clasificacion de disnea

7/31/2019 clasificacion de disnea

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INTRODUCCINLa disnea es uno de los sntomas ms fre-

cuentes por el que consultan los pacientes al neu-mlogo. Como tal sntoma es subjetivo, traducien-do sensaciones cualitativamente distintas y de inten-sidad variable, que se engloban bajo la percepcin

global de dificultad para respirar, falta de aire oahogo. No es equivalente a insuficiencia respira-toria, siendo ste un concepto exclusivamente gaso-mtrico, que corresponde a una presin arterial deoxgeno en reposo a nivel del mar menor de 60mmHg. Es muy inespecfico, originndose fisiopa-tolgicamente en una complicada trama de inter-acciones centrales y perifricas, que obedecen amuy diversas causas. Cada individuo integrar lasseales segn factores fisiolgicos, psicolgicos,

sociales y medioambientales, modulando este sn-toma, que cada persona siente a su modo, y al quenos acercaremos utilizando un lenguaje comn yuniversal, el de la anamnesis, exploracin, pruebascomplementarias y escalas de medicin.

MECANISMOS PATOGNICOS DE LADISNEA

La sensacin de disnea parece originarse en laactivacin de sistemas sensoriales envueltos en

el control de la respiracin1

. El proceso de la res-piracin es complejo a pesar de la facilidad con quepodemos olvidarnos de ella: exige unos controla-

dores centrales (voluntarios: corteza motora; e invo-luntarios: pneumotctico, apneustico y medulares),sensores respiratorios (quimiorreceptores centra-les y perifricos; mecanoreceptores de la va area,pulmonares y pared torcica) y un sistema efec-tor (va nerviosa y msculos). (Fig. 1). La interre-

lacin continua entre centros respiratorios y recep-tores permite asegurar la efectividad de las rde-nes motoras emitidas a los msculos ventilatoriosen trminos de flujo y volumen.

La disnea es una integracin cortical exclusivadel estado vigil y no se experimenta dormido. Nose ha podido demostrar un rea cortical responsa-ble de la misma aunque se insinan varias estruc-turas que podran estar implicadas: nsula ante-rior, vermix cerebeloso2, etc. Tampoco existe un tipo

de aferencia especfica de disnea, sino que el sis-tema nervioso central realiza un complicado an-lisis de informacin, procedente de: 1) la propiapercepcin del estmulo respiratorio enviado a losmsculos respiratorios (este autoconocimiento delimpulso central motor se denomina sensacin deesfuerzo); 2) la relacin entre las aferencias reci-bidas y las esperadas (discordancia aferente-efe-rente o neuromecnica)3; 3) aferencias de meca-noreceptores; 4) aferencias de quimiorreceptores.

No existe un mecanismo nico que explique la dis-nea, sino que hay varios implicados segn las situa-ciones clnicas que la producen y los mecanismos

Valoracin del paciente con disnea.Escalas de medicin

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que la inducen. Por ltimo, al ser un sntoma, hayque aadir la vivencia personal segn aspectos per-sonales y psicolgicos4.

Sensacin de esfuerzo ventilatorio ydisociacin neuromecnica

La sensacin de esfuerzo es la percepcin cons-ciente de la activacin de los msculos respirato-rios1,3. Es atribuida a una descarga corolaria (idn-tica a la enviada a los msculos respiratorios), desde

los centros respiratorios involuntarios y la cortezamotora, a la corteza sensitiva. Hasta finales de los90 la teora de Campbell de longitud-tensin inapro-

piada, fue la ms aceptada para explicar la disneagenerada por alteracin entre la fuerza o tensingenerada por los msculos y el cambio resultanteen la longitud de la fibra y por tanto en el volumenpulmonar. Esta teora slo inclua informacin ori-ginada en los msculos respiratorios. Posteriormentese demostr que exista una interrelacin central-perifrica con feedback constante, mediante vaseferentes (orden motora) y vas aferentes proce-dentes de sensores perifricos: mecanoreceptores

(por ejemplo en el reclutamiento de msculos ins-piratorios y espiratorios accesorios durante la fatigadiafragmtica) y quimioreceptores, que vienen a

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Figura 1. GRD: Grupo Respiratorio Dorsal, considerado origen del impulso. GRV: Grupo Respiratorio Ventral. *En la corteza sen-sitiva tiene lugar la descarga corolaria procedente de centros involuntarios y voluntarios, originndose la sensacin de esfuer-zo ventilatorio. Descarga corolaria.

Origen del impulso ventilatoriocentros respiratorios involuntarios:

Pneumotxico, apnestico, medulares (GRD, GRV)

Corteza Motora

(Centro respiratorio voluntario)Corteza

sensitiva*

AFERENCIAS(n. vago)

EFERENCIAS(mdula, n. Frnico

ns intercostales)

(Mecanoreceptores)

Quimiorperifricos

Quimiorcentrales

rganos efectores(75% diafragma)

Pared torcica

Va areacentral

Faciales

Pulmones


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modular la sensacin disneica. As surge la teoraneuromecnica1,3, segn la cual se genera disneaante la desproporcin entre el impulso motor cen-

tral y la respuesta mecnica obtenida del sistemarespiratorio, en trminos de ventilacin. Esto expli-ca la disnea del paciente ventilado mecnicamen-te cuando disminuye el volumen minuto o el flujo,aunque permanezca fijo el nivel de carbnico, o ladisnea experimentada por todos nosotros cuandocontenemos la respiracin voluntariamente.

