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Dr. Marino Alarcn Solano

Cardilogo

Primer mecanismo fisiopatolgico

El primer mecanismo fisiopatolgico, se relaciona con el aumento de las exigencias a los msculos respiratorios. De una parte como resultado de un mayor trabajo mecnico respiratorio, causado a su vez por anormalidades pulmonares o de la caja torcica, como por compromiso neuromuscular que involucra la bomba respiratoria. En ltima instancia el aumento de exigencias se traducira en la sensacin subjetiva de disnea.

Segundo mecanismo fisiopatolgico

Un segundo mecanismo surgira a partir de aferentes neuronales poco conocidos, que recogen sensaciones de las vas areas de los vasos sanguneos y de las unidades alveolares del pulmn. El estmulo aferente se desencadenara por inflamacin aguda, edema pulmonar, hipertensin pulmonar, fibrosis pulmonar o cambios en el volumen pulmonar regional. Estos aferentes vagales pueden ser tambin fuente de sensaciones de disnea experimentadas por los pacientes que presentan reduccin de volumen pulmonar causada por derrames pleurales o atelectasia.

Tercer mecanismo fisiopatolgico

El tercer mecanismo que puede contribuir a la disnea surge de la respuesta de los quimiorreceptores perifricos y 10 centrales a estmulos tales como la hipoxia o la acidosis, dado que existe una relacin entre sensibilidad ventilatoria-requerimientos ventilatorios y disnea.


En los sujetos normales, estmulos tales como la hipoxia, hipercarbia o la acidosis metablica generan hiperventilacin y disnea, en particular si estan ligados al ejercicio. Estos estmulos pueden no inducir aumentos comparables de la ventilacin en los pacientes con patologa pulmonar, a causa de limitaciones de la capacidad de su bomba ventilatoria, pero los impulsos ventilatorios aumentan, al igual que la sensacin de disnea.


Por otra parte, cualquier estado que aumente el consumo de oxgeno (ejercicio, fiebre, hipertiroidismo, o estado postprandial) aumenta tambin los requerimientos ventilatorios y, cuando la capacidad mecnica del sistema ventilatorio est cerca de su limite, se incrementar la fatiga respiratoria y la disnea.

Finalmente, la anemia tambin se asocia a mayores requerimientos ventilatorios y disnea, aunque el origen de esta entrada aferente, quiz perifrica, no se ha determinado.

DEFINICIN Se define la disnea como la sensacin consciente y subjetiva de dificultad respiratoria o como la percepcin desagradable de la respiracin. El paciente la describe como ahogo, fatiga o falta de aire. Se considera patolgica cuando aparece en reposo o tras un grado de actividad que no debiera producirla.

CONCEPTOS RELACIONADOS Frecuencia respiratoria: en condiciones normales se

sita entre 12-20 respiraciones por minuto. La relacin respiraciones/latido cardiacoS es aproximadamente 4:1. No debemos advertir al paciente que vamos a realizar la estimacin de la frecuencia para prevenir posibles interferencias por parte del mismo.

Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 20 respiraciones por minuto.

Hiperpnea: aumento en la profundidad de las respiraciones.

Bradipnea: frecuencia respiratoria menor de 12 respiraciones por minuto.

CONCEPTOS RELACIONADOS

Hipopnea: respiraciones anormalmente superficiales con excursiones torcicas incompletas.

Hiperventilacin: respiracin excesiva, con sensacin o no de disnea.

Ortopnea: disnea que aparece con el decbito. Se suele cuantificar mediante el nmero de almohadas que el paciente necesita en la cama.

CONCEPTOS RELACIONADOS Trepopnea: disnea que slo se produce con el decbito

lateral izquierdo o derecho. Se relaciona con patologa pleural o atelectasia pulmonar significativa.

Platipnea: disnea que se produce en posicin erecta, que mejora en decbito. Se relaciona con cortocircuitos intracardiacos o pulmonares.

Disnea paroxstica nocturna: de aparicin brusca tras 2-5 horas de sueo, que desaparece o mejora cuando el paciente se incorpora. Suele autolimitarse en 30 minutos. Se produce en relacin a insuficiencia cardiaca izquierda.

CLASIFICACIN Aunque la clasificacin de la NYHA (New York Heart Association) se

cre para aplicarla a la disnea de origen cardaco, se pueden extrapolar sus grados a cualquier tipo de disnea.

CAUSAS Patologa cardiaca

Patologa pleuropulmonar

Miscelnea

Ausencia de cardiopata cardiopulmonar evidente

ETIOLOGIA

EVALUACIN DEL PACIENTE En primer lugar, debemos valorar la existencia de datos de gravedad, cuya presencia obliga a una actuacin inmediata antes de obtener un diagnstico etiolgico preciso:

1. Obnubilacin.

2. Agitacin psicomotriz. 3. Cianosis, mala perfusin perifrica. 4. Imposibilidad para hablar o toser. 5. Participacin de la musculatura respiratoria accesoria.

Incoordinacin toracoabdominal. 6. Silencio auscultatorio. 7. Frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto. 8. Hipotensin arterial. 9. Saturacin de O2

ANAMNESIS 1. Antecedentes personales: enfermedades previas, cirugas,

hbitos txicos. Con esta informacin podremos encuadrar al paciente en uno de los dos grandes grupos: Sospecha de disnea de origen cardaco: antecedentes de

cardiopata isqumica, hipertensin arterial o valvulopata.

