disnea 2011

Sandra Acevedo Rueda

MD Residente

Medicina Interna UNAB-FOSCAL

Sensación de “falta de aire”,

de una respiración anormal que aparece durante el

reposo o con un grado de actividad física inferior a la

esperada

No se considera patológica cuando surge con

el ejercicio extenuante en individuos sanos con buena

condición física ni con el ejercicio moderado en

personas sanas no acostumbradas al esfuerzo.

Revista de la Facultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia

1997 - Vol. 45 N° 2 (95-98)

Interrogatorio

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

Ortopnea

Platipnea

Disnea paroxística nocturna

Trepopnea

SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y

propedéutica. Enseñanza basada en el paciente

Horacio A. Argente , Marcelo E. Álvarez 2005

Indice de Disnea Basal IDB Mahler

Medical Research Council (MCR) (Bestall y colaboradores)

American Thoracic Society (ATS)

Respiración de Biot

Aumento en la presión

intracraneal, meningitis u otros trastornos

neurológicos

Respiración de Cheyne Stocks

Insuficiencia cardiaca, uremia,

coma e hipoxia cerebral debida a trastornos

neurológicos

Respiración de Kussmaul

Cetoacidosis diabética




Hiperresonante

Enfisema

Neumotorax

Timpanismo

Anormal

Neumotorax

Matidez

Neumonia

Atelectasia

Derrame pleural

Submatidez

Hepatica

Cardiaca

Timpanismo Normal

Espacio semilunar de Traube SEMIOLOGÍA MÉDICA. Fisiopatología, semiotecnia y



“Primero está lo que la gente quiere creer,

después viene lo que puede oír o ver,

más tarde está todo lo demás,

y por último, la verdad”

Agregados o ruidos adventicios

Estertores secos

Roncus Bronquio grande

Sibilancias Bronquio pequeño o bronquiolo

Estertores Húmedos

Traqueobronquiales o alta mov. secreciones

Bronquiales o gran burbuja

Bronquiolares o mediana burbuja

Alveolar o pequeña burbuja




Soplos

Tubárico

Cavernoso

Pleurítico

Anfórico




Broncofonía

Pectoriloquia

Simple

Áfona

Caprina o egofonía




• Volúmenes pulmonares

• La tensión, longitud y velocidad del acortamiento muscular

• La frecuencia respiratoria

• La posición del tórax

• La fatiga del diafragma

• Las concentraciones de CO2

• La inflamación y el edema del intersticio.

Nervio Vago

Nervio Laríngeo Recurrente

Nervio trigéminoSNC



1997 - Vol. 45 N° 2 (95-98)

Estímulos aferentes al SNC provienen de:

• Estimulación periférica de

Quimioreceptores

Receptores de los husos musculares

Órganos tendinosos de Golgi

Nociceptores

Receptores laríngeos

Receptores yuxtacapilares



1997 - Vol. 45 N° 2 (95-98)

DISNEA

SNC Respuesta Eferente

Si sobrepasa la

capacidad de

respuesta de la

bomba musculo-

respiratoria ó el

umbral individual de

tolerancia



1997 - Vol. 45 N° 2 (95-98)

Interferencia mecánica con la respiración(1)

Obstrucción al flujo de aire

Tumor

Estenosis

Asma

Bronquitis

Resistencia a la expansión del pulmón

Edema

Infiltrado intersticial difuso

Metástasis linfangítica

Fundamentos de Medicina

Neumología. 6a edición. Corporación

para investigaciones biomédicas. Medellín, Colombia

Interferencia mecánica con la respiración(2)

Resistencia a la expansión del tórax

Derrame pleural

Ascitis

Fibrotórax

Cifoescoliosis

Tumores

Obesidad




Debilidad de la bomba respiratoria

ABSOLUTA

Parálisis

Enfermedad muscular

RELATIVA

Hiperinflación

Derrame pleural

MedicamentosFundamentos de Medicina



Aumento de los estímulos a la respiración

Hipoxemia

Hipercapnia

Acidosis metabólica

Estímulos de receptores intrapulmonares




Ventilación perdida (espacio muerto)

Destrucción capilar como enfisema y

fibrosis

Obstrucción vascular como TEP, vasculitis,

tumores

Disfunción psicológica

Somatización

Ansiedad

Depresión Fundamentos de Medicina



“Disnea es el resultado de una

mayor actividad eferente del SNC

hacia los músculos respiratorios con

o sin una apropiada respuesta

ventilatoria"



1997 - Vol. 45 N° 2 (95-98)

UpToDate 19.1

Approach to the patient with dyspnea

Función

respiratoria

Ventilación

minuto

Umbral

De disnea

Estímulo

Aferente

Neuronas

Respiratorias

ESTÍMULO EFERENTE




Respuesta a la demanda ventilatoria VE

Capacidad funcional máxima VVM

x F >0.70

Alteración entre la demanda ventilatoria y

la respuesta ventilatoria




Aguda

Crónica

"Todo el que disfruta cree que lo que importa del

árbol es el fruto, cuando en realidad es la semilla.