La sensacin de esfuerzo resultante se inten-sifica con el incremento de: 1) el impulso centralo demanda ventilatoria; 2) la carga muscular (impe-

dimentos mecnicos a la contraccin, como la resis-tencia y la elastancia); y 3) la relacin entre la pre-sin ejercida por los msculos y su capacidad mxi-ma de generar presin (P/ Pmax.).

Durante el ejercicio se incrementan las deman-das ventilatorias en personas sanas y enfermas, ycon ella la intensidad de la disnea, siendo despro-porcionada a la ventilacin en casos de desacon-dicionamiento muscular. Los msculos desentre-nados producen niveles de cido lctico mayores

y ms precoces, y este es un estmulo adicional queincrementa la ventilacin para un mismo grado deejercicio. Tambin se requiere mayor ventilacinpara compensar el mayor espacio muerto de deter-minados procesos parenquimatosos y vasculares.

Las enfermedades que cursan con incremen-to de la resistencia de la va area (EPOC y asma)o de la elastancia (enfermedades intersticiales yotras), suelen causar disnea, pues el nivel de impul-so central necesario para conseguir un mismo resul-

tado ventilatorio es mucho mayor.Cuando los msculos estn fatigados, debili-tados o paralizados, tambin existe desequilibrioneuromecnico, pues la relacin P/Pmax. aumen-ta. Ocurre por ejemplo en enfermedades neuro-musculares, o en la desventajosa relacin longi-tud/ tensin del diafragma de los pacientes conEPOC, secundaria a la hiperinsuflacin esttica ydinmica5.

MecanoreceptoresSon receptores perifricos situados en va area,pulmn y pared torcica. Envan su informacin por

va vagal y modifican la disnea1,6,7. Es posible quela respiracin rpida y superficial frecuentementeencontrada en procesos parenquimatosos, sea debi-

da a estimulacin de estos receptores. Tambin sonlos protagonistas de la disnea relacionada con ejer-cicio, congestin pulmonar y tromboembolismopulmonar. Se ha observado sensacin disneica enpacientes con seccin espinal cervical, ante cam-bios de volumen tidal inducidos por el respirador.Durante el ejercicio disminuye la sensacin disnei-ca con el bloqueo vagal. La disnea por bronco-constriccin inducida por histamina disminuye cuan-do bloqueamos los receptores con lidocana inha-

lada.La distribucin de mecanoreceptores es lasiguiente:

1. Va area superior

Dispone de receptores de flujo cuyos impul-sos aumentan o disminuyen la sensacin disneica.Por ejemplo, cuando son estimulados por aire fro(asomarse a la ventana) o cuando se aplica venti-lacin por presin, la disminuyen, y cuando se esti-

mulan al respirar a travs de una boquilla de fun-cin pulmonar, la aumentan.

2. Pulmonares

- Del msculo liso de la va area: son los recep-tores de estiramiento o de adaptacin lenta,situados sobre todo en bronquios proximales.Responden a las variaciones de volumen ymedian el reflejo de Hering-Breuer.

- De las clulas epiteliales de las vas respira-

torias: son receptores de irritacin o de adap-tacin rpida, situados principalmente en bron-quios grandes, que responden median bron-coconstriccin ante variedad de estmulosmecnicos (estimulacin tctil, cambios deflujo areo e incrementos del tono muscularbronquial) y qumicos (como las generadas enasma).

- De las paredes alveolares y vasos sanguneos:son receptores C y J correspondientes a ter-

minaciones lentas amielnicas que se estimu-lan con la congestin pulmonar y edema(aumento de presin intersticial y capilar).

259Valoracin del paciente con disnea. Escalas de medicin


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3. De la pared torcica

En las articulaciones, tendones y msculos. Losestmulos vibratorios inspiratorios sobre los ms-

culos intercostales disminuyen la disnea y los espi-ratorios la aumentan. Los mecanoreceptores sonprotagonistas de la sensacin disneica generadapor desproporcin entre longitud y tensin mus-cular7. Un ejemplo clnico sera la disnea del pacien-te con derrame pleural masivo, en el cual, la mag-nitud de la tensin muscular generada es menorque la esperada, para una determinada contraccinmuscular, debido al derrame. Esta desproporcines sensada por el crtex como disnea.

