valoraciÓn y cuidados en los problemas … · disnea es una sensación subjetiva de falta de aire...
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VALORACIÓN Y
CUIDADOS EN LOS
PROBLEMAS
RESPIRATORIOS
DISNEA
Es una sensación subjetiva de falta de aire y dificultad para respirar, es subjetiva y propia de cada paciente.
1. DISNEA DE ORIGEN RESPIRATORIO
Común a muchos procesos patológicos pulmonares.
Es producto de la obstrucción de las vías aéreas al paso del aire. El paciente compensará este déficit con una respiración taquipneica y profunda.
Las causas más comunes de disnea respiratoria son EPOC, neumonía y neumotórax.
EX
DISNEA
Según la cantidad de esfuerzo físico que pueda realizar el sujeto antes de que aparezca la disnea: Grado I: disnea que aparece al
realizar esfuerzos intensos (subir dos pisos, caminar cuesta arriba).
Grado II: disnea de esfuerzos moderados (subir las escaleras de un piso).
Grado III: disnea de esfuerzos leves (caminar por terreno llano, vestirse).
Grado IV: disnea de reposo.
EX
DISNEA
2. DISNEA DE ORIGEN CARDÍACO
Genera congestión pulmonar : el corazón no es capaz
de bombear suficiente cantidad de sangre, de modo
que ésta queda estancada en los territorios
pulmonares provocando:
Congestión pulmonar.
Reducción de la distensibilidad pulmonar.
Alteración de la función respiratoria.
Incremento del trabajo de la musculatura respiratoria.
El paciente se adapta a esta situación mediante una
respiración taquipneica y superficial.
EX
DISNEA
Las principales formas de manifestación de
disnea de origen cardiaco son:
Ortopnea: aparece cuando el paciente está en
decúbito supino y mejora al sentarse o al
incorporarse, debido a que así:
o Disminuye el retorno venoso de sangre al corazón.
o Se reduce de la congestión pulmonar.
o Aumenta la capacidad vital, por la expansión del
pulmón.
o La respiración mejora si el paciente duerme con
varias almohadas.
EX
DISNEA
Disnea paroxística nocturna (también llamada asma
cardiaca):
o Aparece cuando el paciente está dormido.
o De manera brusca.
o Se despierta con una sensación de ahogo que
mejora al sentarse o levantarse de la cama.
o A diferencia de la ortopnea, no siempre cursa nada
más adoptar la posición de decúbito, sino en
episodios esporádicos difíciles de predecir.
o Durante la crisis la piel del paciente está fría, pálida y
sudorosa.
EX
DISNEA
3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA Es importante distinguir la disnea, de la
taquipnea(respiraciones rápidas y superficiales) y de la
hiperpnea (respiraciones rápidas o normales y
profundas).
Valorar y cuantificar el grado y las características de la
disnea.
Controlar el ritmo y la profundidad de las respiraciones.
Observar si se utilizan los músculos accesorios para
respirar.
DISNEA
a) OBJETIVOS Favorecer la ventilación:
Estimular la tos y aspirar secreciones.
Favorecer la expansión pulmonar mediante la realización de cambios posturales y de respiraciones profundas a intervalos regulares.
Disminuir la ansiedad: Apoyo psicológico.
Educación sanitaria.
Mantener el aporte de oxígeno adecuado : Ventilando la habitación, para mejorar la oxigenación
ambiental.
Con oxigenoterapia si precisa, controlando su correcta administración.
DISNEA
Disminuir las demandas de oxígeno
Limitar la actividad.
No fatigar al paciente con conversaciones largas.
Controlar la temperatura ambiental, para evitar que ésta se eleve, ya que se aumentaría el metabolismo basal que requiere un aporte extra de O2.
Evitar emociones y tensiones innecesarias
Mantener en todo momento las medidas de asepsia necesaria.
.
Registrar de forma exhaustiva en la historia clínica.
DISNEA
b) SITUACIÓN DE URGENCIA
Conocer la historia clínica del paciente.
Valorar el origen de la disnea y el grado.
Valorar la presencia de signos de hipoxia grave.
Asegurar que la vía aérea está libre (eliminar
secreciones, cuerpos extraños...).
Administración de oxigenoterapia.
Elevar el cabecero a 45-90º.
Administración del tratamiento broncodilatador.
