, por lo que quedan totalmente protegidos del medio ambiente, se totalmente protegidos del medio ambiente, se colocan en quirofano.colocan en quirofano.

COMPLICACIONES MAS COMPLICACIONES MAS FRECUENTES DE LOS AVVFRECUENTES DE LOS AVV

Complicaciones localesComplicaciones locales::�� FlebitisFlebitis

Acciones de EnfermerAcciones de Enfermerííaa

��ObservaciObservacióón frecuente del sitio n frecuente del sitio de insercide insercióón n

��InfiltraciInfiltracióónn ��ObservaciObservacióón del sitio de puncin del sitio de puncióón n en busca de edemasen busca de edemas

��OtrasOtras ��Hematomas por punciHematomas por puncióón fallidan fallida

Complicaciones generalesComplicaciones generales

��DesDes--sobre hidratacisobre hidratacióónn��Control frecuente del ritmo de Control frecuente del ritmo de infusiinfusióónn��Balance hBalance híídricodrico��CSVCSV

��Embolia gaseosaEmbolia gaseosa ��ObservaciObservacióón de los circuitos, n de los circuitos, BIC,para detectar fallas en los BIC,para detectar fallas en los mecanismos de seguridadmecanismos de seguridad

��InfecciInfeccióón localizada o n localizada o generalizadageneralizada

��ObservaciObservacióón de cambios cln de cambios clíínicos nicos del pacientedel paciente��En caso de retirar catEn caso de retirar catééteres , teres , toma de muestras para toma de muestras para hemocultivoshemocultivos

MANIPULACION DE LOS ACCESOS MANIPULACION DE LOS ACCESOS VASCULARESVASCULARES

�� Lavado de manos antes y despuLavado de manos antes y despuéés de cada intervencis de cada intervencióónn�� PreparaciPreparacióón de soluciones parenterales con estrictas n de soluciones parenterales con estrictas ttéécnicas de asepsia en la totalidad del procedimientocnicas de asepsia en la totalidad del procedimiento

�� Lavado de frascos y sachetsLavado de frascos y sachets�� Corte con elementos estCorte con elementos estéérilesriles�� UtilizaciUtilizacióón de materiales descartables de buena calidadn de materiales descartables de buena calidad�� Agregado de minima cantidad de conexionesAgregado de minima cantidad de conexiones�� AdministraciAdministracióón de medicamentos utilizando correctamente n de medicamentos utilizando correctamente la llave de tres vla llave de tres vííasas

�� Cambio sistemCambio sistemáático de soluciones y circuitostico de soluciones y circuitos�� ObservaciObservacióón y curacin y curacióón del sitio de insercin del sitio de insercióón, segn, segúún n normasnormas

ContaminaciContaminacióón/colonizacin/colonizacióón del n del catcatééter ter

LAS VENTAJAS DEL BUEN MANEJO DE LOS LAS VENTAJAS DEL BUEN MANEJO DE LOS ACCESOS VASCULARES PROMUEVEN SU ACCESOS VASCULARES PROMUEVEN SU MAYOR DURACION LO QUE REDUNDA EN MAYOR DURACION LO QUE REDUNDA EN AHORRO DE:AHORRO DE:

�� Agresiones hacia el pacienteAgresiones hacia el paciente�� Tiempo de hospitalizaciTiempo de hospitalizacióónn�� Materiales y ATBMateriales y ATB�� Stress para el personalStress para el personal

ALGO PARA RECORDARALGO PARA RECORDAR

Cuidarnos!!!!!!!!!Cuidarnos!!!!!!!!!

Muchas gracias!!!!!!Muchas gracias!!!!!!