QuimiorreceptoresLos quimiorreceptores centrales se encuentran

localizados en diferentes reas nerviosas, como lasuperficie ventral medular, ncleo del tracto soli-tario y locus ceruleus. Responden primariamente acambios de la concentracin de hidrogeniones, ypor tanto de pH, en el fluido cerebroespinal e inters-ticial medular1,7. La respuesta a los cambios de CO2se debe a su rpida difusin a travs de la mem-

brana hematoenceflica y conversin en cido car-bnico y disociacin de ste en bicarbonato e ionesH+, que son los que actan en los quimiorrecep-tores. La accin de la anhidrasa carbnica es claveen este proceso. La imidazol-histidina tambin estimplicada, considerndosela un sensor molecularde pH. La repuesta central originada tiene una faserpida debido a la acidificacin inmediata del flui-do cerebroespinal y lenta (minutos) por la acidifi-cacin del intersticio medular.

Los quimiorreceptores perifricos son articos(con escaso protagonismo) y carotdeos, que sonlos fundamentales y responden a PaO2 y H+. Estninervados por fibras mixtas de simptico y para-simptico. Tanto la hipoxia como la hipercapnia indu-cen disnea. La hipercapnia es independiente dela actividad de los msculos respiratorios y poten-cia la disnea aunque permanezca fijo el patrn ven-tilatorio. Pacientes tetrapljicos dependientes deventilador y sin actividad muscular respiratoria, pue-

den experimentar disnea tras cambios de carb-nico entre 7-11 mmHg. La hipercapnia se traduceen cambios de pH que estimularan los quimiorre-

ceptores, pero deben existir otros mecanismos impli-cados pues, por ejemplo, esto no explica por quno sufren disnea algunos pacientes con acidosis

metablica. La hipoxemia estimula quimiorrecep-tores y causa activacin respiratoria. Puede consi-derarse que la hipoxia origina disnea, aunque noexiste una relacin directa entre ellas y a vecespacientes no hipoxmicos tienen disnea y vicever-sa. Al corregir la hipoxemia puede persistir la dis-nea.

APROXIMACIN DIAGNSTICA ALPACIENTE CON DISNEA

La disnea es un motivo de consulta muy fre-cuente y cada paciente la expresa de acuerdo a sucondicin individual, social y cultural. Hay una varie-dad de trminos utilizados: ahogo, falta de aire,angustia, etc.

Para estudiar la disnea, es didctico clasificarlasegn su origen pulmonar o extrapulmonar y porreas anatmicas. Pero para aproximarnos al pacien-te con disnea, es ms til distinguirla por su formade instauracin en aguda (minutos, horas, pocos

das) o crnica (Tablas I y II).De cualquier modo, el manejo adecuado deeste problema exige, por su variabilidad, ser muyordenado y sistemtico6,8, siendo fundamentales lahistoria clnica, exploracin fsica y determinadasexploraciones complementarias (Tabla III). La pre-mura del algoritmo diagnstico debera marcarla lanecesidad de un tratamiento ms o menos urgen-te (Fig. 2). En el caso de disnea aguda, suele serpreciso un tratamiento simultneo, en muchas oca-

siones sintomtico, hasta que se llega a un diag-nstico para iniciar un tratamiento etiolgico. En laprctica diaria, la sobrecarga asistencial limita ennumerosas ocasiones nuestras posibilidades y unahistoria clnica incompleta se ve complementadapor excesivas o inadecuadas exploraciones, que deotro modo no se solicitaran, algo frecuente en losServicios de Urgencias.

Historia clnica

Antecedentes personales: sucesos similares,visitas mdicas previas por este motivo, e ingresos.Antecedentes psiquitricos (ansiedad, depresin),

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Enfermedad de origen pulmonar Enfermedad de origen extrapulmonar

Obstruccin de la va area superior Edema pulmonar cardiognico Aspiracin de cuerpo extrao Edema pulmonar no cardiognico

Asma bronquial Hiperventilacin por ansiedad

Enfernedad pulmonar obstructiva crnica Acidosis metablica.

Broncoespasmo Alteraciones neuromusculares

Neumona

Neumotrax

Derrame pleural

Tromboembolismo pulmonar

Hemorragia pulmonar

Traumatismo torcico Distress respiratorio del adulto

Tabla I. Causas de disnea aguda.

Enfermedad pulmonar

a. Enfermedad de la va area

Obstruccin de la va area superior Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Bronquiolitis obliterante Fibrosis qustica Neoplasia traqueo-bronquial

b. Alteracin del parnquima pulmonar

Enfermedad intersticial pulmonr Neumona crnica Neoplasia parenquimatosa

c. Enfermedad pleural

Derrame pleural crnico Fibrosis pleural Neoplasia pleural

d. Afectacin vascular pulmonar

Hipertensin pulmonar Tromboembolismo pulmonar crnico Vasculitis con afectacin pulmonar Malformacin arteriovenosa pulmonar

e. Alteracin de la pared torcica

Deformidad Neoplasia parietal Carga abdominal: ascitis, embarazo, obesidad.

f. Enfermedad de los msculos respiratorios

Trastorno neuromuscular Fatiga muscular

Tabla II. Causas de disnea crnica.