DISNEA
Control de constantes: tensión arterial,
temperatura, glucemia, ECG, saturación...
Valorar causas desencadenantes del aumento de
la disnea: ansiedad, miedo, aumento de
secreciones, aparición de infecciones...
Si es necesario, valorar intubación por parte del
facultativo.
412. Al valorar a un/a paciente diagnosticado/a de insuficiencia cardiaca, nos cuenta que sufre episodios de asfixia sobre todo al estar acostado/a pero que mejora al sentarse, ¿cómo definiría esta situación en su hoja de valoración? a. Disnea a pequeños esfuerzos.
b. Ortopnea.
c. Disnea paroxística.
d. Disnea de predominio espiratorio
417. Al valorar a un/a paciente que nos llega de urgencias, nos cuenta que desde hace 48 horas tiene mucha asfixia, de forma continua y sin relacionarlo con ninguna postura, ¿cómo definiría esta situación en su hoja de valoración? a. Disnea a pequeños esfuerzos.
b. Disnea de reposo.
c. Disnea paroxística.
d. Disnea de predominio inspiratorio
TOS Y ESPECTORACIÓN
La TOS es un mecanismo de
expulsión forzada del aire de
los pulmones con el objetivo
de arrastrar, si los hay, cuerpos
extraños y secreciones de la
tráquea y el árbol bronquial.
Es el síntoma más frecuente de
la patología del aparato
respiratorio.
La tos puede ser :
Voluntaria
Refleja
TOS Y ESPECTORACIÓN
Los estímulos tusígenos pueden ser:
Inflamatorios.
Químicos.
Mecánicos.
Térmicos.
La tos también se relaciona con:
Reflujo gastroesofágico (tos digestiva).
Focalización de la ansiedad ,depresión … (tos
psicógena).
TOS Y ESPECTORACIÓN
1. CAUSAS
De origen respiratorio
Respiración bucal de tipo crónico.
Goteo retronasal.
Infecciones de las vías aéreas superiores.
EPOC.
De origen cardíaco
Insuficiencia cardíaca.
Edema agudo de pulmón.
TOS Y ESPECTORACIÓN
2. MECANISMO DE LA TOS
Inspiración profunda.
Cierre de la glotis.
Aumento de la presión del aire contenido en
pulmones y vías respiratorias.
Apertura de la glotis con contractura de los
músculos tóraco-abdominales, que determina la
salida a presión del aire previamente detenido.
TOS Y ESPECTORACIÓN
3. TIPOS DE TOS
a) Húmeda : acompañada de movilización de
exudados presentes en las vías respiratorias. No
administrar antitusígenos
Productiva : viene acompañada de expectoración.
Improductiva: no se expectoran las secreciones
movilizadas.
b) Tos seca: no expectoración. Sí podemos
administrar antitusígenos para aliviar la irritación
TOS Y ESPECTORACIÓN
Tos seca:
Áfona/apagada: procesos destructivos de laringe.
Quintosa: (tosferina), paroxística de inicio brusco.
Ronca/perruna: afecciones laríngeas.
Bitonal: simultáneamente se producen dos tonos, en
procesos de cuerdas vocales o en atelectasias.
Contenida: seca, breve, superficial y dolorosa, típica de
procesos pleurales.
Emetizante: acompañada de vómitos.
TOS Y ESPECTORACIÓN
EXPECTORACIÓN es la expulsión de secreciones, mediante la tos, del árbol bronquial. La cantidad normal de expectoración diaria es variable (aprox. 100 ml por día).
Clasificación según: Cantidad:
Escaso: <30cc.
Broncorrea: >100cc/24h.
Vómica: gran cantidad de pus o líquido de forma brusca.
Viscosidad: depende de la proporción entre fibras, mucoproteínas y pus. Muy viscoso, mucoso.
Muy amorfo, purulento.
TOS Y ESPECTORACIÓN
Aspecto :
Incoloro: proceso inflamatorio leve, no infeccioso.
Blanco: bronquitis aguda.
Amarillo verdoso: bronquitis crónica o absceso.
Verdoso: ictericias, neumonía caseosa y tras accidentes hemorrágicos a los 3-4 días, por degradación in situ de la Hemoblobina.
Ceniciento: absceso pulmonar.