He aquí la diferencia entre los que creen y los

que disfrutan"

AGUDA

Causas pleuropulmonares

Obstructivas: EPOC y ASMA

Traqueobronquitis aguda

Neumonitis Aguda

Edema o congestión pulmonar Agudo

TEPa

Neumotórax

Efusión pleural

Broncoaspiración

Inhalación de gases tóxicos incluyendo CO

Cuerpo extraño

Colapso de algún segmento pulmonar

Angioedema

Trauma pulmonar ó fracturas costales

Causas no pulmonares

Psicógena ej. ansiedad

Disfunción aguda neuromuscular

Disminución de la presión de oxígeno inspirada como en las grandes alturas

Shock

Fiebre

Anemia aguda

Incremento de la presión intracraneal

Acidosis Metabólica

Taponamiento cardíaco

Crónica

Causas pleuropulmonares

EPOC, Asma

Bronquitis cronica

Fibrosis quistica

Edema pulmonar

Fibrosis intersticial de cualquier

etiología

Enfermedad vascular pulmonar

Embolia pulmonar recurrente

HTpulmonar

Malformaciones AV

Tumores primarios o secundarios

Enfermedad de los músculos respiratorios

Disfunción nervio frénico

Neuromusculares

Guillain-Barre

Myasthenia gravis

Muscular dystrophy

Poliomyelitis

Anormalidades de la pared torácica

Pectus excavatum

Cifoescoliosis marcada

Enfermedad pleural

Derrame pleural

Fibrotorax

Neoplasia pulmonar

Bronquiectasias

Enfermedad alveolar

Neumonia lipoidea

Proteinosis pulmonar alveolar

Resección pulmonar

Obstrucción vía aerea superior

Causas no pulmonares

Anemia

Obesidad

Desordes psicógenos

Aumento del diametro abdominal ej. Tumores, embarazo, ascitis

Acidosis metabólica

Enfermedades tiroides

Shunts AV

Falla cardíaca

Cardiopatias congénitas

Análisis del estado hemodinámico

Diagnóstico sindromático

Diagnóstico etiológico o, en su defecto, descartar patologías urgentes

Destino del paciente

Tratamiento urgente

Hemoleucograma

Bioquímica sanguínea

Pulsoximetría

Gasimetría arterial

Electrocardiograma

Radiografía de tórax

Tomografía

BNP

Espirometría

Volumenes pulmonares pletismografía

Difusión de CO

Ejercicio Cardiovascular

Obstrucción de la vía aérea

– Extratorácica

– Intratorácica

Pleural

Condensación pulmonar

Edema pulmonar

– Cardiogénico

– No cardiogénico

Obstrucción vascular pulmonar

Mecánico

Psicógeno

El arte de callar:

Cuando no tenemos nada importante que decir

Cuando no tenemos quien nos escuche

Cuando no es el momento oportuno de hablar

Cuando hablan los hechos

Cuando hablan otros

Cuando no estamos serenos

Cuando los oyentes no atienden, ni entienden nuestras palabras

Cuando acuden a nuestros labios palabras que lastiman

Anamnesis

Referencia de la ingestión de cuerpo extraño

Posible pródromos de prurito generalizado y tos espasmódica

Exploración física

Retracción de la fosa supraclavicular con la inspiración.

Edema de úvula y paladar blando (ocasional).

Disminución de las vibraciones vocales.

Disminución de la sonoridad si el obstáculo es total y

aumento si es incompleto y hay insuflación

Disminución del murmullo vesicular

Estridor inspiratorio

Sibilancias si se afecta el árbol bronquial

Anamnesis

Antecedentes de exposición a alergeno,

humos, gases tóxicos, ejercicio físico,

infección respiratoria.

Tos productiva o no.

Aparición de fiebre y/o

hemoptisis.


Taquipnea

Cianosis y/o somnolencia (según gravedad)

Utilización de músculos accesorios (en los casos

graves)

Roncus y sibilancias difusas en ambos campos

pulmonares.

Disminución difusa del murmullo vesicular (en los

casos graves).