Enfermedad extrapulmonar

a. Cardiovascular

Insuficiencia ventricular izquierda Arritmia cardiaca

Cardiopata isqumica Mixoma Enfermedad pericrdica Valvulopata Cortocircuito arteriovenoso

b. Metablica

Acidosis metablica Disfuncin tiroidea

c. Hematolgicas

Anemia Hemoglobinopatas Linfangitis/ Linfoma

d. Psicolgicas

Ansiedad/depresin

e. Otros

Reflujo gastroesofgico Masa abdominal Falta de entrenamiento Mal de altura Problema legal/ Simulacin


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Causa Clnica Exploracin Prueba complementaria

Neumona - Disnea - Taquipnea - GAB: Hipoxemia- Tos, expectoracin - AP: crepitantes. - Analtica: leucocitosis y- Fiebre Roce, disminucin neutrofilia- Dolor pleurtico del mv (derrame) - Rx trax: condensacin- Hemoptisis alveolar, intersticial,

derrame metaneumnico.

Crisis asmtica - Disnea - Taquipnea - GAB: fases segn gravedad- Tos +/ - expectoracin - Uso musculatura - Rx trax: normal/- Opresin accesoria hiperinsuflacin

- AP: sibilancias - PEF: disminuido.

EPOC - Disnea - Taquipnea - GAB: hipoxemia +/ -

- Tos y expectoracin - Cianosis, flapping hipercapnia/ acidosis- Opresin - Uso musculatura - Rx trax: intersticial

accesoria broncovascular, hiperin-- AP: roncus/ sibilancias suflacin, bullas, HTP

- Analtica: leucocitosis.

Embolismo - Disnea - Taquipnea, taquicardia - GAB: normal/ hipoxemiapulmonar - Dolor torcico - Signos de TVP - Rx trax: normal,

- Hemoptisis (en infarto atelectasias laminaressobre todo) - ECG: taquicardia,

- Inestabilidad hemodinmica sobrecarga derecha aguda(S1Q3T3, BRD)

- Dmero D elevadoEdema pulmonar - Disnea, ortopnea, - taquipnea - Gases: hipoxemia +/ -cardiognico disnea paroxstica nocturna - Ingurgitacin yugular hipercapnia y acidosis

- Tos, expectoracin rosada - Cianosis, palidez, - Rx trax: cardiomegalia,sudoracin patrn alveolar perihiliar/

- Hepatomegalia intersticial, lineas Kerley,- Edemas HTP postcapilar- ACR: 3/4 ruidos, soplos, - Enzimas cardiacas

crepitantes bilaterales, (en IAM)sibilancias

Neumotrax - Disnea - Taquipnea - Rx trax: Ins/ espiracin

- Dolor pleurtico homolateral - AP: mv/abolicin forzadas: lnea pleural,- Tos seca - vibraciones vocales colapso, hiperinsuflacin

- Timpanismo y desplazamiento deestructuras

- Gases: hipoxemia +/ -hipercapnia

Derrame pleural - Disnea - Taquipnea - Rx trax: lnea derrame- Dolor pleurtico homolateral - AP: mv/abolicin / loculacin/pulmn blanco

- vibraciones vocales - Gases: hipoxemia +/ -- Matidez hipercapnia

A.C.P.: auscultacin cardiopulmonar; G.A.B.: gasometra arterial basal; M.V.: murmullo vesicular, P.E.F.: Pico de flujo; HTP:hipertensin pulmonar; T.V.P.: trombosis venosa profunda; B.R.D.: bloqueo rama derecha.

Tabla III. Sntomas y exploraciones complementarias segn la sospecha etiolgica.


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Figura 2. IOT: Intubacin orotraqueal; RCP: Reanimacin cardiopulmonar; GAB: Gasometra arterial basal, ECG: Electrocardio-grama; TAC: tomografa axial computadorizada; FiO2: Fraccin inspirada de oxgeno. *Sncope, Dolor torcico, Taquicardia o arrit-mias concomitantes, sintomatologa vegetativa, Cianosis, estridor, tiraje y utilizacin de la musculatura accesoria, taquipnea >

30 rpm, desaturacin de oxgeno, silencio auscultatorio, alteracin del nivel de conciencia, hipotensin o hipertensin arterial,mala perfusin perifrica, bajo gasto cardiaco. Fracaso muscular respiratorio, taquipnea progresiva, disminucin de la ampli-tud de la respiracin, incoordinacin toracoabdominal, depresin abdominal durante la inspiracin.

Disnea aguda

Sntomas/Signos de alarma*Signos de fracaso ventilatorio

inminente

AnamnesisExploracin fsica

GABRx traxECGAnaltica

Diagnstico definitivo y tratamiento especfico Destino del paciente: Alta, observacin, ingreso

Sin oxgeno: hacer gases y pautaroxgeno venturi 24%

Con oxgeno: pautar oxgeno venturi24% y hacer gases para reajuste deFiO2

Oxgeno FiO2 necesaria Broncodilatadores Diurticos Antiarrtmicos Antianginosos Antibiticos Heparina Ansiolticos Drenaje torcico

Tratamiento

Laringoscopia

urgente

Cuerpo extrao,edema,

glotis, etc

En paciente respiratorio crnico:Sin/ con oxgeno dimicilario

Mientras se realiza la Historia,considerar inicio simultneo de

tratamiento sdindrmico

Valorar otras pruebascomplementarias: TAC, Ecografa,

Gammagrafa, Broncoscopia...