Sospecha de disnea de origen pulmonar: historia de tabaquismo, asma, EPOC, infecciones respiratorias frecuentes, TVP o ciruga reciente.

2. Tratamientos farmacolgicos: alergias medicamentosas, toma de frmacos con efectos cardiopulmonares adversos (betabloqueantes, calcioantagonistas no dihidropiridnicos, gotas oftlmicas con sustancias vasoactivas,).

ANAMNESIS 3. Tiempo de instauracin:

Brusca (en minutos): neumotrax, TEP, EAP.

Aguda (horas): neumona, infiltrados agudos pulmonares (alveolitis alrgica), asma, ICC.

Subaguda (en das): derrame pleural, carcinoma broncognico, infiltrados pulmonares subagudos (sarcoidosis).

Crnica (en meses o aos): EPOC, enfermedades fibrosantes difusas, causas no pulmonares (anemia, hipotiroidismo).

Intermitente: ICC, asma.

ANAMNESIS Con respecto a la disnea de instauracin brusca existe una regla nemotcnica, la regla de las 10 P (de Shipman), para recordar fcilmente sus principales causas:

ANAMNESIS 4. Sntomas asociados: Tos: infeccin respiratoria, neumona, asma bronquial,

EPOC Dolor torcico: pericarditis, TEP, IAM con insuficiencia

cardiaca y neumotrax. Ortopnea, episodios de disnea paroxstica nocturna y

edemas perifricos: insuficiencia cardiaca. Estridor: epiglotitis, obstruccin de la va area superior,

anafilaxia. Ronquera: laringitis, neoplasia pulmonar (afectacin del

nervio larngeo recurrente). Ansiedad con hiperventilacin: diagnstico de exclusin.

ANAMNESIS 5. Factores que la modifican:

Decbito: en insuficiencia cardiaca, patologa pleural.

Situaciones de estrs: ansiedad.

Polucin ambiental o cambios climticos: asma, agudizacin de

EPOC.

Ejercicio: insuficiencia cardaca, asma, anemia.

EXPLORACIN FSICA

1. Temperatura, frecuencia cardaca y respiratoria, tensin arterial. Pulso paradjico (disminucin inspiratoria de la TAS superior a la normal, es decir a 10mmHg).

2. Inspeccin: estado general, coloracin de piel y mucosas (cianosis, palidez), valorar uso de la musculatura respiratoria accesoria (tiraje supraesternoclavicular, tiraje intercostal aumento de la participacin de la musculatura abdominal).

EXPLORACIN FSICA 3. Auscultacin pulmonar: crepitantes localizados en

neumonas y bilaterales en la insuficiencia cardaca; sibilancias en asma, reacciones alrgicas e insuficiencia cardaca; roncus en la bronquitis crnica. La disminucin/ausencia de murmullo vesicular en el hemitorax afecto aparece en el neumotrax y en el derrame pleural. La disminucin del murmullo es generalizada en los enfisematosos.

4. Auscultacin cardaca: buscar posibles soplos que orienten a valvulopatas, roce pericrdico caracterstico de la pericarditis.

EXPLORACIN FSICA 5. Cabeza y cuello: la ingurgitacin yugular puede

aparecer en el neumotrax a tensin, insuficiencia cardaca, EPOC/asma grave. Es importante recordar valorar tambin la orofaringe.

6. Abdomen: la hepatomegalia, el reflujo hepatoyugular y la ascitis orientan a insuficiencia cardaca.

7. Extremidades: en las extremidades inferiores debemos valorar la presencia de edemas, tpicos de la insuficiencia cardaca, o datos de TVP. En las manos la presencia de acropaquias orienta a enfermedad pulmonar crnica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Las pruebas complementarias ms importantes de las que disponemos en Atencin Primaria son el electrocardiograma y la pulsioximetra, por lo que sern las que nos guen en la valoracin inicial: 1. ECG: siempre es necesario realizar un ECG, ya que

alteraciones de origen cardiaco pueden ser causa de disnea y, adems, disneas de otros orgenes pueden tener repercusin sobre el corazn. Permite diagnosticar alteraciones del ritmo que pueden ser factor causal o concurrente, por ejemplo, en una insuficiencia cardiaca el hallazgo de una fibrilacin auricular rpida o una bradiarritmia por un bloqueo aurculo-ventricular de 3 grado.

2. Pulsioximetra: es la medicin no invasiva del oxgeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos. La medicin se basa en la distinta absorcin de luz cuando hay pulso arterial y cuando no lo hay. Con el pulso arterial, hay mayor cantidad de sangre que absorbe luz en relacin al periodo entre pulsos. Esta diferencia marca la saturacin de oxgeno. Por lo tanto es necesario, para medir la saturacin de oxgeno, una tensin arterial suficiente para detectar onda de pulso.


2. Pulsioximetra: Las situaciones que pueden dar lugar a lecturas errneas son: el movimiento del transductor, anemia severa (

3. Glucemia capilar: en pacientes seleccionados, debe realizarse determinacin de glucosa para descartar hiperglucemia y posible cetoacidosis.

4. Peak flow: aparato para medicin ambulatoria del Flujo Espiratorio Mximo (mayor flujo de aire alcanzado en la espiracin forzada en los primeros 150 milisegundos de la misma). Es una buena opcin en el diagnostico y evaluacin, fundamentalmente en asmticos que conozcan el sistema y sus flujos habituales.


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