Hemático:
Puro, en plena hemoptisis
Jalea de ciruelas, cáncer bronquial
Rosado y con aire, edema agudo de pulmón
Herrumbroso, neumonía neumocócica
Achocolatado: rotura a pulmón de absceso hepático.
TOS Y ESPECTORACIÓN
Olor: a causa de los gérmenes que actúan sobre las
mucoproteínas.
Fétido: gangrena pulmonar .
Queso añejo: bronquiectasias no complicadas.
Compota de ciruela: quiste hidatídico no supurado.
Contenido:
Aéreo: esputo poco consistente, procedente de bronquio fino.
Sólido, visible macroscópicamente: broncolito (adenopatías
tuberculosas calcificadas), parásitos intestinales, fragmentos
de tejidos orgánicos, “pellejos de uva” (quiste hidatídico
abierto) …
TOS Y ESPECTORACIÓN
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Debemos observar y valorar si la tos es productiva o no, su frecuencia y su sonido, el aspecto de las secreciones expulsadas y apreciar otros posibles síntomas asociados, como el dolor, la disnea o la cianosis.
Realizar fisioterapia respiratoria.
Fluidificar las secreciones (líquidos, hidratación, vapor).
Hacer higiene bucal y nasal constante.
Educación sanitaria.
Registrar de forma exhaustiva y completa.
410. Al valorar la expectoración de un/a enfermo/a diagnosticado/a de neumonía, encontramos unas secreciones de color negro oscuro, ¿cómo definiría este tipo de esputos en su informe?
a. Expectoración mucopurulenta.
b. Expectoración hemoptoica.
c. Expectoración herrumbrosa.
d. Expectoración melenosa.
HEMOPTISIS
Se define como la expulsión de sangre del tracto respiratorio mediante el mecanismo de la tos.
Si la hemoptisis es leve .
Si es masiva, se puede producir incluso la asfixia del paciente por inundación de las vías aéreas.
HEMOPTISIS
Para filiar como hemoptisis una hemorragia:
Que produzca carraspeo.
Que se acompañe de tos.
Que la sangre sea clara y roja.
Que tenga burbujas aéreas.
Ph alcalino.
Causas más frecuentes:
Infecciones pulmonares.
Bronquiectasias.
Abscesos pulmonares.
Carcinoma broncopulmonar.
HEMOPTISIS
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Diferenciar entre hemoptisis y hematemesis.
Valorar y comprobar el aspecto del esputo.
Valorar y comprobar si está relacionado con dolor
o disnea.
Cuantificar el volumen de la hemorragia y la
rapidez de su aparición, lo que nos ayudará a
realizar una valoración de gravedad.
HEMATEMESIS
HEMOPTISIS
a) VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
Se evaluará la presencia de inestabilidad hemodinámica (hipovolemia) o signos de fracaso respiratorio que determinarán el traslado a un centro hospitalario. Los criterios de ingreso hospitalario:
Hemoptisis leve persistente.
Hemoptisis > 20-30 ml/día.
Hemoptisis asociada a enfermedad que requiera ingreso hospitalario (absceso pulmonar, TEP, etc.).
HEMOPTISIS
Los antecedentes personales de hemoptisis masiva suponen un alto riesgo para sufrir otra hemorragia, mientras que episodios previos de hemoptisis leve tienen un buen pronóstico tanto acorto como a largo plazo.
Una vez confirmado que se trata de una hemoptisis leve, se pasará identificar la etiología del cuadro a través de: Anamnesis : edad, enf respiratorias previas, dolor torácico y
disnea, hábito tabáquico…
Exploración física: inspección de la cavidad oral y área ORL, auscultación cardíaca y pulmaonar…
Pruebas complementarias: Mantoux, analítica, gasometría,cultivo de esputo, Rx torax, broncofibroscopia, TC torácica
HEMOPTISIS
b) CONDUCTA TERAPEUTICA A SEGUIR
La pauta inicial de tratamiento en las hemoptisis
consiste en medidas generales (reposo) y
antitusígenos (codeína a dosis de 10-15 mg/8 h).
Los casos que no precisan ser remitidos al hospital
suelen ser de causa infecciosa (bronquitis,
bronquiectasias, TBC, neumonías), por lo que
iniciaremos tratamiento antibiótico empírico en
espera de las pruebas diagnósticas.