Valorar:IOT y RCP

Estridor/Tiraje

Otros

No

Si


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embarazo y simulacin. Profesin (exposicin aasbesto, slice, animales, etc), hbitos txicos (taba-co, drogas), exposicin a animales, plenes y fr-

macos (por ejemplo amiodarona y enfermedadintersticial; beta bloqueantes o aspirina y asma).Sobre el sntoma disnea:6,8 comienzo, momen-

to del da (de madrugada en insuficiencia cardiaca,asma e infarto agudo de miocardio), frecuencia,intensidad y duracin. Factores que lo precipitan(esfuerzo, humo, polen, ejercicio...) y alivian ( repo-so, inhaladores,...). Son interesantes las modifica-ciones con la posicin corporal: a) Ortopnea: insu-ficiencia cardiaca, enfermedades diafragmticas,

obesidad mrbida. La disnea paroxstica nocturnaaparece por aumento del volumen intravascular(precarga) que ocurre tras la reabsorcin de lqui-do intersticial durante el decbito. b) Trepopnea:por enfermedad en el hemitrax que adopta la posi-cin inferior, como parlisis unilateral diafragmti-ca, derrame pleural, tumores obstructivos del rbolbronquial, etc. c) Platipnea: disnea en posicin ver-tical, que se alivia al tumbarse: por cortocircuitointracardiaco o en las bases pulmonares.

Sntomas asociados: tos, sibilancias, expecto-racin, dolor y sus caractersticas (mecnicas, pleu-rticas, coronario), edemas (facial, extremidadessuperiores e inferiores, unilateral), oliguria, nicturia,fiebre, sndrome constitucional, etc).

Exploracin fsicaLa exploracin fsica comienza desde la sim-

ple observacin del paciente con disnea: la pos-tura adoptada en la silla con uso de musculatura

accesoria (tiraje en asma y EPOC descompensa-do), o en la camilla (ortopnea, etc). Forma de hablar(normal, entrecortada por asma descompensada,incongruente por encefalopata carbnica, etc), ten-dencia al sueo, agitacin o temblor, por encefa-lopata. Escucharle respirar, hablar y toser es senci-llo y nos aporta gran informacin: estridor inspira-torio (por cuerpos extraos, edema de glotis o dis-funcin de cuerdas vocales) o espiratorio (asma,etc), cianosis, conjuntivas enrojecidas por hiper-

capnia, edema en esclavina por sndrome de cavasuperior, estigmas de soplador rosado o azul. Acro-paquias por bronquiectasias, tumores, cardiopat-

as, etc. Forma del trax (aspecto hiperinsuflado delenfisema, deformidades en la columna, etc) ytaquipnea.

La exploracin general del paciente es til, aun-que es motivo de otro captulo. Una boca spticay fiebre puede ser indicativo de neumona o demediastinitis que produzcan disnea. Un cuello grue-so con adenopatas, edema, bocio, nos informa deun probable origen cervical o torcico alto de sudisnea (traquea comprimida, vasos mediastnicos,tumores torcicos con adenopatas). Ingurgitacinyugular por insuficiencia cardiaca. Atencin al enfi-sema subcutneo por crisis grave de asma, neu-

motrax o lesiones externas.Auscultacin cardiorrespiratoria: soplos (val-vulopatas), tonos arrtmicos, taqui o bradicrdicospor trastornos del ritmo (fibrilacin, flter, bloqueos),tercer ruido (fallo cardiaco), murmullo vesicular dis-minuido globalmente (enfisema, obesos) o unila-teralmente (derrame, neumotrax), crepitanteshmedos basales (edema), unilaterales (neumo-na), secos (fibrosis), roncus o sibilancias (EPOC,asma, insuficiencia cardiaca).

Abdomen y extremidades: hepatomegalia yedema de pared abdominal y en sacro por fallo car-diaco derecho o congestivo, obesidad mrbida ysu relacin con hipoventilacin. Edemas en extre-midades, signos de trombosis venosa profunda ysu relacin con tromboembolismo pulmonar.

Examen psiquitrico: los sndromes ansioso-depresivos pueden cursar con disnea adems dediversas somatizaciones: algias diversas, pareste-sias. Suelen ser jvenes con causas emocionales.

Pruebas complementariasLas pruebas bsicas son analtica sangunea

(hemograma, bioqumina, dmero D), gasometraarterial o pulsioximetra, electrocardiograma, radio-grafa de trax y espirometra. Son exploracionesms complejas: TAC, broncoscopia, volmenes pul-monares estticos, difusin, ergometra, gamma-grafa, ecocardiografa.