Anamnesis

Dolor torácico agudo (patrón pleural).

Tos productiva o no.

Cianosis en casos graves.


En el hemitórax afecto, destaca inmovilidad,

abolición de las vibraciones vocales.

Timpanismo (Neumotórax)

Matidez (Derrame pleural)

Disminución o abolición del murmullo vesicular.

Anamnesis

Fiebre, calos-frío, tos y expectoración purulenta,

hemoptisis.

Dolor torácico agudo (patrón pleural)


Taquipnea y, a veces, cianosis. Inmovilidad del Hemitórax afectado.

Aumento de las vibraciones vocales y matidez.

En la auscultación destaca disminución o abolición del murmullo vesicular, estertores finos y soplo bronquial en la zona afecta.

a) Cardiogénico

Anamnesis

Antecedentes de cardiopatía.

Ortopnea, tos con expectoración espumosa y rosada.

Síntomas de bajo gasto si shock asociado.


Taquipnea y cianosis.

Ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas en miembros inferiores

Tercer y cuarto ruidos

Soplos

Estertores de pequeña y gruesa burbuja hasta campos superiores

En ocasiones aparecen sibilancias (broncoespasmo).

b) No cardiogénico

Anamnesis

Antecedentes de sepsis, quemaduras,

traumatismo severo, intoxicación por drogas,

fármacos, etc.


Taquipnea y cianosis

Estertores de pequeña y gruesa burbuja

difusos

Anamnesis

Destaca la presencia CASI CONSTANTE DE ANT.

Postoperatorio reciente

Embarazo

Ingesta de anticonceptivos

Obesidad

Varices

Postración

Cancer

Fracturas

Anamnesis

Antecedentes de traumatismo previo.

Dolor más o menos intenso de características

mecánicas.


Agitación e intranquilidad.

La auscultación puede ser normal hasta la

abolición del murmullo vesicular,

dependiendo del tipo y gravedad del

traumatismo.

Anamnesis

Mujeres jóvenes tras una crisis emocional fuerte.

Disestesias peribucales, dolor torácico agudo de

patrón no orgánico y mareo


Intranquilidad, taquipnea y tetania carpopedal

Taquicardia

Auscultación pulmonar normal

~Cuando toda la gente está de

acuerdo conmigo siempre siento

que debo estar equivocado ~

Incremento de la demanda ventilatoria

Impedancia ventilatoria alterada

Percepción a nivel central alterada

Dyspnea

Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement

Am J Respir Crit Care Med Vol159. pp 321-340,1999

Dyspnea

Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement

Am J Respir Crit Care Med Vol159. pp 321-340,1999

Disminuir el disparo eferente del SNC:

1. Utilización de oxígeno si está indicado

2. Utilización de bronco dilatadores si están indicados para una patología pulmonar específica (asma o EPOC)

3. Evitar en la dieta carbohidratos simples que favorezcan la producción de C02

4. 0ptimizar el acondicionamiento físico mediante programas de Rehabilitación cardio-pulmonar dirigidos por personal entrenado

5. Uso de opiodes o sedantes: La droga más estudiada ha sido la Codeina a dosis individualizadas y monitorizadas y de utilizarla debe hacerse con cautela y por personas expertas

Mejorar la respuesta personal al síntoma

Apoyo psicológico o psiquiátrico terapéutico

Mejorar el rendimiento de los músculos respiratorios

1. Conservación de la energía: Enseñando al paciente la manera de

hacer las mismas actividades con menos movimientos y menor

desplazamiento dentro del hogar

2. Corregir la obesidad

3. Enseñar a respirar con labios fruncidos

4. Buscar una posición óptima para los músculos respiratorios

(cabecera y tórax elevados)

6. Entrenamiento de los músculos respiratorios en programas

dirigidos de rehabilitación

7. Uso de medicamentos que incrementen la fuerza de contracción

del diafragma (Teofilina)

a) Disnea aguda con inestabilidad

hemodinámica

b) Disnea aguda subsidiaria de estudio urgente

y no disponer de las pruebas

complementarias adecuadas

c) Necesidad de tratamiento urgente no

disponible en su medio de trabajo

d) Ausencia de diagnóstico e inestabilidad

hemodinámica

a) Patología potencialmente grave con riesgo

vital: Área de Observación o Unidad de

Cuidados Intensivos (UCI).

b) Patología no vital que requiera estudio y

tratamiento. Dependiendo de los criterios

de cada tipo de patología ingresará en

planta de hospitalización o será dado de

alta para estudio y tratamiento

ambulatorio.

Woman

Power

Gracias

disnea 2011

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