HEMOPTISIS
Valoración periódica del paciente ya que en todo paciente con hemoptisis leve se pueden sufrir recaídas de hemorragia más intensa.
Mantendremos al paciente acostado en decúbito ipsilateral al del pulmón afectado.
En ningún caso se debe realizar fisioterapia respiratoria.
Tener disponible todo el material necesario para la intubación.
Controlar frecuentemente las constantes vitales.
Administrar oxigenoterapia, si procede.
Disminuir la ansiedad.
Registrar de forma completa y detallada.
HEMOPTISIS
En general:
Mantendremos al paciente en decúbito ipsilateral al del pulmón afectado.
En ningún caso se debe realizar fisioterapia respiratoria.
Tener disponible todo el material necesario para la intubación.
Controlar frecuentemente las constantes vitales.
Administrar oxigenoterapia, si procede.
Disminuir la ansiedad.
Registrar de forma completa y detallada.
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DOLOR TORÁCICO
FUNDAMENTAL averiguar
el origen de este dolor:
Osteomuscular (de la
pared torácica, artrosis
cervical o dorsal).
Cardiaco (angina, infarto).
Esofágico (espasmo
esofágico difuso, etc.).
Emocional (ansiedad).
Aparato respiratorio
DOLOR TORÁCICO
Aparato respiratorio:
De las vías respiratorias: las traqueitis derivadas de
infecciones de vías aéreas altas presentan dolor
retroesternal (de tipo quemazón) que se irradia a
los flancos esternales y se incrementa con los
accesos de tos.
Dolor pleurítico: suele deberse a la inflamación de
la pleura parietal, que es la que tiene
terminaciones nerviosas sensitivas; se acentúa con
la tos y la inspiración profunda. Suele ser unilateral.
DOLOR TORÁCICO
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Observar la frecuencia respiratoria y su ritmo.
Comprobar la simetría del tórax en expansión.
Comprobar si existe sintomatología asociada:
disnea, cianosis, tos, expectoración ansiedad…
Interrogar sobre las características y la intensidad
del dolor, los mecanismos que lo favorecen o lo
disminuyen, localización, duración.
DOLOR TORÁCICO
En general:
Administrar analgesia, si procede.
Evitar movilizaciones innecesarias y/o bruscas
proporcionando al paciente posturas cómodas.
Educación sanitaria.
Informar al paciente y a la familia.
Comunicar los cambios en la sintomatología.
Registrar de manera completa en la historia clínica.
PATRONES RESPIRATORIOS
Eupnea: respiración normal, relajada, entre 10 y 20
respiraciones por minuto. Suspiros ocasionales.
Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria
por encima de 20 por minuto. Aparece en estados
febriles o hipercatabólicos, en la alcalosis respiratoria
y en las afectaciones del centro respiratorio.
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PATRONES RESPIRATORIOS
Bradipnea: FR<10 por minuto, con ritmo constante. En
general, todo el mundo padece bradipnea durante el
descanso nocturno, que se debe a la depresión del
centro respiratorio de forma fisiológica.
Apnea: es la ausencia total de respiración. Existen
patologías que cursan con apneas recurrentes
alternadas con periodos de respiración normal (sleep
apnea o apneas del sueño).
EX
PATRONES RESPIRATORIOS
Hiperpnea: se mantiene el ritmo y la frecuencia de forma normal, pero las respiraciones son mucho más profundas.
Cheyne-Stokes: sucesión de ciclos respiratorios donde aumenta gradualmente tanto la frecuencia como la profundidad de la respiración hasta un punto donde vuelven a descender, intercalados por cortos periodos de apnea. Insuficiencia Renal (IR).
Insuficiencia Cardiaca
Congestiva (ICC).
EX
PATRONES RESPIRATORIOS
Biot: son periodos mantenidos de taquipnea e
hiperpnea que presentan pausas de forma brusca
entre los periodos (en lesiones de la protuberancia).
Kussmaul: aumento de la frecuencia y de la
profundidad respiratoria de forma continuada, pero
sin intervalos ni pausas (en acidosis metabólica).
EX
PATRONES RESPIRATORIOS
409. Al ir a valorar a un paciente, leemos en su informe de
urgencias que presenta una respiración taquipneica, ¿cuál de
los siguientes parámetros indicaría esa situación?
a. 5-7 veces por minuto.
b. 9-11 veces por minuto.
c. 12-15 veces por minuto.
d. 20-21 veces por minuto.