Estas exploraciones pueden darnos el diag-

nstico etiolgico de la disnea: EPOC, asma, enfer-medad intersticial pulmonar, TEP, neumona, neu-motrax, cardiopata, etc, pero el problema surge

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cuando las pruebas complementarias son norma-les o inespecficas, por ejemplo una gasometra nor-mal no excluye tromboembolismo pulmonar ni una

espirometra normal excluye asma. Una curva flujovolumen normal no excluye la disfuncin de cuer-das vocales, ya que la exploracin funcional sloest alterada en la crisis con aplanamiento del asainspiratoria, siendo precisa la laringoscopia para sudiagnstico.

Clsicamente, uno de los grandes problemasclnicos es la diferenciacin rpida entre disneade origen pulmonar o cardiolgico, pues a veces laclnica no es concluyente o no tenemos accesibi-

lidad a exploraciones complejas. Para ello existenarmas como el ndice de diferenciacin de la dis-nea (DDI= PEF x PaO2/ 1000; donde PEF es el picode flujo espiratorio en ml/ seg.)9. Valores por deba-jo de 13 aseguran, con una sensibilidad de 82% yespecificidad de 74%, que la causa de disnea espulmonar. El pptido natriurtico tipo B (BNP) pro-cede de un precursor intracelular, producido por losmiocitos ventrculares cuando se dilatan. Este pre-cursor de escinde en dos fragmentos, el BNP y la

fraccin aminoterminal NT proBNP. La determina-cin del BNP se ha empleado con xito10,11 ya quese eleva en insuficiencia cardiaca y no en EPOCni asma descompensados. Adems su cifra se corre-laciona con el grado de disnea de la New York HeartAssociation (NYHA), con la recurrencia de infarto alao de otro previo, mortalidad a 6 meses y puedeorientar hacia la necesidad de tratamiento hospi-talario del paciente. La determinacin de NT proBNP es probablemente ms sensible12 y ha podi-

do demostrarse que en pacientes 50 aos,una cifra >450 pgr/ml y >900 pgr/ ml respectiva-mente, tienen muy alta sensibilidad y especificidadpara insuficiencia cardiaca congestiva (P


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aplicacin de vibracin sobre los msculos inter-costales durante la espiracin, distorsiona las afe-rencias disminuyendo la disnea en EPOC grave.

El uso de ventilacin mecnica con presin podramejorar ms la disnea que con volumen, a travsdel estmulo de receptores de flujo situados en latrquea. Los anestsicos inhalados (canas engeneral) han conseguido reducir la disnea en asm-ticos bloqueando receptores pulmonares

Todas las medidas encaminadas a mejorar elpatrn ventilatorio reducen la disnea. En EPOC losbroncodilatadores, ciruga de reduccin de volumeny bullectoma, reducen la hiperinsuflacin dinmi-

ca, mejoran la capacidad inspiratoria y disminuyenla demanda ventilatoria. Similar resultado tienen loscorticoides en enfermedad intersticial. El entrena-miento muscular consigue reducir la frecuencia res-piratoria, incrementar el volumen corriente y mejo-rar la relacin ventilacin/ perfusin.

2. Reduccin de impedanciasYa sea reduciendo la hiperinsuflacin o la resis-

tencia de la va area. La presin positiva conti-

nua en la va area (CPAP), a un nivel justo pordebajo de la presin espiratoria final en la va areadel paciente (auto PEEP), consigue reducir la dis-nea en EPOC ya que contrabalancea los efectos dela hiperinsuflacin dinmica en los msculos ins-piratorios y adems reduce la disociacin neuro-mecnica (o central-perifrica). Las intervencionesdirigidas a disminuir la broncoconstriccin, edemae inflamacin, reducirn la resistencia al flujo areo.Para ello se emplean los broncodilatadores y antiin-

flamatorios.

3. Mejora de la funcin muscularLa disnea se relaciona con la fatiga muscular,

ya que un msculo fatigado precisa mayor impul-so ventilatorio central para conseguir una ventila-cin similar. El hallazgo de que un alto porcentajede pacientes con EPOC sufren bajo peso y tienenpoca masa muscular, ha impulsado las medidas derepleccin nutricional con suplementos dietticos,

e incluso se considera el ndice de masa corporaluno de los factores implicados en la superviven-cia de pacientes con EPOC. Otras medidas que

mejoran la funcin muscular son: el entrenamien-to muscular inspiratorio, el aprendizaje de posi-ciones corporales funcionalmente ventajosas (hacia

delante) para favorecer la presin abdominal, laventilacin mecnica no invasiva como medida dedescanso muscular y minimizar el uso de corticoi-des para evitar los efectos adversos musculares.

4. Alteracin de la percepcin centralLa disnea como sntoma es subjetiva y depen-

diente de factores psicolgicos, emocionales, edu-cacionales, etc. Basados en este aspecto se handesarrollado estrategias que tratan de modificar la

percepcin individual de la disnea: educacin acer-ca de la naturaleza de la enfermedad y su trata-miento, especialmente en pacientes con asma;aproximacin cognitiva-conductual para modular larespuesta afectiva al sntoma; desensibilizacin a ladisnea mediante entrenamiento con ejercicio; fr-macos de accin central como opiceos y ansiol-ticos.

ESCALAS DE MEDICIN DE DISNEA

La subjetividad del sntoma hace difcil su medi-cin y su comparacin entre sujetos, por lo que esnecesario cuantificarla mediante herramientas dise-adas para tal fin. Existen 3 tipos de instrumentosde medida: 1) ndices de cuantificacin de disneadurante las actividades de la vida diaria; 2) Escalasclnicas que valoran la disnea durante el ejercicio;y 3) Cuestionarios de calidad de vida. Todas las esca-las expresadas a continuacin son de relevanciainternacional y estn convenientemente validadas.

1. Cuantificacin de disnea durante lasactividades de la vida diaria

La escala de disnea del Medical Research Coun-cil13 (Tabla IV) es la escala de Fletcher de 1952 revi-sada por Schilling en 1955 es la recomendada porla Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Tor-cica (SEPAR) para las enfermedades obstructivas.

El Diagrama de Coste de Oxgeno (DCO)14 esuna escala analgica visual, que consta de una lnea

vertical de 100 mm, con 13 actividades represen-tadas a los lados, ordenadas segn su coste de ox-geno respecto a caloras gastadas. El sujeto debe

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sealar un punto justo por encima de la actividad

que le produce disnea, que se cuantifica midiendola distancia en milmetros desde el cero hasta esepunto. Tanto la escala del MRC como el DCO sonsencillas y muy prcticas, pero tienen como limita-cin que slo se centran en una dimensin de ladisnea que es la magnitud de la tarea.

El ndice de disnea basal de Mahler15 es sinembargo una escala multidimensional que mide 3magnitudes de la disnea en un momento deter-minado: la dificultad de la tarea, la intensidad del

esfuerzo y el deterioro funcional. Cada una de ellasse valora de 0 (nula) a 4 (muy intensa) y la sumatotal da una puntuacin que oscila entre 0 y 12.

Los cambios experimentados en el indice dedisnea basal se miden con el ndice de disnea tran-sicional de Mahler16, siendo el rango entre -3 y +3y 0 = sin cambios. Ambos han sido validados recien-temente17 en un ensayo clnico internacional.

El Cuestionario Respiratorio Corto (UCSDQ) deSan Diego mide la disnea durante 21 actividades

diferentes en una escala de 6 puntos18

.La New York Heart Association (NYHA) reco-mienda su escala para medir disnea y definir la

capacidad funcional (clase funcional de la NYHA)

del paciente con insuficiencia cardiaca19

.

2. Escalas clnicas que valoran ladisnea durante el ejercicio:

La escala analgica visual20 consiste en unalnea horizontal o vertical de 100 mm donde elpaciente marca su disnea, siendo los extremos nodisnea (valor 0) y mxima disnea (valor 100).

La escala de Borg modificada21 consta de 12niveles numricos de disnea (entre 0 y 10 puntos)

con descriptores verbales para cada uno de ellos.Es ms utilizada que la anterior en la prctica habi-tual y es la recomendada por SEPAR durante la prue-ba de esfuerzo cardiopulmonar.

3. Cuestionarios de calidad de vida(son objeto de otro captulo de este manual)

Miden de forma mucho ms amplia diversasdimensiones de la enfermedad y las limitacionesque sta produce en el paciente, no obstante estn

diseadas para evaluar poblaciones, no individuos,y su uso en la prctica clnica est limitado a tra-bajos de investigacin. Los ms importantes para


MRC NYHA ESCALA DE BORG

(modificada)0:No sensacin de falta de aire al Clase I:Ausencia de sntomas 0:Nada de nada

correr en llano o subir cuestas con la se presenta al vestirse 0,5:Muy, muy ligera1:Sensacin de falta de aire al correr o desnudarse actividad habitual apenas apreciable)

en llano o subir cuestas Clase II:Sntomas con la actividad 1:Muy ligera2:Anda ms despacio que las personas ordinaria 2:Ligera

de su edad en llano por falta de aire Clase III:Sntomas con actividad 3:Moderadao tiene que parar para respirar cuando inferior a la ordinaria. 4:Algo intensaanda a su propio paso en llano Clase IV:Sntomas al menor 5:Intensa

3:Para a respirar despus de andar unos esfuerzo o en reposo. 6:Entre 5 y 7100m o tras pocos minutos en llano 7:Muy intensa

4:La falta de aire le impide salir de casa o 8:Entre 7 y 9se presenta al vestirse o desnudarse 9:Muy, muy intensa

(casi mxima)10:Mxima

M.R.C.: Medical Research Council; NYHA: New York Heart Association.

Tabla IV. Algunas escalas de disnea.


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nosotros son los cuestionarios especficos de enfer-medad respiratoria:- El Cuestionario Respiratorio de St. George

(SGRQ)22

, es autoadministrado y consta de 76item relativos a tres reas: sntomas, actividade impacto de la enfermedad en la vida diaria.No evala la disnea directamente pero s a tra-vs de determinados items del rea de snto-mas.

- El Cuestionario de percepcin de salud enEnfermedad Respiratoria Crnica (CRQ) des-arrollado por Guyatt23, consta de 20 items queevalan disnea, fatiga y funcin emocional.