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES
RESPIRATORIAS
Esta valoración nos servirá para conocer:
Las necesidades del individuo.
Las actividades.
Las tareas.
Cuidados que deberemos administrarle.
El paciente debe ser desnudado preservando
siempre su intimidad física al máximo.
Los pasos de la exploración física son:
inspección, palpación, percusión y
auscultación.
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES
RESPIRATORIAS
1. Presentarse al paciente y explicar el procedimiento.
Valorar el estado de consciencia y de orientación para conocer el nivel de oxigenación general.
Hacer una inspección ocular de las estructuras que intervienen en la respiración, en busca de:
Tiraje.
Malformaciones .
Signos de hipoxia (cianosis central o acra).
Observar la respiración: Ciclos inspiratorios-espiratorios.
Frecuencia, arrítmica o rítmica.
Actividades a realizar :
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES
RESPIRATORIAS
Advertir la presencia de ruidos en la inspiración o en la espiración y la localización de los movimientos (torácicos o abdominales), así como la presencia de dolor.
Al realizar la palpación, observar la aparición y la calidad de frémito (transmisión de las vibraciones de las cuerdas vocales).
Durante la percusión:
Ruido timpánico, indicativo de la presencia de aire durante la inspiración forzada .
Ruidos mates en la espiración forzada.
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES
RESPIRATORIAS
Auscultación
El sonido normal de la respiración o murmullo
vesicular, es un sonido suave que traduce la ventilación
de los alveolos pulmonares.
Murmullo vesicular disminuido (o incluso desaparecido)
cuando el espacio pleural se encuentre ocupado:
o Por líquido, derrame.
o Por aire, neumotórax.
La transmisión del sonido aumenta, por ejemplo en las
consolidaciones del pulmón.
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES
RESPIRATORIAS
Los sonidos patológicos que pueden identificarse en
la auscultación no siempre tienen su origen en el
parénquima pulmonar.
Es posible diferenciar los ruidos y la zona del árbol
respiratorio afecta correspondiente:
a) Estridor: se identifica por un sonido inspiratorio y/o
espiratorio musical de tono constante.
Resultado de la obstrucción parcial de la vía aérea
superior (estenosis traqueal postintubación).
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES
RESPIRATORIAS
b) Roncus: ruidos continuados, sordos a modo de ronquido que aparecen por la existencia de líquido (generalmente secreciones).
En la luz del árbol respiratorio de gran calibre (vías aéreas bajas).
Se reconocen por una vibración de tono bajo, siendo característico de ellos que se modifiquen o desaparezcan con la tos (EPOC).
c) Sibilancias: sonido de tonalidad elevada que suele ser más marcado en la espiración.
Por el paso de aire a través de conductos muy estrechos u obturados.
Deberemos sospechar estenosis del árbol bronquial (asma bronquial agudo).
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES
RESPIRATORIAS
d) Crepitantes (estertores): sonido similar al ruido que produce frotar los cabellos al lado del oído.
El origen del ruido está en los alveolos pulmonares, evidente en la inspiración y, a veces, en la espiración.
Dos tipos:
o Secos: cuyo sonido se asemeja al del velcro y son característicos de enfermedades intersticiales del pulmón.
o Húmedos: más grave, indican la presencia de algún tipo de líquido (agua, pus, sangre) en los alveolos (neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva).
e) Roce pleural: el ruido surge al friccionar entre sí la pleura visceral y la parietal inflamadas, escuchándose tanto en inspiración como en espiración.
El sonido es áspero y se asemeja bastante al crepitante, recordando al pisar de nieve o al frotar del dedo pulgar con el índice cerca del oído.
El roce pleural no se modifica con la tos (pleuritis seca).
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES
RESPIRATORIAS
NOMBRE LUGAR SONIDO EJEMPLO
Estridor Vía aérea sup Insp/esp Estenosis traqueal
Roncus Vía aérea inf Vibración tono bajo,
modificación con tos
EPOC
Sibilancias Vía aérea inf Tono elevado más
marcado en esp
Asma bronquial
agudo
Crepitantes
estertores
Parénquima
pulmonar
Frotar de cabellos Neumonía ,EAP
Roce pleural Pleura Pisar de nieve, no
se modifica con tos
Pleuritis seca