- Con frecuencia la disnea afecta la conducta yla funcionalidad del paciente. Hay dos esca-las desarrolladas para analizar el impacto de laenfermedad respiratoria en el estado funcionaldel da a da: Cuestionario de Disnea y EstatusFuncional Pulmonar (PFSDQ) que mide ambosaspectos independientemente24; y la Escala deEstatus Funcional Pulmonar (PFSS)25 que midefunciones mentales, fsicas y sociales del pacien-te con EPOC.

DISNEA EN SITUACIONES CONCRETAS

Disnea en el individuo sanoTodas las personas normales pueden experi-

mentar disnea en alguna ocasin. De forma expe-rimental se ha demostrado que cuando la ventila-cin alcanza el 40% de la ventilacin voluntariamxima, se produce disnea. Probablemente es unmecanismo protector ante esfuerzos demasiado

altos. De este modo, el significado patolgico de ladisnea es inversamente proporcional a la intensi-dad de la actividad que la provoca.

Durante el embarazo la mayora de las ges-tantes experimentan disnea. Es normal cuando noes progresiva ni aguda. Es patolgica la disneaaguda, progresiva, disnea paroxstica nocturna, y laasociada a sncope, dolor torcico, sibilancias, cia-nosis, soplos intensos, etc.

El anciano tambin puede presentar disnea de

forma fisiolgica por desentrenamiento muscular,por envejecimiento del aparato respiratorio concada de flujos areos y por limitacin cardiocircu-

latoria. El ciclo: disnea - reduccin en la actividad- desacondicionamiento - mayor disnea, es bienconocido y contribuye al declive funcional normal

del envejecimiento. No obstante se debe ser cautoal interpretar la disnea, ya que en numerosas oca-siones coexiste con pluripatologa responsable.

Disnea psicgenaEs una causa muy frecuente de disnea y en

muchas ocasiones su diagnstico es por exclusin.Etiquetar de este modo la disnea de un paciente,es muy delicado por las implicaciones que se deri-varn de ello. Hay caractersticas que nos orienta-

rn en este sentido, como determinados rasgos depersonalidad, otros sntomas asociados (pareste-sias, tetanizacin por hipocapnia secundaria a hiper-ventilacin), pobre relacin con esfuerzos, mejoracon ansiolticos o alcohol, etc.

Disnea en la EPOCLa disnea es el principal sntoma de estos

pacientes y el que ms altera su calidad de vida. Lacuantificacin de la disnea en la escala MRC se rela-

ciona mejor con la calidad de vida que las variablesfuncionales basales, de hecho su percepcin puedeser muy desigual entre pacientes con similar gradode obstruccin. Los mecanismos responsables dela disnea de esfuerzo en EPOC son mltiples: entrelos ms significativos figuran la funcin muscularrespiratoria ineficaz, el aumento del impulso venti-latorio y la hiperinsuflacin pulmonar dinmica26,pero la capacidad de ejercicio es determinada sloparcialmente por el estado de funcin pulmonar

basal. La escala MRC es la recomendada por SEPARpor su sencillez y relacin con las tareas diarias, ade-ms predice mejor que las variables funcionales, ladistancia recorrida en la prueba de marcha de 6minutos, pero no la disnea referida durante el testde ejercicio cardiopulmonar mediante cicloergo-metra. En general las escalas clnicas (MRC y cues-tionario de percepcin de salud en enfermeda-des respiratorias crnicas) son las nicas que guar-dan relacin con el grado de discapacidad27y este

aspecto es importante, porque uno de los objeti-vos de la medicin de la disnea en EPOC es eva-luar el grado de discapacidad, y para ello es preci-

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so saber qu miden las escalas y en qu situacio-nes es ms adecuado su uso.

El test de marcha de 6 minutos es muy sen-

cillo de realizar, y accesible en cualquier medio.Es un buen instrumento para evaluar la capacidadde trabajo y de disnea desencadenada por activi-dades de la vida diaria en pacientes con EPOC. Ladistancia recorrida se predice bien por el valor delMRC, y slo un 45% por las pruebas de funcinpulmonar basales. Durante el test debe monitori-zarse la desaturacin de oxgeno ya que se corre-laciona bien con la disnea crnica del paciente.

Disnea en asmaLa disnea del paciente asmtico no se corre-laciona bien con el grado de obstruccin respira-toria medido en la espirometra28. Un elevado por-centaje de asmticos no percibe de forma adecuadala obstruccin bronquial aguda, y el mtodo senci-llo de conocer cmo es dicha percepcin consis-te en calcular su cambio de disnea (en la escala deBorg) durante una prueba de provocacin bron-quial29. La forma de percibir la disnea no puede

inferirse de antemano y tiene repercusiones impor-tantes, entre otras, en la utilizacin de recursos mdi-cos y en la calidad de vida de los pacientes.

Para la cuantificacin de disnea, la GINA (Glo-bal Iniciativa for Asthma)30 recomienda el empleode escalas analgicas visuales.

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clasificacion de disnea

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